Modulo 02-RICHIESTA SOMMIN. FARMACI

Mod. 02-richiesta somministrazione farmaci
Al Dirigente Scolastico del
Liceo Scientifico-Linguistico “V. Cuoco-T. Campanella” di Napoli
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………………… in qualità di
□ Genitore
□ Soggetto che esercita la potestà genitoriale
dell’alunno/a
Cognome………………………………………….Nome……..…………………………… nato il ………….
a ………………………………… e frequentante, nell’anno scolastico ………..…………. la classe ….……
Avendo preso visione della relativa informativa e delle “Raccomandazioni” ministeriali emanate in data
25.11.2005, entrambi reperibili sul sito della scuola, area “Informativa famiglie”
CHIEDO
in nome e per conto anche dell’altro genitore
la somministrazione allo stesso/a, in ambito scolastico, di terapia farmacologica, come da prescrizione
medica in suo possesso E QUI ALLEGATA in copia.
A tal fine (barrare con una X la voce che interessa)
accedere alla sede scolastica per somministrare il farmaco a mio/a figlio/a
autorizzo il personale scolastico/non scolastico eventualmente disponibile, individuato dal Dirigente
Scolastico su base volontaria, alla somministrazione del farmaco e, consapevole del fatto che lo stesso
personale non ha competenze né funzioni sanitarie, sollevo quest’ultimo da ogni responsabilità penale e
civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologica descritta in allegato
autorizzo mio/a figlio/a, il/la quale, per età, esperienza, addestramento, è autonomo/a nella gestione del
problema di salute, all’autosomministrazione del farmaco, sollevando il personale scolastico da ogni
responsabilità penale e civile derivante dalla corretta somministrazione della terapia farmacologica descritta
in allegato
Preciso che la somministrazione del farmaco è indispensabile in orario scolastico e non necessita di
personale sanitario. Sarà mia cura provvedere alla fornitura, all’adeguato rifornimento e/o sostituzione dei
farmaci anche in relazione alla scadenza degli stessi.
Sarà mia cura, inoltre, provvedere a rinnovare la documentazione al variare della posologia e ad ogni
passaggio scolastico/trasferimento, nonché comunicare tempestivamente e documentare adeguatamente al
Dirigente Scolastico lo stato di salute dell’allievo medesimo e la necessità di somministrazione di farmaci
e/o della modifica o sospensione del trattamento.
Si allega certificazione sanitaria rilasciata dal medico curante.
Numeri di telefono utili:
Medico Curante …………………………………………………………………
Genitori ………………………………………………………………………………………………………..
Con la presente dichiaro di aver ricevuto informativa ai sensi del DLgs 196/03 e, contestualmente, ai sensi
dello stesso decreto, acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili (i dati sono idonei a rivelare lo
stato di salute delle persone).
Data, ……………..
Firma
……………………………………….