(Microsoft PowerPoint - Presentazione Dr.ssa Nicolini [modalit\340
annuncio pubblicitario
RIMODELLAMENTO ATRIALE NELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA Dott.ssa Eleonora Nicolini Dipartimento di Medicina Clinica Agenda Funzioni dell’ atrio sinistro Metodi di misura delle dimensioni dell’atrio sinistro (LA): diametro e volume Rimodellamento dell’ atrio sinistro: condizioni fisiologiche e patologiche correlate (ipertensione arteriosa) Atrio sinistro e diastole Atrio sinistro come marker prognostico di rischio CV Atrio sinistro e ventricolo destro Funzioni Reservoir durante la sistole del ventricolo sinistro (LV) Condotto di passaggio del sangue dalle vene polmonari al LV Camera di riempimento attiva che contribuisce al riempimento ventricolare nelle fasi tardive della diastole Blume et al. Eur J Echocardi Diametro e volume dell ell’atrio sinistro: misure LAV: 8/3π[(A1)(A2)/(L)) Lange al. Eur J Echocardiogr Range di riferimento per le dimensioni dell’atrio di sinistro Lange al. Eur J Echocardiogr Rimodellamento dell’atrio sinistro: fattori siologici associati Peso: maggiore determinante le dimensioni dell’atrio sinistro (indicizzare per superficie corporea) Sesso: gli uomini presentano un maggior volume dell’atrio sinistro (ma in relazione alla differenza di peso fra maschi e femmine) Età: l’aumento dell’età si associa ad aumento delle dimensioni dell’atrio sinistro Allenamento: gli atleti, rispetto ai non atleti, presentano un maggiore «stroke volume» del LV, con un maggior volume di riempimento attivo e passivo dell’atrio sinistro e a un conseguente incremento dimensionale Leung D et al, Am Heart Thomas L et al, JACC 20 Rimodellamento dell’atrio sinistro: isiopatologia Gli atrii si possono ingrandire a causa di due principali condizioni: sovraccarico di pressione e sovraccarico di volume L’ingrandimento atriale sinistro dovuto a un sovraccarico di pressione è generalmente correlato ad un aumento del postcarico atriale come nel caso di stenosi mitralica e di disfunzione del LV L’ingrandimento atriale sinistro da sovraccarico cronico di volume si verifica principalmente con l’insufficienza valvolare mitralica e la presenza di fistole atero-venose Rimodellamento dell’atrio sinistro nell’ipertensione arteriosa Negli ipertesi l’ingrandimento dell’atrio sinistro è un marker di aumento cronico delle pressioni di riempimento e di disfunzione diastolica del LV indipendente da patologie della valvola mitralica Con l’aumento di rigidità e la perdita di compliance del LV la pressione in atrio sinistro aumenta per mantenere un adeguato riempimento del ventricolo a discapito però di un aumento della tensione di parete con dilatazione della camera atriale e stretching del miocardio atriale Il volume dell’atrio sinistro aumenta proporzionalmente al grado di severità della disfunzione diastolica ed è espressione di cronica esposizione ad aumentate pressioni di riempimento del LV Rimodellamento dell’atrio sinistro nell’ipertensione arteriosa Un sotto-studio dello studio LIFE ha valutato in più di 900 pazienti ipertesi le caratteristiche ecografiche dell’atrio sinistro e l’eventuale correlazione con l’ipertrofia del LV Di tutti i pazienti valutati il 54% presentavano normali dimensioni dell’atrio sinistro mentre il 46% un ingrandimento (diametro atrio sinistro maggiore di 3.8 cm nelle donne e 4.2 cm negli uomini) I risultati dello studio hanno dimostrato che le dimensioni dell’atrio sinistro correlavano positivamente con l’età, il peso, l’altezza, il BMI, la pressione arteriosa sistolica, la massa del ventricolo sinistro, il diametro telediastolico e telesistolico del LV, lo spessore del setto e della parete posteriore, il rapporto E/A e l’IVRT Le dimensioni dell’atrio sinistro correlavano invece negativamente con l’FE e il RWT. Gerdts et al. Hypertension 20 Rimodellamento dell’atrio sinistro nell’ipertensione arteriosa Gerdts et al. Hypertension 20 Rimodellamento atriale sinistro nell’ipertensione arteriosa L’ingrandimento dell’atrio sinistro è frequente nei pazienti ipertesi sia trattati che non trattati: un terzo della popolazione (16-83%) Le differenze di genere (valutabili in circa l’80% della popolazione) non sono risultate significative Cuspidi et al. Am Journ Hyp Rimodellamento atriale sinistro nell’ipertensione arteriosa ipertrofia del LV è tre volte maggiore ei pazienti che presentano un grandimento dell’atrio sinistro spetto ai pazienti che hanno l’atrio di ormali dimensioni Atrio sinistro e diastole La funzione diastolica viene valutata attraverso diversi parametri che riflettono istantaneamente la diastole del LV e la stima delle pressioni di riempimento Lo studio della funzione dell’ atrio sinistro è pertanto completato dallo studio Doppler del flusso transmitralico, del flusso venoso polmonare e attraverso il Tissue Doppler Doppler transmitralico e funzione atriale In assenza di fibrillazione atriale la velocità dell’onda A del Doppler transmitralico è usata come parametro di funzione dell’ atrio sinistro Tuttavia l’onda A è influenzata da diversi fattori come la frequenza cardiaca e l’età (che si associa ad un peggioramento parafisiologico della diastole del LV) Leung et al. Am Heart J 2008 Tissue Doppler e funzione dell’atrio sinistro Il tissue Doppler permette di valutare le velocità intrinseche del miocardio sia in sistole che in diastole consentendo una misura della funzione sia sistolica che diastolica del LV relativamente indipendente dal carico Diversi studi hanno dimostrato come l’onda A’ (picco della velocità a livello dell’anulus mitralico nelle fasi tardive della diastole secondarie alla contrazione atriale) possa essere utilizzata come parametro di funzione dell’atrio sinistro Inoltre le misure ottenute con il Tissue Doppler presentano valore prognostico in diverse patologie cardiaovascolari Leung et al. Am Heart J 2008 Flusso venoso polmonare e funzione dell’atrio sinistro normale flusso venoso polmonare riflette il flusso ematico dalle vene polmonari all’atrio sinistro nelle fasi precoci della sistole ventricolare (PVs1) Il flusso durante la fase tardiva della sistole ventricolare (PVs2) Il flusso durante la fase precoce della diastole del LV (PVd) Il flusso «reversal» dall’atrio sinistro alle vene polmonari durante la sistole atriale (PVar) Abhayaratna WP et al. JAC Atrio sinistro e diastole Receiver-operator curves for the detection of diastolic dysfunction (area under curves 0.95 for indexed LA volume, 0.82 for M-mode LA dimension, p 0.006; 0.83 for E/E’, p 0.002) Relation between indexed LA volume an E/E’ by tissue Doppler imaging Tsang et al. JACC 2 ngrandimento dell’atrio sinistro come attore prognostico Diversi studi hanno esaminato il valore prognostico delle dimensioni dell’atrio sinistro nello sviluppo di: Fibrillazione atriale Eventi cerebrovascolari Scompenso cardiaco Mortalità per cause cardiovascolari e per tutte le cause Tsang et al. JACC 2 Atrio sinistro e fibrillazione atriale Uno studio retrospettivo in pazienti con fibrillazione atriale (FA) ha dimostrato come un aumento del diametro dell’ atrio sinistro correli con una aumentata incidenza di stroke Lo studio Framingham su una popolazione prevalentemente caucasica ha documentato che l’aumento delle dimensioni del atrio sinistro oltre i 5 cm è correlato a un aumento di incidenza di FA del 39%. Il Cardiovascular Heart Study ha dimostrato che il diametro dell’atrio sinistro superiore a 5 cm è associato a un incremento di 4 volte del rischio di sviluppare una FA, che tuttavia viene meno dopo aver aggiustato per i principali fattori di rischio CV (solo la massa del LV si mantiene significativamente associata) Più recentemente diversi studi hanno dimostrato che il volume dell’atrio sinistro correli con il rischio di sviluppo di FA Tsang et al. Current Cardiol R Atrio sinistro e stroke Circa l’85% degli stroke ischemici si verificano in pazienti in apparente ritmo sinusale Secondo lo studio Framingham nella popolazione generale le dimensioni dell’atrio sinistro predicono l’insorgenza di stroke (negli uomini) e di morte (in entrambi i sessi) Anche lo Strong Heart Study ha dimostrato che il diametro dell’atrio sinistro, indipendentemente da altri fattori di rischio CV come età, il sesso, l’ipertrofia del LV, nel predire eventi CV fatali e non fatali Un aumento del volume atriale sinistro (>32ml/m2) correla con un aumento del rischio di un primo evento ischemico cerebrale (follow-up>4 anni) in pazienti ultrasessantacinquenni in ritmo sinusale e con anamnesi negativa per precedenti eventi cerebrovascolari, FA o patologie valvolari. Tsang et al. Current Cardiol R Atrio sinistro e scompenso cardiaco Il valore predittivo delle dimensioni dell’atrio sinistro è stato indagato in alcuni studi con risultati non del tutto conclusivi Il Cardiovascular Heart Study ha dimostrato che nei soggetti con scompenso cardiaco, il diametro basale dell’atrio sinsitro era significativamente maggiore rispetto ai soggetti che non avevano sviluppato lo scompenso Uno studio successivo su pazienti di età superiore a 65 anni, ha dimostrato che anche l’aumento del volume atriale correli con una maggiore incidenza di scompenso indipendentemente da altri fattori di rischio CV. Tsang et al. Current Cardiol R Atrio sinistro e mortalità La correlazione fra le dimensioni dell’atrio sinistro e la mortalità è stata dimostrata in diversi studi su popolazioni di pazienti ad elevato rischio CV Il Cardiovascular Heart Study ha però dimostrato che il diametro dell’atrio sinistro è associato a un aumento della mortalità anche nella popolazione generale Studi successivi hanno invece dimostrato come la correlazione fra le dimensioni dell’atrio sinistro e la mortalità siano attenuate quando vengono prese in considerazione la massa del LV, l’ipertrofia del LV o la disfunzione diastolica Tsang et al. Current Cardiol R Atrio sinistro e ventricolo destro La cardiopatia ipertensiva non riguarda esclusivamente le camere sinistre, ma è ormai documentato che si ripercuota anche sul cuore destro in termini di ipertrofia della parete del ventricolo destro, associata a disfunzione diastolica di entrambi i ventricoli. ventricoli Prospettive In letteratura pochi dati hanno dimostrato come la regressione dell’ingrandimento atriale sia associata a una riduzione del rischio CV Lo studio LIFE ha documentato che la maggior riduzione del diametro atriale si accompagnava a una maggior riduzione dell’ipertrofia del LV con assenza di insorgenza di nuovi episodi di FA o di insufficienza mitralica durante il follow up Uno studio ulteriore in doppio cieco, randomizzato e controllato ha valutato gli effetti del quinapril su una popolazione di pazienti con disfunzione diastolica isolata e un volume atriale di almeno 32 ml/m2 dimostrando una riduzione del volume atriale nei pazienti trattati con l’ace inibitore rispetto al gruppo di controllo, indipendentemente dagli effetti sulla pressione arteriosa Sono pertanto fondamentali ulteriori studi randomizzati controllati e prospettici che vadano a confermare che la terapia medica è utile nella regressione del rimodellamento atriale e che questo si accompagni a una riduzione del rischio CV Conclusioni L’ecocardiografia è una metodica utile per lo studio dell’atrio sinistro Diversi fattori fisiologici influenzano il rimodellamento atriale sinistro La valutazione del volume dell’atrio sinistro è da preferire rispetto a quella del diametro o dell’area perché meglio rappresenta le modifiche morfologiche «tridimensionali» di questa camera e perché si è dimostrato che meglio correla con gli eventi CV futuri
