consenso sef definitivo - Cardiologia Annunziata Cosenza

Azienda ospedaliera Cosenza
U.O. Cardiologia
Direttore: Dr Francesco De Rosa
Consenso informato allo Studio Elettrofisiologico Endocavitario
Gentile paziente, il presente documento, che Lei avrà modo di leggere e di discutere in tutti i suoi aspetti
col Dr……………………………………… che glielo sottopone per il consenso scritto al trattamento proposto, serve
ad informarLa, nel modo più esauriente possibile, sulla natura e sui benefici dell’intervento proposto, sui
possibili rischi ad esso connessi, sulle eventuali alternative terapeutiche, sui rischi connessi al suo rifiuto,in
modo da consentire una Sua consapevole ed informata decisione in merito.
FINALITA’ DELLO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO
Tale esame è necessario per comprendere il meccanismo della aritmia di cui lei è affetto o capire il rischio
che lei ha di avere aritmie potenzialmente pericolose per la sua vita correlato alla patologia di cui lei è
affetto. Il risultato dello studio sara’ utile per intraprendere l’iter diagnostico-terapeutico più idoneo.
Non esistono alternative diagnostiche non invasive per ottenere le informazioni che ci potrà fornire lo
Studio Elettrofisiologico Endocavitario.
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
Lo studio elettrofisiologico è un intervento eseguito da personale qualificato, in anestesia locale della
durata che può variare abitualmente dai 30 ai 60 min. La procedura consiste nel posizionamento, attraverso
una o più vene della gamba, del collo, del braccio o del torace di alcuni sondini (elettrocateteri) all'interno
del cuore e nell'esecuzione di una serie di misure elettriche e di stimolazioni artificiali del cuore che
potranno indurre le aritmie di cui Lei soffre o aritmie diverse anche pericolose, che comunque verranno
tempestivamente trattate.
L’elettrocatetere viene posizionato utilizzando Raggi X, per cui è necessario informare i medici di
un’eventuale o possibile gravidanza in atto, prima di firmare il consenso.
Talora può essere necessaria la somministrazione di un liquido visibile ai raggi X (mezzo di contrasto),
contenente iodio per visualizzare l’anatomia venosa.Se Lei ha avuto o sa di essere allergico a liquido
radiopaco dovrà riferirlo espressamente al medico prima di firmare il consenso.
Durante la procedura potrà avvertire dei disturbi( dolore, calore, etc) che dovrà comunicare al medico,ma
è molto importante che rimanga fermo/a per impedire che l’elettrocatetere si muova dalla sua posizione.
Talora possono essere somministrati ansiolitici o antidolorifici; in alcuni casi la procedura viene effettuata in
anestesia generale. Per la procedura sarà necessario un breve ricovero ospedaliero (1-3 gg).
LE POSSIBILI COMPLICANZE
Globalmente possono presentarsi nello 0,5%-4%, ma variano notevolmente secondo la sede e l’aritmia da
diagnosticare e sono prevalentemente intraoperatorie.
Complicanze vascolari: danneggiamento dei vasi attraverso i quali sono introdotti i cateteri (ematoma,
tromboflebite, trombosi venosa profonda, fistola artero-venosa, dissezione arteriosa). Queste complicanze
sono di solito curabili con terapia medica e riposo a letto e solo raramente richiedono trasfusioni o
interventi chirurgici.
Complicanze cardiache:
 versamento pericardico che generalmente si risolve in breve tempo e con terapia medica; un
versamento di notevole entità può causare conseguenze più gravi (tamponamento cardiaco) e può
richiedere il drenaggio con un ago o, occasionalmente, può richiedere un intervento chirurgico;
 bradicardia dovuta a danneggiamento delle normali strutture elettriche del cuore (nodo del seno o
nodo atrio-ventricolare); se persistente e di grave entità potrebbe essere necessario l’impianto di
pacemaker definitivo;
 aritmie ventricolari maligne che richiedono cardioversione elettrica;
 embolizzazione dovuta alla mobilizzazione di piccoli trombi che possono causare disturbi della
circolazione a vari livelli (arti inferiori, rene, cervello).
L’incidenza delle suddette complicanze, pur essendo molto bassa, dipende dal tipo e della sede dell’aritmia
che si vuole riprodurre, oltre che da particolari condizioni cliniche (cardiopatia di base, scompenso cardiaco,
arteriopatia, coagulopatia, ecc).
In questo Ospedale tali procedure vengono effettuate da personale altamente esperto e qualificato e la
nostra struttura è provvista di apparecchiature idonee a fronteggiare qualsiasi situazione di rischio. Non si
può tuttavia escludere che per la terapia di alcune complicanze cardiache sia necessario il trasferimento in
una struttura cardiochirurgica.
Dichiarazioni specifiche del paziente:
Allergia nota allo IODIO: NO
SI
Allergia agli ANTIBIOTICI: NO
SI
STATO GRAVIDICO :
SI
NO
Il sottoscritto……………………………………………………………………..nato il……………………………………………………….
letto quanto sopra e ritenendo di averlo compreso, anche per i chiarimenti fornitimi dal Dr………………….,
acconsente ad essere sottoposto allo studio elettrofisiologico.
Firma del paziente……………………………………………………………………………………………Data…….…………………..
Firma del Sanitario che ha raccolto il consenso e fornito le informazioni: Dr……………………………………….
Cosenza………………………………………..