PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ED ASSISTENZIALE
DEI PAZIENTI CON PATOLOGIA TUMORALE DELLA TIROIDE
Nominativo
Zanchetta Remo
Piccoli Francesco
Pietribiasi Francesca
Kiss Alberto
Emmer Tommaso
Romeo Francesco
Gruppo di lavoro
Giorda Carlo
Funzione
Direttore
SC Anatomia Patologica
Dirigente Medico
SC Chirurgia – Chieri
Dirigente Medico
SC Anatomia Patologica
Dirigente Medico Endocrinologo
SC Diabetologia
Panarisi Pierino
Paolo Buffa
Direttore Dip. Area chirurgica
Claudio Marengo
Direttore Dip. Area medica
Supervisione
Coppola Gerardantonio
Validazione
Bernini Luciano
Coordinatore GdL Procedure,
protocolli e PDTA
Direttore Sanitario d’Azienda
De Manna Marilena
Bosa Stefania
Simona Muller
Campanale Luisa
Verifica /
approvazione
Revisione
0
Data
Giugno 2016
Qualifica
Direttore Generale
Referente aziendale per la Rete
Oncologica
Direttore Dipartimento Rete
Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta
Firma
Responsabile GIC Aziendale
Coordinatore - Dir. Medico
SC Chirurgia - Chieri
Dirigente Medico
SC Chirurgia – Chieri
Dirigente medico
SC Diabetologia
Dirigente medico
Direttore SC Oncologia
Citotecnica
SC Anatomia Patologica
CPSI
SC Chirurgia Chieri
CPSI
SC Chirurgia Chieri
Amministrativa
Ambula torio Chirurgia
Direttore di Presidio
Dongiovanni Vincenzo
Data
Motivo modifiche
Stesura
Nominativo
Dott. Massimo UBERTI
Dott. Oscar BERTETTO
Firma
Specialisti annessi al GIC con intervento a chiamata:
Anna Maria Burato - Terapia antalgica e cure palliative
Canavese Giacomo – Medicina Nucleare,
Bertagna Franco – Radiologia Chieri,
Barbara Feduzzi - Radiologia
Francesca Muccio – Anestesia
Vanni Marco - Anestesia
Giovanni Bertuccio – Medicina Nucleare
Marina Tosco – Psiconcologia
Sifanelli Simona - Logopedista
Lombardo Sylvie – Logopedista
Specialisti extra ASL:
Marco Gatti – Radioterapia (IRCC Candiolo)
Nadia Rondi – Radioterapia (A.O.U. Città della Salute e della Scienza)
Riccardo Pellerito – Medicina Nucleare (Osp. Mauriziano)
INDICE
1. PREMESSA...................................................................................................................................................... 2
1.1
CONTESTO EPIDEMIOLOGICO ........................................................................................................... 2
1.3
CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI (CAS) ............................................................................................ 2
1.4
GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE (GIC) .......................................................................................... 3
2. SCOPO ............................................................................................................................................................ 4
3. CAMPO DI APPLICAZIONE .............................................................................................................................. 4
4. RESPONSABILITA’ ........................................................................................................................................... 4
5. DEFINIZIONI ED ACRONIMI ............................................................................................................................ 4
6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO ....................................................................................................................... 5
7. MODALITA’ OPERATIVE ................................................................................................................................. 5
7.1
FLOW CHART ..................................................................................................................................... 5
7.2
DIAGNOSI PREOPERATORIA.............................................................................................................. 7
7.3
COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI E STADIAZIONE PRE-CHIRURGICA ............................................ 8
7.4
PERCORSO TERAPEUTICO .................................................................................................................. 9
7.4.1
Trattamento chirurgico.............................................................................................................. 9
7.4.2
Trattamento post chirurgico.................................................................................................... 11
7.4.3
Ablazione radio-metabolica per DTC ....................................................................................... 12
8. FOLLOW UP.................................................................................................................................................. 12
9. INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO .......................................................................................................... 13
10. MODALITA’ DI VERIFICA DEGLI INDICATORI .............................................................................................. 14
11. REVISIONE E DIFFUSIONE PDTA ................................................................................................................. 14
11. ALLEGATI .................................................................................................................................................... 14
1
1. PREMESSA
Il nodo tiroideo è una della patologie di più frequente riscontro in endocrinologia, sia per fattori genetico
ambientali, che per il perfezionamento delle tecniche diagnostiche, in grado di rilevare piccoli noduli non
rilevabili clinicamente.
L’importanza clinica nella patologia nodulare della tiroide, sta nella necessità di rilevare la presenza di
tumori tiroidei che si riscontrano nel 5/15 % dei casi, in relazione a sesso, età, esposizione a radiazioni,
familiarità, e altri fattori.
Nonostante, la mortalità per tumore tiroideo sia bassa, (0,2% del totale dei decessi oncologici negli uomini,
e lo 0.6% nelle donne, dati AIRTUM – ITACAN relativi al periodo 2002-2006) l’incidenza annuale media del
tumore è pari a 8,9/100.000, e viene segnalato un incremento annuo pari a 6,9 % negli uomini e 7,5 % nelle
donne, direttamente correlato con l’aumentare dell’età.
Da circa 15 anni nell’ASL TO 5 è attivo un ambulatorio dedicato alla diagnosi ed al trattamento della
patologia nodulare tiroidea, con sede presso l’ambulatorio di Chirurgia con frequenza settimanale, con
orario 9.00-14.00 e con annesso il servizio di ago aspirati eco guidati.
All’ambulatorio, come evidenziato nella flow chart, fanno capo sia pazienti già muniti di accertamenti
(ecografia ed esami ematochimici ) per i quali dopo l’esame obiettivo e anamnesi, in caso di nodo sospetto
viene richiesto, e direttamente prenotato, l’ago aspirato tiroideo, sia pazienti privi di esami, per i quali dopo
l’anamnesi e l’esame obiettivo vengono richiesti esami ematochimici (TSH Reflex, Calcitonina) e
l’accertamento ecografico e programmata una rivalutazione. Anche in questo caso, in presenza di nodo
sospetto, si prenoterà l’ago aspirato. I pazienti con Calcitonina positiva, vengono indirizzati
all’endocrinologo per ulteriori accertamenti.
1.1
CONTESTO EPIDEMIOLOGICO
L’ASL TO5 comprende un territorio di 795 Kmq di superficie con una popolazione di 310.307 abitanti
(rilevazione al 31.12.2014)
I comuni che afferiscono all’Azienda sanitaria sono suddivisi in quattro distretti:
• Distretto di Chieri (n. 25 comuni, 103.543 abitanti)
• Distretto di Carmagnola (n. 8 comuni, 53.111 abitanti)
• Distretto di Moncalieri (n. 3 comuni, 76.939 abitanti)
• Distretto di Nichelino (n. 4 comuni, 76.714 abitanti)
Sono inoltre presenti tre presidi ospedalieri:
• Ospedale Maggiore di Chieri
• Ospedale Santa Croce di Moncalieri
• Ospedale San Lorenzo di CarmagnolaOspedale Maggiore di Chieri
• Ospedale San Lorenzo di CarmagnolaOspedale Santa Croce Moncalieri
L’incidenza dei tumori nella regione Piemonte
In Piemonte l’ incidenza di tumori che comprendono tutte le sedi anatomiche è pari a 28,128 nuovi casi
annui. Gli uomini sono 16100 mentre le donne 12028.
Incidenza dei tumori nell’ASL TO 5
Il Volume totale dei nuovi casi di tumore registrata è 1,724 pazienti, divisi in uomini (969) e donne (755).
Questi numeri possono aiutarci in una stima del volume di pazienti, con patologia oncologica, che
afferiscono asi servizi della nostra Asl.
1.3
CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI (CAS)
I Centri Accoglienza e Servizi (CAS) sono strutture operative con compiti di informazione ed accoglienza dei
nuovi pazienti oncologici, nonché con compiti amministrativo- gestionali e di supporto al percorso
2
diagnostico-terapeutico di tutti i pazienti oncologici.
Essi devono orientare e supportare l’ingresso dei nuovi pazienti, indirizzarli ai Gruppi Interdisciplinari Cure,
assicurarne la presa in carico iniziale ed il mantenimento in carico al termine di ogni ciclo terapeutico, e
tenere traccia dell’intero percorso diagnostico-terapeutico.
Il Centro Accoglienza e Servizi (CAS) è il punto di riferimento per il paziente oncologico, e riveste, in
dettaglio, le seguenti funzioni:
a) informazione:
b) accoglienza:
c) amministrative-gestionali:
d) supporto al percorso diagnostico-terapeutico
1.4
GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE (GIC)
Il GIC è il garante della qualità ed appropriatezza delle prestazioni erogate ed assicura la continuità e la
tempestività assistenziale nel corso dell’intero processo, attraverso la valutazione congiunta dei casi e
consulti periodici nel corso della pianificazione dei trattamenti.
Sono inoltre programmati periodicamente incontri volti alla valutazione delle criticità
organizzative.
Nello specifico il team multidisciplinare:
assicura l’adesione alle Linee Guida a garanzia di livelli uniformi di qualità del servizio
offerto e nel rispetto dei tempi d’attesa per le prestazioni erogate nelle varie sedi
garantisce adeguati controlli di qualità delle attrezzature
promuove la formazione e l’aggiornamento dei professionisti
raccoglie i dati clinici delle pazienti
Di seguito vengono riassunte le informazioni relative al GIC aziendale:
Coordinatore
Dott. Remo Zanchetta
ASL TO5 - Ospedale Maggiore di Chieri
Chieri
telefono:3482213955-01194293174
e.mail: [email protected]
Sede dell’incontro
PO Ospedale Maggiore di Chieri
Ambulatorio ago-aspirati
Periodicità incontro
QUINDICINALE
Modalità di refertazione
SCHEDE CONDIVISE FORMATO WORD
Descrizione
sintetica
del L’incontro ogni quindici giorni vede la partecipazione di chirurgo,
funzionamento
anatomo patologo, endocrinologo , personale infermieristico e di altri
specialisti su richiesta.
Vengono discussi i casi in cui è previsto secondo le linee guida un
trattamento multidisciplinare
Descrizione
del
percorso L’infermiere GIC raccoglie la documentazione cartacea, le
assistenziale
informazione sul paziente dagli infermieri del CAS, rivaluta
eventualmente la documentazione e compila le schede richieste dalla
Rete sul dolore, gli accessi venosi
Per le caratteristiche geografiche e di distribuzione di popolazione l’ASL TO5 ha previsto per l’organizzazione
3
dei percorsi della Rete Oncologica una struttura a CAS liquido.
L’organizzazione, gli orari di apertura ed il personale inserito nei CAS dell’ASL TO, pubblicati sul sito internet
www.reteoncologica.it, sono descritti in un documento inviato alla Rete Oncologica a firma della Direzione
Generale/Direzione Sanitaria d’Azienda.
Il Referente GIC per patologia, così come comunicato alla Rete Oncologica, coordina il gruppo
multidisciplinare formalizzato da Delibera del Direttore Generale dell’Asl TO5 ed ha la responsabilità circa il
controllo e l’applicazione del presente percorso.
IMPORTANTE
Il CAS sarà coinvolto durante tutto il percorso ogni volta che si rendesse necessario:
prenotare una visIta
prenotare un esame diagnostico
comunicare al paziente le date di visite, esami ed interventi
effettuare visita di rivalutazione
fornire informazioni in merito a servizi erogati e modalità di accesso
2. SCOPO
Lo scopo di questo documento è quello di rispondere alle direttive della rete oncologica regionale, e di
definire un processo condiviso tra i vari professionisti per l’assistenza e la cura dei pazienti affetti da
neoplasia tiroide, finalizzato all’implementazione e contestualizzazione delle Linee Guida precisando la
sequenza delle azioni e i professionisti coinvolti, le procedure, le tempistiche e i setting assistenziali.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente percorso diagnostico terapeutici ed assistenziali riguardano tutti i pazienti affetti da neoplasia
della tiroide,in qualunque stadio,che afferiscano all’ASL TO5.
4. RESPONSABILITA’
La responsabilità circa il controllo e l’applicazione del presente percorso è del referente del GIC coinvolto.
Le indicazioni descritte nel presente documento devono essere seguite da tutto il personale coinvolto, nel
rispetto delle specifiche competenze e responsabilità.
Le attività svolte dal personale delle diverse funzioni
5. DEFINIZIONI ED ACRONIMI
Ac-Tg: anticorpi antitreoglobulina
Ac-TPO: anticorpi-antiperossidasi
CAS: gruppo interdisciplinare cure
CMT: carcinoma midollare tiroideo
Ct: calcitonina
ECO-collo: ecografia collo
FNAC ecoguidato: ago aspirato ecoguidato
FT3: free triiodothyronine
FT4: free thyroxine
GIC: gruppo interdisciplinare cure
4
LT4: Levotiroxina
K: cancro
MMG: medico di medicina generale
M: metastasi a distanza
N: Linfonodo
PDTA:Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PET-TC: Tomografia ad Emissione di Positroni/ Tomografia Computerizzata
PTC: carcinoma papillare della tiroide
RT: RadioTerapia
RLN: nervo laringeo ricorrente
RMN: Risonanza Magnetica Nucleare
R-TSH: TSH -reflex
SIAPEC: società italiana di anatomia patologica
T: tumore
Tg: tireoglobulina
TSH: ormone tireotropo stimolante
TT : tiroidectomia totale
TST: tiroidectomia subtotale
WBS: scintigrafia corporea totale
6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Le linee guida a cui si fa riferimento sono i siti di Società Scientifiche italiane e internazionali
dell’area di competenza:
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
Associazione medici endocrinologi AME)
European Tyroid Association (ETA)
Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN)
Associazione Italiana della Tiroide (AIT)
Società Italiana di Endocrno-Chirurgia (SIEC)
Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM)
Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia(SIUMB)
American Thyroid Association (ATA)
Società Italiana di Endocrinologia (SIE)
Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia diagnostica (SIAPEC-IAP)
American Joint Committes On Cancer (AJCC)
Documenti e raccomandazioni della rete Oncologica del Piemonte e Valle d’Aosta .
7. MODALITA’ OPERATIVE
7.1
FLOW CHART
5
Paziente inviato da:
MMG/DEA/ Reparti ospedalieri/RSA/Ambulatorio di endocrinologia/Ambulatorio chirurgia
Presa in carico
Centro accoglienza e servizi (CAS) ASL TO5
CAS DELOCALIZZATO (PO CHIERI) - CAS CENTRALE (PO CARMAGNOLA) - CAS DELOCALIZZATO (PO MONCALIERI)
VISITA CAS
refertazione codice 89.05
presenza del componente GIC di patologia o Oncologo
Paziente in
possesso di
accertamenti?
• Attribuzione esenzione ticket:
codice esenzione 048
• Valutazione assistenziale,
coinvolgimento psiconcologia,
assistente sociale, ecc.
SI
NO
Esami di conferma diagnosi e stadiazione
Pacchetti Assistenziali Complessi (PAC)
Valutazione referto
TIR 3A
ripetizione FNAB,
monitoraggio ecografico
TIR1/TIR2
Follow up
TIR3B / TIR4 / TIR5
Convocazione
Gruppo Interdisciplinare Cure (GIC) di
patologia
VISITA DI RIVALUTAZIONE
refertazione codice 89.03
presenza del componente GIC di patologia o
Oncologo
consegna diagnosi e programma terapeutico
• Valutazione assistenziale,
coinvolgimento
psiconcologia, assistente
sociale, ecc.
Presa in carico
GIC di patologia
INIZIO PDTA GIC
Terapia chirurgica chirurgico
Valutazione GIC post chirurgico
Indicazione terapia
adiuvante?
NO
Follow up
SI
Trattamento radiometabolico
6
7.2
DIAGNOSI PREOPERATORIA
La scoperta di un nodo tiroideo avviene quasi sempre o perché è visibile e palpabile, o casualmente
inseguito ad altri accertamenti; il punto cruciale è capire se il nodulo è benigno o maligno. Questa
distinzione non può essere fatta solo con il dosaggio degli ormoni tiroidei (FT3-FT4 ) o del del TSH, quasi
sempre nella norma nella patologia tumorale. Anche il dosaggio degli autoanticorpi anti-tiroide (Ab-HTG,
Ab-TMS, Ab-TPO) sono di scarsa utilità. La determinazione della Tireoglobulina (Tg ) nella valutazione
iniziale dei nodi tiroidei non è raccomandata in quanto i livelli di Tireoglobulina si correlano con le
dimensioni della ghiandola tiroidea piuttosto che con in caratteri morfologici delle lesioni tiroidee non
permettendo di differenziare i nodi maligni da quelli benigni. Il dosaggio della calcitonina (CT) circolante è
un importante marker del carcinoma midollare della tiroide, anche se l’utilità della determinazione di
routine su tutti i pazienti con noduli tiroidei è ancora dibattuta per la bassa prevalenza del CMT( 0,3%-0,5%)
in questi pazienti.
Anamnesi ed esame obiettivo rappresentano fattori molto importanti per identificare e stratificare il
rischio neoplastico nel paziente con nodo tiroideo
Fattori di rischio:
Familiarità per K tiroideo o K tiroideo sindromico
Esposizione a radiazioni o trattamenti radianti del capo e del collo ,o di tutto il corpo specie in età
pediatrica o adolescenziale.
Età inferiore a 20 aa o > di 70 aa
Sesso maschile
Crescita rapida del nodo
Consistenza dura e fissità del nodo
Linfadenopatia cervicale ,sovra e sotto claveare
Nodo positivo a 18 FDG-PET
Scintigrafia Tiroidea:
La scintigrafia tiroidea con I131 o con Tc99 è un esame strumentale che ci permette di aver delle
informazioni sulle caratteristiche funzionali di una parte o di tutta la tiroide. Può essere utile
nell’accertamento della natura tiroidea delle neoformazioni cervicali, qual’ora l’esame clinico non sia
dirimente, on in presenza di struma retro sternale o tiroide ectopica .Deve essere sempre eseguita prima di
un trattamento tireostatico. Occorre tenere presente che il potere risolutivo è di un centimetro, e che la
scintigrafia tiroidea ha uno scarso valore diagnostico in caso di neoplasia tiroidea. Non deve essere eseguita
in caso di gravidanza e di allattamento al seno.
In caso di nodo tossico associato a bassi valori di TSH richiedere visita Endocrinologica .
Gli esami più importanti nella diagnosi del tumore della tiroide sono strumentali :
l’ecografia
l’agoaspirato.
L’ecografia tiroidea o eco collo:
- è indicata in tutti i noduli sospetti o noti o scoperti con altre tecniche di imaging(CT,MRI,18-FDGPET)
- deve dare informazioni su: dimensioni, ecogenicità, e vascolarizzazione della tiroide
- sede, forma, volume, pattern, ecogenico, pattern vascolare del nodulo/i
- riscontro di linfonodi sospetti.
L’esame ecografico può solo porre il sospetto di tumore ma, per una diagnosi certa va sempre eseguito
l’ago-aspirato o FNAC.
Si tratta di una metodica minimamente invasiva praticamente atraumatica di basso costo e ripetibile,
eseguita con un ago sottile (21-25 G) sotto guida ecografica con o senza aspirazione. Lo scopo
dell’agoaspirato è quello di distinguere i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico per il sospetto o
diagnosi di alta malignità da quelli a rischio molto basso che possono essere seguiti nel tempo.
7
Il medico prima di prescrivere l’esame , deve descrivere in modo comprensibile la procedura al paziente e
acquisire il consenso o il rifiuto su un apposito modulo.
Questo accertamento di II livello viene eseguito presso l’ambulatorio di ago-aspirati della ASL TO 5 che a
sede nell’Ospedale Maggiore di Chieri annesso all’ambulatorio di chirurgia il mercoledì mattina, dalle ore
09.00 alle ore 12.00 con frequenza ogni 15 gg, sotto guida ecografica, e in presenza dell’anatomopatologo.
Il reperto citologico che ne deriva, deve porre una conclusione diagnostica che viene espressa con una
sequenza numerica.
•
TIR 1- Non diagnostico, ripetere FNAB dopo un mese.
•
TIR 1c – Cistico, ripetere FNAB sulla base sulla base del sospetto clinico o ecografico.
•
TIR 2- Negativo per cellule maligne
•
TIR 3A- Lesione follicolare a basso rischio atteso di malignità( 5- 15% ), ripetere l’FNAB entro sei
mesi se negativo monitoraggio ecografico.
•
TIR 3B-Proliferazione Follicolare o sospetta Neoplasia Follicolare rischio atteso di malignità (15-30%)
intervento chirurgico
•
TIR 4- Sospetto di malignità rischio atteso di malignità (60-75%) intervento chirurgico con esame
intraoperatorio; è possibile ripetere L’FNAB in caso di scarsa cellularità o se si ritiene utile
caratterizzare il nodo con ulteriori metodiche.
• TIR 5 –Positivo per cellule maligne rischio atteso di malignità (97-99%) intervento chirurgico.
I risultati degli approfondimenti di II livello ,vengono discussi in ambito GIC (il mercoledì mattina terminata
la seduta degli ago aspirati)
Tutti i pazienti con esito TIR3B, TIR4 e TIR5 saranno sottoposti ad intervento chirurgico, i pazienti
con esito TIR3A andranno sottoposti a ripetizione dell’agoaspirato entro sei mesi e rivalutazione
specialistica.
I pazienti TIR1-TIR1c dovranno ripetere l’agoaspirato
I pazienti TIR2 saranno sottoposti a follow up.
In questo momento per i pazienti TIR3B, TIR4 e TIR5 viene aperto il CAS e attivate le procedure per
l’esenzione del ticket codice 048.
7.3
COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI E STADIAZIONE PRE-CHIRURGICA
Personale medico
−
Inquadramento clinico del paziente attivazione del PDTA specifico di patologia.
−
Refertare una visita CAS(codice 89.05) da indirizzare al MMG.
−
Valutare l’indicazione all’attribuzione di codice di esenzione 048 definitivo o temporaneo.
−
Indirizzare il caso al GIC di riferimento non appena siano disponibili le informazioni sufficienti per
l’impostazione terapeutica.
−
In caso le condizioni del paziente controindichino la prosecuzione del PDTA, dovrà indirizzarlo
presso il servizio di Cure Palliative.
Se sono indicate prestazioni in regime ambulatoriale, occorre procedere alla compilazione diretta delle
richieste.
Personale infermieristico
Personale infermieristico: Somministra la scheda sintetica di valutazione, indirizzata ad esaminare l’area
biologica-sanitaria, l’area psicologica el’area sociale. Compila la scheda G8 in caso di pazienti anziani e la
scheda di fragilità familiare.
Dovrà provvedere ,nei casi in cui vi sia l’indicazione a:
- invio presso i servizi sociali
- invio presso il servizio di psicologia ospedaliera
8
-
Attivazione delle procedure per il posizionamento di un accesso venoso centrale.
Personale amministrativo
Personale amministrativo del CAS è essenziale per garantire che il percorso avvenga in modo rapido e
senza interruzioni. Deve svolgere sono le seguenti funzioni:
Compilazioni di un registro degli accessi(cartaceo o meglio su sistema informatico) contenente
l’anagrafica del paziente,la data di accesso e ladata di visita CAS.
- Attivazione del codice 048
- Prenotazioni delle prestazioni previste
- Prenotazione della visita successiva
- Registrazioni delle procedure pendentie avviso al paziente
- Costituisce il riferimento per eventuali ulteriori richieste telefoniche o dirette da parte
dell’utenza,secondo gli orari e le modalità stabilite
Ad ogni paziente viene dedicata un’ora per la comunicazione e la presa in carico. Vi è una stanza dedicata
per il paziente e l’eventuale accompagnatore. Il medico e l’infermiera seduti frontalmente. Il medico
comunica la diagnosi anche avvalendosi di disegni e schemi, e l’infermiera facilita la comunicazione
integrandosi nel caso si colgano difficoltà nella comprensione da parte del paziente.
Durante la visita di rivalutazione l’infermiera e il medico illustrano al paziente l’intervento chirurgico
previsto (Lobectomia, Lbo-istmectomia,TT o Near total, dissezione linfonodale centrale o omolaterale,
totalizzazione) e i relativi rischi legati alla procedura chirurgica, e la possibilità di un successivo trattamento
con radioiodiole.
Per i pazienti che decidono di farsi operare presso in il nostro presidio Ospedaliero si procede con:
1. La prenotazione dell’intervento
2. Prenotazione del prericovero in regime di DS(generalmente entro 15 gg) dove si procede alla
compilazione di:
- cartella clinica e consensi informato all’intervento chirurgico
- scheda infermieristica della valutazione del dolore
- moduli inerenti al ricovero
3. La prenotazione di:
- Visita anestesiologica
- ORL
- ECG
- RM /TC
- RM /TC in caso di tumore di grosse dimensioni con impegno mediastinico, non ben visibile
all’esame ecografico, fissità della massa alle strutture circostanti disturbi
respiratori,disfagia, disfonia, sospetta invasione extra-tiroidea, esteso interessamento
linfonodale non ben visibile all’esame ecografico, raucedine con paralisi delle corde
vocali,mancanza di competenza ecografica
- eventuali consulenze specialistiche
Durante il prericovero l’infermiera prende in carico il paziente indirizzandolo nell’esecuzione degli esami
preoperatori. In caso di nulla-osta all’intervento,si comunica al paziente la data di esecuzione dello stesso
(generalmente entro 7-10 gg) e si lascia il numero di telefono dell’ambulatorio e del reparto in caso di
ulteriori chiarimenti.
7.4
PERCORSO TERAPEUTICO
7.4.1 Trattamento chirurgico
Il paziente viene ricoverato il giorno stesso dell’intervento (salvo casi particolari), il primo paziente in lista
operatoria si ricovera alle ore 07.00 e i successivi a orari concordati.
Generalmente l’intervento chirurgico viene eseguito entro 30 gg dalla visita CAS.
Codice di priorità B
Sede di trattamento S.C di chirurgia Osp. Maggiore di Chieri (tel 011/94293174/3206)
9
Personale medico:chirurgo o chirurgo/chirurgo-otorino, equipe sempre costituita da due/tre operatori
dedicati
Informano il paziente sulle indicazioni al trattamento chirurgico, sulle eventuali terapie alternative,sui
rischi possibili e possibili complicanze e sulle eventuali terapia riabilitative.
Controllano la corretta posizione sul lettino operatorio
Effettuano l’intervento chirurgico
Orientano il pezzo operatorio con laccio sul peduncolo superiore dx.
Redigono l’atto operatorio e la richiesta dell’esame istologico
Personale infermieristico
Prende in carico il paziente, lo prepara per la seduta operatoria e lo accompagna in sala operatoria
Gli obiettivi della terapia chirurgica sono:
• rimozione del tumore primitivo isolato e multifocale, il tessuto esteso oltre la capsula tiroidea e i
linfonodi cervicali coinvolti.
• minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di diffusione metastatica.
• ridurre al minimo la morbilità dovuta alla tiroidectomia.
• permettere una accurata stadiazione del tumore.
• facilitare il trattamento radio metabolico post-chirurgico quando appropriato
• permettere una accurata sorveglianza a lungo termine di eventuali recidive.
Le procedure chirurgiche
Le procedure chirurgiche per il trattamento del CDT su indicazioni delle linee guida dell’American Thyroid
Association (ATA) sono le seguenti:
•
•
•
•
Lobectomia e/o Lob- istmectomia;
tiroidectomia totale (TT o near-total);
totalizzazione della tiroidectomia;
dissezione linfonodale centrale omolaterale o bilaterale: si deve associare alla TT nei pazienti con
sospetto PTC e FTC associato a mts linfonodali sospette o clinicamente evidenti;
• dissezione linfonodale centrale profilattica(CND-P)
Nodulo tiroideo con esito citologico TIR3B :l’approccio iniziale consigliato è la lobectomia tiroidea,se il
nodulo è isolato. L’approccio può essere modificato (TT) se vi sono altri fattori di rischio se non è isolato
se ha dimensioni maggiori di 4 cm, in base alle preferenze del paziente.
Nodulo Tiroideo con esito TIR4 o TIR5: tiroidectomia totale per i tumori con diametro > di 1 cm o <a 1
cm ma associati a fattori di rischio per K tiroideo.
Nel caso di citologia TIR4 sospetto per K papillare è consigliata la valutazione estemporanea al
congelatore per l’eventuale linfoadenectomia dell’emicomparto linfonodale.
Indicazioni alla CND-P (National Comprehensive Cancer Network 2011)
La linfoadenectomia profilattica del comparto centrale trova indicazione dal comportamento del PTC nel
diffondersi per via linfonodale,con il coinvolgimento per prima el comparto centale e successivamente di
quello laterale .
Potrebbe essere indicata se:
- Età >45 aa o < 15 aa
- Esposizione a radiazioni
- T>4 cm,variante oncologica aggressiva
- M1
Può non essere praticata per:
- K papillari T1e T2 non invasivi
- K follicolari(per la maggior parte)
Può essere eseguita per:
10
- K papillare nei casi T3 e T4
La tiroide giunge orientata, con laccio sul peduncolo superiore dx e non sezionata al patologo. In caso di
dissezione linfonodale i linfonodi vengono inviati separati dal pezzo principale numerati e suddivisi per
comparto.
7.4.2 Trattamento post chirurgico
La gestione post operatoria è garantita da personale medico e infermieristico qualificato, e in grado di
gestire il normale decorso e le eventuali complicanze legate a questa procedura.
Alla dimissione del reparto, (tempo di degenza normalmente due giorni) iI medico dimettente programma
le medicazioni e i controlli post operatori presso l’ambulatorio di chirurgia. (tutti i mercoledì mattina)
Alla ricezione dell’esame istologico il caso viene ridiscusso in ambito GIC (in presenza dell’endocrinologo e
dell’anatomopatologo) pianificando il trattamento post chirurgico e follow up.
Personale medico
Esegue il controllo della ferita chirurgica, in caso di ematoma della loggia tiroidea con importante
sindrome compressiva si attiva per le cure del caso; provvede alla medicazione della ferita prima della
dimissione.
Rimozione del drenaggio in l 0 ll giornata P.O.
Trattamento dell’ipocalcemia se presente
In caso di TT inizia la terapia sostitutiva con tiroxina a dosi adeguate in base al peso e all’età del
paziente.
In caso di patologia tumorale si applica il protocollo del carcinoma.
Prepara una relazione in due copie una da riporre in cartella e una da consegnare al medico curante al
momento della dimissione, che avviene generalmente in seconda giornata P.O., contenente tutte le
informazioni dettagliate su:
- Data e diagnosi di ricovero
- Esami eseguiti
- Data e definizione dell’intervento chirurgico
- Descrizione del decorso post-operatorio con le eventuali complicanze
- Terapia domiciliare (posologia e modalità di somministrazione)
- Controlli clinici raccomandati.
Personale infermieristico
Esegue il controllo della ferita chirurgica, medica, senza fare uso di disinfettanti iodati in caso di sospetta
patologia tumorale
Controlla la pervietà e il funzionamento dei drenaggi quando presenti.
Provvede ad avvertire urgentemente il medico in caso di:
- abbondante perita dai drenaggi
- tumefazione della ferita con stato di agitazione,dispnea o senso di costrizione al collo
- segni di ipocalcemia
- prelievo ematico per calcemia entro le 24 ore per tutti gli interventi di TT e ST.
L’infermiera contatta il paziente per la consegna dell’es. istologico che viene eseguita dal medico presso
l’ambulatorio di chirurgia tiroidea.
Per quanto riguarda la diagnosi anatomo-patologica, si fa riferimento ai protocolli di diagnosi macroscopica
e microscopica della SIAPEC, condivisi a livello nazionale.
E’ importante la stadiazione del tumore tiroideo per:
- personalizzare le azioni terapeutiche aggiuntive
- personalizzare la frequenza e l’intensità del follow up
- predire la mortalità correlata alla malattia neoplastica
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-
- per permettere una comunicazione accurata tra i diversi medici coinvolti nella gestione del
paziente con carcinoma tiroideo
Ci sono due metodi per la stadiazione del DTC:
1) sistema di classificazione AJCC/UICC adottano la stadiazione del carcinoma tiroideo basata sul
sistema TNM: T dimensioni e estensione del tumore primitivo, N presenza o assenza di metastasi ai
linfonodi regionali, M presenza o meno di metastasi distanza.
La classificazione pTNM, basata sui dati derivati dall’esame anatomo patologico macro e
microscopico, fornisce la base per la definizione della prognosi e l’attuazioni di ulteriori terapie;
2) Il sistema di classificazione ATA prevede tre classi di rischio di recidiva /persistenza di malattia e di
mortalità tumore specifica in base all’istotipo, della stadiazione post-chirurgica, della scintigrafia
post dose terapeutica, e dei livelli di tireoglobulina. E’ sufficiente un solo criterio per stabilire la
classe di appartenenza:
- Basso
TI-T2N0M0 radicalità chirurgica, non invasioni vascolari, non varianti istologiche aggressive, WBS postdose negativa
- INTERMEDIO
T3N1M0 radicalità chirurgica, invasione vascolare o aggressività istologica; WBS post-dose compatibile con
persistenza di malattia loco regionale.
- ALTO
T4M1, non radicalità chirurgica;WBS post-dose compatibile con M1, Tg sproporzionata rispetto a quanto
evidenziato alla WBS post dose terapeutica.
7.4.3 Ablazione radio-metabolica per DTC
Indicazioni:
•
distruggere il tessuto tiroideo normale (ablazione del residuo tiroideo), aumentando così la
sensibilità della misurazione della Tg durante il follow up e la sensibilità della WBS
• eradicare i foci tumorali microscopici (terapia adiuvante) e le metastasi (terapia radio metabolica)
• facilitare la stadiazione e il follow up
• riduce il rischio di morte quando eseguita per T4,T3 ed età > 45 aa
• riduce il rischio di recidiva di malattia nei casi sopracitati
In relazione alla stretta collaborazione che esiste con la Radioterapia dell’Ospedale Mauriziano di Torino, la
terapia ablativa con radio-odio viene eseguita presso il loro centro. L’ASL TO5 mantiene il contatto con gli
specialisti durante il trattamento e il successivo follow-up.
8. FOLLOW UP
Il follow-up a breve e lungo termine si basa sul dosaggio a sei dodici mesi dalla terapia chirurgica della TG
associata al dosaggio degli Ac-Tg e all’esame ecografico del collo.
- Nei pazienti a basso rischio trattati con TT e ablazione con Iodio 131, con Tg indosabile e in terapia
soppressiva del TSH ed ecografia del collo negativa al primo Follow-up, va verificato il dosaggio
della Tg dopo stimolo a distanza di 12 mesi della ablazione. Se Tg rimane indosabile ,il paziente
viene considerato in assenza di malattia, viene pertanto monitorato annualmente con esame
clinico,dosaggio della Tg in corso di terapia sostitutiva.
- Pazienti con valori di Tg crescenti nel tempo sono sospetti di recidiva o di persistenza di malattia
La scintigrafia diagnostica con basse dosi di I131 o I123 può essere utile nel Follow-up con rischio altointermedio di persistenza di malattia odi sospetto di malattia.
− Scintigrafia positiva: terapia con radioi-odio
− Scintigrafia negativa o Tg dopo stimolo>di 5-10 completare indagini( RM ,TC o PEt-TC) se
− Positive considerare intervento chirurgico ,trattamento con radio-iodio, RT.
− Scintigrafia negativa o Tg dopo stimolo <5-10 monitoraggio Tg e ecografia del collo se aumento di
Tg o eco positiva valutare trattamento con Radio–iodio o ulteriori accertamenti
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I tumori differenziati della tiroide esprimono il recettore TSH sulla membrana cellulare ,la loro crescita è in
parte dipendente dalla stimolazione del TSH, per cui è indicata la terapia con tiroxina a dosi soppressive.
Assenza di malattia
E’ correlata con:
-Livelli indosabili di Tg in soppressione e dopo stimolo del TSH,in assenza di Ac-tireoglobulina
-Non evidenza clinica o d di diagnostica per immagini di tumore.
Il follow-up è eseguito in un primo tempo dall’Endocrinologo e successivamente dal MMG.
Nella gestione del follow up si procede come segue:
• consegna, a cura del medico, di una lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle
procedure indicate
o pazienti operati
lettera dimissione
o pazienti non operati
documentazione legata alla procedura FNAB e decisione in ambito GIC
• consegna, a cura dell’infermiera GIC, della programmazione del follow up con aggiornamento
appuntamento successivo ed indicazioni di eventuali trattamenti post intervento in seguito ad esito
esame istologico
• si mantiene la disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico previo contatto
telefonico presso:
o Presidio Ospedaliero Ospedale Maggiore di Chieri
Ambulatorio ago aspirato c/o amb. chirurgia
lun/ven ore 9.00-13.00
tel. 011-94293203
9. INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO
In attesa di un scelta univoca da parte della Rete Oncologica, per monitorare il percorso descritto sono stati
presi in considerazione i seguenti indicatori
Indicatori di processo:
- % numero di pazienti inseriti nel percorso (annuo)
- % di pazienti con referto citologico pos. Visitati entro 15 gg dall’esecuzione
dell’agoaspirato.
- % di pazienti trattati chirurgicamente entro 30 gg dalla prenotazione dell’intervento.
- % di pazienti con diagnosi istologica comunicata entro 15 gg dall’int. Chirurgico.
- % di pazienti sottoposti a radio ablazione entro 3 mesi dall’intervento chir.
- n° di nuovi pazienti inseriti nel percorso/anno avviati alla chirurgia per citologico
indeterminato (TIR3) con conferma istologica di malignità.
- n° di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di TT e svuotamento ricorrenziale positivo
al citologico.
- % di pazienti con emorragia /sanguinamento nelle 24/36 ore dall’intervento
- % di pazienti con lesione del RLN
- % di ipoparatiroidismo transitorio
- % di infezioni ferita chirurgica
Indicatori dell’agoaspirazione del nodulo
- % di sospetti o non indefiniti
- % di inadeguati
- % di benigni/maligni
Indicatori in ambito citologico
- % di vero positivo per citologico positivo
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-
% di falsi negativi per citologico negativo
% di malignità per citologico negativo
10. MODALITA’ DI VERIFICA DEGLI INDICATORI
Il responsabile del GIC o suo delegato, annualmente raccoglierà i dati relativi agli indicatori.
11. REVISIONE E DIFFUSIONE PDTA
Periodicità revisione:
Il presente documento viene revisionato con cadenza annuale e in ogni caso si rendessero necessarie
modifiche organizzative e/o diagnostiche
Modalità di diffusione interna:
sito intranet
11. ALLEGATI
-
Modulo consenso informato per intervento chirurgico
Modulo consenso informato per ago aspirato
Informativa sulla diagnostica per procedura con agoaspirato
Scala per il dolore
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