MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI
E SORVEGLIANZA DELLE FEBBRI ESTIVE
Andrea Rossanese
Centro per le Malattie Tropicali
Ospedale Sacro Cuore – Don Calabria - Negrar
http://www.tropicalmed.eu/
Febbre al rientro dall’Angola
• 23/04/2013: una ragazza di 26 anni è rientrata
da una breve missione a Luanda dove ha
lavorato presso un ospedale missionario (date
del soggiorno: 11/04 - 19/04/2013)
• Da 24 h febbre alta (t° 39.1) con brividi
• Cefalea, tosse, artromialgie, addominalgie
• Otite 10 gg fa
• Si presenta al Medico di MG
• Che fare?
Febbre al rientro dall’Angola
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Arriva al PS.
Quali es di lab in urgenza?
WBC = 4080, PLT =170.000, PCR 7 (N < 5)
Ricerca malaria negativa (ripetere??)
Quali altri test in urgenza?
Test rapidi dengue
Controllo a 8 gg
Febbre al rientro dall’Angola
Dolori ossei devastanti
Dopo 3 gg: PLT 97.000, GB 1.800
ALT da 16 a 240, AST da 19 a 266
Che domanda FONDAMENTALE in anamnesi?
(NB soggiorno in Brasile nel 2005…)
Invio campioni per conferma a PD?
Che tempistica per invio campioni? Che
tempistica per risposta?
• Che tempistica per notifica SISP?
• Che succede a Luanda?
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Portugal ex Angola
Date: Tue 15 Apr 2013
From: Jorge Seixas <[email protected]> [edited]
Preliminary Report on Dengue fever in patients from Luanda (Angola)
diagnosed in Lisbon, Portugal.
-----------------------------------------------------------------------------------Dengue fever in patients coming from Angola is being observed at our
Travel Medicine Clinic and at the Infectious Disease Unit of the nearby
Egas Moniz Hospital.
In March 2013, 8 patients were diagnosed [with dengue virus infections],
7 of them in the last 2 weeks of this month [April 2013]; 11 additional
patients were diagnosed so far in April 2013.
In the 4 samples, amplification detected
product compatible with RNA from DENV1.
Sequencing and viral culture are ongoing.
It is becoming increasingly clear that dengue
fever virus infections in Africa are
substantially underreported. On Fri 12 Apr
2013, Angola's Health minister Jose VanDunem assured Luanda residents that the
health facilities were on alert and had
dengue under control.
http://www.portalangop.co.ao/motix/en_us/no
ticias/saude/2013/3/15/Dengue-cases-undercontrol-Health-minister,957dd9ec-8984-4af3ae4c-3530df5da0e4.html
Gould EA, Gallian P, De Lamballerie X, Charrel RN.
First cases of autochthonous dengue fever and chikungunya
fever in France: from bad dream to reality!
Clin Microbiol Infect. 2010 Dec;16(12):1702-4.
Schmidt-Chanasit J, Haditsch M, Schoneberg I, Gunther S, Stark K, Frank C.
Dengue virus infection in a traveller returning from Croatia to Germany.
Euro Surveill. 2010 Oct 7;15(40).
Gjenero-Margan I, Aleraj B, Krajcar D, Lesnikar V et al.
Autochthonous dengue fever in Croatia, August-September 2010.
Gjenero-Margan I, Aleraj B, Krajcar DEuro Surveill. 2011 Mar 3;16(9).
Dengue
Outbreak a Madeira, ottobre – novembre 2012
“Briton contracts dengue fever in Madeira
A British holidaymaker is recovering in hospital after
contracting dengue fever on a trip to the Portuguese island”.
Dengue
Outbreak a Madeira, ottobre – novembre 2012 (Aedes aegypti)
“First sustained transmission of dengue in European
Union since the 1920s” (ECDC RRA, 20 November, 2012
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/dengue-madeira-risk-assessment-update.pdf
Aspetti clinici (definizioni WHO)
Dengue Fever
• Probabile: febbre acuta + due o più di:
-
Cefalea
Dolore retroorbitale
Mialgia
Artralgia
Eruzione cutanea
Manifestazioni emorragiche
Leucopenia
E/O:
sierologia compatibile
altri casi nella stessa area
DHF
DF: sempre una malattia benigna??
Vector density matters!
Maschio, 55 anni. Muratore.
Iperteso. Allergia a pollini (rinite) e fragole.
15/09/12 ricovero in Medicina: da 7 gg febbre + cefalea,
urine ipercromiche. Assunto AB imprecisato senza beneficio.
Durante il ricovero febbre elevata per 7 gg. Calo ponderale = 10 Kg.
Rx torace: tenue addensamento parenchimale medio inferiore sx. BPCO.
Ecocardio TE vegetazione su valvola aortica (0,9 x 0,6 cm)
Emocolture dell'ingresso negative.
TC torace-addome: ispessimento pleurico apicale bilaterale e
duplice nodularità polmonare
Gammopatia IgG/K
Terapia: ceftriaxone, levofloxa, teicoplanina, lansoprazolo, candesartan.
02 - 05.10.12 ricovero per febbre WNV, MGUS IgG K,
BPCO con bronchiestasie.
Da 3 giorni apiretico, vigile, orientato collaborante. Non deficit neurologici.
Addome, cuore e torace: ndp. Congiuntivite bilaterale.
Ecoardio TT e TE: di norma Terapia AB sospesa il 5.10.12
Sempre apiretico con indici di flogosi in riduzione.
Sierologia per West Nile: positive sia IgG che IgM. PCR: negativa.
PCR 6.96 *, VES 79 * mm/h
PLT 657 x 10³/mm³, GB 7.55 x 10³/mm³, Hb 9.3 g/dL, Na 135 * mEq/L,
GGT 112 * U/L, AST 44 U/L, ALT 106 U/L
Donna, 87 anni.
Depressione, Poliartrosi, Bronchite asmatiforme, Ipertensione
01/08/12 Ricovero in Geriatria per iporessia, calo ponderale.
Peggioramento della cronica depressione.
Dopo 6 gg di ricovero febbre persistente ed elevata.
GB 5.160 --> 10.640, Hb 12.4 -->10.6 g/dl , PLTs 539.000 -->313.000,
Na 132-->136 mEq/L, Funzione epatorenale e glicemia di norma,
PCR 0.34-->4.3 mg/dl. Emocolture ed Urocolture: negative.
Liquor: limpido incolore, Proteine 103 mg/dL, Glucosio 39 mg/dL, GB 14/uL
EEG: sofferenza encefalica diffusa. TC cerebrale: di norma.
TC toraco-addome: Adenoma surrenalico sx (30 x 21 mm).
Formazione vescicale aggettante (diam. 55 mm). Diverticolosi emicolon sn.
Terapia Ampicillina 3 gr ev x 4, Acyclovir 750 mg ev x 3.
Positività Sierologia e PCR liquor per West-Nile Virus.
Dal 16 al 22,08,2012 ricovero per meningo-encefalite da West- Nile
virus, K vescica, adenoma surrenalico sx, diverticolosi colon sx,
depressione, bronchite cronica asmatiforme, cardiopatia ipertensiva.
PLT 417.000, GB 7.840, Hb 9.8 * g/dL, PCR 0.51 * mg/dL
Rapida ripresa funzioni mnesiche, intellettive e motilità del tronco.
Maschio 61 anni
Imprenditore. Nega fumo e alcol.
Gita a Torre di Mosto a inizio luglio: contatto con animali e zanzare.
18/07 febbre (max 39.5° C) continua e cefalea.
21/07 MMG prescrive Bactrim, Tachipirina senza miglioramento.
24/07/12. Ricovero in Medicina: da 7 gg febbre remittente
con picchi notturni (39.5 °) e brivido.
Al 3° giorno di ricovero scotomi, "ragnatela" nel campo visivo.
Vis. oculistica: OD emorragie infiammatorie in corso di pars planite.
Al 5° giorno algie muscolari in particolare a cosce e gambe.
07/08/2012 Trasferito in Mal Inf per febbre di ndd.
Terapia: Levofloxacina + Bassado.
6 emocolture negative, TC cerebri, Eco Addome di norma.
Iniziale linfopenia, monocitosi e lieve aumento transitorio transaminasi.
CMV/EBV, malaria, HIV, HBV, HCV, TB, Borrelia, Widal Wright neg.
TC torace-addome: epatomegalia steatosica. Diverticolosi sigma-colon sx.
Durante la degenza sempre apiretico e in buone condizioni generali.
RM encefalo (13/08) ed Ecocardio TT (10/08): nella norma.
EEG (09/08): modeste anomalie lente in temporo-patietale bilaterale.
Sierologia Chikungunya e PCR Dengue: neg.
Sierologia WN IgG/IgM del 06/08: +/+, WNV-neutralizzazione: + > 1:40.
PCR 06/08: +, 10/08 WNV PCR su sangue : neg. WNV PCR su urine: +.
13/08/2012 comparsa deficit completo VII nervo cranio dx.
RM encefalo e PL di norma.
13/08/12 dimesso: infezione West Nile. Paralisi VII nervo cranico dx.
Pars planite OD.
Attualmente in riduzione la paralisi del VII dx.
Virus
• Flavivirus, RNA, causa zoonosi
• Utilizza ospiti aviari come amplificatori e vettori ornitofilici.
• 1° isolato nel distretto West Nile, Uganda, 1937
• Giunge in Europa (zoonosi) nel 1999
Vettori
• Vettori Aviari enzootici- epizootici Cx. pipiens, Cx. restuans
• Vettori epizootici per mammiferi, epidemici per uomo Cx. pipiens,
Cx. restuans?
Ciclo di Transmissione del Virus West Nile
• Le zanzare si nutrono su uccelli infettati dal virus West Nile
• Zanzare infette trasmettono il virus a uomo e animali durante pasto ematico
Segni Clinici
• Uccelli: spesso mortale (Corvidi sp.)
• Bovini, Ovini, Cani e Gatti Sospettare WNV in animali con febbre +
sintomi neurologici/cardiaci
Facilmente infettabili, non sono ospiti amplificanti
• Cavalli Mortale nel 40 % dei casi
•
Paralisi, disfagia, carattere alterato, sonnolenza, iperestesia,
cecità, marcia propulsiva, atassia, convulsioni
•
Influenza-like
Uomo
Puntura di zanzara infetta
• Esposizione occupazionale (allevatori di alligatori e pollame)
• Contaminazioni (Incisione in corso autopsie, punture con aghi infetti)
Nuove vie di trasmissione
• Trasfusioni di sangue e derivati
• Trapianto d’organo
• Contagio perinatale
• Allattamento
Infezioni umane da WNV
1/150 di tutte le infezioni
causa Malattia
Neuroinvasiva (WNND)
<1%
WNND
Infezione Fatale : < 0.1%
di tutte le infezioni
10% di WNND
Stime
~20%
West Nile fever
~80%
No symptoms
Segni clinici di infezione da WNV
Segni e sintomi in pz. ospedalizzati con WNV
• Febbre > 38oC
• Cefalea
• Alterazioni coscienza
• Confusione
• Vomito
• Rigor
• Rash
• GI sintomi (dolore addominale)
• Coma
• Mialgia
• Segni focali neurologici
• Linfoadenopatia
98.3%
57.9%
46.8%
39.5%
31.3%
28.7%
21.8%
18.5%
16.7%
15.4%
9.4%
4.3%
Chowers et al. EID 2001. 7:675
Febbre West Nile : Quadro Clinico
Asintomatica o quadro lieve simil-dengue
Incubazione 3 15 gg
Malattia autolimitantesi con rapida guarigione
• Febbre, cefalea, mialgie, astenia, talora mal di gola
• Nausea, vomito
• Rash maculopapulare (tronco > arti), adenomegalie
• Debilitazione, può persistere per settimane
In anziani o con co - morbidità può progredire verso meningite
asettica o encefalite
Rare complicanze: miocardite e pancreatite
WNV Rash
Rash più frequente in: *
- Malattia lieve (febbre >Meningite >Encefalite)
- Pazienti giovani (meno di 65 aa > oltre 65 aa)
*Ferguson et al., Clin Infect Dis 2005;41:1204-07; Huhn et al. AJTMH. 2005;72:768-76.
Malattia neuroinvasiva da West Nile
- Meningite e/o Encefalite sintomi neurologici 1-2 gg.
da esordio febbre
- Paralisi Flaccida Acuta (AFP) Rara (12% casi di WNND, 23% pz
ospedalizzati. Casi in corso di epidemia
Più frequente nei giovani in buona salute
• Spasmi muscolari involontari
• Sindromi Parkinson’s-like
• Sintomi polio-like Interessamento cells corna anteriori
Acuta, asimmetrica flaccidità gambe / paralisi
- Altre manifestazioni neurologiche
WNV e Malattia Oculare
• Incidenza assoluta ignota, ma frequenti report
• Manifestazioni più frequenti:
– Corioretinite
– Emorragia retinica
– Vitreite
– Atrofia talora neurite ottica
– Decorso in genere benigno; raro deficit visivo stabile
WNV e altre malattie d’organo
Malattia viscerotropica: rara
Occasionali rabdomiolisi, epatite, pancreatite, miocardite
West Nile Virus - Prognosi
• Recupero in genere totale in pz. non ospedalizzati
• Adulti:
- recupero + lento rispetto ai bambini
- talora con deficit residui
• Tra pz. Ospedalizzati:
− 50% recupero funzionale parziale
− 40% recupero totale
• Maggiore mortalità in pazienti > 50 aa.
Diagnosi
Usualmente leucopenia; rara leucocitosi moderata
• CSF pleiocitosi, lieve protidorrachia
• Iposodiemia lieve nel 50% dei casi
• Viremia per ~10 gg in immunocompetenti (picco a 4-8 gg)
• In immunocompromessi, possibile viremia per oltre 4 sett.
• Siero o CSF RT-PCR per RNA virale
• Sierologia
IgM Siero o incremento IgG in IF, ELISA, HI, IFA
Problema: cross reaction con altri flavivirus (dengue, YF, vaccini/viaggi)
• CSF IgM IF, ELISA, HI, IFA
• WNV ritrovato nel cervello e nel midollo in autopsia
• CT or MRI scan: non-specifiche
Encefalite West Nile
Trattamento e Prevenzione
Terapia:
• Supporto
• Ribavirina?
• Interferone alfa – 2b?
Vaccino: In corso di studio (studio fase 1)
Vaccino WNV per Cavalli
Vaccino approvato nel 2002, Virus ucciso
– 2 dosi 3-6 sett. una dall’altra con richiamo annuale
– Esclusivo uso veterinario
Sorveglianza
• Testare gli uccelli morti
• Gruppi di polli sentinella
• Raccolta zanzare
– Test per patogeni
– Controllo di specie
• Larve e adulti di zanzara
– Mappare habitats
– Mantenere archivi
• Determinare la nocività del singolo vettore
