richiesta certificato

ISTITUTO TECNICO STATALE PER IL SETTORE ECONOMICO “RAFFAELE PIRIA”
Amministrazione Finanza e Marketing – Relazioni Internazionali per il Marketing
Sistemi Informativi Aziendali – Turismo
Sede Centrale: Via Piria n° 2, 89127 REGGIO CALABRIA - 
0965 28547 - 499444 - 
0965 324158
Polo Turistico: Via Pensilvania n° 6, 89123 REGGIO CALABRIA - 
0965 25695 (anche Fax)
CF: 80008080808 - E mail: [email protected], [email protected] - Web: www.itepiria.gov.it
ANNO SCOLASTICO………………..
Il Dirigente Scolastico della Scuola ITE “R. PIRIA” – Reggio Calabria
Dichiara che l’alunno _____________________ nato/a a _______________________ il ___________
è stato selezionato per partecipare a:

ATTIVITA’ FISICO-SPORTIVE ORGANIZZATE DAGLI ORGANI SCOLASTICI NELL’AMBITO DELLE
ATTIVITA’ EXTRASCOLASTICHE E PARASCOLASTICE;
 GIOCHI SPORTIVI STUDENTESCHI- FASI PROVINCIALI E REGIONALI;
 MANIFESTAZIONI SPORTIVE INSERITE NEL P. O. F
Al fine di consentirgli detta pratica sportiva si ha necessità di acquisire la certificazione medica attestante il suo
stato di buona salute. Si chiede, pertanto , che l’alunno venga sottoposto a visita medica gratuita, che , ai sensi del
D.M. 28/02/1983 – ART. 2-1° comma D.P.R. 270 e 272 del 28/07/2000 (G:U: del 2/10/2000) deve avvenire
preventivamente alla pratica di detta attività.
Il Dirigente Scolastico
(Prof. Ing. Ugo Neri)
…………………………………………………………………………………………………………
Certificato di idoneità alla pratica di attività sportiva
di tipo non agonistico
SI CERTIFICA CHE
Cognome
Nome
Nato a
il
Residente a
CF
Il soggetto, sulla base della visita medica da me effettuata, dei valori di pressione arteriosa rilevati, nonché del
referto del tracciato ECG eseguito in data ….. . ….., non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività
sportiva non agonistica.
Il presente certificato ha validità annuale dalla data del rilascioIl presente certificato ha validità annuale dalla data del rilascio ed è valido esclusivamente per il solo uso
scolastico
…………………. . Lì , ……………..
Il Medico
(timbro e firma)