RIMODELLAMENTO
ATRIALE
NELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Dott.ssa Eleonora Nicolini
Dipartimento di Medicina Clinica
Agenda
Funzioni dell’ atrio sinistro
Metodi di misura delle dimensioni dell’atrio sinistro (LA): diametro e
volume
Rimodellamento dell’ atrio sinistro: condizioni fisiologiche e patologiche
correlate (ipertensione arteriosa)
Atrio sinistro e diastole
Atrio sinistro come marker prognostico di rischio CV
Atrio sinistro e ventricolo destro
Funzioni
Reservoir durante la sistole del
ventricolo sinistro (LV)
Condotto di passaggio del sangue
dalle vene polmonari al LV
Camera di riempimento attiva che
contribuisce
al
riempimento
ventricolare nelle fasi tardive della
diastole
Blume et al. Eur J Echocardi
Diametro e volume dell
ell’atrio sinistro: misure
LAV: 8/3π[(A1)(A2)/(L))
Lange al. Eur J Echocardiogr
Range di riferimento per le dimensioni
dell’atrio di sinistro
Lange al. Eur J Echocardiogr
Rimodellamento dell’atrio sinistro: fattori
siologici associati
Peso: maggiore determinante le dimensioni dell’atrio sinistro (indicizzare
per superficie corporea)
Sesso: gli uomini presentano un maggior volume dell’atrio sinistro (ma in
relazione alla differenza di peso fra maschi e femmine)
Età: l’aumento dell’età si associa ad aumento delle dimensioni dell’atrio
sinistro
Allenamento: gli atleti, rispetto ai non atleti, presentano un maggiore
«stroke volume» del LV, con un maggior volume di riempimento attivo e
passivo dell’atrio sinistro e a un conseguente incremento dimensionale
Leung D et al, Am Heart
Thomas L et al, JACC 20
Rimodellamento dell’atrio sinistro:
isiopatologia
Gli atrii si possono ingrandire a causa di due principali condizioni:
sovraccarico di pressione e sovraccarico di volume
L’ingrandimento atriale sinistro dovuto a un sovraccarico di pressione è
generalmente correlato ad un aumento del postcarico atriale come nel
caso di stenosi mitralica e di disfunzione del LV
L’ingrandimento atriale sinistro da sovraccarico cronico di volume si
verifica principalmente con l’insufficienza valvolare mitralica e la presenza
di fistole atero-venose
Rimodellamento dell’atrio sinistro
nell’ipertensione arteriosa
Negli ipertesi l’ingrandimento dell’atrio sinistro è un marker di aumento
cronico delle pressioni di riempimento e di disfunzione diastolica del LV
indipendente da patologie della valvola mitralica
Con l’aumento di rigidità e la perdita di compliance del LV la pressione in
atrio sinistro aumenta per mantenere un adeguato riempimento del
ventricolo a discapito però di un aumento della tensione di parete con
dilatazione della camera atriale e stretching del miocardio atriale
Il volume dell’atrio sinistro aumenta proporzionalmente al grado di
severità della disfunzione diastolica ed è espressione di cronica
esposizione ad aumentate pressioni di riempimento del LV
Rimodellamento dell’atrio sinistro
nell’ipertensione arteriosa
Un sotto-studio dello studio LIFE ha valutato in più di 900 pazienti ipertesi
le caratteristiche ecografiche dell’atrio sinistro e l’eventuale correlazione
con l’ipertrofia del LV
Di tutti i pazienti valutati il 54% presentavano normali dimensioni dell’atrio
sinistro mentre il 46% un ingrandimento (diametro atrio sinistro maggiore
di 3.8 cm nelle donne e 4.2 cm negli uomini)
I risultati dello studio hanno dimostrato che le dimensioni dell’atrio sinistro
correlavano positivamente con l’età, il peso, l’altezza, il BMI, la pressione
arteriosa sistolica, la massa del ventricolo sinistro, il diametro
telediastolico e telesistolico del LV, lo spessore del setto e della parete
posteriore, il rapporto E/A e l’IVRT
Le dimensioni dell’atrio sinistro correlavano invece negativamente con
l’FE e il RWT.
Gerdts et al. Hypertension 20
Rimodellamento dell’atrio sinistro
nell’ipertensione arteriosa
Gerdts et al. Hypertension 20
Rimodellamento atriale sinistro
nell’ipertensione arteriosa
L’ingrandimento dell’atrio sinistro è
frequente nei pazienti ipertesi sia
trattati che non trattati: un terzo della
popolazione (16-83%)
Le differenze di genere (valutabili in
circa l’80% della popolazione) non
sono risultate significative
Cuspidi et al. Am Journ Hyp
Rimodellamento atriale sinistro
nell’ipertensione arteriosa
ipertrofia del LV è tre volte maggiore
ei pazienti che presentano un
grandimento
dell’atrio
sinistro
spetto ai pazienti che hanno l’atrio di
ormali dimensioni
Atrio sinistro e diastole
La funzione diastolica viene valutata attraverso diversi parametri che
riflettono istantaneamente la diastole del LV e la stima delle pressioni di
riempimento
Lo studio della funzione dell’ atrio sinistro è pertanto completato dallo
studio Doppler del flusso transmitralico, del flusso venoso polmonare e
attraverso il Tissue Doppler
Doppler transmitralico e funzione atriale
In assenza di fibrillazione atriale la velocità dell’onda A del Doppler
transmitralico è usata come parametro di funzione dell’ atrio sinistro
Tuttavia l’onda A è influenzata da diversi fattori come la frequenza
cardiaca e l’età (che si associa ad un peggioramento parafisiologico della
diastole del LV)
Leung et al. Am Heart J 2008
Tissue Doppler e funzione dell’atrio sinistro
Il tissue Doppler permette di valutare le velocità intrinseche del miocardio
sia in sistole che in diastole consentendo una misura della funzione sia
sistolica che diastolica del LV relativamente indipendente dal carico
Diversi studi hanno dimostrato come l’onda A’ (picco della velocità a livello
dell’anulus mitralico nelle fasi tardive della diastole secondarie alla
contrazione atriale) possa essere utilizzata come parametro di funzione
dell’atrio sinistro Inoltre le misure ottenute con il Tissue Doppler
presentano valore prognostico in diverse patologie cardiaovascolari
Leung et al. Am Heart J 2008
Flusso venoso polmonare e funzione
dell’atrio sinistro
normale flusso venoso polmonare riflette
il flusso ematico dalle vene polmonari all’atrio sinistro nelle fasi precoci
della sistole ventricolare (PVs1)
Il flusso durante la fase tardiva della sistole ventricolare (PVs2)
Il flusso durante la fase precoce della diastole del LV (PVd)
Il flusso «reversal» dall’atrio sinistro alle vene polmonari durante la sistole
atriale (PVar)
Abhayaratna WP et al. JAC
Atrio sinistro e diastole
Receiver-operator curves for the detection of
diastolic dysfunction (area under curves 0.95
for indexed LA volume, 0.82 for M-mode LA
dimension, p 0.006; 0.83 for E/E’, p 0.002)
Relation between indexed LA volume an
E/E’ by tissue Doppler imaging
Tsang et al. JACC 2
ngrandimento dell’atrio sinistro come
attore prognostico
Diversi studi hanno esaminato il valore
prognostico delle dimensioni dell’atrio
sinistro nello sviluppo di:
Fibrillazione atriale
Eventi cerebrovascolari
Scompenso cardiaco
Mortalità per cause cardiovascolari e
per tutte le cause
Tsang et al. JACC 2
Atrio sinistro e fibrillazione atriale
Uno studio retrospettivo in pazienti con fibrillazione atriale (FA) ha
dimostrato come un aumento del diametro dell’ atrio sinistro correli con
una aumentata incidenza di stroke
Lo studio Framingham su una popolazione prevalentemente caucasica ha
documentato che l’aumento delle dimensioni del atrio sinistro oltre i 5 cm
è correlato a un aumento di incidenza di FA del 39%.
Il Cardiovascular Heart Study ha dimostrato che il diametro dell’atrio
sinistro superiore a 5 cm è associato a un incremento di 4 volte del rischio
di sviluppare una FA, che tuttavia viene meno dopo aver aggiustato per i
principali fattori di rischio CV (solo la massa del LV si mantiene
significativamente associata)
Più recentemente diversi studi hanno dimostrato che il volume dell’atrio
sinistro correli con il rischio di sviluppo di FA
Tsang et al. Current Cardiol R
Atrio sinistro e stroke
Circa l’85% degli stroke ischemici si verificano in pazienti in apparente
ritmo sinusale
Secondo lo studio Framingham nella popolazione generale le dimensioni
dell’atrio sinistro predicono l’insorgenza di stroke (negli uomini) e di morte
(in entrambi i sessi)
Anche lo Strong Heart Study ha dimostrato che il diametro dell’atrio
sinistro, indipendentemente da altri fattori di rischio CV come età, il sesso,
l’ipertrofia del LV, nel predire eventi CV fatali e non fatali
Un aumento del volume atriale sinistro (>32ml/m2) correla con un
aumento del rischio di un primo evento ischemico cerebrale (follow-up>4
anni) in pazienti ultrasessantacinquenni in ritmo sinusale e con anamnesi
negativa per precedenti eventi cerebrovascolari, FA o patologie valvolari.
Tsang et al. Current Cardiol R
Atrio sinistro e scompenso cardiaco
Il valore predittivo delle dimensioni dell’atrio sinistro è stato indagato in
alcuni studi con risultati non del tutto conclusivi
Il Cardiovascular Heart Study ha dimostrato che nei soggetti con
scompenso cardiaco, il diametro basale dell’atrio sinsitro era
significativamente maggiore rispetto ai soggetti che non avevano
sviluppato lo scompenso
Uno studio successivo su pazienti di età superiore a 65 anni, ha
dimostrato che anche l’aumento del volume atriale correli con una
maggiore incidenza di scompenso indipendentemente da altri fattori di
rischio CV.
Tsang et al. Current Cardiol R
Atrio sinistro e mortalità
La correlazione fra le dimensioni dell’atrio sinistro e la mortalità è stata
dimostrata in diversi studi su popolazioni di pazienti ad elevato rischio CV
Il Cardiovascular Heart Study ha però dimostrato che il diametro dell’atrio
sinistro è associato a un aumento della mortalità anche nella popolazione
generale
Studi successivi hanno invece dimostrato come la correlazione fra le
dimensioni dell’atrio sinistro e la mortalità siano attenuate quando
vengono prese in considerazione la massa del LV, l’ipertrofia del LV o la
disfunzione diastolica
Tsang et al. Current Cardiol R
Atrio sinistro e ventricolo destro
La cardiopatia ipertensiva non riguarda esclusivamente le camere sinistre,
ma è ormai documentato che si ripercuota anche sul cuore destro in
termini di ipertrofia della parete del ventricolo destro, associata a
disfunzione diastolica di entrambi i ventricoli.
ventricoli
Prospettive
In letteratura pochi dati hanno dimostrato come la regressione
dell’ingrandimento atriale sia associata a una riduzione del rischio CV
Lo studio LIFE ha documentato che la maggior riduzione del diametro atriale
si accompagnava a una maggior riduzione dell’ipertrofia del LV con assenza
di insorgenza di nuovi episodi di FA o di insufficienza mitralica durante il
follow up
Uno studio ulteriore in doppio cieco, randomizzato e controllato ha valutato gli
effetti del quinapril su una popolazione di pazienti con disfunzione diastolica
isolata e un volume atriale di almeno 32 ml/m2 dimostrando una riduzione del
volume atriale nei pazienti trattati con l’ace inibitore rispetto al gruppo di
controllo, indipendentemente dagli effetti sulla pressione arteriosa
Sono pertanto fondamentali ulteriori studi randomizzati controllati e prospettici
che vadano a confermare che la terapia medica è utile nella regressione del
rimodellamento atriale e che questo si accompagni a una riduzione del rischio
CV
Conclusioni
L’ecocardiografia è una metodica utile per lo studio dell’atrio sinistro
Diversi fattori fisiologici influenzano il rimodellamento atriale sinistro
La valutazione del volume dell’atrio sinistro è da preferire rispetto a quella
del diametro o dell’area perché meglio rappresenta le modifiche
morfologiche «tridimensionali» di questa camera e perché si è dimostrato
che meglio correla con gli eventi CV futuri
