Effetti collaterali - Iscrainstitute.com

PSICOTERAPIA E
PSICOFARMACI
una possibile integrazione
Francesco Rovetto
Riferimenti Bibliografici
• Rovetto
• Elementi di Psicofarmacologia per
Psicologi (2003) Franco Angeli
• Non solo Pillole: Psicoterapia e
Psicofarmaci un’integrazione. (1996)
McGraw-Hill
• Collega psicologa, nel 1975, aveva notato
“ritiro autistico” nel paziente psicotico e
stava per suggerire allo psichiatra l’
opportunità di un aumento della terapia.
• Rigidità, inespressività del volto e
tendenza ad alzarsi dalla sedia durante il
colloquio erano manifestazioni di eccesso
di neurolettici (Parkinsonismo iatrogeno) e
non già di carenza
• Moglie che aveva chiesto una terapia di
coppia per un vistoso calo di libido in un
marito che assumeva Seroxat
(antidepressivo serotoninergico) .
• La coppia non era stata informata dal
medico di questo comunissimo effetto
collaterale
• Pazienti sottoposte a cure per altro
corrette ma che ingrassano di 20 kg in un
anno; sono maggiori i benefici o i difetti?
• Bambini con terapia antiepilettica
eccessivamente sedativa, non hanno
convulsioni, ma sviluppano gravi problemi
di apprendimento.
• Nella prescrizione è opportuno tener conto di
variabili che non sono solamente biologiche.
• In psicoterapia, d’altra parte, ci troviamo a
fronteggiare variabili che non sono solamente
psicologico- relazionali.
• Come vedremo, la stragrande maggioranza
delle patologie che affrontiamo sono
costituite da circoli viziosi autoperpetuanti cui
concorrono aspetti psicologici,
comportamentali, biologici, sociali (la famosa
unità psico-fisico-sociale di cui ci hanno
parlato a Psicologia 1)
• Il circolo vizioso può essere interrotto, o
fortemente indebolito a ciascuno di questi
livelli, sempre che si riesca a mantenere
uno sguardo sufficientemente globale sulle
dinamiche del caso
• Nella pratica clinica, un gran numero dei
pazienti che incontriamo assumono farmaci
• Es. ansia, depressione, bipolari, psicosi,
dipendenze patologiche, anziani.
• Ed anche, disturbi personalità, autismo,
ritardo mentale.
• Per qualche patologia l’uso dei farmaci è
essenziale, per altre accessorio, per altre
ancora l’utilità non è stata dimostrata, ma si
fa lo stesso.
• Anche per chi non può né vuole
prescrivere farmaci è importante
conoscere:
• Potenzialità del trattamento (sono
frequenti sovrastime, e sottostime es. ti ho
prescritto l’antidepressivo “giusto” quindi
devi guarire; o i farmaci sono droghe
quando inizi non puoi più smettere
coprono solo i sintomi, impediscono un
reale lavoro su sé stessi ecc ecc.)
• Effetti collaterali (non sempre negativi e
tofranil ed enuresi, seroxat ed
eiaculazione precoce)
• Tempi in cui ci possiamo attendere gli
effetti terapeutici e quelli collaterali
• Modi in cui si possono osservare eventuali
progressi
• Vissuto del paziente nei confronti delle
diverse forme di trattamento proposto
• Integrazione possibile ed efficace.
• Si fa ma non si dice.
• La ricerca, la richiesta degli utenti, le
pressioni di enti e di assicurazioni ci
spingono verso la messa a punto di
tecniche utili rapide efficaci e replicabili.
• Evidence based psychotherapy
• Protocolli mostrano da tempo indicazioni
per terapie associate
• In molti “bugiardini” , non necessariamente
di psicofarmaci, si sottolinea la importanza
che alcuni farmaci siano somministrati
all’interno di un progetto psicoterapico e
riabilitativo
• Es. l’Antabuse
ImmagineAntabuse.lnk
Quando gli EST includevano i
trattamenti psicologici in aggiunta ai
farmaci o ad altri interventi medici (ad
es. nel trattamento del dolore), il
gruppo di controllo doveva ricevere lo
stesso trattamento medico.
• Tutti i casi sono complessi.
• Genetica.
• Temperamento
– novelty seeking
– harm avoidance
– reward dependence
• qualche diversità tra popolazioni diverse
• Diverse reazioni ai farmaci di maschi e
femmine
• d’altra parte cinesi tollerano male latte, mediorientali alcool, hutu e
tutsi)
• Tecniche che funzionano con alcuni non
funzionano con tutti es. in caso di
alcoldipendenza un narcisista difficilmente
sceglierà AA, che sarà invece assai ricercato da
dist dipendente di personalità
• terapia farmacologica può portare a
dipendenze soprattutto nei confronti delle
benzodiazepine (ansiolitici),
• Si notano rapide e profonde guarigione per
conversione religiosa, ristrutturazione cognitiva
a seguito di esperienze traumatiche ecc.ecc.
• Non è facile identificare i principi attivi della
psicoterapia (la struttura della magia di
Bandler e Grinder).
• Importante l’elasticità evitare le rigide gabbie.
• Non sono irrilevanti fattori come un tumore, il
licenziamento, la morte di un congiunto e non
sono solamente epifenomeni di conflitti
interni, anche se lo fossero, a loro volta
costituiscono stimoli potenti con cui occorre
fare I conti,
•
• Quasi tutte le patologie sono caratterizzate da
circoli viziosi.
• In guarigione il pz esce dallo schema rigido e
patogeno, in questo può essere utile la
psicoterapia. La psicoterapia agisce anche a
livello fisico (es riduce gastrite, caduta capelli,
ipertensione) psicoterapia si manifesta a livello
comportamentale.
• A guarire contribuisce non solo la psicoterapia es
terapia antiepilettica neurologo deve tener presenti
le necessità di studio del piccolo paziente.
• Protesi acustica.
• Occhiali per Down
COSA CI POSSIAMO
ASPETTARE DAI FARMACI
• Esistono farmaci capaci
di
• ridurre la depressione,
• il delirio
• l’ansia e
• stabilizzare l’umore
COSA NON CI POSSIAMO
ASPETTARE DAI FARMACI
• non disponiamo però di
farmaci capaci di darci
capacità assenti in quanto
mai apprese di darci
motivazione di modificare
preconcetti, pregiudizi o di
darci capacità sociali
mancanti in quanto ma
COSA NON CI POSSIAMO
ASPETTARE DAI FARMACI
• o di sostituirsi a noi ed
alla nostra responsabilità
nella gestione della nostra
vita come molti pazienti e
purtroppo anche molti
terapeuti forse
vorrebbero.
PSICOFARMACI E
PSICOTERAPIA
• La psicoterapia agisce proprio su questi
aspetti
• In genere i Farmaci sono rapidi, affidabili,
sufficientemente facili da usare, economici, i
loro effetti si generalizzano a molte diverse
situazioni, però non insegnano niente
• Psicoterapia cognitivo comportamentale
richiede impegno, fatica, i risultati non
sempre si generalizzano però insegna
capacità mancanti, agisce sulla motivazione
e sulle idee irrazionali
• E’ flessibile
LA GUARIGIONE
• Nessun medico e nessuna psicoterapia
hanno mai guarito nessuno. Al più si aiuta
ad identificare il circolo vizioso in cui è
caduto, si sostiene la motivazione al
cambiamento, si insegnano capacità
mancanti, si aiuta il paziente a modificare
il suo rapporto con l’ambiente.
• Ma la guarigione è opera del paziente
• Il medico, gli psicoterapeuti, gli
psicofarmaci sono un sostegno al
cammino del paziente verso la guarigione.
• es gamba rotta....
LA DIFFICILE DEFINIZIONE
DEGLI PSICOFARMACI
• I GRUPPI RICONOSCIUTI DI FARMACI
– Ansiolitici (Es. Tavor, Valium, Xanax Lexotan)
– Antipsicotici (es. Serenase, Zyprexa)
– AntIdepressivi (es. Prozac, Seroxat, Tofranil)
– Stabilizzatori umore (es. Carbolithium, e vari
antiepilettici)
LA DIFFICILE DEFINIZIONE
DEGLI PSICOFARMACI
•
•
•
•
•
•
Antabuse?
Beta bloccanti?
Viagra?
Minirin per enuresi?
cerotto di nicotina?
Esistono inoltre usi non psicofarmacologici
degli psicofarmaci es valium per fratture.
Farmaci ed attività sessuale
• Testosterone (es .Sustanon, Testoviron)
funziona, ma dopo poche somministrazioni
inibisce asse ipotalamo ipofisario ed
ottiene effetti opposti
• Crema al testosterone
• Pillola può avere effetti molto diversi
(maggiore sicurezza ma leggero calo di
libido) possibile cambiare prodotto con
uno più estrogenico
Caverjet
•
•
•
•
•
Iniezioni su corpi cavernosi
Rapido di effetto
Dissociato da stimoli erotici
Complesso vissuto della partner
Se entro 1 ora non si risolvere la erezione
pronto soccorso
• Rischio di priapismo
Viagra & C.
•
•
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•
Viagra 30 minuti di latenza
4 ore di durata
Rapido recupero (riduce periodo refrattario)
Risponde agli stimoli erotici
Richiede pianificazione
Effetti collaterali, cefalea, gocciolio dal naso,
tachicardia, visione blu
• CIALIS durata 30 ore
• Once a day 2 mg di Cialis al giorno dose
continuativa
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•
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•
Operazioni con protesi
Cerotti al testosterone per donne
Alcover a basse dosi come “viagra femminile”
Seroxat per eiaculazione precoce
Chirurgia per allungamento pene
Circoncisione e desensibilizzazione
Chirurgia di ringiovanimento vagina
Lubrificanti (Replens) ed estrogeni
(Colpogyn) per menopausa
FARMACODINAMICA
ovvero, tempi e modi di funzionamento dei
farmaci
• Tempo latenza: ovvero quanto tempo passa dalla
assunzione di un farmaco e la manifestazione
degli effetti terapeutici?
–
–
–
–
Tavor (ansiolitico) 10 min,
Prazene (ansiolitico) 2 ore
Prozac (antidepressivo) 2-3 settimane
Haldol (antipsicotico )2-3 settimane per la riduzione
dei deliri e delle allucinazioni, quasi subito per la
sedazione.
– Litio (stabilizzatore dell’umore anche 4 mesi
Un antidepressivo nei primi 10 giorni produce solo
effetti collaterali (a volte sgradevoli) però non ha
senso interromperlo, se però dopo un mese non ha
dato risultati a dosi adeguate deve essere cambiato.
Emivita: ovvero durata di azione
• Uno Xanax dopo sette ore ha quasi perso il suo
effetto, quando cala l’ansia può ricomparire.
• Un Serenase dura oltre un giorno. Dopo mesi di
assunzione, se lo si sospende non si sente altro
che un iniziale miglioramento. Le “voci” tornano
dopo una ventina di giorni. Gli psicoterapeuti che
suggeriscono di “buttare via tutto”, nell’immediato
vedono solo benefici, ma dopo un mese…
• Alcuni sonniferi ad effetto brevissimo fanno
addormentare e poi si prosegue con sonno
fisiologico. Questi non sono indicati con pazienti
con frequenti risvegli notturni o risvegli precoci al
mattino.
TOSSICITA’ DEGLI
PSICOFARMACI
• Dose letale 50: indice di tossicità
• Alcuni farmaci sono intrinsecamente poco
tossici (es 320 pillole di Tavor per
uccidersi (ne bastano 60 se ci si beve
assieme molto whisky)
• Altri hanno una dose letale assai più vicina
a quella terapeutica
Effetti collaterali
È opportuno conoscerli per non prendere
cantonate in terapia.
A volte sono utili in terapia
Ogni classe di farmaci ha i suoi effetti collaterali
specifici.
All’interno di ogni classe i singoli pazienti
possono rispondere meglio ad un farmaco
rispetto ad un altro (a volte si nota anche
diversa risposta nei confronti di farmaci
equivalenti)
Via di somministrazione
– Sciroppi
– gocce
– compresse
– Capsule
– iniezioni
– Flebo
Vissuti diversi per le diverse vie (spesso
sbagliando)
ASSORBIMENTO E
METABOLISMO
• In alcuni casi è utile sapere come viene
assorbito, metabolizzato ed escreto un
farmaco. Una persona con reni o fegato
che non funzionano può andare incontro a
pericolosi accumuli.
• 30% degli anziani sono ricoverati per
effetti avversi di trattamenti farmacologici
La scelta di un farmaco
Caratteristiche specifiche del paziente
a) malattie mediche o psichiatriche associate
b) assunzione di altri farmaci
c) anamnesi positiva di risposta in precedenza
d) anamnesi positiva di risposta di un familiare
e) circostanza di vita del paziente
f) capacità cognitive del paziente
Compliance al trattamento
a) Dedicare tempo alla spiegazione del
trattamento
b) Chiedere al paziente se la condivide
c) Spiegare gli effetti collaterali
d) Prevedere dei limiti di tempo (es primi giorni a
metà dose per limitare effetti colaterali e
vedere atteggiamento del paziente, poi
aumento e dichiarare entro quanto tempo ci si
attendono dei risultati)
e) Dichiarare la possibilità di interrompere o
modificare la terapia
a) Il medico non ordina un trattamento, lo
propone all’interno di una presa in carico più
ampia
b) Semplificare la terapia
c) Collegare la terapia ad attività di routine
d) Adattare la terapia al suo stile di vita e ai
suoi valori (es. se possibile niente farmaci di
giorno durante il ramadam, Siracide 38)
e) Per qualcuno assumere farmaci è un segno
di grave compromissione, per altri una
mancanza di forza o di fede
Compliance al trattamento
Personalità del paziente
Effetti collaterali
Regime terapeutico
Tipo di disturbo
Relazione medico paziente
Supporto sociale presente
Effetto placebo
Depressione maggiore
Disturbo d’ansia gen
Dist. Attacco di panico
D.O.C.
Schizofrenia in fase acuta
30/40%
30/45%
30/40%
0/20%
25%
ANSIOLITICI BDZ
•
•
•
•
ansiolitici, (Xanax alprazolam)
ipnoinducenti, (Roipnol)
miorilassanti, (Valium)
antiepilettici, (Rivotril)
Indicazioni terapeutiche
Ansia
DAP?
Altre malattie psichiatriche
Patologie psicosomatiche
Patologie organiche (es epilessia, fratture
ecc)
Depressione
effetti collaterali delle
benzodiazepine
• Sviluppo di dipendenza e tolleranza soprattutto nelle
più rapide e potenti (Alprazolam Xanax)
• Tolleranza crociata con alcool
• Amnesia, (mai prima di un esame o di una esperienza
di esposizione).
• effetto di rimbalzo dopo sospensione troppo rapida da
trattamenti prolungati ed intensi (panico con sintomi
simil influenzali)
• A volte piccole crisi di astinenza quando il farmaco
“cala”.
• Uso al bisogno può diventare una forma di evitamento
• In bambini ed anziani a volte, per effetto paradosso,
induce eccitazione
L’ansia, nostra alleata
•
•
•
•
Nel cervello esiste un equilibrio
Beta carboline inducono ansia
Le benzodiazepine la riducono
Se somministriamo importanti e soprattutto
continue dosi di BDZ, il cervello smette di
produrle. In compenso, dato che l’ansia è
importantissima per la nostra sopravvivenza,
aumentano sempre più le betacarboline. Alla
fine se sospendiamo bruscamente il
trattamento andiamo incontro ad attacco di
panico
• Per motivi simili esistono insonnie dovute ad
abuso di sonniferi
• Forme di impotenza dovute ad eccesso di
stimolanti sessuali
• Occorre rispettare, er quanto possibile gli
equilibri interni, psicologici e biologici, le
benzodiazepine tendono ad alterarli e, ad alte
dosi, sono gli psicofarmaci che inducono
maggiormente dipendenza, pur essendo
considerati i meno dannosi
Farmacocinetica
buon assorbimento per tutte le vie utilizzate
(gocce, via sublinguale, compresse,
capsule fiale ed anche supposte es.
valium per attacchi epilettici dei bambini)
quattro classi in base all’emivita:
a)ultrabreve: meno di 2 ore Halcion
b)breve: meno di 6 ore Tavor
c)media: meno di 24 ore Valium
d)lunga: più di 24 ore Prazene
metabolismo per via epatica
escrezione urinaria
Ansiolitici non benzodiazepinici
• Zolpiden Stilnox; Zopiclone Zaleplon
Buspar, Buspimen
• Alcuni antidepressivi (es Citalopram)
• Fitoterapici es camomilla, valeriana,
biancospino passiflora, per altri aspetti
anche malva e tiglio.
• Le tinture madri sono particolarmente
efficaci
• Melatonina e normalizzazione sonno in jet
lag
ANTIPSICOTICI
• scoperti 1952
• Delay Deniker Henry Laborit.
• Anestesia affettiva, effetti collaterali e ricerca di nuovi
neurolettici.
• Il paziente delirante sottoposto a terapia neurolettica
mostrava maggiore apertura a terapie integrate.
• Ricerca negli anni 90 ha portato alla messa a punto di
antipsicotici atipici, costosissimi, non sempre migliori dei
vecchi neurolettici.
• Legge li considera farmaci di seconda scelta (prima
provare gli antipsicotici)
• Fortissima pressione commerciale ha indirizzato le
prescrizioni
Meccanismo d'azione
Antagonizzano la dopamina ed anche la
serotonina
Dopamina neurotrasmettitore della creatività
Lo schizofrenico in fase acuta è molto creativo
(crea voci, interpretazioni) spesso disegna
molto bene.
Limitando l’effetto della dopamina le voci
smettono, può associarsi una riduzione di
creatività fino alla depressione
• La riduzione della attività della dopamina
comporta un aumento della prolattina (può
comparire galattorrea)
• La riduzione della attività della dopamina
può associarsi alla rigidità dei movimenti
(parkinsonismo) effetto un po’ minore con i
nuovi antipsicotici
• Spesso inducono aumento di peso (effetto
maggiore con i nuovi antipsicotici)
Effetti collaterali
Iperprolattinemia
Aumento ponderale
Effetti extrapiramidali
Abbassamento della soglia convulsivante
Sintomi anticolinergici
Sindrome maligna da neurolettici
Farmacocinetica
Buon assorbimento per via orale
Si legano ai tessuti grassi
Metabolismo epatico
Escrezione fecale ed urinaria
Classificazione
Fenotiazine
Butirrofenoni
Sulpiridi
Altri
Clotiapina
Zuclopentixolo
Atipici
Risperidone,
Clozapina,
Olanzapina,
Quetiapina,
Pramipexolo
Cloropromazina
Largactil
Aloperidolo, Serenase, haldol
Dobren, championil
Entumin
Clopizol
RIsperdal
Leponex
Zyprexa
Seroquel
Mirapexin
Alta potenza e bassa potenza;
• I prodotti depot (deposito) sono iniezioni il
cui effetto dura per molte settimane
• Basta una puntura e le voci spariscono per
20 giorni, utile per pazienti inaffidabili, ma
se si sbaglia gli effetti collaterali durano a
lungo
Indicazioni terapeutiche
Patologie schizofreniche e deliranti
Disturbi dell'umore ( eccitamento maniacale )
Disturbi d'ansia resistenti alle benzodiazepine
Demenze di varia natura
Deliri legati ad abuso di sostanze
Associati a SSRI nella terapia del DOC
Anche in assenza di chiare dimostrazioni di
utilità, disturbi di personalità, alcune forme di
ritardo mentale, autismo
• Come ansiolitici in stati di ansia che non
reagiscono alle BDZ
• In alcuni disturbi di personalità (borderline,
schizotipico, paranoide)
• Per alcuni effetti collaterali a volte utili per
il singhiozzo, per il vomito, per alcune
forme di nausea
Antidepressivi
• Isoniazide, un farmaco anti TBC, induceva euforia
• Serotoninergici, (antiossessivi, calo libido, allunga
tempi orgasmo, può favorire sogni molto partecipati,
calo fame seguito poi da ingrassamento, fanno venire
voglia di parlare, a volte appiattimento affettivo. In casi
di grave ossessività si abbinano bene con l’
aloperidolo, maggiore lentezza di arrivo alle
conclusioni catastrofiche.
• dopaminergici non più disponibili, ad alte dosi
indicevano delirio, a basse dosi aumento creatività e
del desiderio sex , molte droghe agiscono
aumentando disponibilità di dopamina nella capsula
del nucleo accumbens.
• Noradrenergici rischio suicidio NARI
•
Antidepressivi
Meccanismo d'azione
Aumento della attività dei neurotrasmettitori
attraverso:
Riduzione o blocco della distruzione dei
neurotrasmettitori o del loro riassorbimento
(Reuptake).
Ciò ne aumenta la loro disponibilità a livello
della sinapsi
Meccanismo d’azione (2)
Aumentano la disponibilità di:
Serotonina (zona prefrontale, la cui carenza
favorisce la comparsa di dubbi, difficoltà
relazionali e di comunicazione, difficoltà col
sonno)
Noradrenalina (la cui carenza toglie la voglia di
agire, di muoversi)
Dopamina (la cui carenza si associa ad un
blocco della creatività)
Farmacocinetica
Buon assorbimento per via orale ( tra i pochi
iniettabili troviamo l’Anafranil)
Buona diffusione in tutti i tessuti
dell'organismo
Metabolismo epatico
Escrezione urinaria
Classi di antidepressivi
Triciclici
Imipramina, Tofranil
Amitriptilina, Laroxil
Clomipramina Anafranil
Quadriciclici
Maprotilina, Ludiomil
SSRI
Fluoxetina, Prozac
Paroxetina, Seroxat
Sertralina, Zoloft
Citalopram, Elopram, seropram
Escitalopram Cipralex. Entact
Fluvoxamina Dumirox
Classi di antidepressivi
Nari
Dopaminergici
Imao
Nassa
Atipici
Reboxetina edronax davedox
Amisulpride sulamid
Tranilcipromina, parmodalin
Fenelzina
Mirtazapina Remeron
Venlafaxina, Efexor
Bupropione, Zyban Quomen
Nefazodone,
Tript OH
Indicazioni cliniche
Disturbi depressivi
Distimia
DAP
Bulimia
Anoressia
Doc
Fobia Sociale
Enuresi
Disturbo postraumatico da stress
S.del colon irritabile Gioco di azzardo pat.
Dolore neuropatico dismorfofobia
Sospensione da fumo Alcuni dist. Person.
Effetti collaterali
Triciclici effetti anticolinergici ( secchezza
delle fauci, stipsi, ritenzione
urinaria, tachicardia,visione alt.)
sedazione, effetti cardiaci,
ipotensione, aumento di peso,
tremore, crisi psicotiche, crisi
comiziali
Effetti collaterali
SSRI
nausea, cefalea muscolotensiva,
tremore, insonnia, agitazione,
sedazione,aumento o calo di peso,
disfunzioni sessuali( calo del desiderio e
difficoltà orgasmiche), colon irritabile,
rash cutaneo, sindrome
serotoninergica ( sopore, agitazione,
confusione, arrossamento,
sudorazione profusa, mioclono, quindi
ipertermia e ipertono )
Effetti collaterali
Nari
agitazione
Dopaminergici
iperprolattinemia
agitazione,crisi psicotiche
Imao
crisi ipertensive
Switch maniacali
Stabilizzatori dell’umore
Efficacia del Litio scoperta nel 70 da un australiano sembra osservando
l’effetto stabilizzante dell’Idrolitina
A dosi basse inefficace ad alte dosi tossico
La dose è stabilita dalla concentrazione nel sangue (tra 05 e 1 meq/l)
Stabilizzano l'attività elettrica di
membrana.
• litio
• antiepilettici
–
–
–
–
–
tegretol, (carbamazepina CBZ)
depakin, (Acido valproico VPA)
Lamictal
Topiramato
oxcarbazepina
Farmacocinetica
Assorbimento per via orale
Variabile legame proteico
Metabolismo epatico
Escrezione urinaria
Indicazioni cliniche
Disturbo dell'umore soprattutto della
fase maniacale
Disturbi bipolari a rapida fluttuazione
Depressione endogena
Disturbi schizofrenici con alterazioni
dell'umore
Disturbi di Personalità con forti fluttuazione
dell’umore es borderline
Effetti collaterali
Nefrotossicità
Disfunzioni tiroidee
Alterazioni cardiache
Crisi epilettiche
Disturbi della crasi ematica
Epatotossicità
I Sali di Litio possono essere letali per overdose, i bipolari
sono particolarmente a rischio suicidio
Interazioni farmacologiche
In alcuni casi vi può essere un aumento
o una riduzione della efficacia di alcuni
farmaci assunti per altre patologie
( estrogeni, alcool, antiepilettici )
• Farmaci per dimagrire
• Fendimetrazina
• Ormoni tiroidei