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Case Records IFC/CNR
Recenti Prog Med 2011; 102: 482-485
La dislocazione tardiva del catetere in seno coronarico
come causa di rapido peggioramento clinico e funzionale
durante resincronizzazione cardiaca
Luca Panchetti, Marcello Piacenti, Umberto Startari, Andrea Rossi, Maria-Aurora Morales
Riassunto. L’efficacia della terapia di resincronizzazione
(CRT) nei pazienti con scompenso cardiaco è legata anche
al corretto posizionamento del catetere ventricolare sinistro. Riportiamo il caso di una paziente sottoposta a CRT
che ha presentato a 6 anni di distanza dall’impianto un peggioramento clinico-funzionale dovuto alla dislocazione del
catetere in vena cardiaca.
Late dislocation of the left ventricular lead as a cause of clinical and functional worsening during cardiac resynchronization therapy.
Parole chiave. Dislocazione di catetere, elettrocatetere
ventricolare sinistro, scompenso cardiaco, terapia di resincronizzazione cardiaca.
Key words. Biventricular pacing, coronary sinus lead, dislocation, heart failure.
Introduzione
rale e la punta del catetere in apice del ventricolo
destro che deve essere la più ampia possibile sul
piano orizzontale. Da un punto di vista elettrocardiografico, la sede migliore di impianto viene considerata quella in cui la distanza tra i potenziali registrati dai due elettrocateteri è maggiore.
Successivamente all’impianto, è necessario programmare periodicamente il pacemaker e personalizzare la stimolazione a seconda delle necessità
del paziente; tale ottimizzazione, per esempio quella del ritardo atrioventricolare, può essere eseguita al momento della dimissione e successivamente
controllata ed eventualmente modificata durante
il follow up del paziente5,6. Generalmente, il primo
controllo dello stimolatore è eseguito dopo circa un
mese per valutare il corretto funzionamento del catetere nelle vene cardiache per la stimolazione del
ventricolo sinistro. Infatti, nel periodo immediato
post-impianto non è insolito riscontrare spostamenti o dislocazioni del catetere che possono portare a malfunzionamento del sistema di stimolazione, rendendo inefficace il trattamento di resincronizzazione cardiaca7. Tali dislocazioni, la cui incidenza è intorno al 5-9%, devono essere trattate
con riposizionamento del catetere stimolatore8,9.
Riportiamo il caso di una paziente in cui la dislocazione del catetere stimolatore in seno coronarico è avvenuta dopo 6 anni dall’impianto, portando ad un rapido deterioramento clinico e funzionale, prima del riconoscimento del mancato funzionamento del sistema di resincronizzazione cardiaca.
La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
è efficace nei pazienti sintomatici per scompenso
cardiaco con disfunzione ventricolare sinistra, frazione di eiezione del ventricolo sinistro <35% e durata del QRS >120 msec con pattern da blocco di
branca sinistra (BBSx). Il ruolo della CRT in tali pazienti è basato sull’assunzione che la riduzione o
l’abolizione del ritardo di conduzione all’interno del
ventricolo sinistro (intraventricolare) e tra i due
ventricoli (interventricolare) in presenza di blocco
di branca sinistro, può portare ad un miglioramento clinico e funzionale con conseguente riduzione
della mortalità e dell’ospedalizzazione per scompenso1,2. Malgrado una percentuale di pazienti non
risponda al trattamento con CRT, la maggior parte
dei soggetti con le caratteristiche sopradescritte in
classe NYHA ≥3, risponde al trattamento elettrico
incrementando la frazione di eiezione, riducendo la
diametria del ventricolo sinistro, il grado di insufficienza mitralica e la pressione sistolica polmonare.
La risposta al trattamento è legata a molti fattori
anche di tipo tecnico, tra cui il corretto posizionamento del catetere nelle vene cardiache e la percentuale di stimolazione. Esistono numerose teorie
sull’ottimizzazione della posizione del catetere per
la stimolazione del ventricolo sinistro3,4. Sono utilizzate tecniche di tipo radiologico per ottimizzare il
posizionamento dei cateteri come la distanza tra la
punta del catetere in vena posteriore o posterolate-
Summary. Efficacy of cardiac resynchronization therapy
(CRT) in heart failure is also related to correct positioning of
the left ventricular lead. We report the case of a patient
treated by CRT who presented, after 6 years of implantation, rapid clinical and functional worsening due to dislodgment of the left ventricular lead.
Istituto di Fisiologia Clinica, Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, Consiglio Nazionale delle Ricerche, Pisa.
Pervenuto il 30 settembre 2011.
L. Panchetti et al.: La dislocazione tardiva del catetere in seno coronarico come causa di rapido peggioramento durante resincronizzazione cardiaca
Descrizione del caso
L’esame ecocardiografico all’ingresso metteva in evidenza una frazione di eiezione del ventricolo sinistro del
25%, dilatazione delle camere sinistre, marcata dilatazione dell’atrio sinistro ed insufficienza valvolare moderata.
Da segnalare come gli esami ecocardiografici eseguiti a cadenza annuale e precedenti alla dislocazione del catetere,
mostravano una frazione di eiezione stabile al 28-30%;
l’insufficienza valvolare mitralica era sempre segnalata di
grado lieve e le dimensioni dell’atrio sinistro erano sempre
inferiori a quelle riscontrate all’ingresso in Reparto.
Donna di 77 anni, in fibrillazione atriale cronica
trattata nel 2003 con impianto di resincronizzazione e
ablazione del nodo AV per scompenso cardiaco in classe NYHA IV, blocco di branca sinistra e grave disfunzione non ischemica del ventricolo sinistro (FE 20%).
L’ECG pre-impianto è mostrato in figura 1 a, l’ECG
post-terapia di resincronizzazione cardiaca in figura
1b. Agli inizi del 2008 veniva sottoposta a impianto di
catetere in ventricolo destro
per upgrading a CRT-defibrillazione; nell’occasione veniva
effettuato il controllo anche
del catetere in vena posterolaterale i cui dati risultavano
sovrapponibili a quelli dei
controlli periodicamente eseguiti in ambulatorio. A ottobre 2009 la paziente giungeva
nei nostri ambulatori chiedendo di anticipare la visita di
controllo del pacemaker eseguita 3 mesi prima: e ciò per
progressivo rapido deterioramento sintomatologico. Alla
visita ambulatoriale presentava segni di scompenso cardiaco (Classe NYHA III), un
Figura 1a. ECG pre impianto: Fibrillazione atriale tendenzialmente tachifrequente e blocco di bransoffio sistolico 2-3/6 L mitralica sinistra completo.
co, rumori fini all’ascoltazione
polmonare a livello dei campi
medi e alle basi, edema pretibiale bilaterale e modesta
epatomegalia. La paziente era
sotto trattamento medico ottimale con betabloccanti, ACE
inibitori, furosemide, canreonato di potassio e antiaggreganti, immodificato negli ultimi 3 anni. Solo nelle ultime
settimane antecedenti alla visita, il medico di famiglia aveva incrementato la dose di furosemide di 50 mg/die, senza
sostanziali variazioni della
sintomatologia.
L’ECG mostrava segni di
stimolazione da catetere del
defibrillatore, mentre non erano presenti i segni di stimolazione in vena postero-laterale
(figura 2).
L’interrogazione del sistema di stimolazione segnalava
un incremento di oltre 5 volte
della soglia di stimolazione del
catetere per la stimolazione
del ventricolo sinistro (da 1 V a
durata di 1 msec a 5 V a 1,5
msec). Nel forte sospetto di dislocazione del catetere di stimolazione ventricolare sinistra, la paziente veniva sottoposta a Rx del torace che confermava l’ipotesi (figura 3 a
pagina seguente) e ricoverata
nel nostro Istituto.
Figura 1b. ECG eseguito dopo impianto di stimolatore biventricolare e ablazione del nodo atrioventricolare per fibrillazione atriale tachifrequente. (Pacemaker programmato in DDDR con AV delay a 15 ms con stimolazione del ventricolo sinistro che precede quella del ventricolo destro).
Figura 2. ECG al controllo dopo dislocazione. È evidente solo la stimolazione da elettrocatetere da
defibrillazione in ventricolo destro (setto interventricolare).
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Recenti Progressi in Medicina, 102 (12), dicembre 2011
Figura 3. Rx torace (PA e LL) dopo dislocazione di catetere. La freccia indica l’elettrodo distale del catetere dislocato.
della vena. La procedura era
eseguita senza complicanze e
la paziente veniva dimessa
migliorata sintomatologicamente dopo 3 giorni dalla procedura. Il controllo dello stimolatore rilevava buone soglie
di stimolazione, un tracciato
ECG era compatibile con una
corretta stimolazione biventricolare (figura 4) e la Rx del torace metteva in evidenza un
normale posizionamento del
catetere in vena anterolaterale (figura 5). Un mese dopo la
dimissione, la paziente, nuovamente sottoposta a controllo del dispositivo, presentava
miglioramento della classe
funzionale (NYHA II). A due
anni dalla procedura è clinicamente stabile e l’ecocardiografia Doppler mostra una frazione di eiezione del ventricolo sinistro del 32% con insufficienza valvolare mitralica di grado
lieve.
Discussione
Il caso dimostra come
pazienti sottoposti a trattamento di resincronizzazione cardiaca necessitino
di particolari attenzioni durante il follow-up, anche
Figura 4. ECG dopo riposizionamento di elettrocatetere ventricolare sinistro in vena anterolaterale.
Sono presenti i segni della stimolazione biventricolare.
dopo periodi prolungati
dall’impianto. I controlli
clinici e strumentali eseguiti a cadenze prefissate
e il periodico monitoraggio
dei parametri relativi al
funzionamento dello stimolatore permettono globalmente un corretto followup di questi pazienti. Particolare attenzione deve essere riservata a quei soggetti che, dopo un periodo
iniziale di beneficio clinico
e strumentale indotto dalla
stimolazione biventricolare, presentano un peggioFigura 5. Rx torace (PA e LL) dopo riposizionamento del catetere stimolatore del ventricolo sinistro.
ramento clinico repentino.
La freccia indica la porzione distale del catetere riposizionato in vena anterolaterale.
Il peggioramento durante
il follow-up riconosce generalmente cause fisiopatologiche: nei pazienti con diDue giorni dopo l’ammissione, il catetere per la stisfunzione post-ischemica, ripetuti episodi ischemolazione del ventricolo sinistro precedentemente immici anche silenti possono manifestarsi come quapiantato nel ramo posterolaterale era facilmente estratdri di scompenso cardiaco; negli ipertesi, il manto nel Laboratorio di elettrofisiologia, soltanto esercicato controllo dei valori di PA, o negli aritmici l’intando una lieve trazione. Successivamente, si procedesorgenza di tachiaritmie anche sopraventricolari,
va a nuovo impianto e veniva posizionato nel ramo anpossono determinare improvvisi peggioramenti
terolaterale un catetere stimolatore con una punta elifunzionali.
coidale che permetteva una fissazione attiva nel lume
L. Panchetti et al.: La dislocazione tardiva del catetere in seno coronarico come causa di rapido peggioramento durante resincronizzazione cardiaca
Non vanno tuttavia trascurati gli aspetti tecnici legati allo stimolatore stesso. La maggior parte di
tali problemi sono legati alla mancata ottimizzazione del ritardo atrio-ventricolare, che deve essere valutato periodicamente durante i controlli del
sistema di stimolazione mediante l’utilizzo di metodiche ecoDoppler3-5, o, raramente, alla dislocazione anche tardiva del catetere che stimola il ventricolo sinistro. L’incidenza della dislocazione del catetere è stimata sotto al 10% e comunque nei primi
mesi dopo l’impianto. Risultati combinati di oltre
2000 pazienti da uno studio multicentrico, hanno
messo in evidenza la necessità di reimpianto in circa l’8% dei pazienti ad un FU a 6 mesi10. In un altro recente studio, la necessità di riposizionamento
o reimpianto a 2 anni era intorno al 10%11. Non sono riportati studi su ampie popolazioni di pazienti
che documentino l’incidenza di dislocazioni del catetere dopo due anni dall’impianto.
Il catetere stimolatore del ventricolo sinistro è
impiantato in una vena cardiaca e la sua stabilità
si basa sia sul decorso e l’anatomia del sistema venoso, sia sulla tipologia dei cateteri. Sono state
pubblicate varie teniche per ottenere una maggiore stabilità dell’elettrocatetere nelle vene cardiache sia mediante l’utilizzo di sistemi di fissazione
attiva sia mediante l’uso di stent, ma senza ottimali risultati per il fissaggio e per la sicurezza del
paziente12-15. Sarebbero pertanto opportuni nuovi
sistemi di ancoraggio attivi sicuri o nuovi disegni
dei cateteri che permettano una adeguata stabilità all’interno delle vene cardiache.
A nostra conoscenza, questo è il primo caso di
dislocazione di catetere in vena cardiaca dopo 6 anni dall’impianto dello stimolatore. È interessante
notare come il catetere dislocato sia stato retratto
con molta facilità dalla vena coronarica e come sia
stato in seguito utilizzato un metodo di fissazione
attiva del catetere; metodo che sembra consentire,
a due anni dal reimpianto, un buon funzionamento del sistema di stimolazione e un quadro di stabilità clinica della paziente.
Conclusioni
Nei soggetti sottoposti a trattamento di resincronizzazione cardiaca, un brusco peggioramento
della sintomatologia rende indispensabile - oltre
all’attenta valutazione clinico-strumentale - il controllo del sistema di stimolazione per la valutazione dei parametri tecnici correlati al suo buon funzionamento e alla posizione del catetere stimolatore del ventricolo sinistro, anche dopo molti anni
dall’impianto.
Bibliografia
1. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. Cardiac
Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study
Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N
Engl J Med 2005; 352: 1539-49.
2. Rossi A, Rossi G, Startari U, Panchetti L, Piacenti
M, Morales MA. The current role of cardiac resynchronization therapy in reducing mortality and hospitalization in heart failure patients. A meta-analysis from clinical trials. Heart Vessels 2008; 4: 21723.
3. Fischer A. Optimization techniques in cardiac resynchronization therapy. Future Cardiol 2009; 5:
355-65.
4. Rademakers LM, de Boeck BW, Maessen JG, Prinzen FW. Development of strategies for guiding cardiac resynchronization therapy. Heart Fail Clin
2008; 4: 333-45.
5. Morales MA, Startari U, Panchetti L, Rossi A, Piacenti M. Atrioventricular delay optimization by Doppler-derived left ventricular dP/dt improves 6-month
outcome of resynchronized patients. Pacing Clin
Electrophysiol 2006; 29: 564-8.
6. Mullens W, Kepa J, De Vusser P, et al. Importance of
adjunctive heart failure optimization immediately
after implantation to improve long-term outcomes
with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011; 108: 409-15.
7. Nägele H, Behrens S, Azizi M. What can happen during coronary sinus lead implantation: dislocation,
perforation and other catastrophes. Herzschrittmach Elektrophysiol 2007; 18: 243-7.
8. Borleffs CJ, van Bommel RJ, Molhoek SG, de Leeuw
JG, Schalij MJ, van Erven L. Requirement for coronary sinus lead interventions and effectiveness of
endovascular replacement during long-term followup after implantation of a resynchronization device.
Europace 2009; 11: 607-11.
9. Lau EW Achieving permanent left ventricular pacing. Options and choice. Pacing Clin Electrophysiol
2009; 32: 1466-77.
10. León AR, Abraham WT, Curtis AB, et al. MIRACLE
Study Program. Safety of transvenous cardiac resynchronization system implantation in patients
with chronic heart failure: combined results of over
2,000 patients from a multicenter study program. J
Am Coll Cardiol 2005; 46: 2348-56.
11. Park SJ, Oh IY, Yoon CH, et al. Long-term prognosis
of left ventricular lead. J Korean Med Sci 2010; 25:
1462-6.
12. Kowalski O, Prokopczuk J, Lenarczyk R, Pruszkowska-Skrzep P, Polonski L, Kalarus Z. Coronary sinus
stenting for the stabilization of left ventricular lead
during resynchronization therapy. Europace 2006; 8:
367-70.
13. Szilagyi S, Merkely B, Roka A, et al. Stabilization of
the coronary sinus electrode position with coronary
stent implantation to prevent and treat dislocation.
J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 303-7.
14. Breuls N, Res JC. LV lead fixation in a coronary vein
may be the cause and result of thrombosis. Pacing
Clin Electrophysiol 2008; 31: 1506-7.
15. Gellér L, Szilágyi S, Zima E, et al. Long-term experience with coronary sinus side branch stenting to
stabilize left ventricular electrode position. Heart
Rhythm 2011; 8: 845-50.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Luca Panchetti
Consiglio Nazionale delle Ricerche
Istituto di Fisiologia Clinica
Fondazione Toscana Gabriele Monasterio
Via Giuseppe Moruzzi, 1
56125 Pisa
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