Previdenza più estesa
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Notifica d’entrata, modifica salariale, modifica del piano
Per favore, non inoltrare questo modulo prima dell’inizio assicurativo, risp. della data della modifica
salariale o del piano (causa l’attualità del questionario sullo stato di salute).
Datore di lavoro
NPA, luogo / cantone
No di membro
1. a) Tipo di notifica
Notifica d’entrata
Modifica salariale
Cambiamento di piano
(da completare soltanto cifra
1b, 2a+b, 4, 5, 6)
b) Inizio assicurativo, risp. data della modifica
Data:
2. a) Dati personali della persona assicurata
No AVS
Cognome, nome
Via, no
NPA, luogo
Data di nascita
Lingua
tedesco
francese
italiano
Stato civile
celibe/nubile
divorziato/a
vedovo/a
sposato/a, data di matrimonio
donna
Sesso
uomo
b) Cerchia di persone/funzione nella ditta
(risp. appartenenza collettiva secondo
l’allegato 3 alla Convenzione di adesione)
c) Attività lucrativa indipendente (ai sensi della Legge AVS)
NO
SI
a) da quando?
b) è assicurato ai sensi della LAINF?
NO
SI
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3. Piano di previdenza più estesa
Piano B
Piano BKU
Piano BR
Piano BRU
Piano CKU
Piano CR
Piano CRU
Piano DKU
Piano IR
Piano IRU
Per tutti questi piani LPP più estesi l’obbligatorietà è da completare necessariamente il questionario
sullo stato di salute.
4. Salario annuo da assicurare
CHF
5. Attualmente il dipendente:
è completamente abile al lavoro
non è completamente abile al lavoro
(completare necessariamente il questionario sullo stato di salute)
è invalido ai sensi dell’AI (allegare per favore la Decisione AI)
6. Firme
Luogo, data
Firma della persona da assicurare
Luogo, data
Timbro e firma del datore di lavoro
Tramite la firma viene confermato che alle domande è stato risposto in modo veritiero. Se in caso di un
evento assicurativo viene constatata una reticenza, allora questa avrà come conseguenza delle riduzioni di
prestazioni.
Allegati
Il questionario sullo stato di salute (richiesto per una notifica d’entrata, per una modifica del piano) si trova:
in allegato
saranno inviate dalla persona assicurata direttamente alla CP MOBIL
Previdenza più estesa
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Questionario sullo stato di salute - dev’essere compilato dalla persona assicurata
Per tutte le notifice d’entrata o in caso di assicurazione tramite un piano di previdenza più estesa.
Dati personali della persona
Cognome, nome
No AVS
Datore di lavoro, luogo
Domande sullo stato di salute
1. Siete attualmente affetto/a da disturbi dovuti a
conseguenze di una malattia o di un infortunio?
SI (rispondere al punto 2)
NO
Necessita attualmente di medicine o si trova in
cura o sotto controllo medico?
SI (rispondere al punto 2)
NO
Ha sofferto, negli ultimi 5 anni, di disturbi cardiaci, malattie dell’apparato circolatorio, ipertensione,
tubercolosi, malattie degli organi respiratori, ulcere, tumori, cancro, presenza di albumina nell’urina, diabete,
malattie renali, malattie dello stomaco o della cistifelia e del fegato, malattie delle articolazioni o della
colonna vertebrale, epilessia, disturbi nervosi o depressivi, malattie degli occhi o delle orecchie, malattie
infettive o di altro tipo o ha dovuto sospendere il lavoro per più di 4 settimane (senza interruzione) a causa
di una malattia o di un infortunio?
SI (rispondere al punto 2)
NO
E’stato sottoposto ad un test di AIDS, il quale ha dato
un risultato positivo (HIV positivo)?
SI (rispondere al punto 2)
NO
Sussistevano presso la precedente Istituzione di previdenza delle restrizioni per motivi di salute (riserve,
aumenti di contributi, esclusioni ecc.)?
SI (rispondere al punto 2)
NO
2. Se ad una delle precedenti domande è stato risposto con un “Sì”, la preghiamo di informarci su quanto segue:
Genere della malattia, del disturbo, difetto o di esami medici?
dal
fino al
dal
fino al
dal
fino al
Medici curanti, ospedali ecc. (indicare l’indirizzo e per gli ospedali il medico o il reparto in questione)
dal
fino al
dal
fino al
dal
fino al
Autorizzazione
La persona da assicurare autorizza tutti i medici che la curano o l’hanno curata come le assicurazioni sociali, a dare alla Società
d’assicurazioni sulla vita incaricata della gerenza, qualsiasi informazione sul suo stato di salute e li libera pertanto dal segreto
professionale. Essa prende atto inoltre, che Proparis Previdenza arti e mestieri Svizzero declina a sua volta ogni responsabilità per le
conseguenze derivanti da una notifica tardiva o da indicazioni non veritiere o incomplete.
Firma
Luogo, data
Firma della persona da assicurare
Con la firma viene confermato che è stato risposto alle domande in modo veritiero. Se nel caso di un evento assicurativo si constata un
caso di reticenza, allora questo avrà come conseguenza delle riduzioni delle prestazioni o persino una esclusione.
La persona da assicurare ha il diritto di inviare questo modulo direttamente alla CP MOBIL.
