Questionario - Promiseland.it

“L’IMPORTANZA DELLA DIETA NELLE MALATTIE
INFIAMMATORIE CRONICHE CUTANEE”
a cura di:
Prof. Nicola Balato
Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia
Sezione di Dermatologia
Università degli Studi di Napoli Federico II
Sabina Bietolini
Corso di Perfezionamento in “Alimentazione vegetariana – vegan”
UNICUSANO - Università degli Studi Niccolò Cusano – telematica - Roma
Renata Balducci
Lorenzo Ferrante
AssoVegan - Associazione Vegani Italiani Onlus
Questionario VEGAN
Età………
Sesso M□ F □
Peso…….. Altezza………… Professione ………………..………
Scelta alimentare: Vegan □ Da quanto tempo?..........................
Hai mai sofferto di malattie della pelle? Si□ No□
Se si, di quali malattie della pelle hai sofferto/soffri? Psoriasi□ artrite psoriasica□ dermatite
atopica□ dermatite da contatto□ acne□ altro□ ………………………………………………………
Se si, la malattia della pelle è comparsa prima o dopo dell’adozione del regime dietetico vegan?.........
..................................................................................
Da quando adotti un regime dietetico vegan la malattia cutanea è: migliorata□ peggiorata□ rimasta
invariata□
Hai mai sofferto di malattie/disturbi intestinali? Si□ No□
Se si, prima o dopo dell’adozione del regime dietetico vegano?......................
Di quali malattie/disturbi intestinali hai sofferto/soffri? Alvo alternante□ Meteorismo□ Morbo di
Crohn□ Rettocolite ulcerosa□ altro……………………………………………………………………
Da quando adotti un regime dietetico vegan i disturbi/malattia intestinale è: migliorata□ peggiorata□
rimasta invariata□
Qualcuno nella tua famiglia soffre di malattie della pelle? Si□ No□
Se si quali? Psoriasi□ artrite psoriasica□ dermatite atopica□ dermatite da contatto□ acne□ altro□
…………………………………………………
Qualcuno nella tua famiglia soffre di malattie/disturbi intestinali? Si□ No□
Se si di quali? Alvo alternante□ Meteorismo□ Morbo di Crohn□ Rettocolite ulcerosa□ altro □
………………………………………….
Quali cereali utilizzi nell’arco della settimana e con quale frequenza (F): grano□ F……grani antichi,
farro, orzo, avena□ F ……….pseudocereali□ F………..
Preferisci verdure cotte o crude?.............................................................................................................
Con che frequenza settimanale le verdure cotte? spinaci, bieta……. broccoli, verze, cavolfiori…..
solanacee (pomodori, melanzane, patate, peperoni)…….
Con che frequenza settimanale quelle crude? insalata mista……… crudità…………… succhi…….....
Con che frequenza settimanale (F) e quantità (Q) mangi la frutta?
Frutta di stagione: F…….. Q………….
Frutta esotica: F…….. Q………….
Frutta a guscio (mandorle, noci, etc.): F…….. Q………….
Semi oleosi (sesamo, girasole, zucca): F…….. Q………….
Questionario VEGETARIANI
Età………
Sesso M□ F □
Peso…….. Altezza………… Professione ………………..………
Scelta alimentare: Vegetariano □ Da quanto tempo?..........................
Hai mai sofferto di malattie della pelle? Si□ No□
Se si, di quali malattie della pelle hai sofferto/soffri? Psoriasi□ artrite psoriasica□ dermatite
atopica□ dermatite da contatto□ acne□ altro□ ………………………………………………………
Se si, la malattia della pelle è comparsa prima o dopo dell’adozione del regime dietetico
vegetariano?...........................................................................................
Da quando adotti un regime dietetico vegetariano la malattia cutanea è: migliorata□ peggiorata□
rimasta invariata□
Hai mai sofferto di malattie/disturbi intestinali? Si□ No□
Se si, prima o dopo dell’adozione del regime dietetico vegetariano?......................
Di quali malattie/disturbi intestinali hai sofferto/soffri? Alvo alternante□ Meteorismo□ Morbo di
Crohn□ Rettocolite ulcerosa□ altro……………………………………………………………………
Da quando adotti un regime dietetico vegetariano i disturbi/malattia intestinale è: migliorata□
peggiorata□ rimasta invariata□
Qualcuno nella tua famiglia soffre di malattie della pelle? Si□ No□
Se si quali? Psoriasi□ artrite psoriasica□ dermatite atopica□ dermatite da contatto□ acne□ altro□
…………………………………………………
Qualcuno nella tua famiglia soffre di malattie/disturbi intestinali? Si□ No□
Se si di quali? Alvo alternante□ Meteorismo□ Morbo di Crohn□ Rettocolite ulcerosa□ altro □
………………………………………….
Quali cereali utilizzi nell’arco della settimana e con quale frequenza (F): grano□ F……grani antichi,
farro, orzo, avena□ F ……….pseudocereali□ F………..
Preferisci verdure cotte o crude?.............................................................................................................
Con che frequenza settimanale le verdure cotte? spinaci, bieta……. broccoli, verze, cavolfiori…..
solanacee (pomodori, melanzane, patate, peperoni)…….
Con che frequenza settimanale quelle crude? insalata mista……… crudità…………… succhi…….....
Con che frequenza settimanale (F) e quantità (Q) mangi la frutta?
Frutta di stagione: F…….. Q………….
Frutta esotica: F…….. Q………….
Frutta a guscio (mandorle, noci, etc.): F…….. Q………….
Semi oleosi (sesamo, girasole, zucca): F…….. Q………….
In che quantità e con che frequenza i derivati animali?
Latte e yogurt: F…….. Q………….
Formaggi a pasta molle : F …….. Q………….
Formaggi stagionati: F…….. Q………….
Uova: F…….. Q………….