Allegato A
Proposta progettuale” Azioni di revisione della gestione del percorso anziani della Società
della Salute di Firenze”.
Azienda proponente: Società della Salute di Firenze e Azienda USL 10 FIRENZE
Responsabile del progetto: Dr. Carolina Cuzzoni
Soggetto promotore/attuatore
Il progetto è condotto da Sds di Firenze in collaborazione con AUSL 10 di Firenze e con il Comune
di Firenze
Referente: Dr. Carolina Cuzzoni direttore della Società della Salute e responsabile della
Zona Firenze della Azienda USL 10 di Firenze
Premessa e motivazione
Tra i residenti fiorentini si constata da anni un progressivo invecchiamento della
popolazione. Al primo gennaio 2010 la popolazione fiorentina è composta dal 25,7% di individui
con 65 anni o più rispetto alla media regionale del 23,2%.
L’indice di vecchiaia, ovvero il rapporto tra persone anziane e i giovani fino a 14 anni è pari
al 218,3% contro il 184,1% della Regione Toscana e il 144% a livello nazionale. Ancora più critico
è l’indice di dipendenza, ovvero il rapporto tra le persone inattive – i ragazzi di età 0-14 anni e gli
anziani di 65 anni o più – e coloro che le dovrebbero sostenere economicamente – le persone di
età compresa fra 15 e 64 anni – che ha raggiunto per Firenze quasi il 60% contro il 56% per la
Toscana e il 52% per l’Italia. L’indice di dipendenza, scomposto in indice di dipendenza giovanile e
senile, mette in luce come il peso delle persone anziane stia diventando sempre più rilevante, con
41 anziani ogni 100 individui in età attiva.
Aumenta la proporzione di coloro che hanno 80 anni o più e che quindi hanno più
probabilità di aver bisogno di aiuto sia da un punto di vista sanitario che sociale. A Firenze ogni
100 residenti ci sono quasi 9 anziani con 80 anni o più, valore ben superiore a quello dell’Italia
dove i grandi anziani sono il 6%.
Gli anziani soli a Firenze sono 30.760, il che significa che più di un anziano su tre a Firenze
vive da solo. Gli anziani soli con più di 75 anni sono 20.603, quelli con più di 80 anni sono 14.655 e
rappresentano il 46% degli anziani ultra 80enni.
L’invecchiamento della popolazione comporta un aumento della rilevanza delle patologie
croniche. La necessità di fare fronte ad un crescente impegno assistenziale per i pazienti affetti da
patologie croniche richiede una risposta a bisogni complessi basata su una forte integrazione
socio–sanitaria.
Analisi dei problemi e delle necessità
Nel corso degli anni il sistema dell’offerta per gli anziani a Firenze si è radicato in
particolare nella risposta Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA), risposta che risulta, per i
parametri progressivamente attuati nel tempo, fra le più onerose. In effetti la Residenza Sanitaria
Assistenziale (RSA) si è dimostrata l’unica risorsa utilizzabile per la risposta soprattutto ai casi più
gravi e alle persone sole.
La situazione come si è stratificata negli anni, rende oggi una occupazione dei posti in
Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA), che vede ricoverati, oltre ad anziani con isogravità alta,
anche anziani con isogravità bassa (ma con forti problematiche sociali), ed anche adulti con
disabilità. Si tratta pertanto di lavorare sull’appropriatezza del ricovero in Residenza Sanitaria
Assistenziale (RSA), attivando risposte che valorizzino le residenze come approdo finale di altre
possibili offerte assistenziali.
Le criticità di questa situazione possono essere sinteticamente così riassunte:
mancanza di risposte di bassa soglia per persone che, sia non autosufficienti o
fragili, abbiano un bisogno sanitario non elevato;
mancanza di risposte intermedie (fra ospedale e Residenza Sanitaria Assistenziale )
per i casi di dimissione complessa o che necessitano di risposta urgente in attesa
delle valutazione della Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM);
necessità di rafforzamento delle risposte domiciliari, con integrazione di risposte
sociali e sanitarie
necessità di individuazioni di ulteriori supporti, anche economici, alle famiglie che si
fanno carico dell’assistenza di non autosufficienti a domicilio
Sintesi del progetto: il progetto ha come obiettivo la ridefinizione dei percorsi della presa in carico
degli anziani non autosufficienti e si articola nei seguenti obiettivi specifici:
- recupero da parte dell’ente pubblico della titolarità dei percorsi, attraverso una definizione
della appropriatezza all’accesso del mix dell’offerta che deve essere vista come un
continuum di presa in carico e non come ora una destinazione finale senza la flessibilità di
poter fruire di soluzioni a maggior o minore impegno a seconda della variazione di bisogno
dell’utente;
-
ridefinizione del mix dell’offerta e valorizzazione della domiciliarità (es: contributo badante,
Servizio Assistenza Domiciliare (SAD), ricoveri in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)
temporanei di sollievo, ricoveri presso Residenza Assistenziale (RA). Ricoveri intermedi,
contributi economici, Centri diurni);
-
coinvolgimento degli stakeholders locali nella individuazione dei bisogni emergenti in modo
da definire con chiarezza la domanda ed i percorsi sui quali mettere a fattor comune le
risorse individuali famigliari e collettive;
-
individuazione di parametri per la programmazione e concertazione dei posti letto in
Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) dedicati alla non autosufficienza.
Territorio interessato : Zona di Firenze
Partenariato : Azienda Servizi alla Persona (ASP) Firenze Montedomini
Tempi di realizzazione : un anno dall’approvazione della proposta progettuale da parte della
Regione Toscana
Articolazione del progetto: il Progetto si divide in due fasi: azioni di breve periodo volte a gestire
le attuali situazioni di criticità e azioni a medio termine volte alla riorganizzazione del sistema
Azioni di breve periodo
Attualmente sono in lista di attesa per ricovero presso Residenze Sanitarie Assistenziali
(RSA) circa 360 persone e per i contributi per assistenti domiciliari e assegni di cura 1.300
persone.
Le azioni programmate per riequilibrare il sistema Unità di Valutazione
Multidisciplinare/Progetto di Assistenza Personalizzato (UVM/PAP) con l’obiettivo
dell’abbattimento della lista di attesa per ricoveri in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)
e contributi di assistenza familiare/badanti sono le seguenti:
a) concessione di 2 mesi (marzo/aprile) di quota sanitaria come contributo una tantum alle
persone inserite privatamente nel 2010 e presenti nella lista di attesa al dicembre 2010
(totale n. 77 persone) (azione già attuata);
b) rivalutazione delle persone in lista di attesa per Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA).
Si tratta quindi di rivalutare ca 360 persone. La rivalutazione deve dare la precedenza alle
persone di cui al punto a) che hanno avuto il contributo una tantum di 2 mesi di quota
sanitaria;
c) rivalutazione della situazione di circa di circa 1.700 persone con Progetto di Assistenza
Personalizzato (PAP) contributo badante e assegno di cura (1.317 persone in lista di attesa ,
430 persone con contributo in corso di erogazione)
c.1) attivare con la struttura di Montedomini, in sinergia con la Provincia di Firenze, un
servizio sia di accompagnamento (per la cura della parte amministrativo-fiscale legata
alla gestione delle badanti), sia di gestione/reperimento delle badanti;
c.2) ampliare la concessione degli assegni di cura per le famiglie che si fanno carico
del mantenimento a domicilio di anziani non autosufficienti.
La rivalutazione dei casi “vecchi” e “nuovi” comporterà un maggior carico di lavoro sull’ Unità
di Valutazione Multidisciplinare (UVM) che andrà di conseguenza rafforzata, pensando anche
alla possibilità di creare nuclei valutativi che si spostano sul territorio.
d) modificare gli attuali regolamenti che disciplinano:
- i criteri di accesso alle prestazioni di tipo residenziale, che devono essere indicati
solo per coloro che hanno:
livello di isogravità pari a 5, riconoscimento dell’invalidità al 100% con assegno di
accompagnamento e IACA < a 25;
livello di isogravità pari a 4, riconoscimento dell’invalidità al 100% con assegno di
accompagnamento, IACA <20 e assenza di coniuge e parenti in linea retta di 1°
grado, con esclusione di quelli in certificate grave condizioni di disabilità e/o di
salute tali da impedirne le capacità di supporto assistenziale;
-
tutti gli accessi alle prestazioni dovranno avvenire come ricoveri “non definitivi” e con
rivalutazione ove necessario periodica (semestrale/annuale).
-
i criteri di definizione delle graduatorie delle liste di attesa per contributo assistenti
familiari, prestazioni residenziali e semiresidenziali ordinate in base al livello di
isogravità, punteggio IACA e rispetto alla data Unità di Valutazione Multidisciplinare
(UVM);
-
i valori economici delle prestazioni domiciliari e semiresidenziali (contributo badante,
centro diurno, ricoveri residenziali di sollievo, post acuzie e temporanei inferiori a 60
giorni) secondo i massimali di contributo che, oltre alla quota sanitaria ove dovuta
prevedono:
450€
per livello isogravità pari a 5
310€
per livello isogravità pari a 4
120€
per livello isogravità pari a 3
e) gestione moduli 3 anno 2011
Lo studio ILSA (STUDIO LONGITUDINALE ITALIANO SULL'INVECCHIAMENTO) è il primo
studio epidemiologico italiano, condotto su un campione randomizzato della popolazione
anziana, che ha accertato la presenza delle maggiori patologie croniche invalidanti attraverso
una valutazione clinica specialistica . Risulta che la prevalenza di soggetti affetti da
Alzheimer nella popolazione > 65 è del 3,4%.
Applicando tale percentuale alla popolazione > 65 (anno 2009) della nostra Azienda abbiamo
i seguenti dati:
Popolazione >65 aa
196.243
prevalenza Alzheimer
6.672,262
E’ stato stimato che i BPSD (Behavioral and psychological symptoms) secondo lo schema
proposto dal geriatra australiano Brodaty siano presenti nei pazienti affetti da Alzheimer:
lieve 3/10 paz.
moderata 2/10 paz.
grave 1/10 paz.
Abbiamo ipotizzato che il ricovero in un modulo 3 sia appropriato per i pazienti con BPSD
gravi per un periodo massimo di 90 giorni.
Pertanto si può stimare il seguente fabbisogno annuo:
prevalenza gravi disturbi
800,67144
posti letto modulo 3
200,16786
Nel 2010 l’Azienda ha avuto 550 pazienti ricoverati in modulo 3 con una maggiore spesa
rispetto al modulo1 di circa 3.300.000 euro tenuto conto che la differenza di retta giornaliera
è di 16,21 euro.
Con una programmazione 2011 pari a 225 posti di modulo 3 (-50% del numero 2010) la
maggior spesa si assesterebbe a circa 1.650.000.
Risorse professionali necessarie
-
per poter rivalutare le persone in lista di attesa per Residenza Sanitaria Assistenziale
(RSA) occorre impegnare a tempo pieno almeno 2 assistenti sociale e 2 infermieri
-
per portare a compimento il piano complessivo delle rivalutazioni (compreso quelle dei
contributi per assistenti familiari) occorre impegnare a tempo pieno almeno 4 assistenti
sociale e 4 infermieri
-
1 geriatra da impiegare a tempo pieno per supportare i casi in cui la rivalutazione porta
ad un punteggio di isogravità diverso (minore o maggiore) dal precedente.
Ad oggi, sono state rivalutate senza le risorse indicate ca 75 persone. I Progetti di
Assistenza Personalizzati (PAP) sono rimasti in sospeso in attesa dei nuovi regolamenti e
della figura del geriatra indispensabile per la ridefinizione dei Progetti di Assistenza
Personalizzati (PAP) ove richiesto dalle nuove valutazioni.
Risorse economiche necessarie: per l’attuazione delle azioni di miglioramento sono
necessari € 3.100.000,00
Azioni a medio termine
Gestione del budget
Attualmente le risorse dedicate agli anziani sono gestite per le parti di competenza in modo
separato dall’Azienda Sanitaria di Firenze e dal Comune di Firenze e l’utente non è
totalmente garantito nell’equità di accesso sia ai servizi che alle risorse. Anche i percorsi
sono spesso duplicati e implicano passaggi ripetuti ai servizi.
Le analisi delle criticità che sono state fatte, hanno fatto individuare come soluzione la
necessità di ricondurre tutte le risorse dedicate alla fascia anziani in un unico budget
direttamente gestito dalla Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM) che passa dal ruolo di
valutatore sulla carta a quello di valutatore dell’utente e di vero e proprio gestore del mix
dell’offerta, semplificando il più possibile il percorso per l’utenza. Si sta progettando sia il
sistema di integrazione con tutti i servizi interessati sia gli strumenti informatici adeguati.
In tal senso la Societa della Salute di Firenze si fa promotrice di un gruppo di lavoro fra le
SdS toscane per definire le risorse e le modalità gestionali ad esse correlate.
Appropriatezza ed ampliamento dell’offerta: progetto da effettuarsi presso la struttura
di Montedomini
Il Progetto prevede di passare ad una gestione diretta da parte dell’Azienda Sanitaria di
Firenze dei 120 letti ora destinati a Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) e Presidio di
Riabilitazione Intensiva (P.R.I.M.) a Montedomini, riconvertendoli in letti di triage e letti di cure
intermedie e di bassa soglia.
Il Progetto ha l’obiettivo di rimodulare la definizione del percorso dell’ utente nell’area della
non autosufficienza garantendo una accurata valutazione nei primi due mesi di inserimento
in struttura, con un piano di assistenza personalizzata che tenda a mantenere le abilità
residue e ove possibile favorisca un ritorno alla domiciliarità, garantisca l’appropriatezza sia
presso i gestori privati o verso la domiciliarità utilizzando le risorse, che nell’interezza
dell’offerta fanno capo alla Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM), in modo integrato e
senza sovrammissione o carenza di interventi.
In contemporanea è necessario attuare un percorso progettuale(di sperimentazione) anche
per i letti di cure intermedie e per i letti a bassa soglia, in modo da definirne (e
sperimentarne) il percorso di accesso, la tipologia, la modalità di assistenza ed i costi.
Questo percorso potrà permettere di inserirli in un secondo momento anche nell’offerta delle
Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) avendone però definito prima i contenuti ed i costi.
I 120 letti di Montedomini saranno così strutturati:
80 letti dedicati al triage per le persone ritenute idonee all’inserimento in Residenza
Sanitaria Assistenziale (RSA), per i codici rossi e per i moduli 3.
Si prevede una valutazione iniziale del geriatra al momento dell’inserimento. Il geriatra ha la
possibilità di attivare quando lo ritiene necessario altri specialisti per una più puntuale
valutazione e definisce, insieme agli altri professionisti della Unità di Valutazione
Multidisciplinare (UVM) con gli strumenti di valutazione già in uso, il piano di assistenza
personalizzato. Definisce i modi ed i tempi delle rivalutazioni a breve e medio termine ed
entro due mesi definisce con le figure presenti in Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM)
il Progetto di Assistenza Personalizzato (PAP) definitivo e l’eventuale modulo in cui deve
essere inserito il paziente. L’ Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM) si fa carico di
destinare all’utente le risorse adeguate e di inserirlo nei percorsi definiti.
20 letti di cure intermedie in esecuzione alla DGR 1002 del 10.10.2005,
“Approvazione indirizzi per la sperimentazione di “Servizi per le cure intermedie”
presso le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e le Case di cura convenzionate”
20 letti flessibili di valore prevalentemente sociale di peso intermedio tra le Residenze
Sanitarie Assistenziali (RSA) e le Residenze Assistenziali (RA).
Gli utenti che possono accedere a questi letti:
1. devono essere soli, senza la presenza di una rete efficace che ne permetta la
permanenza al domicilio.
2. devono avere il livello di isogravità che può oscillare tra 0 e 3.
3. possono avere difficoltà funzionali, ma in questo caso il cognitivo deve essere totalmente
integro.
4. devono avere condizioni cliniche stabili.
In presenza delle condizioni sopracitate, in queste strutture possono trovare collocazione
anche le seguenti categorie di persone:
- senza fissa dimora
- alcolisti
- psichiatrici.
L'assistenza medica potrà essere di competenza del Medico di Medicina Generale (MMG),
come è anche in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA).
L'assistenza infermieristica è necessaria per il controllo (dieta, ecc), per la somministrazione
della terapia, per le eventuali medicazioni, per la gestione del catetere vescicale.
Le necessità maggiori ovviamente sono quelle socio-assistenziali:
a. sorveglianza
b. aiuto negli atti della vita quotidiana: igiene, vestizione, uso del wc,
spostamenti, preparazione pasti, pulizia dei locali.
In questa area di sperimentazione si prevede anche l’utilizzo della telemedicina.
Articolazione dei PAP con ricovero in RSA in:
interventi di sollievo e post acuzie, con ricoveri per 30 gg. rinnovabili
interventi di residenzialità temporanea superiore a 2 mesi, comunque rivalutabili al 6°
mese
interventi di residenzialità lunga, superiore a 6 mesi, comunque rivalutabili al 12° mese
Trattativa unica per tutte le SdS dell’area fiorentina con le RSA
La proposta tende ad unificare i costi e le modalità di accesso, evitando che per lo stesso
posto in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) si abbiano oscillazione dei costi.
A questa parte di intervento sta lavorando un gruppo di lavoro unico per le 4 Società della
Salute (SdS) dell’area fiorentina.
Prevedere soluzioni alternative per le persone sole
Si rende necessario prevedere forme di Residenzialità di soglia attenuata, destinando le
Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) solo alle risposte per la non autosufficienza grave,
da individuare nella isogravità 5 e solo in alcuni casi alle isogravità 4 (e IACA < di 20). Vanno
pertanto individuate soluzioni per le persone non autosufficienti con isogravità < 5 che
necessitano di ricovero essenzialmente perché sole.
A questo proposito nell’Azienda Servizi alla Persona (ASP) Montedomini presso la struttura
di S. Agnese si stanno progettando gruppi appartamento assistiti ed anche in questa
soluzione si pensa comunque alla temporaneità in varia forme che costituiscano anche
periodi di sollievo per la famiglia, ma di valenza esclusivamente sociale.
Riqualificazione delle strutture di RA
Va prevista la modifica della D.G.R.T. n. 206 del 23 febbraio 2010, Regolamento di
attuazione della l.r. 28 dicembre 2009, n. 82 introducendo l’accreditamento delle Residenze
Sanitarie Assistenziali (RSA).
Sarebbe utile individuare forme di presenza del Sistema Sanitario Nazionale (SSN)
attraverso l’Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) dei Medici di Medicina generale e
prevedendo una retta unica con ripartizione percentuale del carico sanitario/sociale con
prevalenza della parte sociale.
Qualificazione dei percorsi di domiciliarità
Il sistema dell’offerta (Centri Diurni, SAD, Contributi per assistenti familiari, Assegni di cura)
va riconsiderato adeguando i massimali del valore dell’offerta ai tetti indicati nel Progetto
Regionale, allargando conseguentemente il numero delle persone assistibili.
Qualora non sia possibile sottoscrivere l’accordo con l’utente o la famiglia, perché viene
richiesto e accettato solo un intervento residenziale, in una logica di assoluta eccezionalità,
le risorse previste dal Progetto di Assistenza Personalizzato (PAP) per interventi domiciliari,
potranno essere erogate quale contributo per ricovero in Residenza Sanitaria Assistenziale
(RSA). In questo caso non è prevista la corresponsione della quota sanitaria (voucher
sociali).
Percorso sperimentale con una RSA per servizi a bassa soglia
Per una tipologia di risposta domiciliare Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA), cercando
di trovare per queste strutture una dimensione diversa con il valore di riferimento per la
fascia anziani nell’area abitative limitrofa e provando a strutturare oltre alla domiciliarità di
bassa soglia, anche un servizio ambulatoriale infermieristico ed il servizio di prelievi.
Centri anziani
Si sta strutturando con riferimento presso la Società della Salute un coordinamento dei centri
anziani, coinvolgendoli su alcune attività che in parte sono qualificanti per gli obiettivi di
salute della Società della Salute ed in parte cercano di costruire una rete fra loro, le
associazioni di volontariato che si occupano degli anziani ed il terzo settore.
In particolare:
-
strutturare attenzione, informazione e coinvolgimento alla tematica dei determinanti di
salute ed agli stili di vita. A breve parte il Progetto “la forza dell’anziano” a questo
dedicato
-
porre attenzione alle abilità residue e metterle in campo creando una banca del tempo
con cui si cerca, nella logica della reciprocità e di fare sistema, di dare risposte alle
situazioni di bisogno di basso impegno
-
in quelli più strutturati costruire i punti informativi dei servizi dedicati
-
costruire la Carta dei Servizi integrata dedicata agli anziani
-
attivare un sistema di attenzione e di sorveglianza alla fragilità
-
mantenere un legame forte del sistema pubblico con il territorio con cui costruire una
lettura dei bisogni dinamico, la sostenibilità del sistema nella sua interezza ed un
orientamento anche del volontariato all’integrazione ed alla costruzione di una risposta
complessiva flessibile ai bisogni emergenti.
La SdS di Firenze si impegna a implementare e a migliorare la qualità dei flussi informativi per
adempiere ai debiti informativi verso la Regione Toscana e a studiare una procedura per rendere la
posizione in lista di attesa per l’inserimento in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) accessibile
ai cittadini e a migliorare la comunicazione rivolta agli utenti per percorso della Non
Autosufficienza.
I destinatari e il contesto di riferimento
Il contesto normativo del progetto è il seguente:
- Istituzione del fondo regionale per la non autosufficienza L.R. 18 dicembre 2008 n. 66
- Decreto del Presidente della Giunta Regionale 26 marzo 2008, n. 15/R Regolamento di
attuazione dell’articolo 62 della legge regionale 24 febbraio 2005, n. 41 (Sistema integrato
di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza sociale).
- Atto di indirizzo regionale per le modalità di compartecipazione al costo delle prestazioni di
cui all’art. 14 della l.r. 66/2008 Delibera della Giunta Regionale n. 385 dell’11 maggio 2009,
così come modifi cata dalla Delibera della Giunta Regionale n. 581 del 6 luglio 2009
- Allegato 3 al Piano Integrato Sociale Regionale (PISR) 2007-2010 approvato con
deliberazione del Consiglio Regionale 31 ottobre 2007 n. 113 Così come modificato con
Delibera del Consiglio Regionale 11 novembre 2009 n. 69
- Legge regionale 28 dicembre 2009, n. 82 Accreditamento delle strutture e dei servizi alla
persona del sistema sociale integrato
- Decreto del Presidente della Giunta Regionale 3 marzo 2010, n. 29/R Regolamento di
attuazione della l.r. 28 dicembre 2009, n. 82 (Accreditamento delle strutture e dei servizi
alla persona del sistema sociale integrato)
- Progetto per l’assistenza continua alla persona non autosufficiente Delibera della Giunta
Regionale n. 370 del 22 marzo 2010
I destinatari, come evidenziato precedentemente, sono gli anziani non autosufficienti e anziani
fragili, per i quali si prevedono prestazioni di carattere residenziale, semiresidenziali e a domicilio
come previsto nella DGRT 370/2010, anche con la definizione (sperimentazione) di nuove forme di
residenzialità.
I posti di Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) flessibili dovranno consentire un risparmio sulla
retta di ricovero di almeno il 35% rispetto alle attuali quote sanitarie e sociali.
I ricoveri nell’ Azienda Servizi alla Persona (ASP) Firenze Montedomini consentono un risparmio
tendenzialmente valorizzabile nel 20% rispetto agli attuali costi.
Monitoraggio:
Gli indicatori proposti sono:
azzeramento delle liste di attesa
diminuzione fabbisogno di posti letto pubblici di Residenza Sanitaria Assistenziale
(RSA) del 6% sul totale dei posti convenzionati di Residenza Sanitaria
Assistenziale (RSA)
