Lezione 4 dott. Carbone
Rocche petrose: sono situate alla base del cranio e formano il pavimento
della fossa cranica media e la parte anteriore della fossa cranica
posteriore. Nel contesto delle rocche petrose ci sono tante strutture
anatomiche di piccole dimensioni che sono responsabili della funzione sia
uditiva sia di equilibrio.
L’orecchio è diviso in: orecchio esterno, orecchio medio e orecchio
interno, e la mastoide, e poi ci sono i canali vascolari e nervosi.
L’orecchio esterno è formato dal padiglione auricolare e dal condotto
uditivo esterno, che è un canale fibrocartilagineo nel terzo laterale e un
canale osseo nei due terzi mediali.
L’orecchio medio è una struttura a contenuto aereo in cui si distinguono
l’antro, la cassa del timpano e l’attico; la tuba di Eustachio che la collega
nel rinofaringe, e all’interno della cassa e dell’attico del timpano è situata
la catena ossiculare, che è formata da 3 ossicini: staffa(la + mediale),
incudine(posteriore) e martello(anteriore) che servono per la
trasmissione del suono. Orecchio medio collegato al rinofaringe
attraverso la tuba di Eustachio.
Nell’orecchio interno sono contenuti il labirinto cocleo-vestibolare che ha
sia una parte ossea che una parte membranosa. La parte ossea è formata
dai 3 canali semicircolari posteriormente e la chiocciola ossea posta
anteriormente la parte anteriore e la parte posteriore comunicano tra
loro mediante il vestibolo, poi c’è la parte membranosa. Serve per
l’equilibrio. Poi abbiamo il condotto uditivo interno che forma la parte
posteriore della rocca petrosa.
La Mastoide è una componente della rocca petrosa, che è una struttura
ossea pneumatizzata, costituita da tante cellette, comunica con l’orecchio
medio (con l’antro timpanico) e con il rinofaringe attraverso sempre la
tuba di Eustachio.
Rocca Petrosa o Piramide del temporale separa la fossa cranica media da
quella posteriore, ospita le cavità dell’orecchio medio ed interno. È di
forma prismatico-triangolare, la base è sulla squama e l’apice è interno e
in avanti; prende rapporti con la faccia laterale dello sfenoide; faccia
anteriore nella fossa cranica media, faccia posteriore nella fossa cranica
posteriore e faccia inferiore è esocranica: dove ci sono 2 fori prominenti
canale carotideo e foro giugulare.
C’è un sistema cocleare che percepisce e analizza i suoni: c’è un sistema
vestibolare che controlla l’equilibrio statico e dinamico e poi c’è la via
afferente retro vestibolare con l’8° nervo cranico che regolano il
trasferimento dell’impulso nervoso.
Per quanto riguarda lo studio TC delle rocche petrose, abbiamo i 2 assi
fondamentali: un asse principale che è inclinato di – 20° rispetto al piano
orbito meatale, e quindi corrisponde al piano neuro-oculare,questo piano
segue l’orientamento delle strutture dell’orecchio interno e poi l’asse
aereo che è posto su un piano assiale inclinato di circa – 40° rispetto al
piano neuro-oculare e che corrisponde proprio all’orientamento delle
strutture dell’orecchio medio.
La Tc consente la rappresentazione anatomica e lo studio dell’orecchio
esterno medio e interno, inoltre con ricostruzioni multiplanari si possono
documentare tutte le strutture dell’orecchio medio ed anche le strutture
che costituiscono il labirinto osseo.
La RM rispetto alla TC viene utilizzata per quanto riguarda lo studio del
labirinto membranoso e i nervi cranici.
Per lo studio delle rocche petrose abbiamo la tecnica sequenziale che
prevede tempi di scansioni brevi, dei bassi milliamperaggi e quindi ci darà
un’elevata risoluzione spaziale a discapito della risoluzione di contrasto.
Facciamo sempre proiezioni assiali, quindi sono strati acquisiti secondo il
piano principale, coincidente con l’orientamento delle strutture
anatomiche dell’orecchio: piano parallelo al piano neuro-oculare che
corrisponde poi al piano occlusale dentario.
L’acquisizione consecutiva di strati (TC sequenziale) viene effettuata con
direzione cranio-caudale (dal canale semicircolare superiore fino al livello
della parete inferiore del condotto uditivo esterno).
Lo spessore di strato deve essere il + sottile possibile 0.5 – 1mm in
rapporto alle piccole dimensioni delle strutture in esame.
I tempi di rotazione del tubo sono 1-2 sec. L’incremento o avanzamento
del tavolo deve essere sempre 0.5 – 1mm. L’acquisizione di dati viene
fatta su un FOV ampio che comprende sia le rocche petrose sia le
strutture adiacenti. I dati vengono quindi elaborati e documentati con
finestre per parti molli; successivamente i dati grezzi devono essere
rielaborati sulle aree di interesse con ingrandimento diretto utilizzando
programmi di ricostruzione ad alta definizione spaziale, con algoritmo per
“osso”.
La proiezione coronale è uguale quindi ad un piano coronale diretto
oppure mediante ricostruzioni, possibili con TC spirali multistrato,
utilizzando dati grezzi acquisiti sul piano assiale. Le scansioni coronali
vengono acquisite sempre sequenzialmente, quindi con gli stessi
parametri tecnici della scansione assiale. È preferibile eseguire sempre le
2 immagini comparative delle 2 rocche petrose con un ampio FOV e poi i
dati vengono rielaborati con software di ricostruzione. Le ricostruzioni
multiplanari vengono effettuate con software o programmi di
ricostruzione delle immagini a partire dai dati grezzi acquisiti dalle
scansioni assiali di base; queste ricostruzioni consentono quindi di
risparmiare la dose al pz.
La somministrazione di MDC e.v. è indicata unicamente nella patologia
tumorale o flogistica complicata. In questi casi allo studio TC ad alta
risoluzione delle rocche deve seguire un’indagine panoramica della fossa
cranica posteriore e del massiccio facciale con strati di 3-5 mm di
spessore e stesso avanzamento.
Oltre la tecnica sequenziale c’è anche la tecnica volumetrica, quindi con le
attuali TC spirali multistrato, è un’acquisizione volumetrica sempre
orientata su uno scout eseguito in LL, con collimazione 0.5-1mm, spessore
di strato sarà sempre 0.5-1mm, e il tempo di rotazione del tubo 1 sec.
Impostando opportunamente questo FOV di ricostruzione, in pochi
secondi possiamo ottenere delle sezioni di base sul piano assiale di
ricostruzione, possiamo ottenere delle ricostruzioni multiplanari in 2D che
vengono ricostruite con alta risoluzione spaziale, e poi anche ricostruzioni
in 3D volume rendering o MIP.
MIP: con questa tecnica viene selezionato e visualizzato solo il voxel a
contenuto sensitometrico + elevato tra quelli disposti lungo un
determinato raggio di vista.
3D VOLUME RENDERING: utilizza tutti i dati presenti nel volume acquisito
ed è pertanto in grado di visualizzare contemporaneamente vasi e
parenchimi, rimanendo inalterati i reciproci rapporti spaziali.
La qualità delle immagini ricostruite con TC spirale multistrato è superiore
alla TC convenzionale, e poi la risoluzione spaziale è sovrapponibile alle
immagini ottenute sul piano assiale di ricostruzione; eliminando così le
scansioni coronali dirette, si riduce la dose di esposizione al pz e poi si
abbrevia il tempo di esame. Con tecniche 3D è possibile una
rappresentazione sub millimetrica delle strutture fini dell’orecchio medio
e interno nei vari piani dello spazio.
Le indicazioni allo studio TC delle rocche petrose sono i disturbi dell’udito,
dell’equilibrio, acufeni o paralisi periferica del nervo faciale (VII).
Membrana del timpano separa orecchio esterno dal medio.
ORBITE
la cavità orbitaria è delimitata da ossa craniche: superiormente osso
frontale con la piccola ala dello sfenoide, lateralmente osso zigomatico
con la grande ala dello sfenoide, medialmente la lamina papiracea
dell’etmoide e l’osso lacrimale e inferiormente l’osso mascellare.
All’interno della cavità orbitaria è contenuto il bulbo oculare, dal quale si
vedono i vari muscoli, i principali sono: retto laterale, retto mediale, retto
superiore, retto inferiore, superiore obliquo e inferiore obliquo.
Il nervo ottico(2°paio di nervi cranici) diparte dalla parte posteriore del
bulbo oculare e si dirige nel canale ottico. Questo riconoscimento di tutte
le strutture orbitarie è favorito dalla presenza di tessuto adiposo, che
quindi è ipodenso, con valori di - 60 – 90, quindi costituisce un buon
contrasto naturale per individuare le strutture.
La TC ci consente di esplorare le basi molli e le strutture scheletriche
orbitarie, e viene indicata per patologie del bulbo oculare o extra bulbare,
quindi per la ricerca di corpi estranei che non sono visibili con un esame
radiografico semplice, l’estensione extrabulbare di neoplasie, la diagnosi
differenziale ed eventuale ricerca di calcificazioni.
[Danni stocastici e deterministici che dipendono o meno dalla dose, se il
cristallino prende 2 Gy gli viene la cataratta nucleare da danni da
radiazione è un danno deterministico]
La scelta dei piani di scansioni deve tener conto del decorso delle
strutture che vogliamo andare ad esaminare. Abbiamo una tecnica
sequenziale che viene effettuata mediante una serie di scansioni assiali
parallele al piano infraorbito meatale oppure al piano neuro-oculare sulla
base sempre dello scannogramma in LL.
Utilizzando il piano di scansione neuro-oculare ed un ampio FOV si ha la
possibilità di comprendere tutte le vie ottiche fino alla regione calcarina,
gli strati vengono acquisiti in senso caudo-craniale. Gli strati sono sempre
sottili 2-3 mm di spessore contigui con un basso milliamperaggio, così da
ridurre al minimo radiazioni al cristallino, strati + sottili possibile per una
maggiore risoluzione spaziale e poi milliamperaggi + elevati, però questa
tecnica consente di effettuare successivamente ricostruzioni multiplanari.
Per una corretta rappresentazione di strutture con diverse densità: pareti
ossee, il grasso, i muscoli, le strutture vascolari e nervose, utilizziamo
valori di finestra + stretti.
La tecnica volumetrica TC spirale multistrato è utile quando vogliamo
velocizzare l’esame, ad es con pz non collaboranti ed è indicata in tutte le
patologie in cui sono utili ricostruzioni multiplanari in 2D e in 3D con
elevata risoluzione spaziale.(traumatologia del massiccio facciale o nei
controlli post-operatori)
SENI PARANASALI
I seni paranasali sono 4 paia di cavità all’interno delle ossa del massiccio
facciale e sono: seni mascellari che sono i + grandi e sono contenuti nelle
ossa mascellari, i seni frontali situati nell’osso frontale, i seni etmoidali o
cellette etmoidali sono delle piccole cavità dell’osso etmoide distinguibili
in anteriori medie e posteriori, seno sfenoidale nell’osso sfenoide al
centro del cranio sotto la ghiandola pituitaria(ipofisi).
La TC dei seni paranasali viene eseguita ad alta risoluzione e con sezioni
sottili in + proiezioni; la TC multistrato permette un’acquisizione delle
immagini molto rapida, e sono possibili ricostruzioni in 2D e 3D indicate
principalmente nella patologia traumatica, nelle malformazioni craniofacciali e nei processi infiammatori e tumorali.
Capiterà di vedere che nell’aria dei seni o attorno ai turbinati, troveremo
dei tessuti di + alta densità, perché tutte queste strutture sono rivestite
da mucosa, quindi bisogna evidenziare se un fatto traumatico,
neoplastico o patologia infiammatoria.
I turbinati fanno parte delle cavità nasali e sono superiori medi e inferiori,
spesso abbiamo ipertrofia dei turbinati inferiori, quasi sempre è
l’ispessimento della mucosa attorno a quella parte ossea. Basta che hai il
setto nasale un po’ storto, non respiri bene e si ha questa ipertrofia della
mucosa. Stanno sotto le cellule etmoidali.
COLLO
La TC collo è indicata nella diagnosi di patologia neoplastica,
nell’identificazione, nella stadi azione TNM, e nell’erosione eventuale
dell’osso, per quanto riguarda poi infezioni, quindi estensione del
processo infettivo, formazioni ascessuali, nella differenziazione delle
infezioni da tumori, in caso di malformazioni congenite e poi in caso
anche di traumi(vascolari o laringotracheali).
Le strutture del collo sono divise in 2 parti: spazio sopra l’osso IOIDE e
sotto l’osso IOIDE. Osso che si trova alla radice della lingua a livello di C4.
Spazio sovra ioideo: rinofaringe e orofaringe. Spazio sottoioideo:
ipofaringe e laringe. Tutte queste strutture cervicali sono disposte
simmetricamente sulla linea mediana.
Le strutture principali individuiamo la ghiandola tiroide che prende
rapporti con la laringe e la parte iniziale della trachea; il muscolo sternocleido-mastoideo; le ghiandole salivari: la parotide la sottolinguale e la
sottomandibolare: la laringe con cartilagine cricoidea e cartilagine
tiroidea che hanno densità simile all’osso, le pliche ari epiglottiche dove ci
sono le corde vocali, che servono per la fonazione.
Cartilagini della laringe: cricoide tiroide epiglottide e aritenoide.
I gruppi linfonodali che si vanno a studiare nel collo sono 6 livelli.
I livello: linfonodi sottomentonieri e sottomandibolari
II livello: linfonodi giugulari superiori che vanno base cranica fino all’osso
ioide.
III livello: linfonodi giugulari medi. IV livello: giugulari inferiori
V livello: linfonodi dei triangoli posteriori del collo.
VI livello: comprende linfonodi parafaringei e paratracheali.
La TC si basa su scansioni dopo MDC, pz supino con braccia addotte,
distese lungo il corpo, bisogna rimuovere protesi dentarie, poiché
causano artefatti, si possono mettere anche delle fasce per evitare che il
pz si muova, abbassare molto le spalle, e poi facciamo evitare al pz di
deglutire oppure manovra di Valsalva, cioè invitare il pz a respirare a
glottide chiusa, per distendere le vie aeree e vedere i recessi, plica glosso
epiglottica, ari epiglottica, seni piriformi, vallecole glosso epiglottiche.
Tiroide la sua densità è + elevata grazie allo iodio che contiene
Se vediamo la cartilagine cricoide siamo nello spazio sottoglottico, se
vediamo le cartilagini aritenoidi siamo a livello della glottide; senon
vediamo né l’una né l’altra siamo nello spazio sovraglottico.
I possibili artefatti possono essere causati da materiale protesico
dentario, oppure data la presenza delle spalle si usano kilovolt e
milliampere + elevati o tempo di rotazione del tubo + lungo.
Le immagini da TC spirali vengono acquisite ad 1-3 mm con collimazioni di
2-3 mm, e sempre dai dati assiali vengono ricostruite immagini sui piani
coronali e sagittali. Vengono eseguite scansioni ad alta risoluzione, che
sono essenziali soprattutto per la stadiazione dei tumori. Le scansioni
vengono ricostruite, documentate con una finestra abbastanza stretta
quindi per tessuti molli, e poi in caso di alterazioni dell’osso o alterazioni
cartilaginee, abbiamo un algoritmo di ricostruzione proprio per l’osso,
finestra + ampia. La somministrazione di MDC è quasi obbligatoria per le
indicazioni suddette; iniezione monobasica: quindi con una sola iniezione
di MDC 100-150 ml con un ritardo di 60-70 sec; oppure con una tecnica
bifasica, cioè con una seconda iniezione di MDC però ad 1ml; ciò
permette un effetto di ipervascolarizzazione del tumore e poi
l’enhancement dell’interstizio. Per lo studio vascolare utilizziamo le
ricostruzioni in MIP.
ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
Studiamo alterazioni ossee che vanno a caratterizzare la patologia
infiammatoria cronica e degenerativa. La TC si esegue sempre con tecnica
sequenziale o volumetrica, sempre con strato di 1 mm di spessore, a
bocca chiusa e a bocca aperta. Questa è un’articolazione che andrebbe
studiata per forza con la RM, perché con le sequenze dinamiche,
possiamo veder proprio il movimento della mandibola. Con la TC esegiute
con lo scannogramma sempre in LL, dalla base cranica fino all’incisura
coronoide della mandibola. La ricostruzioni 2D coronali servono per una
rappresentazione comparativa delle 2 articolazioni ATM: quindi come
abbiamo visto prima per lo studio delle rocche petrose e delle orbite,
utilizziamo un FOV un po’ + grande. Le sagittali oblique sempre per uno
studio funzionale a bocca chiusa e a bocca aperta, e poi le 3D
volumetriche soprattutto per una valutazione prechirurgica oppure nei
controlli post-operatori.
