Anatomia radiologica dell’apparato
urinario
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Anatomia
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Tecniche e metodiche di studio
- Radiografia (esame diretto)
- Metodiche Urografia Pielografia
Cistografia, Arteriografia
-
Ecografia (esame più utilizzato)
TC (caratterizzazione, stadiazione, studio vasi)
RM (caratterizzazione, stadiazione, studio vasi)
Scintigrafia (valutazione funzionale)
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Stratigrafia
Il tubo ed il ricettore, si muovono in senso inverso su piani
fra di loro paralleli.
Nella tomografia arcale, il rapporto di distanza tra fuoco, oggetto e
piano ricettore, sono rigorosamente costanti, il che non si
verifica sempre nel sistema parallelo, per cui si utilizzano dei
sistemi, quali ad esempio, quello che prevede il movimento
arcale del tubo e quello parallelo al piano di appoggio per il
ricettore.
I sistemi tomografici che prevedono movimenti uguali dei due
elementi mobili vengono definiti omotetici. Secondo il tipo di
traiettoria percorsa dal sistema mobile, distinguiamo ancora:
tomografia a traiettoria unidirezionale; tomografia a traiettoria
pluridirezionale.
Per la realizzazione pratica della tecnica tomografica bisogna tenere
conto di alcuni fattori variabili che sono: livello di sezione; potere
separativo.
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Il livello di sezione corrisponde a livello del piano oggettivo, che deve
poter variare entro certi limiti l' indagine.
Il potere separatore corrisponde allo spessore dello strato, varia secondo
l' apertura angolare del complesso mobile.
Viene infatti definito angolo tomografico, per la tomografia longitudinale,
il segmento della traiettoria, arcale o parallelo, nell' ambito del quale avviene
l' erogazione dei raggi X.
Ad angoli grandi corrispondono sezioni di piccolo spessore e viceversa. Con
il nome di Zonografia viene indicata la tecnica tomografica che utilizza angoli
che vanno da 3 a 6 che consentono di ottenere strati dello spessore da 1 a 3
cm; questa tecnica ci consente di includere integralmente nello strato alcune
strutture anatomiche quali ad esempio le vertebre.
La velocità con cui si muove il complesso mobile rappresenta un altro fattore
importante ai fini tomografici.
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Con questa tecnica, l' esposizione oltre agli elementi già noti mAs deve tener
conto anche dell' angolo tomografico, ciò impone quindi la variazione della velocità
della curva quando si intende mantenere le esposizioni entro limiti
radiograficamente accettabili.
Generalmente gli accessori tomografici sono corredati di dispositivi autonomi i
quali provvedono a regolare l' esposizione in rapporto alla tecnica prescelta.
Nella corsa del tomografo distinguiamo tre momenti: inizio corsa, durante il quale il
complesso passa dalla fase di inerzia a quella di moto, in questo momento non vi
è erogazione di raggi X, infatti il tubo è in preparazione come pure gli organi mobili
del potter; corsa efficace, nella quale avviene
l' esposizione radiografica; fine corsa, corrisponde alla fase di decelerazione,
durante la quale non vi è erogazione di raggi X
ed entrano in funzione i sistemi di frenamento e di ammortizzamento del
complesso mobile.
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Esame Diretto
• Necessaria adeguata preparazione intestinale.
• Ombre renali:calcificazioni patologiche (es:calcoli) o trasparenze
patologiche (es: lipomatosi renale)
• Decorso ureterale: calcificazioni patologiche (es:calcoli; esiti
flogistici: tbc); gas negli ureteri o intorno ad essi
• Regione vescicale: opacità di densità tenue (apprezzabile se
distesa): calcoli
• Margine esterno- muscoli grande psoas: mancato rilievo
(infiltrazione flogistica o neoplastica); prominenza: tumefazioni
liquide o solide (emorragie,ascessi,tumori,aneurismi aortici)
• Parti scheletriche (ultime coste,colonna vertebrale):
mascheramento piccoli calcoli
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Diretta Addome
Esame diretto: è un indagine preliminare ed indispensabile per lo
studio delle vie urinarie e richiede un' accurata preparazione del
malato. Questa consiste nell' evitare qualsiasi prodotto od alimento
che determina opacità o gas intestinale. L' esame diretto viene
eseguito a vescica vuota, con il paziente in decubito supino, in
proiezione AP e deve comprendere tutto l' addome, dal diaframma
fino a 3-5 cm al di sotto della sinfisi pubica; talvolta si pratica anche
la proiezione laterale. Esso si prefigge di individuare l'immagine dei
reni (quella di destra leggermente inferiore a quello di sinistra) e dei
muscoli psoas e di scoprire eventuali calcificazioni della regione
renale. In caso di insufficiente visualizzazione di queste formazioni,
l’esame può essere completato dalla stratigrafia delle logge renali.
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UROGRAFIA
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Studio morfologico vie escretrici urinarie
Informazioni parenchima corticale e midollare
Situazione funzionale
Iniezione e.v. “a bolo” o per fleboclisi di MdC organo
iodato idrosolubile.
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UROGRAFIA
La dose è in genere espressa in grammi di iodio per Kg di peso corporeo e si aggira in media da 0,6 a 1 g/Kg. Il
contrasto può essere iniettato direttamente in vena a bolo rapido in 6-10 sec o per via perfusionale. In
riferimento a questi parametri si distinguono le seguenti tecniche: urografia convenzionale (iniezione
endovenosa di 20-30 ml di mezzo di contrasto contenente 6-8 gr di iodio in 2-3 minuti), tecnica oggi quasi del
tutto abbandonata per la modesta opacizzazione delle vie escretrici renali; urografia perfusionale (perfusione
endovenosa di 100 ml di mezzo di contrasto contenente 30 gr di iodio in 8-10 minuti) con buona
visualizzazione delle vie escretrici; urografia a bolo rapido (iniezione endovenosa a bolo in 50-60 ml di mezzo
di contrasto contenente circa 20 gr di iodio in 10 sec) per ottenere una intensa opacizzazione del parenchima
renale (nefrografia vascolare cortico-midollare e tubulare) e del sistema escretore. E’ la tecnica oggi più in
uso ed è particolarmente valida in caso di sospetta ipertensione nefro-vascolare; urografia potenziata
(perfusione endovenosa di 250 ml di mezzo di contrasto diluito in soluzione fisiologica, contenente da un
minimo di 0,50 gr/Kg di iodio ad un massimo di 1 gr/Kg, in base ai valori della creatininemia, in 10-15 minuti).
Questa è la tecnica in uso per lo studio dei pazienti affetti da insufficienza renale di lieve e media entità. I
tempi di ripresa dei radiogrammi sono molto variabili in rapporto al quesito clinico, da poche immagini
intervallate fino a quelle più ravvicinate (una al minuto) come nell' urografia minutata (variante della tecnica a
bolo rapido) in corso di ipertensione nefro-vascolare. Durante questa indagine si assumono radiogrammi
della regione renale ogni minuto dal I al V dall' inizio dell' iniezione. In genere i radiogrammi di base
indispensabili nell' urografia a bolo rapido sono: tre precoci, tra il 15-50 sec dopo l' inizio dell'
iniezione, per giudicare il sincronismo dell'escrezione renale e l'aspetto nefrografico; un radiogramma
dopo 3-5 minuti dalla fine dell' iniezione, per valutare la funzione renale; uno o più radiogrammi dopo
10 minuti fino a 25 minuti per interpretare la morfologia e la dinamica del sistema urinario alto ed
infine tre o più radiogrammi per studiare le basse vie urinarie durante la fase pre e post minzionale
della vescica. Le tecniche complementari possono realizzarsi durante l'esame e sono: la
compressione degli ureteri iliaci, della durata non superiore a 5-7 minuti, nei casi di scarso
riempimento delle cavità escretrici alte; la prova della iperdiuresi (o del carico idrico) e quella del
wash-out per valutare la capacità di lavaggio delle cavità nello studio dell' ipertensione nefrovascolare. La prima prova si ottiene con l'ingestione di un litro di acqua, la seconda con l' iniezione di
un diuretico durante la fase pielografica. Tuttavia questi test sono attualmente in discussione e poco
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usati.
Si distinguono 3 fasi principali:
Fase nefrografica: aumento omogeneo e fugace (condizioni normali)
della radiopacità dell’ombra renale.
Aspetto disomogeneo: neoplasie,
cisti, infarti; fase nefrografica
persistente: diminuito apporto
arterioso o uropatia ostruttiva
Eseguire radiogramma dopo 15-20 secondi.
Fase calicopielografica: visualizzazione calici (3,2,1 ordine),
ampolla, ureteri a 2-3 minuti circa
da fine iniezione m.d.c
(a 5minuti circa si ottiene una
buona visualizzazione degli ureteri)
Fase cistografica: vescica ben opacizzata a circa 30 minuti da fine
iniezione m.d.c. Valutazione morfologia, difetti di riempimento e residuo
urinario post-minzionale.
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A-P
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DOCUMENTAZIONE
RADIOLOGICA
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I (Prima): AP panoramica; al termine della fiala di
mdc.
II (Seconda): AP panoramica; dopo circa 10 minuti
dalla I
OBL DX e OBL SN; a seguire, per sproiettare gli
ureteri; se non sono opacizzati ripetere la panoramica
in PA (compressione “naturale”).
Controllare che tutte le porzioni delle vie escretrici
siano comprese nello studio
Completare se necessario con particolari
Post-minzionale AP panoramica.
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Proiezioni oblique
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Cistografia
Permette di opacizzare, con mdc organoiodato, la vescica.
Può essere discendente (fase terminale urografica) o ascendente
(previo cateterismo vescicale).
Introduzione m.d.c. opaco previo svuotamento e cateterismo
transuretrale
Documentazione radiografica (AP,oblique;LL)
Reflussi vescico-ureterali, prolasso vescicale, patologia uretrale
Importante per studio dinamica minzionale
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Uretrocistografia retrograda con fase minzionale
L’uretrocistografia retrograda e minzionale rappresenta l’esame
fondamentale per lo studio delle stenosi dell’uretra anteriore.
La fase retrograda studia l’uretra anteriore.
La fase minzionale oltre a determinare la severità dell’ostruzione
(basandosi sul grado di dilatazione pre-stenotica), fornisce utili
informazioni su vescica e uretra posteriore.
Posizionamento di catetere di Foley in fossetta navicolare e
somministrazione retrograda di mdc organoiodato.
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L-L
A-P
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Oblique
Posizione Obliqua del Pz centrando il
fascio a metà tra lo sfintere della
vescica e l’uretra
Acquisire immagini seriate o fare un
filmato di 3/5 sec.
Eseguire un radiogramma a vescica vuota
per vedere il residuo.
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Isterosalpingografia
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Tecniche e metodiche di studio
- esame diretto (opacità o trasparenze)
- isterosalpingografia (pervietà tubarica,
malformazioni uterine)
- ecotomografia (esame più utilizzato)
- TC (stadiazione neoplasie, studio vasi)
- RM(caratterizzazione, stadiazione, studio vasi)
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ESAME DIRETTO
CALCIFICAZIONI
moriformi (fibromiomi); “a guscio”
(echinococco); fleboliti; arteriosclerosi
CISTI DERMOIDI
ipertrasparenze con inclusi dentari o
ossei
DISPOSITIVI CONTRACCETTIVI
Intra Uterine Device (IUD)
CORPI ESTRANEI RADIOPACHI
(post-trattamento o di origine iatrogena)
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Isterosalpingografia
Valutazione della cavità uterina e delle tube.
Importante soprattutto nello studio della donna infertile per valutare la
pervietà tubarica.
Con la guida dell’ISG è possibile effettuare anche delle manovre
interventistiche quali la disostruzione delle tube (spesso le pz
rimangono gravide entro 6 mesi dall’indagine ISG).
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Tecnica Radiologica
• Esame Diretto AP:
Diaframmando il più possibile ed applicando il principio ALARA (As Low As Reasonably
Achievable)
•
Dopo somministrazione di MdC si eseguono controlli sotto guida scopica e si
acquisiscono immagini AP.
•
Punto d’incidenza del raggio è 5 cm inferiormente l’intersezione tra la linea
xifopubica e la bisiliaca.
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Uro-TC
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Uro-RM
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