ROTARY MARATHON
E
MEZZA DEL CUORE
MODULO DI ISCRIZIONE CUMULATIVA
Allego ricevuta di pagamento di
€ _____________
Per eventuali comunicazioni rivolgersi a:
___________________________________
Telefono:
___________________________________
Email:
___________________________________
La società:
Codice Federale FIDAL
Denominazione
no
o
Attenzione: indicare “si” nel caso la
società desideri effettuare un ritiro
cumulativo dei pettorali richiesti con il
presente modulo. In caso contrario, i
pettorali dovranno essere ritirati
individualmente dai singoli atleti
Ritiro cumulativo:
Codice EPS
iscrive alla:
in programma a:
i seguenti atleti/e:
Denominazione
( ) Formula 42 km (euro 25,00)
( ) Formula 21 km (euro 20,00)
ABBIATEGRASSO, area Expo Fiera Via Ticino 72
Domenica 23 ottobre 2016 ore 9.15
si
Da inviare entro le ore 21.00 di
mercoledì 10 ottobre 2016 via
email a [email protected]
“Dichiaro sotto la mia personale responsabilità di conoscere e di accettare il regolamento della Rotary Marathon dei Navigli e della Mezza del Cuore disponibile sul
sito www.rotarymarathon.it, che i dati sopraindicati corrispondono a verità e che gli atleti in elenco sono tutti regolarmente tesserati per l’anno in corso e in regola
con le disposizioni sanitarie in vigore. “
________________
Data
______________________________________
Firma del Presidente
numero di tessera
cognome
nome
Data di nascita
M/F
Luogo di residenza
CAP
Email
numero di tessera
cognome
nome
Data di nascita
M/F
Luogo di residenza
CAP
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