Fac simile ricorso / reclamo

VERIT
ORGANISMO
DI ISPEZIONE DI TIPO A
VERIFICHE ATTREZZATURE
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Mod.12.PR03.0
(art.71, commi 11 e 12, ed All.VII del DLS,n,81/08 e s,m,i, e DM 11 aprile
2011
“Modulo reclamo”
RICORSO / RECLAMO
[ ] RECLAMO (riguardante le attività svolte da VERIT. S.r.l. )
[ ] RICORSO (riguardante i risultati di una ispezione da parte di un verificatore di VERIT. S.r.l. )
OGGETTO:
RECLAMO
Dati del Reclamante:
Il sottoscritto (*) _________________________________________________________________________
in qualità(*) di:
[ ] Proprietario [ ] Legale rappresentante [ ] Altro (specificare) ____________________________
della Società(*) _______________________________________________________________________
oppure
Altro (specificare) _______________________________________________________________________
Indirizzo(*)
______________________________________________________________________________
Comune(*) ____________________________________________________ Prov(*). ___________ CAP(*)
Tel. (*) _________________ Fax ________________________ Email:
_________________________________
(*) I Campi contrassegnati sono obbligatori
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Motivo del Ricorso / Reclamo
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Dati Impianto ( indicare indirizzo dell’ impianto oggetto del ricorso / reclamo e il nome del proprietario)
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Messaggio
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(Luogo e data)
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Firma del Reclamante
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