G. Simontacchi

Il ruolo della RT palliativa
Dott. G. Simontacchi
Istituto di Radioterapia
AOU Careggi – Firenze
Metastasi scheletrica
The never ending story
• Quando la singola frazione e quando
trattamenti più protratti?
• Effetto antalgico versus impending fracture
• Il retreatment: quando, dove e come?
RUOLO DELLA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO
DELLE LESIONI OSSEE
La prima segnalazione di un effetto analgesico delle
radiazioni in un caso di metastasi ossee al bacino risale
al 1907
Da allora la radioterapia rappresenta il trattamento di
più largo uso nella palliazione del dolore da metastasi
ossee
RUOLO DELLA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO
DELLE LESIONI OSSEE
PALLIAZIONE… PER TUTTI LA STESSA?!?
-Dolore
-Compressione nervosa e/o midollare
-Frattura patologica (dopo stabilizzazione chirurgica)
-Prevenzione della compressione nervosa e/o midollare
(impending compression)
-Prevenzione della frattura patologica
-Palliazione di masse extra-ossee
PALLIAZIONE DEL DOLORE OSSEO
Risposta antalgica nell’80-90% dei casi (completa
fino al 50%), con ricalcificazione ossea in circa la
metà dei casi
Riduzione del rischio di frattura
Possibilità (necessità?) di ritrattamento
(Mill 1980, Leigh 1993, Hoskin 2001)
ORIGINE DEL DOLORE
Direttamente dall’osso
1) Invasione diretta con erosione e micro/macrofratture
2) Aumentata pressione dell’endostio
3) Infiltrazione e distensione del periostio
4) Rilascio di mediatori chimici (prostaglandine, peptidi,
potassio, ac. grassi)
Per compressione di radici nervose
Per infiltrazione dei tessuti molli
MECCANISMO DI AZIONE
• Induzione apoptosi in cellule normali
radiosensibili
-Espressione o inibizione di mediatori chimici
-Riduzione della stimolazione degli osteclasti
Rapidità dell’effetto analgesico
Scarsa relazione con la radiosensibilità del tumore primitivo
Effetto analgesico senza riduzione della massa
PALLIAZIONE DEL DOLORE OSSEO
Volumi limitati alla lesione (inclusa ampiamente) per
ridurre la tossicità
DOSI:
-8 Gy in singola frazione
-20 Gy, 5 fraz. da 4 Gy
-30 Gy, 10 fraz. da 3 Gy
-36Gy, 12 fraz. da 3 Gy
-40-50Gy, 20-25 fraz. da 2 Gy
(Mill 1980, Leigh 1993, Hoskin 2001)
PALLIAZIONE DEL DOLORE OSSEO
RADIOTERAPIA “SHORT-COURSE”
PRO…
Stesso effetto antalgico frazionamenti più prolungati
Effetto antalgico più rapido con dose per frazione elevate
Minor numero di accessi per il paziente
…CONTRO
Maggior necessità di ritrattamento
Minore grado di ricalcificazione
Minore effetto su eventuale componente extraossea
Koswig 1999, Stolting 2009
PALLIAZIONE DEL DOLORE OSSEO
RADIOTERAPIA FRAZIONATA
PRO…
Maggior gradi di ricalcificazione (riduzione del rischio di
frattura)
Effetto antalgico più duraturo
Minore necessità di ritrattamento
Effetto su componente extraossea
…CONTRO
Necessità di accessi ospedalieri multipli
Maggiore rischio di tossicità (dipendenza dalla sede)
Koswig 1999, Stolting 2009
COMPRESSIONI MIDOLLARI
Importanza della precocità dell’intervento!!
Utilità dell’uso dei corticosteroidi nei pazienti sintomatici
(Desametasone)
Radioterapia efficace nel ridurre la compressione dovuta
ad una massa che protrude nel canale midollare, non se c’è
collasso vertebrale!!
CHIRURGIA!!
COMPRESSIONI MIDOLLARI
COMPRESSIONI MIDOLLARI
COMPRESSIONI MIDOLLARI
Il mantenimento della capacità di deambulazione dipende
dallo stato neurologico alla diagnosi
-Paz. deambulanti
-Paz. plegici
80-100%
2-30%
Stesso outcome funzionale ma miglior controllo locale
per terapia «long course» rispetto a «short course>»
Rades J Urol 2006
Rades IJROBP 2009
COMPRESSIONI MIDOLLARI
FATTORI CHE ORIENTANO VERSO UN
APPROCCIO RADIOTERAPICO
Deficit neurologico assente o a lenta progressione
Compressione per tessuto molle nel canale midollare
Non evidenza di instabilità del rachide
Metastasi diffuse con compressione su più livelli
Controindicazioni mediche all’intervento o prognosi
scarsa
COMPRESSIONI MIDOLLARI
FATTORI CHE ORIENTANO VERSO UN
APPROCCIO CHIRURGICO
Compressione dovuta alla presenta di frammenti
ossei nel canale midollare
Instabilità del rachide
Rapida insorgenza di sintomi neurologici che
richiedono una decompressione immediata
Mancata risposta alla radioterapia
Dose di tolleranza alla radioterapia già raggiunta con
precedenti trattamenti
IMPENDING FRACTURE
La Radioterapia palliativa riduce il rischio di fratture
patologiche ma…
…se siamo in presenza di una impending fracture PRIMA
sentire l’ortopedico!!!
IMPENDING FRACTURE
Van der Linden, J Bone Joint Surg 2004
IMPENDING FRACTURE
RISK FACTORS FOR FEMORAL LESIONS
1) increasing pain;
2) lesion size >25 mm;
3) radiographic osteolytic appearance;
4) a proximal femur lesion;
5) the ratio of the width metastasis/width bone >0.6;
6) transverse cortical involvement;
7) axial cortical involvement >30 mm
8) circumferential cortical involvement >50%
Van der Linden, J Bone Joint Surg 2004
Il radium 223
Dove collocarlo nel continuum of care?
• Prima o dopo docetaxel?
• Con o senza bone target therpy?
• Cura o Palliazione?
Phase 3 ALSYMPCA Overall Survival by prior docetaxel
Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol. 31, 2013 (suppl; abstr 5068).
ALSYMPCA: Haematological Adverse Events
Most Common Haematologic Treatment-Emergent AEs of Interest (All Grades)
35
31
Radium-223 + BSoC (n=600)
31
Placebo + BSoC (n=301)
30
Patients (%)
25
20
15
12
10
6
5
5
1
0
Anemia
BSoC, best standard of care
Updated analysis.
Parker C, et al. N Engl J Med. 2013;369:213-223.
Thrombocytopenia
Neutropenia
ASCO GU 2015
Lancet Oncol, 2014
Phase III Study ERA-223
Attivo dal marzo 2014
Primary Endpoint: SSE-FS
Secondary Endpoints: OS; Time to opiate use for cancer
pain;Time to pain progression; HRQoL ; rPFS; Safety