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N. 4 - 2015
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Le newsletter e gli aggiornamenti in
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della Regione del Veneto al seguente
indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/web/sanita
/viaggiare-in-salute
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Supporto tecnico
Andrea Comin
Dott.ssa Silvia Vittorii
LA MALATTIA DA
VIRUS ZIKA
Caso clinico
Tratto da Zammarchi L. et al. “Zika virus infection in a traveller returning to
Europe from Brazil, March 2015”. Eurosurveill. 2015 Jun;20(23): 1-3.
Un italiano di 60 anni si presenta al reparto di Malattie Infettive e Tropicali
dell’ospedale Careggi di Firenze alla fine di marzo 2015, 4 giorni dopo il suo rientro
da una vacanza di 12 giorni a Salvador de Bahia, in Brasile.
Presenta rialzo febbrile (T.C. max 38°C) accompagnato da rash eritematoso
lievemente pruriginoso diffuso su viso, tronco, arti superiori e inferiori, con edema
delle mani e dei piedi, astenia e congiuntivite.
Gli esami di laboratorio evidenziano una conta leucocitaria nei limiti (6180
cell/µl) e anche la formula risulta nella norma, tranne la presenza di qualche
linfocita attivato; si osserva inoltre modesta piastrinopenia (112.000/μl) e lieve
incremento della proteina C reattiva (10mg/L), mentre le transaminasi e i valori di
creatininemia non sono alterati.
Alla luce dei dati clinici e laboratoristici, nonché della storia del viaggio, viene
sospettata una malattia di origine virale. Vengono pertanto richieste le seguenti
sierologie che risulteranno negative: anticorpi anti Chikungunya, Dengue, Febbre
gialla, West Nile fever, Encefalite giapponese, Parvovirus B19, Herpes virus 6
(HHV6) e HIV. Risulta positiva la sierologia per virus Zika (IgM e IgG), suggestiva di
un’infezione acuta o recente; la RT-PCR specifica del virus è invece negativa.
Nel secondo campione, eseguito a distanza di 3 settimane, gli anticorpi specifici
anti virus Zika mostrano un incremento del titolo di 3 volte. Contemporaneamente
si osserva la comparsa di IgG anti Dengue a basso titolo, dovuti verosimilmente a
cross-reazione. La sierologia del virus Zika viene confermata dal test di
neutralizzazione, mentre la RT-PCR risulta negativa anche nel secondo campione
(negativa anche per altri flavivirus).
Una finestra sul mondo
Il paziente viene dimesso e seguito ambulatorialmente con trattamento
sintomatico a base di paracetamolo; i sintomi scompaiono rapidamente la
settimana seguente.
Introduzione
Il virus Zika (ZIKV) è poco noto e sicuramente sconosciuto ai più, ma ha molte
affinità con due virus più “famosi”, Dengue e Chikungunya, con cui condivide
aspetti clinici ed epidemiologici. ZIKV viene trasmesso all’uomo dalla zanzara del
genere Aedes, che è presente anche in Europa e in Italia (zanzara “tigre”): da qui il
possibile rischio di introduzione del virus nel nostro paese, in quanto i viaggiatori
viremici al loro rientro possono innescare delle infezioni autoctone.
Anche se finora la malattia da ZIKV si caratterizza per una sintomatologia lieve
e autorisolventesi, il virus è responsabile di febbre nei viaggiatori provenienti da
aree tropicali e va considerato come un patogeno emergente nell’ambito delle
infezioni di possibile importazione.
Epidemiologia
Il virus Zika è variamente diffuso nel mondo e le zone colpite dalla malattia
sono quelle tropicali e subtropicali, evidenziate nella mappa di distribuzione indicata
in Fig. 1. Fu identificato per la prima volta nel 1947 in Uganda, in una scimmia della
foresta Zika che presentava febbre e che era stata scelta come animale sentinella
della Febbre gialla nella giungla. ZIKV fu poi isolato in Nigeria anche negli esseri
umani e in altri paesi dell’Africa e dell’Asia (India, Malesia, Filippine, Tailandia,
Vietnam e Indonesia). I casi umani notificati sono stati pochi fino al 2007, quando
si verificò la prima epidemia di malattia da Zika virus a Yap, in Micronesia.
Recentemente sono stati notificati nuovi casi confermati in Brasile nello stato di
Paraná, Mato Grosso e Bahia; la Colombia risulta il secondo paese americano più
colpito con 239 casi al 3 novembre 2015. Inoltre è accertata la presenza del virus
Zika anche nella Repubblica di Capo Verde.
Casi sospetti sarebbero stati segnalati anche nella Repubblica domenicana, in
Guatemala e in Giamaica, ma non sono ancora stati confermati.
Per quanto riguarda l’Italia si segnalano 4 casi confermati di Zika virus in turisti,
di cui 3 rientrati nel dicembre 2013 dalla Polinesia francese (dove in quell'anno si
era verificata un'epidemia di circa 400 casi) e 1 di ritorno dal Brasile (Salvador de
Bahia), alla fine di marzo 2015. Ogni anno in questi paesi si sviluppano focolai
epidemici di varia entità, soprattutto nella stagione estiva quando è massima la
replicazione delle zanzare, vettori del virus. Poiché il virus Zika presenta la stessa
mappa di distribuzione dei virus Dengue e Chikungunya, è possibile la cocircolazione di più arbovirus.
Fig. 1. Paesi che hanno evidenza di attuale o passata trasmissione del virus Zika (CDC).
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Una finestra sul mondo
In dettaglio i paesi per singolo continente:
AFRICA: Angola*, Burkina Faso, Camerun, Repubblica Centrale Africana, Costa
d’Avorio, Egitto*, Etiopia*, Gabon, Gambia*, Kenya*, Nigeria, Senegal, Sierra
Leone*, Somalia*, Tanzania*, Uganda, Zambia*
ASIA: Cambogia, India*, Indonesia, Malesia, Pakistan*, Filippine, Thailandia,
Vietnam*
AMERICA: Brasile
OCEANIA/ ISOLE DEL PACIFICO: Isole di Cook, Isola di Pasqua, Stati Federali della
Micronesia, Polinesia francese, Nuova Caledonia, Isole Solomon, Vanuatu.
Per i paesi con *, la sola documentazione della trasmissione del virus Zika è da
studi che hanno riscontrato gli anticorpi in soggetti sani. Questi studi non sono in
grado di determinare dove le persone si erano infettate o se erano infette proprio
con il virus Zika perché gli anticorpi possono risultare da infezioni con altri virus
correlati, come il virus Dengue.
Eziologia
Il virus Zika fa parte della famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus (come i virus
responsabili di Dengue, Febbre gialla, West Nile ed Encefalite giapponese), e il suo
genoma è costituito da una singola catena di RNA. Il vettore responsabile della
trasmissione del virus all’uomo appartiene alle zanzare Aedes spp. (di cui fa parte
anche A. albopictus, Fig. 2, la cosiddetta zanzara “tigre”) che, com’è noto, sono
attive nelle ore diurne. Queste zanzare vivono a stretto contatto con gli uomini,
dentro e fuori le abitazioni, sono dotate di notevole capacità di adattamento ad
ambienti diversi e depongono le uova spesso in piccoli contenitori con poca
quantità di acqua come vasi, sottovasi, grondaie, recipienti di scarto. Il principale
serbatoio del virus sono gli esseri umani e gli altri animali bersagli delle zanzare
Aedes spp. Poco è noto sulla patogenesi della malattia: il virus verosimilmente si
moltiplica inizialmente nelle cellule dendritiche vicine al sito di inoculo, per poi
diffondersi ai linfonodi e al circolo ematico.
Fig. 2 Aedes albopictus (zanzara tigre)
In Fig. 3 è rappresentata la mappa di distribuzione di Aedes albopictus in
Europa: l’Italia è tra i paesi in cui la zanzara si è da tempo stabilizzata.
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Una finestra sul mondo
Fig. 3 Aedes albopictus. Distribuzione attuale, aggiornata a luglio 2015 (ECDC)
E’ possibile la trasmissione del virus anche con trasfusioni di
sangue/emocomponenti e, raramente, per via sessuale e perinatale (infezione
congenita). Inoltre, nel 2014 è stata documentata anche la coinfezione ZIKV –
Dengue in due pazienti nella Nuova Caledonia; in entrambi i casi la sintomatologia
è stata di lieve entità, per cui non è stato necessario il ricovero ospedaliero.
Clinica e diagnosi
Circa 1 persona su 5 infettate con il virus Zika sviluppa i sintomi della malattia:
febbre, rash cutaneo maculo-papulare (che compare anche su palmo delle mani e
pianta dei piedi), artralgie, congiuntivite; altri sintomi comuni sono nausea, mialgie,
cefalea e dolore retro-orbitale. I sintomi hanno inizio brusco e sono in genere di
lieve entità, di breve durata (da pochi giorni fino a una settimana) e
autorisolventesi. I casi gravi che richiedono il ricovero ospedaliero sono rari e anche
il tasso di mortalità è basso. La sintomatologia è sostanzialmente sovrapponibile a
quella della febbre Dengue (nota anche come “febbre rompiossa”) e del virus
Chikungunya (vedi Newsletter N. 8- 2013), perciò risulta difficile, se non
impossibile, stabilire la diagnosi su base esclusivamente clinica. Gli esami
ematochimici possono evidenziare una conta dei globuli bianchi normale o una lieve
leucopenia (talvolta con linfocitosi relativa), trombocitopenia, modesto rialzo delle
transaminasi epatiche e degli indici di infiammazione (VES, PCR).
La conferma del sospetto clinico deve quindi provenire dal laboratorio di
microbiologia e i test di diagnosi includono la sierologia e l’identificazione del
genoma virale. L’identificazione del genoma virale può avvenire tramite l’isolamento
virale o con la metodica PCR (RT-PCR) durante la fase acuta di malattia; la
sierologia prevede la ricerca degli anticorpi specifici IgM (con test di
neutralizzazione di conferma), oppure la sieroconversione tramite due prelievi di
plasma distanziati tra loro da 14-21 giorni. A causa della cross-reattività del test
sierologico con antigeni appartenenti ad altri flavivirus (con il rischio di risultati falsi
positivi o falsi negativi), i risultati di laboratorio vanno interpretati in funzione della
presenza o meno di vaccinazione (es. Febbre gialla) e di infezione, in atto o
pregresse, da parte di altri flavivirus (es. Dengue, WNF). Se manca il sospetto da
parte del clinico, le coinfezioni possono non essere identificate. Il laboratorio di
riferimento regionale per le malattie trasmesse da artropodi è il centro di
Microbiologia e Virologia dell’Azienda Ospedaliera di Padova.
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Una finestra sul mondo
La definizione di caso può seguire il criterio clinico, il criterio epidemiologico o il
criterio di laboratorio:

criterio clinico: qualunque persona che presenti insorgenza acuta di rash
cutaneo diffuso o maculo-papulare, artrite o congiuntivite purulenta

criterio epidemiologico: aver soggiornato nei 15 giorni precedenti l’insorgenza
dei sintomi in un’area con casi autoctoni di Zika virus riportati di recente o in
passato; oppure risiedere in un’area in cui si sta verificando una epidemia di
Zika virus (dichiarata ufficialmente dalle Autorità Sanitarie del Paese
interessato)

criterio di laboratorio (per caso confermato): isolamento virale effettuato su
campioni clinici prelevati entro 3-5 giorni dalla comparsa dei sintomi; oppure,
identificazione di acido nucleico di Zika virus in campioni clinici; oppure,
sieroconversione da un titolo negativo a positivo con incremento di 4 volte del
titolo anticorpale per anticorpi specifici anti-Zika virus in campioni consecutivi
(ad almeno 14 giorni l’uno dall’altro); oppure, presenza di anticorpi di tipo IgM
anti-Zika virus in un unico campione di siero e conferma con test di
neutralizzazione

criterio di laboratorio (per caso probabile): presenza di anticorpi di tipo IgM
anti-Zika virus in un unico campione di siero in assenza di conferma con test di
neutralizzazione; oppure, positività dell’esame PCR nelle urine.
In base alla valutazione di questi criteri, il caso viene definito come possibile,
probabile o confermato.
Come tutte le arbovirosi, è soggetta a notifica di classe V (entro 48 dalla
diagnosi).
La diagnosi differenziale della malattia va posta innanzitutto con la febbre
Dengue e con la Chikungunya che vanno escluse tramite i test di laboratorio
specifici, ma anche con altre arbovirosi (es. West Nile Fever), la leptospirosi, la
malaria, il morbillo e con i Parvovirus.
Terapia e prevenzione
La terapia della malattia da ZIKV è solo sintomatica e di supporto (riposo,
idratazione, antipiretici, analgesici), in quanto non esiste un farmaco specifico in
grado di eliminare il virus.
Fino a quando non sia stata esclusa la febbre Dengue, è importante evitare
l’uso dell’acido acetilsalicilico (aspirina) e di altri farmaci antinfiammatori non
steroidei (FANS) perché potrebbero favorire la comparsa di manifestazioni
emorragiche a causa della loro azione sulla coagulazione del sangue.
Poiché non esiste un vaccino contro questa malattia, la prevenzione si basa
fondamentalmente su misure comportamentali anti-zanzara (repellenti, insetticidi,
zanzariere, disinfestazioni ecc.). Al fine di ridurre la diffusione della malattia, è
raccomandato l’isolamento domiciliare fiduciario del paziente che corrisponde alla
definizione di caso confermato o di caso probabile, fino ad esclusione della
patologia e, comunque, non oltre il periodo di trasmissibilità del virus (7 giorni
dall’inizio dei sintomi).
In Fig. 4 sono riprodotti tre poster di campagna informativa del CDC sulle
malattie acute virali trasmesse da vettori, rivolti alle persone dirette ai tropici
americani o di ritorno da essi.
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Una finestra sul mondo
Fig. 4 Poster su ZIKV e altre malattie trasmesse da zanzara (CDC)
Per quanto riguarda il nostro paese, a seguito dell’aumentata segnalazione di
casi importati di alcune arbovirosi molto diffuse nel mondo, il Ministero della Salute
ha emesso nel 2014 una nota circolare sulla sorveglianza dei casi umani delle
malattie trasmesse da vettori, con particolare riferimento a Dengue, Chikungunya,
West Nile Fever e virus Zika. Obiettivo della sorveglianza è identificare
precocemente i casi importati e autoctoni di malattia, per permettere l’adozione
immediata delle necessarie misure di controllo volte a ridurre il rischio di
trasmissione del virus nel periodo di presenza del vettore (15 giugno-30
novembre). Nel caso di un focolaio epidemico dovranno essere avviati sistemi di
sorveglianza attiva così da identificare tempestivamente nuovi casi probabili di
malattia.
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Bibliografia e siti utili

Newsletter 8-2013 Le malattie trasmesse da vettori
http://viaggiatori.ulss20.verona.it/docs/MalattieInfettive/Viaggiatori_Internazio
nali/News/News-13/news8-2013.pdf

Newsletter 1-2011 Le arbovirosi
http://viaggiatori.ulss20.verona.it/docs/MalattieInfettive/Viaggiatori_Internazio
nali/News/News-11/news1-2011.pdf

CDC www.cdc.gov. Zika Virus

Zammarchi L. et al. “Zika virus infections imported to Italy: clinical,
immunological and virological findings and public health implications”. J Clin
Virol. 2015 Feb;63: 32-5.

Edward B. Hayes “Zika virus outside Africa”. Emerg Infect Dis. 2009 Sep;15(9):
1347-1350.

ECDC
(European
Centre
for
Disease
http://ecdc.europa.eu „Vectormaps”.

Nota circolare Ministero della Salute 30/06/2014 “Sorveglianza dei casi umani
delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento a Chikungunya,
Dengue, Zika virus e West Nile Disease.”

Myrielle Dupont-Rouzeyrol et al. “Co-infection with Zika and Dengue Viruses in
2 Patients, New Caledonia, 2014”. Emerg Infect Dis. 2015 Feb;21(2): 381-382.

Zammarchi L. et al. “Zika virus infection in a traveller returning to Europe from
Brazil, March 2015”. Eurosurveill. 2015 Jun;20(23): 1-3.

ECDC. Rapid Risk Assessment. Zika virus infection outbreak, Brazil and the
Pacific region. 25 May 2015: 1-8.

ECDC. Rapid Risk Assessment. Zika virus infection outbreak, French Polynesia.
14 February 2014: 1-12.

Duffy MR et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of
Micronesia. N Engl J Med. 2009;360(24): 2536-43.
Prevention
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and
Control)
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