Guardami dentro!
Il Pediatra ed il Radiologo Pediatra
Correlazioni tra Imaging e clinica
Villa Baiana - Monticelli Brusati (BS)
Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici …..il bambino non può essere considerato solo un “piccolo adulto”… in par4colare nello svolgimento di un esame complesso come la RM!
Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici Anche perchè l’età pediatrica comprende pazien4 di età, caraAeris4che anatomiche, patologie e capacità di collaborare molto differen4!!
Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici La RM del fegato e delle vie biliari è diventata negli ul4mi 10 aa la metodica di imaging di secondo livello preferita (dopo l’ecografia) in ambito pediatrico
1. Non somministra radiazioni ai piccoli pazien4
2. Ha elevata risoluzione di contrasto in mol4 casi anche senza somministrazione di mdc (anche per la valutazione delle struAure vascolari)
3. Consente l’acquisizione di immagini mul4planari
4. PermeAe in una buona percentuale di casi di giungere ad una diagnosi senza ricorrere alla biopsia Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici E’ importante oRmizzare la tecnica di acqusizione delle immagini al Paziente in base a: • Età • Capacità di collaborazione: presenza dei genitori, necessità di sedazione • Condizioni cliniche • Quesito clinico • Dimensioni dell’organo da studiare • Durata di acquisizione delle sequenze RM • Necessità di somministrazione di mdc • Tecnica di sedazione Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici Situazione oRmale
• Scanner 1,5 Tesla • Al, gradien, con alta performance • Bobine phased-­‐array • Sequenze ultra-­‐veloci e/o sincronizzate • Preparazione del Paziente (digiuno 4-­‐5 ore, mdc orale, accesso venoso) Protocolli studio problena4che “epa4che-­‐parenchimali”
Protocolli studio vie biliari-­‐pancreas
Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici Protocollo studio problema4che “epa4che-­‐parenchimali”
Fase precontrasto:
• T1 in-­‐out phase • T2 HASTE o SPACE • T1 GRE 3D FS • DWI Fase dinamica post-­‐mdc:
T1 GRE 3D FS • Fase arteriosa • Fase venosa-­‐portale • Fase di equilibrio • Fase tardiva Fase epato-­‐biliare (opzionale – off label)
Risonanza Magne,ca: nello studio dei tumori epa,ci Obiettivi
Caratterizzazione
Valutazione multiparametrica
Morfologica
Funzionale
Stadiazione
Caratteristiche morfologiche
N°delle lesioni
Sede,
Estensione
Margini
Coinvolgimento vascolare e biliare
Interessamento linfonodale
Risonanza Magne,ca: caraWerizzazione e stadiazione Maschio 14 anni .Febbre ,vomito e indici di flogosi elevati
Dose somministrata ? mSv ?
Risonanza Magne,ca: caraWerizzazione e stadiazione Risonanza Magne,ca: caraWerizzazione e stadiazione Femmina 14 anni
-
Adenoma HNF 1alfa mutato
Risonanza Magne,ca: stadiazione Criteri di resecabilità
Un tumore è resecabile se il parenchima residuo è:
• Vitale
e funzionante
vascolarizzazione residua
• Parenchima residuo sufficiente a sopportare
la resezione e rigenerazione
30% di parenchima residuo (2 segmenti)
• Intento di radicalità
margini liberi
Risonanza Magne,ca: stadiazione Criteri di non resecabilità
Un tumore non è resecabile se il parenchima residuo è:
• Non
è adeguatamente vitale e funzionante
vascolarizzazione residua inadeguata
• Parenchima residuo insufficiente a sopportare
la resezione e rigenerazione
<30% di parenchima residuo (<2 segmenti)
• Non presupposti di radicalità
garanzia di margini non liberi, multifocalità ,tumore centrale e infiltrante
( Dopo CHT)
Risonanza Magne,ca: caraWerizzazione e stadiazione Epatoblastoma
Space T2 assiale
B=0
RM 23.7.2012
Space T2 coronale
B=800
Risonanza Magne,ca: caraWerizzazione e stadiazione Studio dinamico
EOB 1,5 ml
5’
Fase epatobiliare
Risonanza Magne,ca: caraWerizzazione e stadiazione Valutazione post CHT
pre intervento chirurgico
Risonanza Magne,ca: caraWerizzazione e stadiazione Primo esame
RM Settembre 2011
Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici Protocollo studio vie biliari-­‐pancreas
• T1 GRE 3D isotropica • T2 HASTE assiale (anatomica 3-­‐4 mm di spessore) • T2 SPACE alta definizione triggerata-­‐sincronizzata con il respiro (2-­‐3 mm di spessore) • Sequenza colangiografica 2D radiale coronale (acq: 3 sec cadauna): spessore di 60-­‐70 mm • Sequenza colangiografica 3D isotropica assiale e coronale (acq: 4-­‐5 min ciascuna) e ricostruzioni MIP e VRT: par,zioni di 1 mm Risonanza Magne,ca: CPMR Principali indicazioni (90%)
• Patologia malforma,va 1. Cis, del coledoco 2. Atresia delle vie biliari 3. Anomalie giunzione pancrea,co-­‐
biliare 4. Anomalie pancreas -­‐ pancreas divisum -­‐ pancreas anulare • Calcolosi 1. Calcolosi della via biliare 2. Calcolosi del pancreas CPMR: cis, del coledoco • Mala0a congenita • Femmine 3:1 • 1-­‐2: 100000-­‐150000 na, vivi • Più frequente popolazione asia,ca (1:1000 in Giappone) • Associazione con abnorme giunzione fino al 90% dei casi Dilatazione sacculare o fusiforme dell’albero biliare che predispone alle colangi4 ascendentI e/o alle pancrea44 #po I l’80-­‐90% dei casi
Classificazione secondo Todani
CPMR: cis, del coledoco T2-­‐haste Colangio 2D T1 vibe portale Colangio 3D VRT 3h T1 vibe 3h Flash 3D 3h T1 vibe 20 min CPMR: cis, del coledoco Dalla vutazione morfologica alla valutazione funzionale
CPRE CPMR: cis, del coledoco CorreAa diagnosi di cis4 del coledoco: 100% sensibilità e 100% specificità
CPMR: mal-­‐giunzione pancrea,co-­‐biliare Unione del doAo pancrea4co e del doAo biliare all’esterno della parete duodenale con formazione di “canale comune lungo”
In bambini <3 aa In bambini tra 3 e 15 aa Negli adul, > 3 mm >5 mm >15 mm
Nel 60-­‐65% dei casi è associata
a cis4 del coledoco
Rappresenta il 35-­‐ 40% delle cause di pancrea4te nel
bambino CPMR: mal-­‐giunzione pancrea,co-­‐biliare Pts M 14 anni Pancreatiti recidivanti
13 mm
CPMR: coledocoli,asi • Incidenza in aumento nei bambini • Obesità • Prevalenza 2% • Idiopa,ca • Associata a sepsi, nutrizione parenterale, diure,ci, anemia emoli,ca • I calcoli sono calcifici in circa il 50% dei casi CPMR “Problem solving technique” quando US non adegua4 CPMR: coledocoli,asi Aspetto normale della papilla
CPMR: coledocoli,asi 12 anni maschio – coliche biliari ripetute
CPMR: coledocoli,asi US
22% -­‐ 65%
MDTC 72% -­‐ 87%
ERCP
89%
MRCP
88% -­‐ 90%
- MR Imaging and CT of the Biliary Tract, Benjamin M. Yeh, Peter S. Liu, Jorge A. Soto, Carlos A. et al,
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- MRCP vs ERCP in the evaluation of biliary pathologies: review of current literatureHekimoglu K, Ustundag Y,
Dusak A, et al.. J Dig Dis 2008;9:162–169.
Risonanza Magne,ca in ambito pediatrico -­‐ Conclusioni Applicazioni cliniche: varian4 anatomiche
Presen, nel 30% della popolazione Sono un faWore di rischio per complicanze post-­‐chirurgia vie biliari m.d.c. migliora la valutazione sopraWuWo delle vie biliari intraepa,che e dei do0 non dilata, Applicazioni cliniche: stenosi
a
b
T2-­‐haste c
T1 vibe 20 min MIP flash 3D Massa periepa,ca con dislocazione vie biliari senza stenosi AspeWo istologico: fibrosi infiammatoria aspecifica della triade portale e scarsità di do0 biliari CPRE è considerata il gold standard Risonanza Magne,ca: aspe0 tecnici e metodologici
