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Richiesta nuovo allaccio senza contatore energia elettrica preposato Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________________ in qualità di Legale rappresentante di ______________________________________________________________________________ Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Indirizzo sede legale___________________________________________________________________________________________ CAP |__|__|__|__|__| Comune _____________________________________________________________________ Provincia |__|__| richiede l'attivazione della fornitura per il punto di prelievo sito in: indirizzo _____________________________________________________________________________________________________ CAP |__|__|__|__|__| Comune _____________________________________________________________________ Provincia |__|__| Potenza disponibile __________ kW Tensione : bassa monofase bassa trifase media domestico residente domestico non residente altri usi illuminazione pubblica Uso fornitura: Se si appartiene ad una delle seguenti categorie, indicare quale: case di cura pubblica utilità sollevamento persone Tipo attività ________________________________________________________ Prelievo annuo previsto |__|__|__|__|__|__|__ | kWh Recapito telefonico cliente ________________________________________________ Fax __________________________________ e-mail ________________________________________________ PEC _________________________________________________ Data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Timbro e firma __________________________________________________ *Tutti i campi ove non specificato diversamente, sono obbligatori N.B. Allegare contratto e documento di identità in corso di validità del firmatario LENERGIA s.r.l. Sede legale e operativa: via Narni 211, 05100 Terni tel. +39 0744 812772 fax +39 0744 817232 - www.lenergia.eu - [email protected] - partita IVA 10988541008 - REA TR0098309
