BIMESTRALE DI INFORMAZIONE E AGGIORNAMENTO

BIMESTRALE DI INFORMAZIONE E AGGIORNAMENTO MEDICO
Dimmi cosa mangi e ti dirò chi sei
Implicazioni fisiche e psicologiche
del "pene scomparso"
I Numeri e le malattie rare
Edizioni BIOS S.p.A.
N. 6 - 2016
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e counseling del paziente in terapia
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e la cura del diabete
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2
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Un esantema da ricordare... hand, foot, mouth disease
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Dimmi cosa mangi e ti dirò chi sei
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Risvegliare la memoria, non solo immunitaria,
ma dell'azione civile: il ritorno della difterite!
Redazionale
A TUTTO CAMPO
Implicazioni psicologiche e fisiche del "pene scomparso"
Fabio Ferro
IL PUNTO
Il futuro nell'immunoterapia dei tumori
Giuseppe Luzi
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LEGGERE LE ANALISI
Monitoraggio della terapia anticoagulante orale
Paola Manzi
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FROM BENCH TO BEDSIDE
a cura di Maria Giuditta Valorani
Hanno collaborato a questo numero:
Fabio Ferro, Francesco Leone, Giuseppe Luzi,
Paola Manzi, Giorgio Pitzalis, Antonio Santoboni,
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UNA NUOVA SANITÀ PER LA PERSONA
MALATA: LA DIMENSIONE DELLA
NARRATIVE BASED MEDICINE
2
L'EDITORIALE
Giuseppe Luzi
È di uso comune, accettata senza riserve,
In alcuni contesti il termine paziente è so-
o almeno lo era, l’abitudine di identificare
stituito dalla parola "degente" o "cliente" o
la persona che va dal medico con il termine
"ospite" >>.
“paziente”. Se andiamo sull’onniscente wi-
Sulla Treccani, sempre online, troviamo
kipedia troviamo: <<Un paziente, in medici-
scritto che per paziente si intende una “per-
na, è una persona che si rivolge ad un medi-
sona affetta da una malattia, e più generi-
co o ad una struttura di assistenza sanitaria
cam. chi è affidato alle cure di un medico o
per accertamenti o problemi di salute.Il ter-
di un chirurgo: <<il p. è peggiorato; è una
mine deriva dal latino patiens, intendendo
p. operata di appendicite; visitare, medica-
"sofferente" o "che sopporta".
re i p.; è un p. che osserva scrupolosamente
la dieta; un bravo dottore, che ha molti pa-
I progressi delle scienze e delle tecnologie,
zienti>>”. Ma il termine “paziente”, dopo
che in modo sostanziale hanno inciso sulla
lunga discussione, ora, almeno a livello teo-
specificità della Medicina, hanno però (ine-
rico, non esiste più.
vitabilmente?) trasformato il rapporto tra
È stato proposto e sostanzialmente in-
medico e malato, inciso sulle modalità del
trodotto il termine “persona assistita”. Con
colloquio, e hanno in parte anche modifica-
questa parola lo scopo è quello di dare
to la soglia di comunicazione della diagno-
grande rilievo al ruolo centrale del malato,
si. Concentrando in ogni modo l’attenzione
di chi ha bisogno e riceve cure in modalità
sulla “malattia” e riducendo la persona as-
non passiva. Ora possiamo discutere sul re-
sistita al contenuto della cartella clinica, la
styling terminologico, ma non deve sfuggire
tecnologia si è inserita nel dialogo tra medi-
che il dibattito emerge dal cambiamento av-
co e malato.
venuto nei termini relazionali che legano il
medico alla “persona assistita”.
Sono cambiati i livelli di comunicazione,
le attese, e anche sotto il profilo pratico sono
Non sono certo di ricordare con esattez-
emersi molti conflitti con inevitabili conse-
za ma il grande Umberto Eco ebbe a dire
guenze anche medico legali. Nonostante la
“le parole sono fatti”. E mai come in ambito
Medicina sia sempre più capace di ottenere
medico-assistenziale questa affermazione
successi sia in ambito preventivo sia per le
corrisponde al vero.
guarigioni di patologie in passato sostanzial-
Nelle trasformazioni socio-amministra-
mente impossibili da trattare, medici e assi-
tive dell’area sanitaria i nuovi termini e le
stiti vivono assai spesso un rapporto basato
nuove parole hanno anche modificato la ca-
sul sospetto e la delusione. Anche se le cose
pacità di identificazione corretta del profes-
vanno bene, c’è sempre qualcosa che poteva
sionista; per esempio il compianto Roberto
andare “meglio”!
Lala, presidente dell’Ordine dei Medici di
È possibile una soluzione? Qualcuno,
Roma, sottolineò la terribile espressione di
non molto tempo fa, ha proposto un’idea
“utente” in riferimento alla persona malata
semplice e geniale: rivalutiamo il dialogo,
o in fase di definizione diagnostica. E poi la
l’ascolto, l’interazione tra il “medico” e il
dicitura “dirigente medico”, che confonde
“malato”. È nata così una Medicina appa-
l’approccio tra malato e professionista. Se in
rentemente nuova, ma in realtà implicita
ambito militare un capitano non viene certo
nell’atto stesso della professione, anche se
confuso con il colonnello, potrebbe essere
dimenticata in un file di memoria congelato
ancora utile mantenere qualche distinzione,
nel succedersi delle generazioni di medici.
non certo per la “forma”.
Vediamo.
Ma andiamo oltre. Se cambiare una pa-
È ben noto che gran parte delle valuta-
rola significa tante cose, forse comprendia-
zioni “operative” in campo medico si co-
mo meglio quanti nuovi aspetti relazionali
struiscono ormai seguendo le conclusioni
stanno trasformando la professione medica.
della Medicina Basata sull’Evidenza.
3
La medicina basata su prove di effica-
disease si fa riferimento alla malattia con-
cia (in lingua inglese Evidence-based me-
siderata in termini strettamente medici, con
dicine, EBM) è costruita sull’acquisizione
parametri oggettivabili (organici e di labo-
di dati conseguenti a processi di ricerca che
ratorio) mentre la parola illness raccoglie
forniscono gli strumenti per le decisioni cli-
l’esperienza individuale della persona che
niche appropriate.
“vive” la malattia sulla base della propria
In conclusione si può considerare come
percezione. Si tratta ovviamente di una per-
un approccio “matematico” alla valutazio-
cezione soggettiva dello “star male” ma una
ne del rapporto rischio/beneficio derivato da
percezione che ha origine sempre da una
studi qualitativamente ottimali effettuati su
elaborazione culturale del proprio vissuto
un gran numero di persone. Insomma una
individuale. Di fronte a queste premesse
sorta di accettabile garanzia che guida il
una prima reazione può essere di scettici-
medico nelle diverse fasi dell’indagine dia-
smo: provate a curare un ascesso dentale o
gnostica e nella gestione dei propri assistiti.
un’appendicite con buone parole! E allora è
Ma se ben consideriamo la EBM è anche
necessario spiegarsi, perché altrimenti an-
una forma, ovviamente non generalizzabile,
che i migliori medici (in senso EBM) po-
del distacco tra medico e malato. È un’og-
trebbero cadere nella trappola.
gettivazione della malattia staccandola dalla
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persona “malata”.
La NBM aiuta nel modello di cura, nella
scelta terapeutica, nella condivisione dell’a-
E allora il malato come si ri-colloca in
gire tra medico e malato rispettando con una
questa nuova dimensione della biomedici-
migliore atmosfera i ruoli che vanno sem-
na, di questo “inevitabile” percorso dove è
pre mantenuti e ben differenziati. In buona
facile dimenticare che è fondamentale pren-
sostanza si tratta di mettere a confronto la
dersi cura del malato, cercare di alleviarne
“narrazione” elaborata dai malati e dai loro
la sofferenza non solo fisica, fornire un con-
familiari con la “narrazione clinica” del me-
testo nel quale anche la morte non sia deper-
dico. Il professionista ha in qualche modo,
sonalizzata e assuma il suo significato etico
o cerca, una visione semplificata della real-
e di conclusione di un’esperienza di vita?
tà clinica. E ben si comprende oggi quando
Nasce così la Narrative Based Medicine
esiste una terribile pressione socio-econo-
(NBM), un modo di rivalutare e consolidare
mica per gli altissimi costi della sanità e le
la dimensione del “paziente”. La Medicina
relative implicazioni, anche “punitive” per
intesa come un sistema culturale, in senso
chi ha responsabilità gestionale. Ma il senso
antropologico. Un avvicinarsi ai significati
della NBM è proprio quello di integrare sul
simbolici che costruiscono il mondo reale,
campo l’approccio “oggettivo” della EBM
descrivendo l’esperienza clinica nell’ottica
con l’esperienza del soggetto malato.
di chi la vive soffrendo. A riguardo è mol-
Nel febbraio 2015 il Quaderno Sanità
to utile la distinzione che deriva, in lingua
del giornale Il sole 24 ore, in collaborazio-
inglese, tra i termini disease e illness. Con
ne con il Centro Nazionale Malattie Rare
dell’Istituto Superiore di Sanità ha pub-
Le persone, attraverso le loro storie, diven-
blicato un ottimo report [Conferenza di
tano protagoniste del processo di cura”.
Consenso - Linee di indirizzo per l’utilizzo
Una delle figure più importanti in questa
della Medicina Narrativa in ambito clinico
area della Medicina, Rita Charon, personali-
assistenziale, per le malattie rare e cronico-
tà centrale nell’evoluzione della NBM, Pro-
degenerative], utile per chi voglia con chia-
fessor of Medicine and Executive Director
rezza di intenti avvicinarsi a questo modello
of the Program in Narrative Medicine at the
della nuova realtà assistenziale.
College of Physicians and Surgeons della
Columbia University, ha scritto: “Narrati-
La definizione di NBM raccoglie il si-
ve Medicine began as a rigorous intellectual
gnificato estensivo del “progetto” e viene di
and clinical discipline to fortify healthcare
seguito riportata: “Con il termine di Medi-
with the capacity to skillfully receive the
cina Narrativa (mutuato dall’inglese Narra-
accounts persons give of themselves-to re-
tive Medicine) si intende una metodologia
cognize, absorb, interpret, and be moved to
d’intervento clinico-assistenziale basata su
action by the stories of others.” una specifica competenza comunicativa.
La narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i
diversi punti di vista di quanti intervengono
5
nella malattia e nel processo di cura.
Il fine è la costruzione condivisa di un
percorso di cura personalizzato (storia di
cura). La Medicina Narrativa (NBM) si integra con EBM e, tenendo conto della pluralità delle prospettive, rende le decisioni
clinico-assistenziali più complete, personalizzate, efficaci e appropriate. La narrazione del paziente e di chi se ne prende cura è
un elemento imprescindibile della medicina
contemporanea, fondata sulla partecipazione attiva dei soggetti coinvolti nelle scelte.
Rita Charon, Professoressa di Medicina e Direttore
Esecutivo del Programma di Medicina Narrativa - NBM
UN ESANTEMA DA RICORDARE...
HAND, FOOT, MOUTH DISEASE
Francesco Leone
La malattia mani-piedi-bocca è una patologia infettiva altamente contagiosa che, in
nifesta una caratteristica esfoliazione fino al
ritorno alla completa normalità.
gran parte, colpisce prevalentemente bambini
nella prima infanzia. È causata da enterovirus
e, tra questi, in particolare i sierotipi Coxackievirus A16 ed Enterovirus 71 (HEV 71).
È sicuramente una malattia meno conosciuta
rispetto ad altri esantemi, è frequente in età
pediatrica ma può riguardare anche gli adulti. In lingua inglese la sindrome è nota come
Hand, foot and mouth disease (HFMD).
La sigla HFMD è comunemente usata
nel linguaggio medico. Descritta in Nuova
Localizzazione peribuccale
Zelanda nel 1957, è stato poi dimostrato che
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oltre ai Coxsackie A 16 e HEV 71 altri virus
possono dare origine alla manifestazione clinica (Coxsackievirus A4-A7, A9, A10, B1B3 e B5). Si diffonde attraverso il contatto diretto con muco, saliva, o feci di una persona
infetta, ed è frequente la comparsa di piccole
epidemie in scuole e asili nido. Il virus A 16
venne isolato nel 1958 in Canada.
La relazione eziologica tra HFMD e il
Sul palmo della mano
virus HEV 71 venne dimostrata nel 1973 in
Svezia e in Giappone. Il periodo di incubazione è solitamente di 3–6 giorni. I sintomi
caratteristici sono costituiti da vescicole e
bollicine in prossimità della bocca, su dorso
e palmo delle mani e sulle piante dei piedi. In
alcuni casi, queste vescicole evolvono in piccole ulcerazioni. Alcuni sintomi prodromici
includono mal di gola e febbre, mentre più
rara è la comparsa di mal di testa e vomito.
Dopo circa un mese sulla cute colpita si ma-
Localizzazione alla pianta del piede, altra tipica sede.
Stato di malessere profondo e una febbre
complicazioni e anche alcuni eventi fatali.
moderata possono precedere la comparsa
Probabilmente la quasi completa eradicazio-
delle eruzioni cutanee. Rapidamente si os-
ne di virus polio ha fatto si che HEV17, un
servano figure eritematose papulo vescico-
enterovirus non-polio, possa rappresentare
lari. Le vescicole sono tondeggianti.
una minaccia di maggior rilievo soprattutto
La stessa definizione di HFMD suggeri-
per le complicazioni neurologiche.
sce la localizzazione (mani, piedi, area peri-
In sostanza la HFMD è stata considerata
buccale). Tuttavia l’esantema si può osserva-
per molto tempo, da quando inquadrata clini-
re in diversi distretti: a livello delle ginocchia
camente, una patologia di scarso rilievo. Ma
e/o dei glutei e anche sulla faccia. Dolorose,
le cose stanno cambiando soprattutto per la
soprattutto nel bambino, le localizzazioni in
segnalazione dei casi più gravi. Dal 2008, è
mucosa orale.
stata segnalata in Asia e in Europa una sindrome febbrile mucocutanea attribuita prevalentemente a un nuovo ceppo di enterovirus, il Coxsackievirus A6. In alcuni anni a
seguire dopo il 2008 sono stati riportati altri
casi negli USA. La HFMD causata da questo
ceppo virale è caratterizzata da febbre elevata
e dalla presenza di vescicole che evolvono
in forme bollose manifeste. Le lesioni sono
Manifestazione di HFMD in sede orale
piuttosto minute, e hanno un diametro quasi
mai superiore al centimetro.
L’eritema è quasi sempre presente intorno
L’evoluzione di tali vescicole può esse-
alla lesione tipica. Laddove lo spessore della
re di tipo crostoso, a differenza di quanto si
cute è maggiore è meno probabile osservare
osserva nella variante “classica”. Sebbene
le vescicole (pianta del piede e palmo della
una HFMD non crei di solito problemi per
mano). Persistono invece in queste sedi pa-
la prognosi, come per tutte le patologie vi-
pule eritematose. L’età più colpita è tra i 3 e
rali debbono essere prese in esame alcune
12 anni, ma sono interessati bambini anche
condizioni che possono diventare critiche.
più piccoli (asili nido) e non eccezionalmente
La febbre elevata può causare convulsioni,
gli adulti (insegnanti, genitori) sono colpiti.
soprattutto nei bambini molto piccoli, e si
Clinicamente HFMD è una patologia au-
possono osservare fenomeni di disidrata-
tolimitante, o almeno quando l’andamento è
zione. Le lesioni vanno controllate perché
tipico. In realtà a partire dalla seconda metà
possono associarsi superinfezioni batteriche.
degli anni Novanta del XX secolo, soprattut-
Molto rara la meningite, che ovviamente va
to su segnalazione di lavori in nazioni del Sud
trattata con l’approccio opportuno (ricovero
Est Asiatico, l’andamento clinico è in parte
ospedaliero e monitoraggio). In generale gli
cambiato con evidenza di maggiore severità,
adulti sono colpiti con forme asintomatiche,
7
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ma talora si manifestano quadri atipici che
per possibile conseguenze nel feto (neces-
possono associarsi a profonda astenia e loca-
saria opportuna sorveglianza in ambito spe-
lizzazioni anche estese (in parte il fenomeno
cialistico). Per la HFMD sono state descritte
può dipendere dalla reazione del sistema im-
varie forme non tipiche. Si ricorda, per esem-
munitario, soprattutto nei soggetti più anzia-
pio, un aspetto caratteristico, l’infezione da
ni). Le persone con HFMD sono contagiose
Coxsackie A6.
nella prima settimana di malattia. Il virus
Questo virus è all’orgine di un fenomeno
comunque può persistere ancora del tempo
noto come onicomadesi. L'onicomadesi indi-
anche quando i sintomi sono scomparsi. Per
ca lo scollamento della lamina ungueale dal
le maestre e i genitori, una volta noto il tipo di
letto ungueale (la parte di cute alla quale l'un-
patologia, è importante provvedere a un fre-
ghia risulta fisiologicamente adesa) con con-
quente lavaggio delle mani soprattutto dopo
seguente successiva caduta dell'unghia stes-
aver accudito il bimbo (cambio pannolini e
sa. Il fenomeno si manifesta all’inizio proprio
azioni correlate).
partendo dalla base dell’unghia e poi si “spo-
Il contagio è sostanzialmente tra bambi-
sta” verso il margine libero dell’unghia, alla
ni che portano facilmente le mani in bocca e
fine provocandone il distacco. Oltre all’oni-
ovviamente, soprattutto in comunità di asilo
comadesi, un altro reperto osservato, tardivo,
nido, non le lavano. Per gli adulti è importan-
ma correlato sempre all’ infezione da Coxsa-
te che la mamma sia informata se il contagio
ckievirus A6 sono le linee di Beau, striature
si verifica nel primo trimestre di gravidanza
orizzontali della lamina ungueale.
Manifestazione “tipica” su dita di soggetto adulto
Manifestazione “atipica”
con localizzazione acrale in soggetto adulto
Prof. Francesco Leone, medico chirurgo, specialista in Malattie Infettive.
Direttore Sanitario Bios SpA.
Per informazioni e prenotazioni: CUP 06 809641
DIMMI COSA MANGI E TI DIRÒ CHI SEI
Giorgio Pitzalis
9
La dieta quotidiana è un elemento fonda-
intestinale di africani ed europei ci indicano
mentale per la selezione delle specie micro-
che l'obiettivo da perseguire, per arrivare a
biche che risiedono nell'intestino umano ed
questo risultato, consiste innanzitutto nell'au-
essa, già da sola, indirizza la differenziazione
mentare la quota di batteri del genere Pre-
delle famiglie batteriche verso specifici en-
votella (bacilli anaerobi gram-), a spese dei
terotipi che appaiono correlati a determinate
Firmicuti (batteri gram+).
abitudini alimentari.
Per far questo (indipendentemente dall'età
Dato che dalla composizione del micro-
del soggetto) è necessario procedere ad alcu-
biota (l’insieme dei microrganismi che si tro-
ni cambiamenti delle abitudini alimentari. Per
vano nel tubo digerente) dipende il secondo
ottenere sostanziali modifiche del microbiota
genoma, il microbioma, e lo stato di salute
è sufficiente seguire una nuova dieta per al-
dell'individuo, se vogliamo ridurre l'inciden-
meno tre giorni consecutivi.
za di alcune tra le più pericolose malattie del
Tre giorni di radicale cambiamento del-
progresso (o quantomeno provarci) dovrem-
le abitudini alimentari sono sufficienti per
mo tentare di ripristinare nel nostro intestino
reimpostare l'enterotipo. Pertanto se lo scopo
il microbiota di un cacciatore-raccoglitore (un
consiste nell’andare a selezionare batteri del
individuo cioè che vive dei prodotti che è in
tipo Prevotella, nel corso di questa prima fase
grado di reperire in Natura). Diversi studi che
sarà fondamentale mangiare soltanto alimenti
hanno indagato le differenze tra il microbiota
ricchi di fibre vegetali insolubili. Questo cam-
10
biamento ridurrà drasticamente e da subito,
se raccomandazioni che sono state divulgate
all'interno dell’ intestino, le percentuali di Fir-
dalle nostre autorità sanitarie in merito alla ra-
micuti a favore dei Batteroidi.
zione giornaliera di fibre che sarebbe oppor-
Cosa mangiare nel corso di questi tre gior-
tuno assumere (20-35 gr. al giorno), essendo
ni? Carciofi, asparagi, cardi, finocchi, brocco-
state promulgate al solo scopo di aumentare la
li, cavoletti di Bruxelles, porri, cipolle, carote,
massa fecale - in un'epoca in cui ancora non si
cicoria, manioca, topinambur, legumi, ma an-
parlava di microbioma - appaiono oggi incre-
che frutta come banane, mele, prugne, fichi,
dibilmente basse e decisamente insufficienti a
kiwi e noci come mandorle, nocciole o noci
ottenere quelle modifiche del microbiota che
brasiliane (e poi a seguire tutti gli altri vegeta-
andiamo perseguendo. Veniamo ora alla scel-
li). Il tutto cucinato nei modi che ritenete più
ta delle materie prime, ovvero a come fare la
appetitosi: il metodo di cottura conta poco.
spesa nell'ottica di un cacciatore-raccoglitore.
Non dimentichiamo inoltre il riso integra-
La cosa più importante da ricordare in
le, che sarebbe meglio utilizzare al posto dei
questo senso è che serve a poco cercare di ri-
cereali. Il passo successivo ha lo scopo di sta-
popolare il proprio intestino se poi si assumo-
bilizzare nel tempo il cambiamento ottenuto e
no sostanze antibatteriche con i cibi. Ricor-
consiste nel reintrodurre nella dieta parte delle
diamo anche che frullare e filtrare le verdure
carni del pesce e dei latticini che erano stati ri-
per renderle più cremose è un metodo sicuro
mossi nel corso dei primi tre giorni cercando,
per alterarne, con le caratteristiche organolet-
nel contempo, di mantenere il più possibile
tiche, anche il potenziale nutritivo per i batte-
costante la quota di alimenti fibrosi. Per un
ri, quindi sarebbe meglio evitare questo tipo
europeo abituarsi a mangiare in questo mo-
di preparazioni.
do non è facile, ma le nostre attuali abitudini
Oggi sappiamo che la fermentazione - in
dietetiche hanno progressivamente ridotto al-
particolare la fermentazione lattica - oltre a
la fame i nostri enterobatteri selezionandone
rendere molti cibi più digeribili li rende anche
le specie meno utili dal punto di vista saluta-
più utili per il nostro microbiota intestinale, in
re. Se facciamo caso a quali siano le verdure
quanto un cibo fermentato contiene sia pre-
più diffuse sulle tavole degli italiani vedremo
biotici che probiotici. Molti studi rinforzano
abbondare lattuga mista (spesso acquistata in
l'importanza del riscoprire e aggiungere alla
busta, prelavata e disinfettata), patate (senza
nostra dieta una certa quota di cibi che natu-
buccia e spesso comprate precotte o surgela-
ralmente contengono probiotici quali: yogurt,
te per poter essere cucinate più rapidamente)
kefir, crauti, miso, tempeh, kombucha (tè ad-
e pomodori (in buona parte consumati sotto
dolcito e fermentato), prugne (umeboshi), etc.
forma di pelati, o passate). Tutti prodotti che
Purtroppo negli ultimi cinquant’anni que-
hanno subito anche processi di pastorizza-
sto tipo di alimenti è progressivamente scom-
zione di vario tipo. Sui nostri piatti si vedono
parso dalle tavole in quanto la nostra dieta si è
anche pochi cereali integrali provenienti da
orientata sempre più verso prodotti di origine
grani antichi e sempre meno legumi. Le stes-
industriale. Prodotti che vengono realizzati
mediante tecniche di conservazione diverse
nel nostro intestino i batteri meno salutari.
in quanto necessitano di una perfetta standar-
Può essere interessante sottolineare che
dizzazione del gusto, una cosa questa che la
nei soggetti obesi si osserva un quadro ca-
fermentazione non è in grado di garantire. E
ratterizzato da una modificazione relativa del
così il lievito chimico - che innesca la lievita-
microbiota in favore di una tipologia di batteri
zione ma senza indurre quei cambiamenti che
definiti Firmicuti i quali hanno la particolare
rendono l’alimento più digeribile e assimila-
capacità di aumentare al massimo le capacità
bile - si è sostituito a quello acido. Gli yogurt
di assorbimento energetico da parte dell’in-
vengono riempiti di zucchero allo scopo di
testino diminuendo al minimo la quantità di
renderli più palatabili.
calorie espulse con le feci. Questa tipologia
Le verdure vengono messe sottaceto sal-
di batteri pare venga selezionata da diete ric-
tando la fase della fermentazione (un ace-
che in calorie provenienti da carne, latticini
to peraltro che è un acido acetico che viene
e grassi vegetali idrogenati ed estremamente
prodotto a livello industriale e non viene più
povere di fibre ed è stata associata allo svilup-
prodotto mediante procedimenti naturali).
po di obesità e malattie metaboliche.
E quel che è peggio tutto questo ha modificato
Un’ultima raccomandazione: ricordare
nel corso del tempo anche il nostro gusto (e
che i batteri migliori che vivono nel nostro
quello dei nostri bambini). La maggior parte
intestino sono prevalentemente astemi e che,
delle preparazioni industriali vengono artifi-
se si abbonda in bevande alcoliche è possi-
cialmente deprivate di fibre, addizionate di
bile selezionare un microbiota caratteristico
zuccheri e grassi vegetali modificati e con-
degli alcolisti che pare predisporre a determi-
tengono spesso numerose sostanze chimiche
nate anomalie fisiologiche quali l'accumulo
che vengono aggiunte come coloranti, con-
di grasso nel fegato (steatosi). Seguire queste
servanti, etc. Sebbene queste sostanze chimi-
regole non cambierà la genetica di base di un
che siano state finora giudicate sicure per uso
soggetto, ma sicuramente gli permetterà di
alimentare, poco o nulla si sa su quelli che
migliorare di molto il suo microbiota intesti-
possono essere i loro effetti a lungo termine
nale e di ridurre significativamente il rischio
sul microbiota intestinale. Quello che sappia-
di sviluppare alcune tra le malattie che fan-
mo con certezza è che seguire una dieta di tipo
no bella mostra di sé nelle classifiche delle
"industriale", ricca cioè di alimenti prodotti in
principali cause di morte di questo secolo e
laboratorio anziché cresciuti spontaneamente
comunque migliorerà in generale tutti i suoi
in natura, è un modo sicuro per selezionare
indicatori di salute.
Dott. Giorgio Pitzalis, specialista in Gastroenterologia, dottore di Ricerca in
Gastroenterologia e Nutrizione Pediatrica svolge attività di consulenza nell’ambito
del Servizio di Diagnostica Specialistica Pediatrica, coordinato dal dott. Armando
Calzolari.
Per informazioni e prenotazioni: CUP 06 809641
11
RISVEGLIARE LA MEMORIA, NON SOLO
IMMUNITARIA, MA DELL'AZIONE CIVILE:
IL RITORNO DELLA DIFTERITE!
Redazionale
12
La difterite è una malattia infettiva acu-
nato, hanno una disposizione tipica (definita
ta e contagiosa, causata da ceppi tossigeni
anche a “ideogrammi cinesi”). Osservandoli
di Corynebacterium diphtheriae. Il dan-
si nota che posseggono al loro interno pic-
no provocato da questo patogeno riguarda
coli granuli, disposti ai poli, che assumono
un’infiammazione del cuore (miocardite) e la
una colorazione caratteristica. Si descrivono
paralisi dei nervi cranici e/o periferici. Identi-
come corpi di Babes-Ernst. Il potere patoge-
ficato nel 1883 da Klebs e coltivato da Loef-
no è legato alla produzione di un’esotossina,
fler nel 1884 è stato ben presto caratterizzato.
anche se non tutti i corinebatteri sono tossi-
Al microscopio ottico i batteri assumono una
nogenici. La tossina difterica ha potere anti-
morfologia del tutto tipica, a forma di clava.
genico, in quanto è in grado di stimolare la
Sembrano come bastoncelli dritti o appena
produzione di anticorpi.
ricurvi che, nel materiale patologico esami-
L’infezione si trasmette per contagio inte-
rumano attraverso le secrezioni che proven-
ve si sono formate le pseudomembrane non
gono dalle alte vie aeree (faringe, laringe) di
sembra ulcerata, e dopo circa 24 ore le pseu-
malati, di soggetti in convalescenza ma an-
domembrane si riformano. Del tutto recente-
che di portatori sani che possono conservare
mente (18 nov. 2016) il direttore dell’Istituto
il microrganismo senza avere la malattia an-
Superiore di Sanità ha citato la comparsa in
che per lungo tempo. Il contagio può essere
Italia di un caso clinico con “nodulo difteri-
diretto o indiretto. La polvere è un veicolo da
co”, spia di un C. dihptheriae circolante. Ora
non sottovalutare dato che il C. diphtheriae è
questo dato, che ha avuto notevole risonan-
piuttosto resistente nell’ambiente.
za giornalistica, pur essendo significativo ha
La difterite è una malattia di natura tossi-
fornito piuttosto il segnale per evidenziare
ca. Il batterio resta localizzato nella sede di
ancora l’ennesimo aspetto critico sul numero
ingresso, mentre il suo “prodotto”, la tossi-
dei vaccinati nel nostro paese.
na, va in circolo. In pratica all’inizio si ha
Infatti i dati di copertura in Italia sono ora
l’impianto dei batteri che, dopo aver attec-
sotto il livello di sicurezza, che in base ai pa-
chito sulla mucosa, cominciano a proliferare
rametri OMS è del 95%. Con questa cifra si
e formano un focolaio necrotico. Essudativo.
instaura una così detta immunità di “gregge”
Comincia da questo momento il ruolo della
che riesce a proteggere le persone non vacci-
tossina. Se il bambino (o l’adulto) non è stato
nate. Nella storia della Medicina il vaccino
vaccinato le difese immunitarie possono non
antidifterico è stata una delle più belle con-
farcela e si ha la formazione di pseudomem-
quiste.
brane (classico il croup, la difterite laringea).
La tossina comincia a diffondersi sia per via
Vari ricercatori si sono occupati del pro-
linfatica sia per via ematica e si presentano le
blema ma nei primi anni Venti del secolo scor-
prime lesioni a carico del cuore, reni, surreni
so Léon Gaston Ramon, dell’Istituto Pasteur,
e la conclusiva diffusione per via nervosa con
è riuscito a mettere a punto un’anatossina
lesioni, per l’appunto, del sistema nervoso
difterica inattivando la tossina con formolo
centrale e periferico. Tipica è la formazione
al 4 per mille, molecola che si rivelò stabile
delle così dette pseudomembrane, che sono
e strutturalmente irreversibile. Ramon perfe-
saldamente aderenti e che, se rimosse, danno
zionò poi la propria scoperta aumentando il
luogo a una lieve emorragia. La mucosa do-
potere immunizzante della sua anatossina.
La difterite è endemica in Paesi economicamente in via di sviluppo e quando i programmi di
vaccinazione sono poco efficaci. Un esempio, drammatico, di come l’interruzione dei programmi vaccinali di massa abbia indotto un massiccio incremento di malati riguarda le Nazioni che
appartenevano alla vecchia Unione Sovietica e che nella crisi socio-politica degli anni Novanta
del secolo scorso hanno attraversato un complesso periodo di assestamento. Sono stati segnalati non meno di 50.000 casi a metà degli anni Novanta. Se la malattia non era sottoposta a terapia
la mortalità era altissima, anche del 50% quando si manifestavano epidemie.
13
IMPLICAZIONI FISICHE E PSICOLOGICHE
DEL “PENE SCOMPARSO”
14
A TUTTO CAMPO
Fabio Ferro
Nel 1919 Keyes descrisse un’anoma-
Da allora diversi termini, come concea-
lia dei genitali, che definì buried penis: “an
led, inconspicuous, hidden e webbed penis
apparent absence of the penis, which exist,
sono stati utilizzati per descrivere una con-
when the penis lacks its proper sheath of skin,
dizione in cui il pene, pur normale nelle sue
lies buried beneath the integument of the ab-
dimensioni, non è apprezzabile perché total-
domen, thigh or scrotum”(1).
mente nascosto.
A
B
C
D
E
F
FIG. 1
La Fig. 1 illustra l’anomalia congenita
grado (2). Il webbed penis, la forma di pene
(a,b,c) e quella acquisita dopo inappropriata
nascosto di maggiore incidenza e di minor
chirurgia del pene (d,e,f).
impatto nell’infanzia, può essere la causa
È quindi una condizione diversa dal mi-
di una complicazione della circoncisione
cropene, risultato di un difetto ormonale em-
religiosa per eccessiva rimozione della por-
brio-fetale, che alla nascita presenta, stirato,
zione ventrale del cilindro cutaneo penieno
una lunghezza inferiore a 2,5 cm (normale
e determinare nell’adolescenza una fimosi
3,5 cm). La classificazione di Maizels del
atipica quando le erezioni condurranno a una
pene nascosto, che prevede varianti anato-
spinta asimmetrica del glande con la forma-
miche distinte (buried, concealed, webbed e
zione di una cupola cutanea e alla ventra-
trapped) non considera quanto sia frequente
lizzazione dell’anello prepuziale. Inoltre la
l’assenza di un confine preciso tra i diver-
classificazione di Maizels non nomina il raro
si quadri spesso combinati tra loro in vario
megaprepuzio, certamente il quadro più evi-
dente in epoca neonatale per la voluminosa
cidivanti con frequente comparsa di fimosi.
tumefazione che circonda il pene a ogni min-
L’indicazione alla circoncisione nell’o-
zione, quasi una seconda vescica. L’eziologia
beso dovrebbe essere attentamente valutata
del buried penis non è stata ancora completa-
ed eventualmente evitata per il rischio del-
mente chiarita ed è curioso che la condizione
la totale scomparsa del pene di cui prima
sia stata descritta prima nell’infanzia, come
dell’intervento emergeva dal pannicolo
malformazione congenita, e poi riferita con
adiposo solo il cappuccio prepuziale vuoto.
sempre maggior frequenza nelle età succes-
La fibrosi cicatriziale che segue la circonci-
sive. In realtà il “pene scomparso” può es-
sione può determinare la condizione di un
sere congenito o acquisito. Nel primo caso,
pene intrappolato cicatrizialmente nell’area
trattandosi di un’evidente anomalia, dovreb-
pubica (trapped penis) di difficile soluzione
be essere riconosciuto alla nascita e avviato
chirurgica. Anche nella forma congenita può
all’osservazione specialistica per l’inquadra-
associarsi l’obesità con un corto circuito psi-
mento e l’eventuale correzione.
cologico che si avvia con il confronto con i
Per il pene scomparso acquisito il primo e
coetanei e peggiora per i loro commenti. La
più importante fattore patogenetico è, a qual-
conseguente ansia porta a rifugiarsi nel ci-
siasi età, l’obesità, in sensibile aumento anche
bo e la bulimia ingravescente non può che
nell’età pediatrica. Nell’adulto l’accumulo di
peggiorare l’obesità. Ne deriva un severo
adipe è solitamente distrettuale nella regione
problema psicosessuale (Fig. 2). Come cita
pubica e la difficoltà di praticare un’adeguata
Horton "many boys are teased by their peers
igiene può essere causa di balanopostiti re-
for having a ridiculous phallus" (4).
DIETA ERRATA
ADDICTION PER I CARBOIDRATI
BULIMIA
ANSIA
OBESITÀ
REFUGIO NEL CIBO
FIG. 2
15
16
Le difficoltà di avviare il controllo del pe-
nel “Dictionary of Buginese Language” di
so nell’età evolutiva sono note, così come le
BF Matthes (1874). Il nome deriva dal fiume
conseguenze di un intervento chirurgico in
che circonda una valle del nord-ovest delle
questa condizione e quindi il pene nascosto
Sulawesi e che dette il nome all’omonima
nell’obeso resta un problema di difficile so-
tribù locale. Più suggestiva è l’ipotesi che
luzione. Nell’attuale società il pene nascosto
possa essere un termine Malay che significa
dell’adulto è più spesso un problema sociale
“head of turtle”. Casi sporadici sono stati
piuttosto che clinico.
descritti nelle Americhe, in Francia e nel Re-
L’obesità, in particolare quella pubica di più
gno Unito, paesi che hanno avuto un’impor-
difficile controllo, è il fattore responsabile
tante immigrazione orientale. L’Europa ha
del pene nascosto dell’adulto.
tardato a divenire obiettivo d’immigrazione
La pregressa correzione di ipospadia ed epi-
ma dovrà in futuro far fronte, anche sul ver-
spadia, la circoncisione, il linfedema e le
sante sanitario, a una società multirazziale e
infezioni recidivanti nel paziente diabetico
multiculturale con i relativi problemi clinici.
sono altri importanti fattori patogenetici.
Esiste anche la variante femminile nella qua-
La correzione, al di fuori della presenza di
le insorge il timore che i capezzoli possano
un reale anomalia, è frequentemente motiva-
retrarsi fino a scomparire. Distinguere la ve-
ta dal desiderio di un miglioramento estetico
ra sindrome di Koro dalla dismorfofobia è
per affrontare con maggior sicurezza nuove
importante per la diagnosi e la terapia.
relazioni in considerazione della desidera-
Il paziente dismorfofobico percepisce
ta longevità sessuale. Pertanto il cosiddetto
un’anomalia dei suoi genitali, obiettivamen-
pene nascosto dell’adulto deve essere inqua-
te presente, ingigantendola, mentre nel Koro
drato nell’ambito dell’intricata relazione tra
il timore è che genitali, considerati normali
aspetti biologici, sociali e multiculturali.
dallo stesso paziente, possano scomparire.
Per comprendere quanto possa essere com-
Non è neppure assimilabile agli attacchi di
plesso il problema, e per analogia diagnosti-
panico in quanto gli episodi di ansia possono
co-terapeutica, possiamo citare la Sindrome
durare anche diversi giorni. Nella forma com-
di Koro.
pleta l’idea della progressiva riduzione volumetrica dei genitali si accompagna al timore
Conosciuta anche come “shrinking pe-
della loro dissoluzione, alla paura della mor-
nis”, o “genital retraction syndrome” la
te imminente, all’atrofia degli organi interni,
Sindrome di Koro è un disordine mentale,
alla trasformazione di genere, alla sterilità,
raro nell’emisfero occidentale ma ben noto
ai disturbi minzionali mentre, stranamente,
nel sud-est asiatico. È caratterizzata da im-
può non interferire nell’attività sessuale. Nei
provvisa e severa ansia per il timore che i ge-
paesi dove la sindrome è più frequente, non
nitali possano ridursi fino a scomparire (5).
è raro che il paziente pensi di essere vittima
Gli episodi di ansia tendono a recidivare. Il
di una stregoneria come è avvenuto nel tardo
termine Koro si incontra per la prima volta
Medio Evo in Europa quando si pensava che
fosse il diavolo a impadronirsi dei genitali.
tali. Questa scelta investe aspetti anatomici e
Allora si ricorreva alla magia come oggi in
psicologici: il paziente non avrà memoria del
Oriente si ricorre alla magia e alla medici-
vissuto e della sua alterata anatomia, i geni-
na naturale. Le teorie patogenetiche sono
tori saranno sollevati per la normalizzazione
interessanti. Oltre al conflitto psicosessua-
dei genitali del figlio e, infine, la letteratura
le, all’individuale personalità (dipendente)
riferisce minore incidenza di complicazioni
con ridotto livello culturale, si è ipotizzata
chirurgiche rispetto alle età successive quan-
la responsabilità dei neuroni “specchio"
do l’eccesso di adipe pubico potrà associarsi
(6). Questi neuroni, identificati nei primati,
all’anomalia congenita. Anche la derivazione
avrebbero un ruolo fondamentale nell’ap-
urinaria sarà semplificata perché risolta con
prendimento per il rapporto “osservazione
uno stent uretrale di silicone che consente il
- imitazione”. Questa funzione neuronale
gocciolamento nel pannolino.
dovrebbe essere però regolata da un meccanismo inibitorio affinché l’imitazione non
Nella correzione del pene nascosto con-
diventi un processo avulso dalla possibilità
genito cruciale è la ricostruzione degli angoli
di autocritica e di freno. L’alterazione del
pubo-penieno e peno scrotale con suture ap-
meccanismo inibitorio può essere alterato
plicate ventralmente, con rispetto del canale
in alcuni individui e determinare un quadro
uretrale, e dorsalmente preservando l’integri-
di isteria (Ang). Da un punto di vista prati-
tà del fascio vascolo-nervoso (7).
co il problema è da inquadrare nell’ambito
dei disordini psicopatologici che richiedono
Nel pene nascosto acquisito (trapped pe-
una specialistica assistenza psicosessuale
nis), solitamente la conseguenza di una cir-
con la difficoltà, riferita dalla letteratura, di
concisione con eccessivo sacrificio cutaneo
dover adattare al singolo caso un approccio
o di una circoncisione erroneamente praticata
psicoterapeutico mirato.
in un pene nascosto congenito, la maggiore
difficoltà chirurgica è la ricostruzione del
Nel caso più frequente del pene realmen-
cilindro cutaneo, solitamente breve e talora
te scomparso per una congenita anomalia o
totalmente assente. In questo caso si può ri-
acquisito per un errore o una complicanza
correre a innesti liberi di cute o a una tecnica
chirurgica o, infine, per l’obesità si deve co-
in due tempi immergendo l’asta sotto la cute
munque dare una risposta alla richiesta di una
scrotale e ricostruendo con questa il cilindro
soluzione che può essere chirurgica, di attesa,
cutaneo dopo 6 mesi (8). Una condizione che
dietetica e/o di assistenza psicologica. L’età
può determinare un quadro di trapped penis è
per la correzione del pene nascosto congenito
la fimosi da lichen scleroso-atrofico (balanite
è ancora oggetto di discussione. Siamo d’ac-
xerotica obliterante). Ignorando la patologia
cordo con gli autori che ritengono opportuna
autoimmunitaria di base la recidiva della fi-
la correzione nella prima infanzia, come con-
mosi sarà seguita da ulteriori interventi con
sigliato per le altre malformazioni dei geni-
il risultato di un pene totalmente intrappo-
17
18
lato nell’area pubica. L’associazione della
è sempre sufficiente per adeguata copertura.
lipectomia o della liposuzione pubica alla
Anche in questo caso è opportuno conservare
estrinsecazione dell’asta è pratica frequente
un’adeguata superfice di prepuzio interno.
nell’adulto mentre è raramente indicata nel
In conclusione il pene nascosto o scom-
pene nascosto congenito se la correzione è
parso, nella sua forma congenita o acquisita,
avviata nella prima infanzia quando l’obesità
è meno raro di quanto supposto fino a pochi
è meno frequente rispetto all’età successiva.
anni fa. Difficile definire la sua reale inci-
Per cause ancora non chiarite (inquinanti
denza, che sembra essere in aumento, come
ambientali, estrogeni e fitoestrogeni alimen-
è accertato per altre anomalie genitali, quali
tari, terapia ormonale con progesterone nella
l’ipospadia e il testicolo non disceso, l’in-
gravidanza da fertilizzazione assistita o per
fertilità e il cancro del testicolo, quadri che
minaccia d’aborto) è aumentata l’osserva-
rientrano nella discussa sindrome della di-
zione di abnorme adipe pubico in neonati di
sgenesia testicolare descritta da Skakkebaek
peso normale.
(9). In ogni caso il problema non deve essere
Data la presenza di recettori per gli estro-
sottovalutato ma affrontato nel momento più
geni nel grasso pubico è ipotizzabile che la
idoneo, tenendo presente l’ampio spettro di
lipectomia pubica possa anche essere consi-
possibili soluzioni chirurgiche e non chirur-
derata una prevenzione di possibili squilibri
giche, per ovviare alle inevitabili conseguen-
ormonali. Nel megaprepuzio la cute disponi-
ze fisiche e psichiche che sono il corollario di
bile per la ricostruzione del cilindro penieno
ogni severa anomalia genitale.
Bibliografia
1. 1- Keyes EL. Phimosis, paraphimosis, tumors of the penis. Appleton & Co (1919), New York, US
2. 2- Maizels M, Zaonts M, and Donovan J. Surgical correctiom of the buried penis: description of a classification system and a technique
to correct the disorder. J Urol (1986) 136:268-271
3. 3- Ferro F, Spagnoli A, Spiridakis J, Atzori P, Martini L, Borsellino A. Surgical approach to the congenital megaprepuce. J Plastic Reconstr & Aestetic Surg (2006) 59:1453-7
4. 4- Horton CE, Vorstman B, Teasly D, Winslow B. Hidden penis release: adunctive suprapubic lipectomy. Annals of Plastic Surg (1987)
19:131-4
5. 5- Mattelaer J, Johan J, Jilek W. Koro, the psychological disappearance of the penis. J of Sexual Med (2007) 4:1509-1515
6. 6- Lee YT and Tsai S-J. The mirror neuron system may play a role in the pathogenesis of mass hysteria. Medical Hypotesis (2010) p 244
7. 7- Borsellino A, Spagnoli A, Vallasciani S, Martini L and Ferro F. Surgical approach to concealed penis: technial refinemets and outcome.
Urolgy (2007) 69:1195-8
8. 8- Ferro F, Spagnoli A, Villa M, Papendieck CM. A salvage solution for recurrent lymphangioma of the prepuce. Br J of Plast Surg (2005)
50:97-9
9. 9- Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Main KM, Testicular dysgenesis syndrome. An increasingly common developmental disorder
with environmental aspects. Hum Reprod (2001) 59:972-8
Dott. Fabio Ferro, medico chirurgo, specialista in Andrologia e Urologia Pediatrica.
Esperto delle anomalie genitali. Svolge attività di consulenza nell’ambito del Servizio
di Diagnostica Specialistica Pediatrica, coordinato dal dott. Armando Calzolari.
Per informazioni e prenotazioni: CUP 06 809641
IL FUTURO NELL’IMMUNOTERAPIA
DEI TUMORI
Un sistema, nel suo significato più ampio,
è formato da un insieme di elementi o sot-
part of [its] science.” : così ha scritto Erwin
Schrödinger, in What is Life?, nel 1944.
tosistemi correlati tra loro e in rapporto con
l’ambiente esterno. Tra ambiente e sistema
I sistemi viventi hanno caratteristiche pe-
esistono reciproche relazioni che definiscono
culiari:
l’assetto funzionale dell’insieme.
- sono adattativi (“imparano” costante-
Ne deriva che un sistema è assimilabile a
una struttura o ad una unità funzionale nella
quale le componenti singole, tra loro inter-
mente);
- hanno proprietà di auto-organizzazione
(self-organizing);
connesse, costruiscono la finalità e in qual-
- possono dar luogo a modificazioni reci-
che modo il vero obiettivo del sistema così
proche per migliorare l’assetto funzionale
costituito.
(reciprocal modification);
“Living matter, while not eluding the
‘laws of physics’ … is likely to involve ‘other
laws,’ [which] will form just as integral a
- sono fortemente interconnessi;
- sono dotati di proprietà autoregolanti (self
regulating).
IL PUNTO
Giuseppe Luzi
19
Ha scritto uno dei maestri della Fisiolo-
Gradualmente, ma talora anche con una certa
gia, Claude Bernard, nel 1865 : “If we break
rapida progressione, si viene a costituire una
up a living organism by isolating its different
massa di tessuto la cui espansione volumetri-
parts, it is only for the sake of ease in analysis
ca e delle componenti cellulari è disordinata
and by no means in order to conceive them
e piuttosto elevata. I tumori sono distinti in
separately. Indeed when we wish to ascribe
benigni (localizzati e di solito circondati da
to a physiological quality its value and true
una capsula o membrana che li distacca dai
significance, we must always refer it to this
tessuti sani) e maligni. Il termine usato per
whole and draw our final conclusions only in
definire i tumori maligni è cancro.
relation to its effects on the whole.”
In questo caso le cellule neoplastiche
assumono un carattere invasivo rispetto ai
Noi sappiamo che il nostro organismo
tessuti circostanti, si infiltrano tra le cellule
può andare incontro alla crescita neoplastica
sane e “viaggiando” nel sangue o nei liquidi
e sappiamo che esiste una relazione comples-
linfatici si dislocano a distanza (metastasi).
sa tra assetto genetico individuale, ambiente
Un andamento un pò diverso, ma concettual-
nel quale si vive e stile di vita. Quindi, per
mente equivalente, hanno poi le neoplasie
definizione, la crescita neoplastica ha un an-
maligne del sangue (linfomi, leucemie).
damento di sistema, di un sistema “comples20
so”. I sistemi complessi hanno, in particolare,
LA CELLULA CANCEROSA
la caratteristica di non poter essere compresi
nella loro unicità partendo dal comportamento espresso dai singoli elementi che li compongono.
Questo perché la chiave di lettura è nascosta nell’interazione tra i singoli elementi
che definiscono il comportamento globale. La proprietà che ne scaturisce è definita
“comportamento emergente” nel senso che a
partire dalle interazioni tra i singoli componenti del sistema emerge un "comportamento globale" non prevedibile a priori, almeno
in prima approssimazione, dallo studio delle
singole parti.
In un organismo sano la crescita tumorale
si manifesta con nuove caratteristiche cellulari: una singola cellula (ma talvolta più di
una) esprime la capacità di proliferare secon-
Il cancro (dal greco kàrkinos = granchio)
do modalità anomale rispetto ai tessuti sani.
include un insieme eterogeneo di malattie,
ma tutte le cellule cancerose sono caratteriz-
cellula evolva in senso tumorale. Picco-
zate dalla perdita di controllo della crescita
li RNA di 21-25 nucleotidi, detti miRNA,
(proliferazione eccessiva) e dall’acquisizio-
possono controllare questi geni attraverso
ne della capacità di invadere altri organi o
un sistema di downregulation. Un proto-
tessuti. Come ogni cellula anche quelle in
oncogene è un gene normale che si trasfor-
evoluzione cancerosa debbono fare i conti
ma in oncogene a causa di mutazioni o di un
con l’ambiente nel quale si trovano ed è pro-
aumento dell’espressione. I proto-oncogeni
prio rispetto all’ambiente che sono acquisite
codificano proteine che regolano il ciclo
proprietà che possono portare a morte l’or-
cellulare e il differenziamento. Un proto-on-
ganismo intero.
cogene può diventare un oncogene “attivo”
Semplificando si può dire che una cellula
anche con minime modificazioni delle sue
maligna acquisisce indipendenza da segna-
proprietà originali. I parametri che caratte-
li di crescita esterni, può evitare l’apopto-
rizzano una cellula neoplastica riguardano
si, non risponde a segnali antiproliferativi
la capacità di proliferazione autonoma e il-
esterni, produce un microambiente che sti-
limitata con perdita dei meccanismi che di
mola l’angiogenesi in situ e la vascolariz-
solito controllano la moltiplicazione.
zazione assumendo una capacità di replica-
Il risultato è un accrescimento irreversi-
zione indefinita fino ad invadere i tessuti.
bile. È noto che cellule neoplastiche poco
Alcune mutazioni critiche aumentano la
differenziate tendono ad avere una crescita
proliferazione cellulare e conferiscono al
rapida ed esprimono una selezione per nuove
sistema un vantaggio selettivo nella cellula
varianti cellulari non controllabili. Dobbia-
in cui la mutazione si è verificata.
mo pertanto considerare un tumore come una
La cellula cancerosa ha origine, in linea
struttura biologica in continua evoluzione.
generale, da un accumulo di mutazioni. Si
I caratteri della neoplasia maligna (cancro)
instaura quindi un’alterazione dei geni che
riguardano da un lato la scarsa differenzia-
controllano la proliferazione e la sopravvi-
zione (in alcuni casi il grado di differenzia-
venza delle cellule, la loro reciproca ade-
zione è addirittura non riconoscibile a un
sione e la loro mobilità. Per comprendere i
esame in microscopia) e il rischio della dif-
momenti essenziali della crescita neoplasti-
fusione metastatica (invasività).
ca dobbiamo considerare i proto-oncogeni
Le metastasi possono essere considera-
e gli oncogeni. Gli oncogeni sono geni che
te una sorta di autotrapianto di cellule che,
possono potenzialmente indurre trasforma-
staccatesi dalla massa tumorale di origine,
zione neoplastica nelle cellule che li conten-
si dislocano in più sedi anatomiche e danno
gono o nelle cellule dove l’oncogene viene
origine in questi nuovi distretti a nuove for-
introdotto. Usualmente gli oncogeni hanno
mazioni. Il destino evolutivo di una cellula
un ruolo critico nello sviluppo tumorale e
è determinato da una complessa rete di inte-
aumentano le possibilità che lo sviluppo
razioni e tra queste un ruolo critico è svolto
(proliferazione e differenziamento) di una
dal sistema immunitario.
21
LA RISPOSTA IMMUNITARIA
- la risposta immunitaria antitumorale è
PER IL CONTROLLO
veramente efficace, e può essere “modu-
DELLA CRESCITA NEOPLASTICA
lata” in senso favorevole all’organismo?
- Come fa la cellula neoplastica a sfuggire
Il sistema immunitario reagisce contro i
22
(escape) al controllo del sistema immu-
microrganismi che invadono il corpo umano
nitario, con quali modalità?
e la sua risposta contro i patogeni presenta
La risposta immunitaria contro la cellula
le caratteristiche evolutive necessarie a di-
neoplastica si attua secondo le funzioni base
stinguere tra componenti dell’organismo e
del sistema. La cellula cancerosa può espri-
strutture estranee allo stesso.
mere un antigene “nuovo”, specifico, in gra-
Sin dall’acquisizione delle conoscenze
do di stimolare le cellule immunocompeten-
di base sulla risposta immunitaria e, in par-
ti che attivandosi aggrediscono la struttura
ticolare, nel corso degli esperimenti sulla
molecolare espressa dal tumore.
tolleranza agli antigeni self e sull’espletarsi
È stato dimostrato che la risposta immu-
della risposta nei confronti del non-self, è
nitaria anti-tumorale è presente, sia nella sua
stato affrontato il problema della reazio-
forma cellulo-mediata sia con meccanismi
ne immunitaria verso la crescita tumorale.
umorali. Tuttavia il meccanismo più effica-
Le domande essenziali sono riconducibili a
ce è rappresentato dall’azione killing me-
un quesito fondamentale: il sistema immu-
diata da linfociti T citotossici CD8+ (CTL).
nitario può riconoscere una cellula cancero-
Gli antigeni associati alla crescita neo-
sa ed eliminarla? E se la “riconosce” ma non
plastica possono avere diversa natura: forme
agisce contro di essa, quali elementi critici
di proteine mutate, nuovi o alterati prodotti
entrano in gioco per fare da scudo alla cel-
degli oncogeni, proteine self ma espresse in
lula neoplastica che riesce così a difendersi
forma aberrante, vari prodotti derivati da vi-
dall’assalto del sistema immunitario?
rus oncogeni.
Siamo entrati nel capitolo della sorve-
Oltre ai linfociti CTL sono coinvolte
glianza immunologica della crescita neopla-
nella risposta anti-tumorale le cellule NK
stica, capitolo che nel corso degli ultimi die-
(natural killer). Queste cellule, a differenza
ci anni ha in parte rivoluzionato l’approccio
dei linfociti T, possono eliminare le cellule
alla terapia dei tumori.
tumorali senza una precedente sensibilizza-
Poniamoci ora alcune delle domande che
zione.
hanno dato lo spunto a numerosi studi
Il fulcro del riconoscimento del bersa-
sull’argomento:
glio sta nella loro capacità di identificare
- quali sono le caratteristiche degli antige-
sulla cellula cancerosa le modificazioni a
ni espressi in corso di crescita neoplasti-
carico del sistema MHC di classe I. Entrano
ca?
nel meccanismo antitumorale anche i ma-
- come agisce la risposta immunitaria nel
riconoscere le cellule cancerose?
crofagi (è stata dimostrata la loro capacità
di uccidere le cellule tumorali in vitro, ma il
dato è stato successivamente ridimensiona-
espressi dagli antigeni tumorali (immuno-
to alla luce di nuovi elementi che vedremo
genicità) e la conseguente espressione di
appresso) e gli anticorpi (con sistemi com-
varianti cellulari che diventano resistenti al
plemento mediati o grazie alla citotossicità
controllo immunitario. Si considera una pri-
mediata anticorpo-dipendente). Tuttavia la
ma fase durante la quale è corretto parlare di
risposta anticorpale, se pur dimostrata in
immunosorveglianza efficace: in buona so-
vitro, sembra assai poco efficace in vivo e
stanza immunità innata e adattativa control-
soprattutto è, in alcuni casi, addirittura non
lano le cellule tumorali (elimination phase).
vantaggiosa. Un modello naturale o acquisi-
Il successo di questo primo tempo è par-
to per studiare l’immunosorveglianza verso
ziale perché le cellule neoplastiche meno
la crescita neoplastica lo fornisce lo stato di
immunogeniche sfuggono al controllo. Si
immunodeficienza. I dati della letteratura
manifesta allora uno stato di equilibrio, che
dimostrano che in corso di una soppressione
può durare a lungo (equilibrium phase).
grave e duratura della risposta immunitaria
Le cellule sfuggite al controllo dell’im-
si verifica un incremento dei tumori sponta-
munosorveglianza si selezionano, letteral-
nei e di quelli indotti da cancerogeni chimici
mente in senso darwiniano, e acquisiscono
o virali. In corso di una immunodepressione
mutazioni che le rendono ancora più forti
parziale o comunque transitoria sembrano
verso la reazione immunitaria. La loro sta-
selezionarsi alcuni tipi di tumore (per esem-
bilizzazione realizza il terzo tempo (escape
pio sarcomi, ma anche leucemie o tumori
phase): le varianti cellulari emerse ormai
virus correlati). L’attenzione si deve porre
eludono la difesa immunitaria e acquisi-
sul significato che assumono gli antigeni
scono un’ ulteriore resistenza al tentativo di
tumorali: in generale i tumori che si svilup-
riconoscimento efficace della risposta im-
pano in soggetti immunodepressi sono im-
munitaria.
munogenici forti, mentre le cellule neopla-
Escape. Quando una cellula (o una po-
stiche che insorgono in soggetti con buona
polazione di cellule) a carattere neoplastico
risposta immunitaria tendono a manifestare
riesce a prevalere sulla risposta immunitaria
una scarsa immunogenicità. D’altro canto è
esistono varie modalità con le quali, nell’in-
ben noto che i tumori indotti da canceroge-
terazione ospite-tumore, viene bloccato o
ni “forti” (chimici, fisici e virali) sono più
evaso il sistema di sorveglianza. Un aspet-
immunogenici rispetto a quelli che crescono
to riguarda la crescita selettiva di varianti
spontaneamente nell’organismo. Quindi un
tumorali che non esprimono antigeni o che
ostacolo intrinseco alla crescita neoplastica
espongono antigeni a bassa antigenicità; un
spontanea è la scarsa immunogenicità dei
altro aspetto concerne l’espressione alterata
tumori spontanei.
delle molecole MHC; possono inoltre venir
Immunoediting. È un buon approccio
meno segnali di co-stimolazione, e uno stato
teorico che consente di spiegare il rappor-
immunosoppressivo (geneticamente deter-
to tra risposta immunitaria a cambiamenti
minato o acquisito) può favorire il terreno
23
di sviluppo neoplastico.
lo stesso tumore può elaborare, come noto,
La stessa risposta immunitaria umorale
sostanze immunosoppressive che aumenta-
può bloccare alcuni antigeni della cellula
no la difesa del cancro contro l’aggressione
neoplastica e quindi “accecare” il ricono-
immunitaria.
scimento selettivo necessario all’azione ci-
Comunque, nonostante la sorveglianza
totossica dei linfociti CTL. Sono stati anche
immunologica sembri avere successo solo
dimostrati fenomeni di apoptosi di cellule T
verso cellule tumorali dotate di forte pote-
citotossiche, che vengono quindi eliminate
re immunogeno, molti progressi sono stati
e la produzione, da parte della stessa cellula
compiuti osservando le caratteristiche di al-
tumorale, di alcune citochine immunosop-
cune proteine mutate e grazie ai progressi
pressive. Altri meccanismi attraverso i quali
delle biotecnologie.
le cellule neoplastiche sfuggono alla risposta immunitaria sono stati identificati. Per
IL PENSIERO IMMUNOLOGICO,
esempio le cellule tumorali non esprimono
LE NUOVE BIOTECNOLOGIE,
una molecola di costimolazione come la B7.
L’IMMUNOTERAPIA DEI TUMORI
In buona sostanza questo significa che
le cellule neoplastiche non hanno sulla loro
membrana una molecola che serve per pro24
cessare l’antigene e presentarlo ai linfociti
T in modo efficiente. Ne deriva che in assenza di costimolazione (mancanza di uno
stimolo di rinforzo) la cellula T va incontro
ad anergia e non può svolgere la sua azione
anti-tumorale. Sono poi note varie citochine
in grado di inibire la risposta immunitaria.
E ancora, durante la crescita neoplastica,
si possono sviluppare varianti cellulari che
non esprimono l’antigene che può essere
bersaglio della risposta immunitaria.
D’altro canto un’altra ragione per com-
Nella definizione di malattia infettiva
prendere il fallimento dell’immunosorve-
(causata da agenti patogeni che entrano in
glianza può risiedere nella stessa modalità
contatto con un individuo per dar luogo ad
di crescita del tumore: nei primi stadi di svi-
una complessa interazione tra il sistema im-
luppo la quantità di antigene tumorale “rico-
munitario e l'organismo estraneo) il quadro
noscibile” può essere troppo esigua per dare
emergente, clinico e biologico, non va mai
origine alla risposta immunitaria e così, se le
unicamente riportato all’agente causale ma
cellule crescono velocemente, il sistema im-
deve essere inteso nel rapporto tra sistema
munitario non riesce a funzionare. E inoltre
immunitario e sua risposta al patogeno ag-
gressore.
sta è affermativa, e dimostra come tanti anni
Se adottiamo lo stesso concetto definito-
di impegno comincino a dare i loro frutti.
rio, possiamo intendere meglio il rapporto
Paul Ehrlich, uno dei padri dell’Immunolo-
tra malattia neoplastica e risposta immuni-
gia, oltre un secolo fa aveva già intuito come
taria. Il quadro “emergente” non è quindi so-
la risposta immunitaria potesse svolgere un
lo il “tumore” ma il tumore e la “risposta”
ruolo contro il cancro. Ma era troppo presto
immunitaria che l’organismo è in grado di
per avere dimostrazioni valide. Bisogna ar-
costruire verso la cellula cancerosa.
rivare alla metà del XX secolo per ottenere
Dalla fine del XIX secolo la ricerca medica ha tentato di controllare la crescita dei
conferma che esistono risposte specifiche
del sistema immunitario contro i tumori.
tumori maligni e di poter giungere, quando
Sembrava una strada buona ma poi per
possibile, alla guarigione. I tre cardini della
almeno un ventennio le ricerche non hanno
terapia oncologica sono dati dalla chirurgia,
fornito grandi risultati. Mentre la disciplina
dalla radioterapia e dall’impiego di farmaci
di base, l’Immunologia, continuava a fiorire
chemioterapici. A seconda dell’evoluzione
e venivano conferiti diversi premi Nobel, le
del tumore, della tipologia, della localizza-
ricadute favorevoli per trattare i tumori non
zione il successo è dipeso da alcuni para-
arrivavano. In realtà la risposta alla crescita
metri base: 1) diagnosi precoce (prima che
neoplastica è uno degli argomenti concet-
si diffondano le metastasi); 2) volume del
tualmente più complessi, non essendoci un
tumore solido (per esempio la sua localizza-
modello unico di riferimento, almeno in pri-
zione in un organo come il polmone, il rene,
ma approssimazione, generalizzabile.
il colon); 3) il grado di aggressività. È ben
Un aspetto interessante, originalmente
noto come molti successi siano stati ottenuti
preso in esame da un gigante della ricer-
in alcune neoplasie del sangue, per esempio
ca, Rudolf Wirchow, ha riguardato il ruo-
il linfoma di Hodgkin, e come un approccio
lo dell’infiammazione nel rapporto con lo
integrato sia divenuto una modalità comune
sviluppo del cancro. L’infiammazione nelle
della terapia antineoplastica. In alcuni tu-
forme di cancro faceva pensare che il pro-
mori (per es. la mammella) possono avere
cesso avesse in qualche modo un ruolo favo-
un ruolo importante gli ormoni, e così via.
revole al contenimento del tumore e che, in
Ricordiamo bene, con grande riconoscenza,
particolare una cellula, il macrofago avesse
l’insegnamento dell’oncologo Umberto Ve-
un ruolo “difensivo” nei confronti dello svi-
ronesi che in ambito chirurgico ha consenti-
luppo del tumore. Ma le cose non sembrano
to di equilibrare il successo terapeutico con
stare proprio così. Un immunologo italiano
la conservazione della mammella grazie a
conosciuto internazionalmente per l’alto li-
tecniche alcuni anni fa realmente rivoluzio-
vello delle sue ricerche, Alberto Mantovani,
narie. Quindi chirurgia, radioterapia e che-
direttore scientifico dell’IRCCS - Clinico
mioterapia. Possiamo oggi aggiungere la
Humanitas (Milano), ha dimostrato come
quarta colonna: l’immunoterapia? La rispo-
i macrofagi presenti nella massa tumorale
25
26
svolgano un ruolo favorevole al tumore.
pressione. Sono queste, a partire da pochi
Giornalisticamente sono stati definiti ma-
anni, le molecole che vengono considerate
crofagi “corrotti”, corrotti perché ricevono
come bersagli utilizzabili per un’immuno-
dal tumore segnali che favoriscono la proli-
terapia del cancro. In sintesi possiamo dire
ferazione di cellule tumorali.
che le molecole checkpoints sono strumenti
Varie sono le modalità con le quali i ma-
di autoregolazione. Si trovano in passaggi
crofagi agiscono “contro”, ma la sostanza è
critici della risposta cellulare per cui, uti-
una maggiore instabilità genetica delle cel-
lizzando opportuni anticorpi monoclonali,
lule cancerose. In circa venti anni, a partire
è stato possibile avere risultati favorevoli.
dall’inizio del XXI secolo, sono stati defini-
La molecola nota come CTLA4 è stata
ti alcuni punti che hanno rilanciato l’idea di
il primo checkpoint noto. CTLA-4 (Cyto-
trattare i tumori con l’ immunoterapia.
toxic T-Lymphocyte Antigen 4), è espresso
Sappiamo che i parametri della risposta im-
sui linfociti T CD4+ e CD8+ recentemente
munitaria sono:
attivati. A seguito del legame con uno dei
a) immunità innata;
suoi ligandi, B7-1 oppure B7-2 espressi
b) immunità adattativa;
su APC professionali, induce nel linfocita
c) presentazione dell’antigene;
un segnale di tipo inibitorio. Se si blocca,
d) modulazione della risposta immunitaria
grazie ad un anticorpo monoclonale, il CT-
per mezzo di citochine;
LA4, si elimina un ostacolo all’attivazione
e) ruolo dei segnali che si scambiano le cel-
dei linfociti T e si ottiene un migliore ef-
lule (o per contatto diretto o per mezzo
fetto antitumorale. Questo modo di pensare
dei vari mediatori chimici che vengono
al ruolo di altri checkpoints (PD1, LAG1,
via via liberati).
GITR, etc,) ha già consentito buoni successi
In questo ambito hanno assunto una
(per esempio aumentando la sopravvivenza
funzione fondamentale gli anticorpi mo-
in corso di melanoma).
noclonali, molecole che hanno modificato
Ma un altro sogno è quello dei vaccini:
sia l’approccio diagnostico sia l’evoluzione
si può costruire un vaccino che immunizzi
della terapia. Quindi il “pensiero” immu-
contro i tumori? La risposta è un pò diversa
nologico è ora supportato dall’evoluzione
da quanto noto, per esempio, se pensiamo
“biotecnologica” e si può lavorare su un
ad un vaccino anti-virus o anti-tossina. Però
terreno concreto.
lo strumento tecnologico esiste. Nel nostro
Per realizzare in concreto un’azione im-
organismo i linfociti T, prima di attivarsi,
munoterapica anti-tumorale un ruolo critico
devono “vedere” la molecola bersaglio.
hanno assunto i così detti check-point. Vedia-
Ora immaginiamo un tumore in crescita che
mo di cosa si tratta. Gli immune checkpoints
abbia una proteina sulla sua superficie di-
sono molecole del sistema immunitario che
versa da quella delle altre cellule “normali”.
possono dare origine a segnali di attivazio-
Le cellule dendritiche (o APC, Antigen Pre-
ne (costimulatory signals) o di immunosop-
senting Cells) sono sorveglianti che hanno
il compito di catturare gli antigeni presenti
sia un allungamento della vita, i dati finora
sulla cellula tumorale. Informano i linfociti
acquisiti sui nuovi trattamenti anti-tumorali
T che provvedono, grazie a questo segnale,
con l’immunoterapia non sono favorevoli
ad attaccare tutte le cellule che possiedo-
solo per l’incremento del tasso di risposta o
no sulla loro superficie la proteina alterata
di sopravvivenza a breve termine (dato co-
(quindi combattono selettivamente il tumo-
munque rilevante in neoplasie come il mela-
re).
noma o il carcinoma a cellule squamose del
Una linea di studio è quella di combinare
polmone), ma colpiscono soprattutto per la
l’antigene tumorale con APC del soggetto
possibilità di una sopravvivenza prolungata
malato e quindi dar luogo ad una immuniz-
(per esempio indicativi i successi nel mela-
zazione anticancro ben specifica.
noma metastatico con l’uso di molecole anti
Un altro approccio ancora reso possi-
CTLA4).
bile dalle biotecnologia è l’impiego di alcuni tipi di linfociti T che vengono dotati
In buona sostanza prima dell’immuno-
di particolari recettori antigene-specifici
terapia un trattamento oncologico prevede-
chimerici (“chimeric antigen receptors”):
va una risposta con un definito margine di
le cellule CAR-T. In sostanza è possibile,
tempo, con la prevedibile necessità di nuove
grazie all’ingegneria genetica, costruire un
terapie in caso di recidive. Il nuovo “mo-
recettore di superficie sui linfociti in grado
dello” di trattamento consente di sperare
di riconoscere una cellula cancerosa e, nei
in un’attesa di vita molto più lunga e, con
così detti tumori liquidi (leucemia, mielo-
buona approssimazione, consente di man-
ma), distruggere le forme neoplastiche
tenere un’accettabile qualità di vita. Siamo
Conclusioni
all’inizio, ma si è partiti con una vera ac-
Sebbene molta strada sia stata percorsa
celerazione e se si considerano le possibili
nella comprensione della crescita neoplasti-
immunoterapie di combinazione, l’orizzon-
ca e molti successi, anche grazie alla preven-
te sarà sicuramente più ampio e forse non ci
zione, abbiano consentito sia la guarigione
vorrà molto tempo. Prof. Giuseppe Luzi, prof. associato di Medicina Interna, svolge attività di consulenza
in qualità di medico internista e specialista in Immunologia Clinica.
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L’IMMAGINE
A piedi nudi sulla sabbia [foto di Danilo Vinci ]
29
MALATTIE DEL PERICARDIO
30
IMPARARE DALLA CLINICA
Antonio Santoboni
Il pericardio è un "sacco" a doppia parete
tarsi sia come un processo isolato e sia come
che contiene il cuore e la radice dei grossi
parte di una malattia sistemica, e per questo
vasi (aorta e arteria polmonare). Il sacco peri-
motivo sono trattate in collaborazione, oltre
cardico ha due strati, uno sieroso (anche noto
che dal cardiologo, da altre figure mediche
come epicardio e in contatto con il miocar-
specialistiche come il medico internista, l’in-
dio) e uno fibroso parietale (tra i due foglietti
fettivologo, l’oncologo, il nefrologo, il car-
c’è la cavità pericardica che contiene liquido
diochirurgo, il reumatologo, lo pneumologo.
pericardico). Il pericardio fissa il cuore al me-
Le prime linee guida, per la diagnosi e
diastino e lo protegge dalla infezioni (1-2).
il trattamento delle malattie del pericardio,
La pericardite è dovuta ad una infiammazio-
della Società Europea di Cardiologia (ESC)
ne del pericardio, è relativamente frequente
sono state pubblicate nel 2004, suggerivano
nella pratica clinica, e in passato veniva rap-
il ricovero ospedaliero per tutti i pazienti (3).
presentata quasi come se fosse la “Ceneren-
Oggi sappiamo, con le nuove linee guida
tola” delle malattie cardiache.
2015, che il ricovero è necessario soltanto
Le malattie del pericardio possono presen-
nei pazienti a medio o alto rischio, per una
ricerca eziologica ed una terapia mirata (4).
La malattia del pericardio può essere isolata
Le nuove linee guida ESC in inglese del
ma spesso è parte di una patologia sistemica.
settembre 2015 (4) e in lingua italiana dal
La classificazione delle malattie del pericar-
dicembre 2015 (5-6) hanno come scopo
dio include:
principale il miglioramento della gestione
-pericarditi
clinica sia per la diagnosi che per la terapia
- versamento pericardico
delle malattie pericardiche e comprendono,
- tamponamento cardiaco
oltre la etiologia e le sindromi pericardiche
- pericardite costrittiva
principali, importanti pagine sull’imaging
Il versamento pericardico e il tamponamento
integrato, come l’ecocardiografia, la tomo-
cardiaco, possono presentarsi senza che vi sia
grafia computerizzata, la risonanza magne-
un processo flogistico attivo.
tica cardiaca (7), il cateterismo cardiaco, ed
un iter diagnostico da applicare nella pratica
MALATTIE DEL PERICARDIO:
clinica, per la individuazione della etiologia
EZIOLOGIA.
e il relativo trattamento nelle varie età della
vita (bambini, che possono essere colpiti dal-
Le malattie del pericardio riconoscono
le stesse sindromi degli adulti, ed anziani, nei
un’eziologia varia. Le cause delle pericarditi
quali l’indometacina non è indicata e la col-
sono quasi un elenco telefonico, quindi deve
chicina deve essere usata a dosi dimezzate),
esserci una ricerca guidata dalla valutazione
durante la gravidanza (idropericardio) nella
clinica. La eziologia può riconoscere cause
quale preferire l’aspirina ed evitare gli altri
infettive e non infettive (idiopatica, autoim-
FANS, l’allattamento ed inoltre le tecniche
mune, neoplastica, iatrogena, traumatica e
interventistiche e la cardiochirurgia.
metabolica).
Forme infettive: virali (Coxsackie A e B,
Ecovirus, Adenovirus, Herpes virus, Influenza A-B ecc) di solito le più frequenti nei Paesi industrializzati; forme batteriche, fungine,
parassitarie.
Cause non infettive-autoimmuni (comuni
LES, artrite reumatoide, sclerodermia, s.di
Sjiogren.)
Forme immunomediate: post virale, vasculite, malattia del connettivo, malattia infiammatoria intestinale, post infartuale tardiva
di Dressler (oggi più rara con l’uso diffuso
della rivascolarizzazione coronarica precoce
nell’infarto miocardico acuto) e quella postpericardiotomica.
31
Forme neoplastiche: la più comune è il me-
3)alterazioni elettrocardiografiche come il
sotelioma. Note le forme secondarie come
sopraslivellamento del tratto ST, o de-
metastasi di tumore polmonare, della mam-
pressione del tratto PR in ECG;
mella ed i linfomi (diagnosticabili con la TC,
4)versamento pericardico di nuova insor-
l’esame istologico del liquido pericardico,
genza o ingrandimento di uno precedente.
eventuale biopsia).
Per la diagnosi, debbono essere presenti
Forme metaboliche: uremia, ipotiroidismo
almeno due di questi criteri. Inoltre è racco-
(mixedema), altre rare (anoressia, amiloido-
mandata la ricerca dei marker infiammatori
si).
(PCR, VES, conta leucocitaria) e di danno
Forme iatrogene: danno da radiazioni ioniz-
miocardico (CK, troponina); un esame eco-
zanti, procedure percutanee coronariche, im-
cardiografico trans toracico, un RX standard
pianto di pace-maker endocardico, procedure
del torace.
ablative nelle aritmie.
Forme traumatiche: traumi diretti del torace.
PERICARDITE ACUTA
Forme da farmaci correlate: antracicline,
procainamide, metildopa, metosergide, sul-
32
La tubercolosi è l’eziologia più frequen-
fanamide, fenilbutazone, cocaina.
te nel mondo, in particolare nei paesi in via
Clinicamente la pericardite viene distinta in
di sviluppo dove la TBC è endemica e dove
quattro aspetti:
spesso è associata con HIV, specialmente
- acuta;
nell’Africa sub - Sahariana. Nei paesi svi-
- incessante: pericardite che persiste più di
luppati, invece, l’eziologia virale è la più
4 settimane, ma meno di 3 mesi;
- recidivante: ricorrenza di pericardite dopo un episodio documentato ed un inter-
frequente. Predittori di una non buona prognosi, che ci fanno riconoscere i pazienti
che hanno bisogno di ricovero sono (8):
vallo libero di malattia maggiore di 4-6
settimane;
- cronica: pericardite che persiste più di 3
mesi.
• Maggiori:
- febbre maggiore di 38°;
- insorgenza sub-acuta;
- grosso versamento pericardico;
La pericardite acuta è una sindrome pe-
- tamponamento cardiaco;
ricarditica infiammatoria con o senza ver-
- mancata risposta al trattamento con
samento pericardico, e i criteri diagnostici,
ASA/NSAID per almeno una settimana.
riportati dalle linee guida sono:
1) dolore toracico tipico (che si esacerba con
• Minori:
le variazioni respiratorie, che si accentua
-miopericardite;
con il decubito e migliora con la posizione
-immunosoppresione;
seduta);
-trauma;
2) sfregamenti pericardici;
- terapia anticoagulante.
Nei pazienti con almeno uno di questi
- aumento degli indici infiammatori in as-
predittori prognostici negativi è raccoman-
senza di cause alternative (ad es.proteina
dato il ricovero ospedaliero. Nei pazienti a
C reattiva-PCR, velocità di eritrosedi-
basso rischio, con pericardite acuta, è rac-
mentazione-VES e conta leucocitaria,
comandato il trattamento ambulatoriale,
procalcitonina se batterica);
valutando la risposta alla terapia antinfiam-
- evidenza di infiammazione pericardica ad
matoria dopo 1 settimana. La terapia farma-
una metodica di imaging (TAC, RM car-
cologica prevede:
diaca).
- prima linea: ASA/SAID + Colchicina
Le cause di pericardite ricorrente sono:
(9), restrizione fisica (aspirina o i Fans,
-idiopatica;
con gastroprotezione);
- infettiva (soprattutto virale);
- seconda linea: corticosteroidi a basso dosaggio (10).
- malattie autoimmuni sistemiche;
- malattie auto infiammatorie;
- trattamento inadeguato rispetto alle dosi o
MIOPERICARDITE
alla durata della terapia, o ad una sospen-
E PERIMIOCARDITE
sione rapida della stessa, o semplicemente mancata astensione dalla attività fisica;
Miopericardite: sono i criteri diagno-
- malattie pericardiche neoplastiche.
stici della pericardite con aumento della
33
troponina, ma senza alterazioni ecocardio-
La terapia riconosce, come prima linea,
grafiche della cinetica. In questo caso la
sempre l’uso con ASA/NSAID (anche ev) +
colchicina è controindicata, c’è indicazione
Colchicina, che deve essere prolungata per 6
alla esecuzione della RM cardiaca, e poiché
mesi e non solo per 3 mesi. Come seconda
sono considerati pazienti a rischio interme-
linea basse dosi di corticostreoidi:
dio, vanno ricoverati.
1)se controindicazione o insuccesso della
Perimiocardite: sono quelle forme di
miocardite con interessamento del pericardio. L’utilizzo dell’ ASA /NSAID è confi-
terapia con aspirina o FANS;
2) aggiunta alla terapia con aspirina o FANS
e colchicina;
nato alla risoluzione della sintomatologia
3) malattie specifiche (ad es. collagenopatie
dolorosa. È fondamentale l’esecuzione della
in terapia di mantenimento con steroidi);
coronarografia (con qualche eccezione per
4) condizioni specifiche (ad es. gravidanza,
es. nei bambini), della RMN cardiaca, la restrizione fisica.
insuff. renale);
5)terapia concomitanti che interferiscono
con aspirina o FANS (ad es. terapia con
PERICARDITE RICORRENTE
anticoagulanti orali).
È importante non usare dosi molto alte,
Dopo un intervallo libero dai sintomi di 4-6
e poi scalare lentamente (10). Terapie emer-
settimane elementi di supporto sono:
genti utilizzabili, come terza opzione, sono
farmaci come l’Azatioprina, e nuovi come le
cause, e l’aspirina, i NSAID e la colchicina
immunoglobuline, e agenti biologici, come
sono il trattamento di primo livello.
l’anakinra (quando escluse cause infettive o
Conclusioni: il grande numero dei dati
nei casi dipendenti dalla terapia corticoste-
delle linee guida ESC 2015, per la diagnosi
roidea, o resistenti alla colchicina).
e il trattamento delle malattie del pericardio,
Quarta linea di intervento la pericardie-
ci permettono un approccio aggiornato sulla
ctomia. La pericardite acuta e ricorrente è una
terapia, sulla durata e gradualità della ridu-
malattia molto comune, dovuta a molteplici
zione della posologia della stessa. Bibliografia
34
1. Hoit BD. Pericardial disease. In Fuster V, Walsh RA. Harrington RA editors. Hurst the heart. 13th ed. New York : McGraw-Hill;2011.pp
1917-39.
2. Ishihara T, Ferrans VJ, Jones M, Boyce SW, Kawanami O, Roberts WC. Histological and ultrastructural features of normal parietal pericardium. Am J Cardiol 1980; 46: 744-53
3. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD, et al. Task Force on Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of
Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary;The Task Force on the diagnosis and
management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2004; 25: 587-610.
4. Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, et al. Task Force for Diagnosis and management of Pericardial Diseases of the European
Society of Cardiology. Endorsed by: European association fo r Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the diagnosis and management of
pericardial diseases. EUR Heart J 2015; 36:2921-64.
5. Yehuda Adler Y, Charron P, Imazio M. Linee guida ESC 2015 per la diagnosi e il trattamento delle malattie del pericardio. G Ital Cardiol
2015;16(12):702-738
6. Linee guida ESC 2015 per la diagnosi e la terapia delle malattie pericardiche : cosa dovrebbe cambiare nel nostro approccio clinico? Massimo
Imazio, Antonio Brucato. G Ital Cardiol 2015;16 (12):672-674.
7. Allan Klein et al.Clinical reccomendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial desease. J.AM.Soc. Echocardiography 2013;26:965-1012.
8. Imazio M,Cecchi E,Demichelis B,et al. Indications of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007;115:2739-449. Imazio M, Brucato A,Cemin R, et al. ICAP Investigators .A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med 2013;369:15228.
10. Imazio M ,Brucato A,Cumetti D, et al. Corticosteroidis for recurrent pericarditis : high versus low doses: a non randomized observation.
Circulation 2008;118:667-71.
Dott. Antonio Santoboni, medico chirurgo, specialista in Cardiologia, svolge attività di
consulenza nell’ambito del Servizio di Cardiologia.
Per informazioni e prenotazioni: CUP 06 809641
MONITORAGGIO DELLA TERAPIA
ANTICOAGULANTE ORALE
La terapia anticoagulante orale rappre-
antidoto in caso di dosaggio eccessivo di
senta un trattamento di fondamentale im-
anti-coagulanti orali. La vitamina K di cui
portanza nella cura e nella prevenzione delle
disponiamo è in parte introdotta con il cibo e
malattie cardiovascolari e di quelle a rischio
in parte direttamente prodotta nel nostro inte-
tromboembolico. Lo scopo principale della
stino dai germi che normalmente vi abitano.
terapia anticoagulante orale è quello di ridur-
Questo ci consente di averne sempre la
re il potere coagulativo del sangue in modo
quantità necessaria. Coumadin e Sintrom
da proteggere i pazienti dal rischio di eventi
si assumono una volta al giorno, preferibil-
tromboembolici ed è indicata nelle seguenti
mente lontano dai pasti, nel pomeriggio o
condizioni cliniche:
la sera prima di andare a letto. È comunque
- fibrillazione atriale;
consigliabile prendere il farmaco sempre alla
- trombosi venosa profonda;
stessa ora ed è opportuno registrare con at-
- embolia polmonare;
tenzione le dosi assunte per ridurre le possi-
- portatori di protesi valvolare cardiaca
bilità di errore. I farmaci anticoagulanti orali
meccanica o biologica;
non possono essere somministrati a dosi fisse
- ictus cerebrale su base embolica;
come avviene invece per altri farmaci. Ogni
- insufficienza cardiaca;
paziente richiede una dose personalizzata di
- deficit ereditari di proteina C, proteina S,
farmaco per raggiungere il livello di antico-
antitrombina III;
- sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
I farmaci anticoagulanti orali in commercio sono il Coumadin 5mg (warfarina sodica)
agulazione adeguato; infatti l'effetto del farmaco è molto variabile da paziente a paziente
e può variare nel tempo anche per lo stesso
paziente.
ed il Sintrom da 4 mg e 1mg (acenocumaro-
Le dosi da somministrare possono essere
lo). Questi farmaci agiscono come antagoni-
addirittura dieci volte maggiori tra un indivi-
sti della vitamina K che è una sostanza es-
duo e l'altro. Per valutare l'efficacia del far-
senziale a livello del fegato per la formazione
maco, garantendone contemporaneamente
di alcuni fattori indispensabili per la coagu-
la sicurezza, i pazienti devono essere moni-
lazione del sangue (fattore II, VII, IX, e X).
torati periodicamente sia dal punto di vista
Gli anticoagulanti orali inibiscono l'azio-
laboratoristico che clinico. Il monitoraggio
ne di questa vitamina e allungano il tempo
consiste nell'eseguire controlli periodici del-
che l'organismo impiega per formare i coa-
la coagulazione del sangue. Il test di coagu-
guli. C'è quindi antagonismo tra tali farmaci
lazione utilizzato è il tempo di protrombina
e la vitamina K che può essere usata come
(PT) che abitualmente troviamo espresso
LEGGERE LE ANALISI
Paola Manzi
35
come percentuale (attività protrombinica) o
cardiaca, ictus su base embolica e portatori di
come INR (International Normalized Ratio).
protesi valvolare biologica. Per i portatori di
L'INR rappresenta l'indice più sicuro e
protesi valvolare meccanica il range terapeu-
corretto di cui disponiamo. È un indice standardizzato valido per tutti i laboratori del
L'INR deve essere monitorato con re-
mondo che consiste nel rapporto tra il tem-
golarità secondo le indicazioni del medico.
po di coagulazione del paziente e il tempo di
All'inizio della terapia viene effettuato un
coagulazione di un plasma di controllo, nor-
controllo ravvicinato dell'INR (2-3 volte la
malizzato secondo la sensibilità del reagente
settimana) al fine di poter individuare quale
impiegato.
è la dose di farmaco necessaria per raggiun-
Il valore dell'INR dell'individuo sano che
non prende anticoagulanti è 0,9-1,2. Tale valore aumenta con l'aumentare dell'intensità
dell'anticoagulazione.
36
tico raccomandato è tra i 2,5-3,5.
gere l'intervallo (range) di coagulazione desiderato.
Dopo 2-3 mesi i controlli possono essere
diradati fino ad una volta al mese se il valo-
Abitualmente si raccomanda di mantene-
re dell’INR è sufficientemente costante. Se
re il valore di INR tra 2 e 3 (cosiddetto range
invece ai vari controlli, il valore dell’INR è
terapeutico) per il trattamento e la prevenzio-
al di fuori del range terapeutico, i controlli
ne della trombosi venosa profonda, embolia
vanno effettuati ad intervalli più ravvicinati.
polmonare, fibrillazione atriale, insufficienza
La durata del trattamento con anticoagulanti
VALORE
EFFICACE I.N.R.
Edito dall’Ufficio Comunicazione su testi forniti dal DAI CARDIOVASCOLARE (dott.ssa Francesca Brun e Gerardina Lardieri
- Cardiologia, in collaborazione con Dott.ssa Maddalena Miccio - Medicina d’Urgenza). Trieste
orali varia da paziente a paziente.
Va fatto per tutta la vita nei portatori di
protesi valvolare cardiaca meccanica, nella
- ematuria microscopica;
- uterine (emorragie uterine durante e/o al
di fuori del ciclo).
fibrillazione atriale quando non è trattabile
In caso di emorragie minori bisogna consul-
con l’ablazione e nelle trombosi venose ri-
tare il medico di riferimento.
correnti. Nei pazienti con un solo episodio
I pazienti in terapia anticoagulante orale
di trombosi venosa profonda o di embolia
spesso sono in trattamento anche con altre
polmonare, il trattamento dura 6 mesi. Infine
medicine. Si deve tenere presente che queste
nei pazienti con protesi valvolare biologica la
possono modificare la risposta ai farmaci an-
terapia anticoagulante verrà mantenuta solo
ticoagulanti, a volte con un aumento, a volte
nei primi tre mesi dopo l’intervento.
con una diminuzione dell'INR.
Il monitoraggio del trattamento con anti-
Perciò è necessario ridurre allo stretto
coagulanti orali si rende necessario perché,
necessario l'uso di altri farmaci, cercando di
se da un lato questi farmaci prevengono la
utilizzare quelli sicuri, ad esempio:
formazione di trombi, dall’altro espongono
- paracetamolo, come antipiretico;
l’individuo ad un aumentato rischio di emor-
- ibuprofene, come antidolorifico;
ragie. Le emorragie possono essere di varia
- amoxicillina, come antibiotico.
gravità. Si distinguono emorragie maggiori e
In caso di assoluta necessità qualunque
minori. Le emorragie maggiori sono:
farmaco può essere usato, avendo l'avver-
- neurologiche (emorragie cerebrali);
tenza di effettuare controlli più frequenti
- gastrointestinali (ulcera peptica);
dell'INR. Non esiste una dieta specifica per
- renali (ematuria).
il paziente in trattamento anticoagulante
In caso di emorragie maggiori bisogna re-
orale. L'indicazione è di seguire un regime
carsi immediatamente al Pronto Soccorso.
alimentare equilibrato, mantenendo costante
Le emorragie minori sono:
l'apporto di frutta e vegetali soprattutto quelli
- cutanee (ematomi);
a foglia verde (spinaci, broccoli, cavoli, lattu-
- oftalmiche (emorragie sottocongiuntivali);
ga, ecc.) più ricchi di vitamina K.
- nasali (epistassi);
Occorre evitare le cosiddette diete "fai da te"
- gengivali (perdita di sangue durante il la-
e mantenere le stesse abitudini alimentari an-
vaggio di denti);
che in vacanza.
Dott.ssa Paola Manzi, medico chirurgo, specialista in Patologia Clinica, responsabile
Servizio TAO.
Per informazioni e prenotazioni: CUP 06 809641
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LE MALATTIE RARE
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NUMERI
Giuseppe Luzi
Numeri naturali, reali, razionali, comples-
Però qualche cosa che non va potrebbe esser-
si. La definizione di numero non è intuitiva. È
ci. Nuotiamo in un mare di numeri e dobbia-
un modo di descrivere, esprimere una quanti-
mo, per questo motivo, imparare a nuotare.
tà. Il numero permette di elencare elementi di
Non necessariamente dobbiamo essere cam-
varia natura. Indica il rapporto tra grandezze
pioni, ma trovandoci nel mezzo di un oceano
di uno stesso tipo.
è bene almeno galleggiare. Magari in attesa
Si può dire, senza complicarci più di tanto
di qualche soccorso.
la vita, che il numero è una forma di astrazio-
I numeri in Medicina sono un fattore criti-
ne del concetto di quantità. Ogni istante della
co. Crisi (dal greco κρίσις) significa decisio-
nostra vita può associarsi, in qualche modo, a
ne: nel linguaggio comune con questo termine
un numero. E con i numeri si può giocare in
si fa riferimento a una situazione stressante,
tanti modi. Talora con risultati egregi talora
a un cambiamento improvviso o traumatico,
imbrogliando le carte. Quando si ritirano le
a una situazione di instabilità potenzialmente
analisi e si va dal medico per leggerle insieme
pericolosa. Quindi è opportuno uscire dalla
molta attenzione si fa al range di variazione
crisi. I numeri contengono verità? Il loro si-
tra un minimo e un massimo. Se la glicemia
gnificato esprime una corrispondenza piena e
sta dentro i limiti giusti va bene, altrimenti,
assoluta con la realtà effettiva? Ovviamente
se i valori sono un pò alti si pensa al diabete.
la risposta è in funzione di molti parametri,
Numero eguale diagnosi? Ovviamente no.
di altri numeri, di conoscenze e informazioni
variamente espresse. Si può partire da un nu-
"scelto" le sue implicazioni pratiche, sia per
mero per discutere un problema? La risposta
le ricadute nella Medicina Clinica sia per
è affermativa, ma spesso "critica". Un nume-
smentire false argomentazioni e contenere
ro può derivare da un’ analisi statistica, sti-
i pericoli del web dove la quantità spesso
molare una interpretazione inattesa, favorire
oscura la qualità del messaggio e la corretta
la nascita di un’idea per un progetto impreve-
informazione.
dibile in un primo momento. Si tratta di avere
Questa volta scegliamo:
gli strumenti per leggerlo, strumenti culturali
5 / 10.000
e sufficiente cognizione di causa.
Partire da un numero "noto" può essere
dunque occasione per affrontare con volontà
Il numero x ≤ 5 / 10.000
consente la definizione di malattia rara.
di chiarezza un problema o leggere nel modo
corretto un determinato evento per analiz-
Nell’Unione Europea viene definita rara
zarlo con soddisfacente razionalità. Quanto
una malattia quando la sua prevalenza, cioè
meno provare a non cadere nelle trappole
il numero dei casi segnalati in un data popo-
della post-verità. Secondo Wikipedia si par-
lazione, ha una soglia dello 0,05 per cento
la di post-verità in riferimento a una notizia
nella popolazione stessa considerata.
completamente falsa (fake-news; "bufala")
Il numero è dunque 5 casi su 10.000 per-
ma che, spacciata per autentica, sarebbe in
sone. Raro in lingua italiana significa qual-
grado di influenzare una parte dell'opinione
cosa o un evento che si verifica poche volte,
pubblica, divenendo di fatto un argomento
che è poco frequente nel tempo. Ma è una
reale, dotato di un apparente senso logico.
definizione in sé un pò vaga e talora anche
Con questo articolo, nel numero della ri-
fuorviante.
vista che chiude il 2016, si introduce un’idea
In prima approssimazione potremmo pen-
nuova nel percorso che da oltre venti anni ha
sare che si tratta solo di 5 persone sfortunate su
caratterizzato i nostri articoli e gli aggiorna-
10.000, ma attenzione! Se il numero classifi-
menti proposti. L’idea è quella di partire, per
cato delle malattie con questa distribuzione è
un argomento trattato, da un numero signi-
approssimativamente di 8.000 (forme note e
ficativo che lo riguardi, numero ovviamente
geneticamente definite) e teniamo conto che
generato da una ricerca di base, da una defini-
si tratta di cifre automaticamente destinate a
zione corretta o da un’osservazione di ambito
crescere per il semplice fatto che aumenta-
medico e biologico, per discutere un esperi-
no le nostre conoscenze nella capacità dia-
mento di natura medica, un problema da in-
gnostica, ecco che il 5/10.000 dice una cosa
terpretare o le sue soluzioni ed esplicitarne
assai importante: stiamo prendendo in consi-
le eventuali ambiguità. Quindi non "daremo"
derazione milioni di persone, probabilmente
i numeri ma baseremo le nostre considera-
decine di milioni di persone se abbracciamo
zioni e cercheremo di fare una lettura critica
l’Europa. Secondo la rete Orphanet in Italia
aggiornata, sottolineando nel dato numerico
sono circa 2 milioni le persone colpite da
39
40
malattie rare e oltre il 70% riguarda soggetti
sulla prognosi e sulla gravità del danno che
in età pediatrica. La definizione di malattia
può instaurarsi.
rara è arbitraria (differente nei vari Paesi che
La terapia e i farmaci orfani: cosa fa-
hanno emanato leggi sulle malattie rare) e
re? La ricerca clinica ovviamente ha spazi di
può variare nel tempo con il variare delle sti-
intervento limitato sia per il costo di farma-
me di prevalenza. Si basa su caratteristiche
ci che hanno scarso potenziale di commer-
epidemiologiche di numerosità (prevalenza e
cializzazione sia per impostare una corretta
soglia), di popolazione e territorio. In pratica
sperimentazione. Non dobbiamo dimenticare
le malattie rare "non sono rare"!
che le malattie rare sono forme morbose con
Quale importanza hanno le malattie
alta eterogeneità sia per l’età di comparsa e
rare? Il problema fondamentale nell’approc-
per le cause sia per i sintomi e il coinvolgi-
cio allo studio delle malattie rare riguarda al-
mento multiorgano. In sostanza circa i 4/5
cuni punti essenziali:1. le difficoltà diagno-
delle malattie rare hanno origine genetica e
stiche; 2. le scarse opzioni terapeutiche; 3. la
approssimativamente il 20% dei casi dipende
difficoltà di identificare percorsi assistenziali
o correla con fattori ambientali, di alimen-
strutturati e coerenti; 4. l’andamento spesso
tazione, ha origine da infezione ed è con-
cronico e ad evoluzione invalidante; 5. le
seguenza di reazione immunitarie dannose.
implicazioni psicologiche e le conseguenze
È in questo ambito che è nata la definizione
emotive che coinvolgono sia il malato sia la
di farmaco orfano. Come riportato dal Centro
famiglia. Il "coinvolgimento" della malattia
Nazionale delle Malattie Rare presso l’Istitu-
rara non riguarda soltanto l’approccio a fi-
to Superiore di Sanità: "Il farmaco orfano",
ni diagnostico-assistenziali, ma include una
infatti, è quel prodotto che è potenzialmente
serie di conseguenze sulla prevenzione, ria-
utile per trattare una malattia rara, ma non ha
bilitazione, sostegno alle famiglie e impatto
un mercato sufficiente per ripagare le spese
socio-economico.
del suo sviluppo. Un farmaco quindi si defini-
Come affrontare le difficoltà diagnosti-
sce "orfano" perché manca l'interesse da par-
che? Le malattie rare, per definizione, sono
te delle industrie farmaceutiche ad investire
poco conosciute nel mondo medico essendo
sul suo sviluppo. Per questi motivi, nel 2000
competenza di aree ultraspecialistiche.
il Parlamento Europeo e il Consiglio d'Euro-
Ne consegue per molti casi un ritardo piutto-
pa hanno varato una normativa (Regolamen-
sto lungo prima di arrivare alla diagnosi cor-
to CE N.141/2000 del Parlamento Europeo
retta. Il ritardo nella diagnosi purtroppo ha
e del Consiglio d’Europa consultabile nella
come conseguenza un lungo tempo di latenza
sezione sottostante "Documenti allegati")
tra la comparsa dei primi segni e sintomi e la
che incentivasse lo sviluppo e la commercia-
diagnosi vera e propria, spesso definita solo
lizzazione di questi prodotti e ne stabilisse i
in ambienti "dedicati" dove lavorano medici
criteri di designazione". La risposta istituzio-
in stretta collaborazione. In una gran parte
nale in Italia: quale riferimento? Nel nostro
dei casi il ritardo ha conseguenze negative
Paese è stato istituito presso l’Istituto Supe-
riore di Sanità Il Centro Nazionale Malattie
sensibilizzati dalle storie della malattia: aiuta
Rare (CNMR). Il CNMR, si inserisce nella
medici, infermieri, operatori sociali e terapi-
Rete Nazionale Malattie Rare svolgendo sia
sti a migliorare l’efficacia di cura attraverso
attività di ricerca scientifica sia di sanità pub-
lo sviluppo della capacità di attenzione, ri-
blica a livello nazionale e internazionale. È
flessioni, rappresentazione e affiliazione con
stato istituito con Decreto (G.U. n°157 del
i pazienti e i colleghi." La Nararrative Based
7/7/2008). "La missione del Centro Nazio-
Medicine ha avuto ed ha un grande ruolo nel
nale Malattie Rare è: ricerca, consulenza e
supporto del malato con patologie rare e aiu-
documentazione sulle malattie rare e farmaci
ta a stabilire un migliore rapporto tra con-
orfani finalizzata a prevenzione, trattamento
testo assistenziale e contesto familiare. Lo
e sorveglianza."
studio delle malattie rare rappresenta oggi
La medicina narrativa.
un impegno in qualche modo più articolato
Spesso la Medicina Basata sull’Evidenza
rispetto al passato, ha consentito all’indu-
non tiene in giusta considerazione gli aspet-
stria farmaceutica, anche se ancora con mol-
ti emotivi della persona malata che possono
ti limiti, l’investimento in ricerche in prima
influire in modo determinante, anche se non
istanza poco remunerative e ha permesso,
sempre direttamente, sullo stato della malat-
anche in questo caso entro certi limiti, di
tia. Come ha scritto Rita Charon "La Medi-
ridisegnare il rapporto tra medico e malato
cina Narrativa fortifica la pratica clinica con
alla luce di un approccio olistico. Scriveva
la competenza narrativa per riconoscere, as-
sempre la Charon in un articolo del lontano
sorbire, metabolizzare, intepretare ed essere
2001 (JAMA 2001: 286: 1897-1902):
41
42
FROM BENCH TO BEDSIDE
I BENEFICI CLINICI DELLA RICERCA:
SELEZIONE DALLA LETTERATURA
SCIENTIFICA
a cura di Maria Giuditta Valorani
DIETA RICCA DI OMEGA 3
UNA STRATEGIA PER PREVENIRE LA PRESSIONE ALTA
vani adulti sani, misurando la quantità di
http://news.heart.org/diet-rich-in-omega-3s-lowers-
zioni della pressione arteriosa. I partecipan-
blood-pressure-in-young-healthy-adults/
ti allo studio sono stati poi divisi in quattro
La Ricerca ha preso in esame 2.036 gioOmega 3 nel sangue e registrando le misura-
Da una ricerca presentata dal prof. Mark
diversi gruppi, con agli estremi quelli con
Filipovic dell'Università di Zurigo alle Ame-
i livelli più alti o più bassi di Omega 3 nel
rican Heart Association's Scientific Sessions
sangue. Dai risultati è emerso che coloro che
2016, è emerso che una dieta ricca di Omega
avevano livelli più alti di Omega 3, avevano
3, contenuti in alimenti come ad esempio il
anche livelli più bassi di pressione massima
salmone o le noci, può essere un'arma in più
e minima, rispettivamente di 4 millimetri e 2
contro la pressione alta nei giovani. Gli Ome-
millimetri di mercurio.
ga 3 sono una categoria di acidi grassi essen-
Questo, pur non essendo stato dimostrato
ziali, noti soprattutto per la loro presenza nel-
un rapporto diretto causa effetto tra i due fe-
le membrane cellulari, e per il mantenimento
nomeni, come evidenziano gli studiosi, sug-
della loro integrità.
gerisce che promuovere diete ricche di Ome-
ga 3 potrebbe essere un'arma in più contro la
tabolico adeguato, ha spiegato il prof. Gior-
pressione alta.
gio Sesti, presidente della Società Italiana di
Diabetologia (SID), è possibile prevenire o
DISPONIBILE UN NUOVO TIPO
DI INSULINA RAPIDA
CON CONCENTRAZIONE DOPPIA
PER PAZIENTI CON DIABETE
MELLITO
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27898390
rallentare l’insorgenza delle complicanze del
diabete. Questo obiettivo è spesso disatteso,
in quanto gran parte delle persone con diabete non riesce a raggiungere i target metabolici prefissati dal proprio piano terapeutico".
Una delle cause principali di questa difficoltà è correlata alla gestione quotidiana della terapia che è troppo complessa, soprattutto
nelle persone con diabete di tipo 2, in terapia con insulina. Questa comporta da una a
quattro o più iniezioni quotidiane, a seconda
del piano terapeutico necessario, ed è spesso
"dimenticata" se non addirittura abbandonata
di propria iniziativa dai pazienti. Si stima che
almeno un paziente su tre non segua in modo
Per i pazienti adulti con diabete mellito,
adeguato le indicazioni del proprio medico
che richiedono dosi giornaliere totali di in-
curante e non segua in modo corretto la te-
sulina rapida (utile per il controllo della gli-
rapia: la scarsa aderenza si traduce in una
cemia dopo i pasti) superiori alle 20 unità,
minore efficacia della terapia stessa, aumen-
è ora disponibile in Italia una iniezione più
tando il rischio di complicanze diabetiche.
“soft”, e una penna con il doppio delle unità
Quali sono i principali ostacoli all’aderenza
di insulina, per ridurre il numero di device
alla terapia?
da gestire. La nuova insulina si chiama Li-
“Le difficoltà nel gestire l’iniezione e il
spro U200, ed è in formulazione "2×1", cioè
rifiuto di iniezioni multiple nel corso della
con una concentrazione doppia rispetto alle
giornata” ha sottolineato il prof. Sesti.
altre insuline rapide standard, a parità di effi-
“Le penne pre-riempite con insulina cer-
cacia clinica. La forza necessaria per erogare
cano di rispondere a queste esigenze speci-
il farmaco si riduce fino al 53%, e l'iniezione
fiche: sono anche più semplici da usare, so-
più agevole, unita alla diminuzione del nu-
no più gradite ai pazienti rispetto a flaconi
mero di penne da portare con sé, è giudicata
e siringhe, e garantiscono un’erogazione più
favorevole e più gradita dall'88% dei pazienti
accurata della dose, favorendo una maggiore
intervistati nell'ambito di uno studio pubbli-
libertà e flessibilità ai pazienti, ma soprattutto
cato recentemente dal Journal of Diabetes
migliorando l’aderenza alla terapia e quindi,
Science and Technology.
in definitiva, garantendo un miglior controllo
“Come noto, attraverso un controllo me-
del diabete”.
43
44
TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI: ALGORITMO AIFA
PREDICE RISCHIO FRATTURA
cologico dell’osteoporosi a carico del SSN
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/tratta-
con rischio di frattura sufficientemente ele-
mento-dell%E2%80%99osteoporosi-algoritmo-aifa-
vato da rendere il Number Needed to Treat,
una-maggiore-appropriatezza-prescrittiva
per prevenire un evento fratturativo, ragio-
La Nota 79 prevede il trattamento farma(Sistema Sanitario Nazionale) per pazienti
Un algoritmo elaborato dall'Agenzia Ita-
nevolmente accettabile e giustificare gli ine-
liana del Farmaco (AIFA), in collaborazio-
vitabili rischi connessi a trattamenti di lungo
ne con la Società Italiana di Reumatologia
termine. Le domande riguardano i fattori di
e la Società Italiana dell'Osteoporosi, del
rischio posseduti, da eventuali fratture pre-
Metabolismo Minerale e delle Malattie del-
gresse a una densità ossea troppo bassa, e
lo Scheletro in pochi secondi, rispondendo
una volta inseriti i dati il sistema fornisce
a poche domande, ci consente di sapere se
l'indicazione sul rischio, e sui farmaci da
si è a rischio frattura da osteoporosi, che far-
prendere per la prevenzione. Lo strumento
maci prendere e se andare dallo specialista.
è dedicato innanzitutto ai medici, e sono in
L'algoritmo, che può essere consultato e
programma progetti pilota per utilizzarlo
utilizzato sulla pagina dell'AIFA, è a dispo-
all'interno degli ospedali. L'utilizzo, ha sot-
sizione di medici e pazienti, e si basa sui
tolineato il presidente dell’AIFA Dr Mario
criteri della Nota 79 dell'AIFA.
Melazzini, migliorerà l'appropriatezza pre-
scrittiva e l'aderenza alle terapie. "In Italia
line al mese a persona (circa, a seconda del
ci sono più di 90mila fratture di femore
cambio valuta 470 euro), e gli studi mostrano
l'anno, nelle persone oltre i 50 anni di età,
che può ridurre il rischio fino all' 86%. La
con oltre un miliardo di euro di costo annuo,
questione era stata al centro di una battaglia
nonostante ciò, abbiamo una bassa aderen-
legale, poi persa, perchè l'NHS non voleva
za al trattamento; circa il 50%, e molti dei
pagare per la terapia preventiva demandan-
soggetti ad alto rischio di frattura non sono
do i costi alle autorità locali. Il farmaco verrà
trattati in maniera appropriata".
dato a soggetti considerati ad alto rischio, so-
L'uso dell'algoritmo dovrebbe anche
prattutto uomini che fanno sesso con uomini,
sensibilizzare sui fattori di rischio per l'o-
la categoria più contagiata. Nella sola Lon-
steoporosi, da quelli prevenibili come il
dra, sottolinea l'NHS, un omosessuale su otto
fumo o la scarsa attività fisica a quelli ine-
è sieropositivo. «Questo test, scrive l'autorità,
vitabili, a partire dalla familiarità. "Il 63%
dimostra che siamo impegnati nel finanziare
delle donne ad alto rischio frattura non sa
la PrEP, e ci dà la possibilità di preparare al
di esserlo, dice il Dr Melazzini, e abbiamo
meglio il suo utilizzo su larga scala».
Secondo un documento del Centro Eu-
anche un 10% di donne che non sono a rischio e che invece sono sicure di esserlo".
www.agenziafarmaco.gov.it/piattaformaAlgoritmi/index.php/787365/lang-it
ropeo di Controllo delle malattie (ECDC)
(Agenzia indipendente dell’Unione Europea
con lo scopo di rafforzare le difese dei Paesi
Membri dell’Unione, nei confronti delle ma-
L’NHS INGLESE ANNUNCIA
UN TRIAL PRE-ESPOSIZIONE
SU 10000 PERSONE PER LA
PREVENZIONE DELL’HIV
lattie infettive) in 17 Paesi europei sono in
corso sperimentazioni su pre-esposizione per
la prevenzione dell’HIV (PrEP), Italia compresa, per un totale di circa 9000 persone.
https://www.england.nhs.uk/2016/12/hiv-preventionpregramme/
http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
Il National Health Sistem (NHS), Sistema
TRACCIABILITÀ DI TESSUTI
E CELLULE UMANE:
ADOTTATA DIRETTIVA UE
Sanitario Nazionale inglese, annuncia che in
http://www.governo.it/sites/governo.it/files/CDM137.
Inghilterra nei prossimi tre anni, diecimila
pdf
persone sane, ma considerate ad alto rischio,
Attuazione della direttiva europea sulle
riceveranno i farmaci antiretrovirali anti HIV
prescrizioni tecniche relative alla codifica di
come profilassi (PrEP)-(Pre-exposure pro-
tessuti e cellule umane (decreto legislativo –
phylaxis), per ridurre il rischio di contagio.
esame preliminare).
Comunica inoltre che il test, il più grande mai
Il Consiglio dei Ministri, ha approvato,
fatto finora in Europa, prelude a un possibile
in esame preliminare, un decreto legislati-
utilizzo su larga scala. La PrEP, spiega il co-
vo che recepisce la direttiva (UE) 2015/565
municato dell'Ente sanitario, costa 400 ster-
della Commissione dell'8 aprile 2015
45
(http://eur-lex.europa.eu/legal-content/
ITTXT/?uri=CELEX%3A32015L0565) che
Come noto, si riscontra più spesso nelle
modifica la direttiva 2006/86/CE per quan-
regioni del Sud rispetto a quelle del Nord: la
to riguarda determinate prescrizioni tecni-
percentuale di obesi in Molise è del 14,6%,
che relative alla codifica di tessuti e cellule
in Abruzzo 13,1%, in Puglia 11,9%, mentre
umani.
quanto al sovrappeso si registrano punte del
Nello specifico, si legge nel comunicato
41,5% in Campania, 39,6% in Calabria e
diffuso al termine del Consiglio dei Ministri:
39,4% in Puglia. Sovrappeso e obesità è un
"il provvedimento è finalizzato ad assicura-
problema che riguarda quasi cinque italiani
re, in modo uniforme nell'Unione Europea,
su dieci e che non risparmia i più piccoli.
la rintracciabilità dei tessuti e delle cellule
Mancanza di attività fisica e alimentazio-
umane utilizzati per l'applicazione sull'uomo
ne scorretta sono le cause principali di un'e-
(compresi quelli importati da Paesi terzi), nel
mergenza sanitaria che, secondo l'Organiz-
percorso dal donatore al ricevente e vicever-
zazione Mondiale della Sanità, provoca 3,4
sa, attraverso la codifica dei tessuti e delle
milioni di morti ogni anno nel mondo.
cellule, mediante l'applicazione del codice
unico europeo".
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livello di istruzione.
È infatti ritenuta responsabile del 44%
dei casi di diabete, il 23% delle malattie
Il recepimento della direttiva consente an-
ischemiche del cuore e tra il 7% e il 41% di
che la utilizzabilità delle cellule e dei tessuti
alcune forme di cancro. Mentre in Senato è
umani in tutto il territorio dell'Unione, com-
stata presentata una mozione che chiede di
presa la circolazione all'interno dell'Italia.
riconoscere l'obesità come patologia invalidante, la sedicesima edizione dell'Obesity
AUMENTATA IN ITALIA
LA PERCENTUALE DELLE
PERSONE IN SOVRAPPESO
E DEGLI OBESI
day, quest'anno, è stata all'insegna del motto
http://www.ibsa.it/fileadmin/documents/Ibsa_Italia/
consulenze in 150 punti in tutta Italia. "L'atti-
pdf/Ossevasalute_nazionale.pdf
vità fisica - spiega il dr. Giuseppe Fatati, pre-
"Camminare è salute". Gli specialisti dell'Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione
Clinica (ADI) sono stati a disposizione per
Secondo l'ultimo Rapporto Osservasalute
sidente della Fondazione ADI - è il principale
(2015) in Italia, il 36,2% della popolazione
fattore in grado di influenzare positivamen-
adulta è in sovrappeso, mentre una persona
te la nostra salute, ma non serve strafare".
su 10 è obesa (10,2%), quindi complessi-
Il problema, che non è una questione esteti-
vamente quasi la metà degli italiani (46,4%
ca, ma una malattia che va curata, coinvolge
degli over 18) ha chili di troppo: numeri in
anche i giovanissimi: tre su dieci hanno chili
continua crescita e aumentati di circa 3 pun-
di troppo.
ti percentuali dal 2001 al 2014. Il problema
Sempre secondo il Rapporto Osservasa-
riguarda più gli uomini che le donne, soprat-
lute, nel 2014 due bambini su dieci (20,9%)
tutto se in difficoltà economiche e con basso
nella fascia di età 8-9 anni erano in sovrap-
peso, uno su dieci (9,8%) obeso. Secondo
le ipotesi avanzate per spiegare la possibi-
"Okkio alla salute", il sistema di sorveglianza
le relazione tra basso consumo di acqua e
promosso dal Ministero della Salute, i com-
stati d'animo negativi arriva da studi sugli
portamenti sedentari tra i più piccoli, pur
animali: "Si è visto che la riduzione croni-
registrando una tendenza al miglioramen-
ca del consumo di acqua può minacciare la
to, rimangono invariati rispetto al passato:
funzione e l'integrità dei neuroni cerebrali,
il 18% pratica sport per non più di un'ora a
provocando anche alterazioni dell'umore".
settimana, il 35% guarda la Tv o gioca con
"Lo stress aumenta la necessità di fluidi
i videogames più di due ore al giorno e solo
circolanti, ha commentato il dr. Nicola Sor-
un bambino su 4 si reca a scuola a piedi o in
rentino, esperto dell'Osservatorio Sanpel-
bicicletta.
legrino e docente di Igiene Nutrizionale
all'Università di Pavia, per mantenersi ben
BERE PIÙ ACQUA,
CONTRIBUIREBBE
A MIGLIORARE L'UMORE
idratati e aiutare così il nostro benessere fi-
https://www.ncbi.nlm.nih.gov pubmed/25963107
siano chiare e trasparenti.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27825957
sico e psicologico è utile bere acqua prima
di avvertire la sete, e controllare che le urine
Infatti, il primo modo in cui l'organismo
risponde al deficit di acqua è riducendone
l'escrezione attraverso le urine e solo successivamente con il senso di sete".
Bere acqua in abbondanza contribuirebbe a migliorare il nostro umore: è la scoperta di un gruppo di ricercatori americani e
francesi, che studiando i cibi e le bevande
assunte da 120 donne in buona salute hanno
osservato che: "chi beveva maggiori quantità di acqua totalizzava un punteggio più
alto relativamente ad alcuni aspetti dell'umore come tensione, confusione, depressione". Lo studio è stato pubblicato sulla rivista
scientifica Appetite.
Secondo gli autori della ricerca, una del-
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HANNO COLLABORATO A QUESTO NUMERO
Fabio Ferro Francesco Leone Giuseppe Luzi Paola Manzi Giorgio Pitzalis Antonio Santoboni Maria Giuditta Valorani Specialista in Andrologia e Urologia Pediatrica
Medico chirurgo - Specialista in Malattie Infettive
Prof. Ass. di Med. Interna - Spec. Allergologia e Imm. Clinica
Medico chirurgo - Specialista in Patologia Clinica
Specialista in Gastroenterologia e Pediatria
Medico chirurgo - Specialista in Cardiologia
PhD, Research Associate, Queen Mary University of London - UK
06 8082536
MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE - PALESTRA MEDICA
FISIOTERAPIA
LINFODRENAGGIO MANUALE VODDER
ONDE D’URTO
GRUPPO SPECIALISTICO SPINALE
a cura
di Maria Giuditta Valorani, PhD
Research Associate,
University College of London
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