Università degli Studi di Roma ‘La Sapienza’
Master Terapia Intensiva dell’età pediatrica
Direttore: Prof. Corrado Moretti
Anno accademico 2015-2016
TESI
Encefalite da virus di Epstein Barr e
stato di male epilettico non convulsivo:
l’emergenza neurologica che non ti
aspetti
Maria Carla Finocchiaro
UO. Pediatria e Pronto Soccorso Pediatrico
Azienda Ospedaliera Cannizzaro
Catania
Miriam, 4 anni
In apparente benessere presenta un episodio
critico caratterizzato da contrazioni tonico-cloniche
all’emilato sin con perdita di coscienza della durata
di circa 2 minuti
Esame obiettivo: condizioni generali discrete
Aspetto non
sofferente. Obiettività cardiotoracica e addominale nella norma.
Esame neurologico: irritabilità alternata a sopore. Nn cranici
apparentemente indenni. Tono e forza muscolare conservati. ROT
presenti e simmetrici, segni meningei assenti .
Anamnesi familiare: gentilizio
patologie degne di nota.
negativo
per
Anamnesi personale:
Nata a termine (36° sett.) da parto eutocico dopo gravidanza
normodecorsa. Peso alla nascita 2800 gr. Perinatalità e sviluppo
neuromotorio riferiti nella norma.
20 giorni prima, episodio di tonsillite febbrile risoltosi dopo terapia
con cefalosporina orale
Esami ematochimici di routine +
emogasanalisi, indici di flogosi,
ammoniemia, urine,
glicemia a determinazione rapida,
coagulazione
→ nella norma
(Gb 10 000 mm3 (N 45%, L56%,
M 3% ) PLT 560.000mm3 )
A 2 ore dall’episodio comiziale:
stato confusionale con allucinazioni visive ed
eloquio rallentato e inappropriato
Ipotesi diagnostiche:
Tumore?
Stroke?
Patologia
demielinizzante
acuta?
Encefalite?
Esordio di
epilessia?
Esami strumentali
Rm encefalo
Tac encefalo: nella norma
Focolai di alterato segnale
sottocorticale occipitale dx .
EEG: Attività lenta con
punte onde lente diffuse
a tutte le derivazioni
Rachicentesi
Ricerche anticorpali su siero per
Lieve pleiocitosi, coltura e ricerca infezioni Snc
antigeni batterici-> negativa
PCR per CMV, HERPES, Varicella Negative tranne che per ->
Anti Ebv : IgM positive a basso titolo;
Zoster ed enterovirus ->negativa.
IgG negative; IgG early positive
PCR per EBV-> superiore a 500
copie
Stato di male non convulsivo in corso di encefalite
da EBV
Stato di male epilettico
(SME)
La più importante emergenza neurologica in età
pediatrica per:
• Elevata morbilità
(sequele neurologiche nel 6% sotto i 3 anni e nel 29%
sotto l’anno di età)
• Mortalità (4%)
Crisi che persiste oltre 30 minuti
o il protrarsi di convulsioni
ravvicinate senza ripresa di
coscienza nel periodo
intercritico.
Definizione obsoleta
TASK FORCE International
Leauge Againstin Epilepsy,
2015
Durata necessaria per indicare
lo stato epilettico ->5 minuti ,
poichè
una crisi con durata maggiore a
tale periodo, ha elevata
probabilità di non interrompersi
spontaneamente
CLASSIFICAZIONE SME
TRINKA et all, 2016
QUATTRO
ASSI
1.Semeiolog
2.Eziologi
ico
co
3.EEG
correlato
4.Età
correlato
Classificazione
TRINKA et all,
2016
Criterio semeiologico
A.Con sintomi motori prevalenti
1.CONVULSIVO
2.MIOCLONICO
3.FOCALE MOTORIO
4.STATO TONICO
5.STATO IPERCINETICO
B.Senza sintomi motori prevalenti (stato non convulsivo)
1. CON COMA
2. SENZA COMA
a.Generalizzato
b.Focale (senza coinvolgimento della coscienza, stato
coinvolgimento della coscienza)
c. Autonomico
afasico,
con
classificazione
TRINKA et all, 2016
Criterio eziologico
Acuto sintomatico
criptogenetico
Criterio EEGrafico: fondamentale per lo Stato di male non
convulsivo
SALZBURG EEG consensus criteria NCSE
1.pazienti senza encefalopatia
nota
2. Pazienti con nota
encefalopatia
2015)
(LEITINGER et all,
NCSE nel coma : 8%dei soggetti in coma di tutte le età, ha uno
stato di male non epilettico
Towne AR e all.2000 ,
TERAPIA ANTICOMIZIALE SME
“BRAIN IS
TIME”
Glauser T. et all, Epilepsy Currents, 2016
TERAPIA
SME NON
CONVULSIVO
Dati non univoci, algoritmi
basati su una combinazione di
esperienze
personali,
evidenze,
disponibilità
dei
farmaci
Recentemente
Trattamento sovrapponibile al
convulsivo
(Y. KUBOTA et all. Neurol Med Chir,
2016)
NEUROTOSSICITÀ
Meno estesa del
convulsivo,
dove
è
dimostrata
la
necrosi
specialmente a livello ippocampale e limbica
(maggiore concentrazione dei recettori NMDA)
DANNI A LUNGO TERMINE maggiore suscettibilità
epilettogena, disturbi di adattamento con peggiore
qualità della vita
Manifestazioni neurologiche associate
ad infezione da EBV (incidenza 1-5%)
Paralisi nervi cranici (ipoglosso,
trigemino)
ENCEFALITE DA EBV->
Neurite ottica
Multiforme corteo
sintomatologico:
Mielite trasversa
Febbre
Sindrome di Guillain –Barre’
Cefalea
Meningite asettica
Nausea e vomito
Encefalite
Menigismo
Sindrome di Alice nel paese delle
Convulsioni (Raro NCSE)
meraviglie
PATOGENESI ENCEFALITE DA EBV-> 3 teorie
1. Invasione diretta ( la replicazione del virus all’interno del SNC è
Prognosi->
confermata dalla presenza del DNA virale mediante la PCR) .
Migliore per la
2.L’attivazione delle cellule B infettate dal virus con la cascata delle
localizzazione
citochine pro infiammatorie e danno del sistema nervoso.
emisferi
3. Le cellule B infettate dal virus sono a loro volta attaccate dai T
linfociti citotossici con secondario insulto cerebrale
cerebrali.
AREE INTERESSATE : emisferi cerebrali, gangli
Peggiore
basali, cervelletto, talamo e sistema limbico
talamo e
sistema limbico
MIDAZOLAM EV 0,2 MG/KG /EV->
NESSUNA RISPOSTA
SODIO VALPROATO 20 MG/KG EV
SEGUITO DA MIGLIORAMENTO DELLE
PERFORMANCE
E TRATTAMENTO CON AC.
VALPROIOCO PER OS A 20 MG/KG /DIE
+
ACICLOVIR 10MG/KG OGNI 8 ORE PER 7
GIORNI
Il nostro caso:
Decorso
IN TERZA GIORNATA SENSIBILE MIGLIORAMENTO DELLO
STATO COGNITIVO E COMPORTAMENTO CON RISOLUZIONE
DELLA IRRITABILITÀ.
Follow up
DOPO 1 MESE: EEG NORMALE, PAZIENTE CLINICAMENTE INDENNE
DOPO 10 MESI: ASSENZA DI MANIFESTAZIONI CRITICHE, RM ENCEFALO
INVARIATA
DOPO 2 ANNI : RM ENCEFALO NORMALE, NESSUN EPISODIO
CONVULSIVO , RIDUZIONE FINO ALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA
CON VALPROATO
CONCLUSIONI
• PATOLOGIA SOTTODIAGNOSTICATA
IN
ETA’ PEDIATRICA
•IMPORTANZA DELL’EEG IN EMERGENZA
NELLA DIAGNOSI DI NCSE
•ETEROGENEITÀ ETIOLOGICA
• NECESSITA’ DI STUDI CLINICI ED
EPIDEMIOLOGICI PIU’ AMPI
E SOPRATTUTTO… PER DIVENTARE BRAVI, NOI
ABBIAMO SCELTO I MIGLIORI
GRAZIE
Bibliografia
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treatment of status epilepticus . Seizure: Eur J Epilepsy 2016;1-9
Leitinger M. et all. Salzburg consensus criteria for non convulsive status
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Kubota Y. et all, Non convulsive status epilepticus in neurological setting.
Neurol Med Chir (Tokio) 2016: 56; 626-631
Glauser T. et all Evidence-based guideline: treatment of convulsive status
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