Screening fibrosi cistica e neonatale esteso

Take home message
Corso 18 marzo 2017-04
Screening fibrosi cistica e
neonatale esteso
A cura di: Daniela Damiani, Domenica Ferri, Gianfranco Geronimo,
Lucia Peccarisi Laura Spadavecchia
Docenti: Nicola Laforgia Antonio Manca Teresa Santostasi
Simona Simonetti
Screening fibrosi cistica e neonatale esteso
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Screening
esteso
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fibrosi cistica e neonatale
SCREENING IN PUGLIA: da Ottobre 2016 sono 3 (Ipotiroidismo,
Fenilchetonuria e Fibrosi Cistica). Il Centro di riferimento pugliese
(Bari: Dott.ssa Simonetti num. Tel: 080 5596520) su alcuni sta
effettuando anche lo screening allargato, detto anche esteso (SNE),
per circa 40 malattie metaboliche. La Legge 167/2016, entrata in
vigore il 15 settembre 2016, prevede l’inserimento dello SNE nei
nuovi Livelli Essenziali di Assistenza, così da poter garantire lo
SNE a tutti i nuovi nati e appena entrerà in vigore il DPCM dei
Screening fibrosi
cistica e
neonatale
esteso
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Il documento raccoglie le
risultanze emerse in
occasione dell’incontro di
nuovi LEA, il sistema screening dalla fase sperimentale andrà a
aggiornamento ECM,
regime con obbligatorietà dello SNE su tutto il territorio
organizzato dall’Ufficio
nazionale.
Formazione per i Pediatri
di libera scelta della ASL
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Nel BURP n°7 del 27/01/2016 l’Azienda Ospedaliera Universitaria
BA e tenutosi a Bari il
Policlinico di Bari (insieme al “Giovanni XXIII”) è stata
18/03/2017
individuata come “Centro Regionale per gli screening obbligatori
e allargati alle malattie metaboliche ereditarie”.
A cura di: Daniela
Damiani, Domenica Ferri,
Gianfranco Geronimo,
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Le Malattie Metaboliche Ereditarie sono causate dall'assenza o
Lucia Peccarisi Laura
dalla carenza di uno degli enzimi intracellulari deputati alla
Spadavecchia
produzione
di
energia
nell'organismo.
Tale
anomalia
è
geneticamente determinata. In alcune malattie metaboliche il
danno è legato principalmente alla carenza di un prodotto
importante di sintesi. Per altre invece all’accumulo di metaboliti
tossici, oppure per entrambi i meccanismi..
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Screening fibrosi cistica e neonatale esteso
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La sintomatologia clinica può esordire in epoca neonatale per le forme a rapida evoluzione con ipotonia,
convulsioni, sviluppo di gravi handicap neurologici irreversibili,… Oppure insorge in età successive per
le forme a lenta progressione con comparsa di ritardo dello sviluppo neuro motorio, ritardo nella
deambulazione autonoma e/o nello sviluppo del linguaggio, crisi convulsive, rifiuto dell'alimentazione,
vomito, segni di insufficienza epatica, ipotonia muscolare, alterazioni scheletriche, segni di insufficienza
del midollo osseo,…
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Sarebbe buona norma pensare sempre a malattie metaboliche ogni qual volta ci troviamo davanti a
sintomi atipici in un neonato/lattante! Inoltre è opportuno considerare un campanello di allarme la
persistenza di sintomi che non rispondono al trattamento o la cui origine rimane non spiegabile dopo
appropriate indagini. Si ritiene che molte diagnosi licenziate come SIDS possano essere collegate a tali
disordini genetici.
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Incidenza sottostimata per elevata % di errori diagnostici perché:
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malattie rare (cause più comuni prese prima in considerazione)
-
segni clinici aspecifici per repertorio di risposte limitato nel neonato a malattie diverse
-
morte precoce in età neonatale senza precisa diagnosi
-
reperti autoptici aspecifici
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Screening fibrosi cistica e neonatale esteso
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Da circa 2 anni è attivo in Puglia il Registro delle Malformazioni Congenite, ove afferiscono i riferimenti
provenienti da tutti i punti nascita della regione cui si associano i rilievi di diagnosi prenatale (coordinati
dal Dr. Volpe – Di Venere). Presso la Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale del Policlinico di Bari è
attivo un ambulatorio che si occupa anche di questi casi, dal lunedì al venerdì dalle ore 8,30 alle 13,30 ;
tel.080 5593666
 Diagnosi Malattie Metaboliche:
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Storia Familiare positiva per: Morte inspiegata da “encefalopatie”,“sepsi” o “SIDS”non meglio
precisate. Consanguineità dei genitori. Provenienza da “isolato genetico” (sospetto di forme
autosomiche recessive). Storia nella famiglia materna (sospetto di forme X-Linked o mitocondriali)

Quadro Clinico Aspecifico: I segni clinici iniziali possono mimare le affezioni più diverse: sepsi,
emorragia intracranica, asfissia, depressione da farmaci o da altri fattori materni, ipoglicemia, distress
respiratorio. La patologia metabolica può essere esclusa quando siano evidenti altre cause. Gli errori
congeniti del metabolismo predispongono alla sepsi, la cui presenza pertanto non esclude una patologia
metabolica.
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Segni Iniziali più frequenti: Letargia o ridotta/scarsa reattività, rifiuto latte, suzione debole. Movimenti
anomali (da pugile, pedalata, tremori). Ipotonia assiale o degli arti. Scarso incremento ponderale,
vomito, epatomegalia. Tachipnea/apnea/distress respiratorio. Ipotermia
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ITER SCREENING FIBROSI CISTICA (IRT1/DNA/IRT2/TS):
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Il protocollo diagnostico dello screening neonatale per la Fibrosi Cistica (FC) prevede diversi step a
cascata, a partire dal dosaggio della Tripsina immunoreattiva (b-IRT1), marker altamente sensibile.
Infatti, su 100 neonati affetti da Fibrosi Cistica, 98 hanno livelli elevati di Tripsina ma, scarsamente
specifico perché i livelli di Tripsina possono essere elevati anche in molti neonati con distress respiratorio,
prematurità o con condizioni malformative, oltre che in alcuni portatori sani di mutazioni CFTR. Pertanto,
i neonati positivi allo screening con b-IRT1 > cut-off, per aumentare la sensibilità e la specificità del
programma, necessitano di una conferma diagnostica mediante l’esecuzione del Test Genetico per la
ricerca delle principali mutazioni causanti malattia del gene CFTR (diagnosi genetica) ed in alcuni casi il
dosaggio di un secondo b-IRT a 20 – 30 giorni di vita e / o Test del Sudore.
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Il Laboratorio di Genetica Medica settore screening Fibrosi Cistica ed Centro di Riferimento Regionale
per la Fibrosi Cistica del Policlinico di Bari, al fine di ridurre il numero di richiami di neonati a bassa
probabilità di malattia, considera due livelli di Cut-off. Alla nascita il Cut-off del b-IRT1 è 59 ng/ml :
tutti i neonati positivi, cioè >59 ng/ml, sono sottoposti all’esame molecolare di primo livello (DNA) con
Detection Rate dell’87%. I neonati con valori di b-IRT compresi tra 59 e 99 ng/ml per i quali non è
identificata nessuna mutazione sono considerati negativi; quelli con valori di b-IRT > 100 ng/ml, con
nessuna mutazione identificata, vengono richiamati dalla neonatologia per ripetere la seconda Tripsina
(b-IRT2), che ha un Cut-off di 35 ng/ml. Se la seconda tripsina è < di 35 ng/ml, il neonato è considerato
negativo; se il valore dell’b-IRT2 è ancora elevato (>35ng/ml), il neonato verrà richiamato dal Laboratorio
di Fibrosi Cistica per effettuare un Test del Sudore. Nel caso in cui il Test del Sudore è normale (Cl < 29
mEq/l), il neonato è considerato negativo; nel caso in cui il valore del Cloro è > 30 e < 59 mEq/l il neonato
ripeterà il test del Sudore dopo circa tre mesi e l’esame molecolare verrà esteso mediante
sequenziamento. Una chiara positività al Test del Sudore (Cl > 60 mEq/l), considererà il neonato come
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Screening fibrosi cistica e neonatale esteso
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fortemente sospetto di FC. Con la presa in carico da parte del Centro di Riferimento, l’esame molecolare
verrà esteso mediante sequenziamento per la conferma molecolare della diagnosi di malattia FC.
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I neonati b-IRT1 > 59 ng/ml con una mutazione vengono richiamati dalla neonatologia per ripetere la
seconda Tripsina (b-IRT2), che ha un Cut-off di 35 ng/ml; indipendentemente dal valore della seconda
Tripsina, il neonato verrà richiamato dal Laboratorio di Fibrosi Cistica per effettuare un Test del
Sudore. I neonati con b-IRT1 > 59 ng/ml con due mutazioni identificate, vengono immediatamente
richiamati dal Laboratorio di Fibrosi Cistica per effettuare appena possibile un Test del Sudore e la
presa in carico da parte del Centro Clinico.
Lo screening neonatale per la FC ha posto delle nuove problematiche:
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DEFINIZIONE DEI LIVELLI DI CUT-OFF PER b-IRT1 e b-IRT2
(valori variabili dipendenti dalla
stagione, dall’etnia);
-
FALSI NEGATIVI;
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ELEVATO NUMERO DI FALSI POSITIVI (prelievo troppo precoce, ipossiemia, cardiopatia,
cromosomopatie, contaminazione fecale, altro);
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Screening fibrosi cistica e neonatale esteso
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SCELTA DEI PANNELLI DI MUTAZIONI E ANALISI ESTESA DEL GENE CFTR (identificazione
di varianti sconosciute mediante NGS);
-
RICONOSCIMENTO DI PORTATORI SANI;
-
RICONOSCIMENTO DI FORME MOLTO LIEVI DI MALATTIA;
-
CORRETTA INFORMAZIONE PER LE FAMIGLIE E RIDUZIONE DELLO STRESS;
-
DEFINIZIONE DI PROTOCOLLI TERAPEUTICI DI NEONATI SPESSO ASINTOMATICI.
Se un soggetto negativo a tutti i livelli di screening presenta una sintomatologia significativa per Fibrosi
Cistica
deve comunque essere studiato ancora! (Falsi Negativi, Forme Atipiche e Diagnosi “Non
Conclusive”)
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Il Test del Sudore con metodo CONDUTTIVIMETRICO (dosaggio dell’NaCl), NON è consigliabile
ai fini dello screening neonatale. (vedi Linee Guida screening neonatali e LG Test del Sudore)

Si conoscono circa 2000 mutazioni del gene CFTR, ma evidenze dimostrano come nella patologia
intervengano anche dei GENI REGOLATORI/ MODIFICATORI che possono aggravare o attenuare
l’effetto della mutazione del gene CFTR.
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Le mutazioni del gene CFTR sono suddivisibili in 6 classi a seconda della funzione compromessa. Le
mutazioni delle classi I-II-III sono considerate “severe”, nel senso che comportano quasi sempre
insufficienza pancreatica, peraltro con manifestazioni polmonari variabili. Le mutazioni di classe IV-VVI sono considerate “mild” (lievi) in quanto consentono di solito un normale funzionamento del
pancreas (sufficienza pancreatica), ma possono avere manifestazioni polmonari diverse. In linea di
massima la funzione pancreatica è abbastanza prevedibile in base alle mutazioni, l’evoluzione dei
disturbi respiratori e di quelli di altri organi è in genere meno prevedibile.
CLASSE I: mutazioni “non sense” o “frameshift” che causano l’assenza del prodotto proteico (G542X,
R553X, W1282X, R1162X, etc.).
CLASSE II: difetto di maturazione della CFTR. Tali mutazioni impediscono alla proteina di
raggiungere la membrana epiteliale ed il suo corretto posizionamento (F508del).
CLASSE III: mutazioni “missense” nei domini di legame nucleotidico associate a difetto di regolazione
del canale CFTR del cloro (G551D, L1077P, G1349D, etc.).
CLASSE IV: mutazioni “missense” nei domini transmembrana e causano difetti nella conduttanza del
canale (R117H. R347P, etc.).
CLASSE V: mutazioni nel promotore o regioni di regolazione che causano una ridotta e/o alterata
produzione di mRNA (polimorfismo polyT introne 8, 3849+10kbC>T, etc.).
CLASSE VI: mutazioni che alterano la stabilità della proteina
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Screening fibrosi cistica e neonatale esteso
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Per valutare la “severità” delle singole mutazioni CFTR ci si è basati su un indice che definisce, su una
vasta casistica di pazienti FC, quanto frequenti siano i casi di insufficienza pancreatica rispetto al totale
dei pazienti che portano quella determinata mutazione: è l’indice PIP (Pancreatic Insufficiency
Prevalence). (dati Fondazione Fibrosi Cistica)
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Le Mutazioni della Fibrosi Cistica hanno una diversa frequenza nelle varie regioni/paesi; la mutazione
più frequente in Italia, Puglia compresa, è la F508del.
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Obiettivo della terapia è evitare e ritardare la prima infezione che, se non gestita, può tradursi in una
COLONIZZAZIONE (germe presente per tutta la vita nell’individuo) con tutte le ricadute che possiamo
immaginare. Di qui la necessità di una diagnosi precocissima!
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I casi diagnosticati in Puglia sono circa 10/12 l’anno. Lo screening neonatale consente una diagnosi
precisissima entro i 40 giorni di vita (con casi diagnosticati già a 20 giorni!!)
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Sul sito nazionale della Fibrosi Cistica alla voce Puglia compaiono solo due centri:
Puglia
Bari - Centro Regionale pugliese Specializzato di Riferimento per la fibrosi cistica
Azienda Universitaria Ospedaliera Consorziale - Policlinico
Piazza Giulio Cesare 11
70124 Bari
Tel. reparto 0805 592280 (281)
Tel. ambulatorio: 0805 592284
Tel. laboratorio: 0805 592842 - [email protected]
Responsabile: dottor Antonio Manca
Fax 0805 593487 (478911)
Tel. responsabile: 0805 593486
Tel. cellulare responsabile 338 2903409
E-mail: [email protected]
Cerignola - Servizio di Supporto per la fibrosi cistica
Ospedale G.Tatarella di Cerignola - Struttura complessa di medicina interna
Via XX Settembre
71042 Cerignola
Tel. 0885 419448 (821)
Fax 0885 419448
E-mail: [email protected]
www.cerignola.medinterna.it
Responsabile: dott.ssa Vitullo
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Screening fibrosi cistica e neonatale esteso
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Per tutti i bambini che non hanno effettuato lo screening neonatale per la fibrosi cistica, per cui si sospetta
la malattia, è utile ricordare che può essere effettuato il test al sudore anche in periferia, generalmente nei
reparti di pediatria che sono organizzati per l’esecuzione del test.
In tali centri viene dosato l’NaCl (Metodo Conduttivimetrico) e non il Cloro; pertanto il test, pur valido,
deve essere considerato di screening e positivo per valori > 50 mMol/l. In questi casi è necessario l’invio al
Centro di Riferimento o al Centro di Supporto per la conferma.
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