Dott. Paolo Queirazza
Medico Chirurgo
Specialista in Medicina dello Sport
Chirurgia Plastica Estetica
Angiologia
Master Universitario in Chirurgia Plastica Estetica
del Distretto Facciale
Corso di Perfezionamento in Chirurgia Conservativa
ed Emodinamica in Flebologia
CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto/a……………………………………………………...................
DICHIARO di avere espressamente richiesto al Dott. Paolo Queirazza
IL TRATTAMENTO INDICATO DI: ………………………………………………………………
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Dichiaro di essere stato/a completamente informato/a sulle possibilità terapeutiche del trattamento
ed autorizzo variazioni di tecnica ed intervento a seconda delle eventuali necessità.
Dichiaro di essere stato/a esaurientemente informato/a e di avere avuto il tempo necessario per
documentarmi, informarmi e riflettere su tutto ciò inerente all’intervento a cui decido di sottopormi.
Dichiaro quindi di avere totalmente compreso ed accettato le spiegazioni e le note informative
allegate nella premessa e spiegate alla prima visita, nonché i rischi ed i possibili inconvenienti della
metodologia, in particolare i tempi di recupero che non possono essere perfettamente prevedibili, le
possibili complicazioni e le anomalie, così come il fatto che l’intervento possa migliorare solo in
parte l’aspetto estetico e che, a tal fine, possa verificarsi necessità di correzioni future a cui
acconsento di sottopormi come integrazione del risultato.
Autorizzo il Dott. Paolo Queirazza e i suoi eventuali collaboratori a modificare secondo scienza e
coscienza e secondo le contingenti necessità le tecniche programmate, sia nel corso del trattamento
stesso che in periodo post-trattamento.
In piena coscienza e libertà ho rifiutato di sottopormi a visita psico neurologica garantendo il mio
stato di salute ed il mio equilibrio psicoemozionale, liberando nel frattempo il Dott. Paolo
Queirazza da ogni responsabilità.
Io sottoscritto/a, in libera scelta, dichiaro di avere nuovamente letto ed accettato le note informate
allegate, da me firmate e nulla più dovendo chiedere dichiaro di volere essere sottoposto/a a
trattamento di: …………
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Acccetto che vengano eseguite foto e prese immagini anonime solo a fini scientifici, congressuali e
di valutazione pre e post trattamento.
Mi impegno formalmente a rivolgermi solo ed esclusivamente al Dott. Paolo Queirazza, telefono
cellulare:3284331906 e studio: 010314851 o a medico chirurgo da lui indicato, per qualunque
dubbio, complicazione, o effetto collaterale si dovesse presentare, senza fare alcuna terapia né
alcuna iniziativa personale o rivolgermi ad altro professionista, relativamente al presente
trattamento senza avere prima informato il Dott. Paolo Queirazza per i prossimi tre anni.
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Mi impegno a fare tutti i controlli indicati, compresi quelli semestrali e annuali (gratuiti se non c’è
necessità di terapia) presso il Dott. Paolo Queirazza o medico da lui indicato.
Sono perfettamente informato/a e consapevole che tali mancanze possono alterare il risultato e
creare complicazioni oltre ad esonerare il Dott. Paolo Queirazza da ogni responsabilità.
Accetto l’organizzazione proposta liberando nel frattempo il Dott. Paolo Queirazza da ogni
responsabilità di qualsiasi natura relativamente al risultato estetico o ad effetti collaterali
imprevedibili, fermo il suo dovere professionale e deontologico di diligenza, perizia e prudenza e
giusta applicazione delle metodiche da attuarsi anche in più tempi.
Dichiaro che per qualunque dubbio o controversia relativamente al trattamento eseguito mi
rivolgerò in prima istanza sempre e solamente al Dott. Paolo Queirazza o al medico da lui indicato e
che la controversia sarà risolta per via arbitrale.
NOME E COGNOME IN STAMPATELLO E FIRMA PAZIENTE
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Dott. Paolo Queirazza FIRMA_______________________________________________________
Il presente documento consta di 2 pagine numerate da 1 a 2
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