Fac-simile domanda di partecipazione (Codice ICIS –CCC – 03-15)
Al Direttore Generale
Università degli Studi dell’Insubria
Via Ravasi, 2
21100 Varese
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________ chiede di
essere ammesso a partecipare all’avviso pubblico di selezione per il conferimento di un incarico di
collaborazione con contratto di lavoro autonomo di natura coordinata e continuativa per la figura di
Research Associate nell’ambito del Progetto “Knowledge development and transfer of best practice on
bio-safety, bio-security and bio-risk management” gestito dal Centro Speciale sulla Sicurezza
Internazionale - “Insubria Center on International Security” (ICIS).
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
dichiara
-
-
di essere nato/a a ______________________________ (prov. ___________ ) il __________________
di essere residente a ______________________________________________________ (prov. _______ )
CAP ___________via/piazza__________________________________________________ n. __________
di eleggere il seguente domicilio agli effetti del concorso (se diverso dalla residenza)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
telefono fisso __________________________________ cellulare _________________________________
indirizzo di posta elettronica ______________________________________________________________
che il proprio codice fiscale è il seguente:
□□□□□□□□□□□□□□□□
-
di possedere la cittadinanza ____________________________________________________________
-
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (solo per i cittadini italiani)
________________________________________________________________________________________
di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso /dichiara le
seguenti
condanne/procedimenti
penali
in
corso
_______________________________________________ (depennare la dichiarazione non pertinente);
-
-
di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto per la partecipazione: __________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ conseguito
in data ___________________ presso ______________________________________________________
con la votazione di _____________________
(nel caso di titolo di studio conseguito all’estero, dovrà essere allegata la certificazione relativa all’equipollenza);
-
di essere in possesso di uno di uno dei seguenti titoli di studio: Laurea Specialistica conseguita ai sensi
del D.M.509/99 in Antropologia culturale ed etnologia (1/S) ovvero Laurea Magistrale conseguita ai
sensi del D.M. 270/04 in Antropologia culturale ed etnologia (LM-1); ovvero Diploma di Laurea
Specialistiche appartenente alla classe 1/S Antropologia culturale ed etnologia ai sensi del DM 509/99;
ovvero Diploma di Laurea Magistrale (LM) appartenente alla classe LM-1 Antropologia culturale ed
etnologia, ai sensi del DM 270/04.
-
di non avere rapporti di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con il Rettore, il
Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo, ai sensi dell’art. 18
comma 1 lettera c) della L. 240/2010;
-
di impegnarsi a comunicare ogni eventuale variazione relativa alle dichiarazioni rese nella presente
domanda;
di avere preso visione dell’avviso di selezione pubblicato dall’Ateneo;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali saranno
trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il/La sottoscritto/a, ai sensi della Legge n. 104/1992, in relazione al proprio handicap richiede i seguenti
ausili per sostenere l’eventuale colloquio________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a allega alla domanda:
1)
2)
3)
4)
curriculum vitae firmato e datato;
titoli (allegato 1)
fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
fotocopia del codice fiscale.
Luogo, data ________________________
FIRMA
__________________________________________
(la firma è obbligatoria pena la nullità della domanda)
ALLEGATO 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(art. 46 e 47 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________
nato/a a ____________________________________ il _________________
residente in _______________________ Via _____________________ n. __
consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni il Dpr 445/2000 prevede
sanzioni penali e decadenza dai benefici (artt. 76 e 75) e informato/a che i dati
forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs 196/2003
DICHIARA
di presentare i seguenti titoli (indicare se in copia od in originale):
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
e che tutti i titoli presentati in fotocopia sono conformi all’originale;
di essere in possesso dei seguenti titoli (indicare i titoli NON allegati):
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Luogo e data _______________________________
Firma del dichiarante
___________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003: i dati personali saranno raccolti e trattati, nel rispetto delle
norme di legge, per finalità connesse allo svolgimento dell’attività istituzionali, in particolare per tutti gli adempimenti
connessi alla procedura selettiva. Il consenso al trattamento dei dati non viene richiesto ai sensi dell’art. 24 del D.Lgs
196/2003.
Come utilizzare l’allegato 1 “dichiarazioni sostitutive”
L’elenco deve comprendere tutti i titoli che il candidato vuole far valere ai fini
della valutazione indipendentemente dalla modalità di presentazione e vale:
1) Come elenco per tutti i documenti presentati in originale e copia
autenticata;
2) come atto di notorietà per tutti i documenti eventualmente presentati in
fotocopia
3) come dichiarazione sostitutiva di certificazione per tutti i documenti che il
candidato intende autocertificare.
N.B: Si consiglia, nel caso di cui al punto 3, di fornire descrizione dettagliata
come da esempi:
ESEMPI PER TITOLI AUTOCERTIFICATI:
di essere in possesso dei seguenti titoli:
1)
Laurea/Diploma/certificato/attestato
conseguito
il
_________
presso
_____________ con votazione di _______________
2) Di aver svolto attività di ____________ presso __________ dal ___ al ____
