Approfondimento
ATIPIA E STEREOTIPIA CLINICA
L’atipia e la stereotipia clinica rappresentano due caratteristiche sostanziali dell’assistito geriatrico.
Il loro riconoscimento viene spesso fatto dagli operatori che sono a diretto contatto con
l’assistito e può essere decisivo per salvare vite umane o per prevenire inutili sofferenze
correlate alla precipitazione dello stato di salute.
Atipia clinica
(da C. Zavaroni, in Un certo concetto di salute - Provincia di Pordenone & U.S.L. n. 9 "del Sanvitese" 1994 modificato)
Per atipia clinica si intende una presentazione del tutto diversa dal quadro clinico classico di
una patologia (tipico dell’età adulta).
Esempio di atipia clinica - infarto acuto del miocardio
La presentazione atipica dell’infarto acuto del miocardio è, forse, l’esempio più conosciuto di atipia
clinica con particolare riferimento ai casi paucisintomatici o silenti.
Caratteristico è l’esordio limitato a un solo equivalente ischemico che può ritardare o fuorviare la
diagnosi come talora accade nel caso di ipotensione arteriosa acuta, sincope, attacco ischemico
transitorio cerebrale, insufficienza renale acuta funzionale.
Infarto acuto del miocardio
quadro classico
presentazione atipica
Incostanza del dolore toracico
Esordio più comune: dispnea, sincope, vomito e
confusione mentale
Dolore retrosternale di tipo profondo,
irradiato alla regione ulnare
di braccio, avambraccio e mano sinistra,
con durata tipicamente prolungata
(> di 10-15', anche ore),
non responsivo a riposo e nitroglicerina
Molti casi paucisintomatici o silenti
Angoscia, senso di morte imminente,
prostrazione, profusa sudorazione fredda,
nausea, vomito
Presenza di equivalenti ischemici
riferibili a cause dell’IMA:
crisi ipertensiva
aritmia
ascrivibili a complicanze dell’IMA
(e legati per lo più a riduzione della portata
cardiaca):
edema polmonare acuto
ipotensione arteriosa acuta - sincope
insufficienza renale acuta funzionale
shock
bradiaritmia - tachiaritmia
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Esempio di atipia clinica - scompenso cardiaco congestizio
Molto frequente, ma meno nota è invece la presentazione atipica dello scompenso cardiaco,
caratterizzata dall’esordio con sintomi e segni legati alla riduzione della portata cardiaca in assenza
dei ricercati segni di congestione polmonare o sistemica.
Astenia, contrazione della diuresi e stato confusionale inducono - soprattutto in estate - ad attribuire
il quadro a disidratazione con potenziali provvedimenti terapeutici opposti a quelli necessari.
Scompenso cardiaco
quadro classico
presentazione atipica
Sintomi e segni di congestione polmonare e sistemica:
dispnea, ortopnea, tosse (notturna, da primo decubito, da sforzo),
emottisi, crepitazioni e/o rantoli crepitanti, a piccole e medie bolle,
versamento pleurico;
anoressia, senso di peso epigastrico, nausea e vomito, digestione
prolungata, stipsi, tensione dolorosa del fegato, versamento
ascitico, splenomegalia da stasi;
edemi nelle regioni declivi [dorso dei piedi, malleoli, regione
pretibiale, regione sacrale (se allettato)] con cute sottile e tesa e/o
segno della fovea, cianosi;
turgore giugulare
Esordio con sintomi e segni legati
alla riduzione della portata cardiaca
(sindrome asteniforme,
sindrome da insufficienza
renale progressiva,
sindrome confusionale o
psico-astenica)
Segni cardiocircolatori:
tachicardia, ritmo di galoppo, soffio sistolico puntale da
insufficienza mitralica relativa per dilatazione ventricolare sinistra
in assenza di segni di congestione
polmonare o sistemica
Sintomi e segni legati alla riduzione della portata cardiaca:
contrazione della diuresi, nicturia,
astenia;
anoressia, insonnia
Stereotipia clinica
(da C. Zavaroni, in Un certo concetto di salute - Provincia di Pordenone & U.S.L. n. 9 "del Sanvitese" 1994 modificato)
La stereotipia clinica è un fenomeno geriatrico per cui la compromissione di certe aree critiche
(motricità, cognitività, continenza sfinterica) è spesso l'unico modo di presentarsi delle
malattie, indipendentemente dalla loro natura e dal sistema organico inizialmente colpito.
Per esempio, è classico il caso di assistiti geriatrici ricoverati e, talvolta, perfino inizialmente trattati
con diagnosi di ictus cerebrale, ma in realtà affetti da stereotipia clinica conseguente a una banale
infezione delle basse vie urinarie.
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Sintomi aspecifici più frequentemente predittori
di patologie acute con presentazione atipica
(da K.S. Boockvar, M.S. Lachs, J. Am. Geriatr. Soc. 2003)
La letteratura indica i sintomi aspecifici più frequentemente predittori di patologie acute con
presentazione atipica:
letargia
astenia
inappetenza
agitazione
cadute
Atipia dei problemi
(da C. Zavaroni, in Un certo concetto di salute - Provincia di Pordenone & U.S.L. n. 9 "del Sanvitese" 1994 modificato)
Anche i problemi possono avere una presentazione atipica sia in campo psichico sia in campo
sociale.
Esempio di atipia di problemi psichici - riduzione del tono dell’umore
La depressione mascherata ne rappresenta il caso classico in campo psichiatrico.
Talora si estrinseca soltanto con espressioni ipocondriache, talaltra fluisce nell’aspetto estremo della
pseudodemenza.
Riduzione del tono dell’umore
quadro classico
presentazione atipica
depressione mascherata
depressione
pseudodemenza
Esempio di atipia di problemi sociali - vita di comunità
In residenza l’atipia di presentazione dei vissuti spaziale e temporale può condurre a una patologia
del vissuto corporeo.
Lo “spazio concesso” all’anziano è uno “spazio residuo”, negativo di uno spazio più ampio prima
abitato totalmente, cioè è uno “spazio obbligato” dove viene meno il carattere di libertà e di
intenzionalità, ma è tutto disponibile per l’inattività. L’assistito geriatrico vive la residenza come uno
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“spazio-ghetto”, dimensione non scelta, contornato da “spazi-lavoro” perduti e da “spazi-gioco”
sognati nell'età precedente. Se il disagio è minore, l’istituzionalizzazione viene vissuta come recinto
della vecchiaia, cioè lo “spazio del meritato riposo”.
Anche il vissuto temporale concorre a questa atipia di presentazione: il passato è denso di significati,
di realizzazioni, di concretezza; il presente si presenta grigio, amorfo, monotono, privo di
accadimenti significativi, cosicché il tempo scorre solo in senso cronologico; il futuro appare
impossibile o minaccioso, è già morte. Nei casi più gravi per l’assistito geriatrico aumenta la distanza
dagli altri, diminuisce quella da sé (tuffo nella solitudine, nell’isolamento); il linguaggio da dialogo si
trasforma in monologo e fluisce nel soliloquio. L’“arresto temporale” produce un tempo senza storia
che concorre all’isolamento con afinalismo: ne consegue apatia, sfiducia, chiusura di prospettive,
attesa della morte.
Prevale il sentimento dell’abbandono: la persona sopravvive solo nel corpo.
Vissuto spaziale e temporale nella vita di comunità
quadro classico
presentazione atipica
giovane in collegio
anziano in casa di riposo
adulto in caserma
– o – o – o – o – o – o – o –
Nota importante: per approfondire la presentazione atipica di numerosi quadri clinici, suddivisi per
sistemi e apparati, si consulti la dispensa “Caratteristiche dell’assistito geriatrico” in Approfondimenti.
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