L. Cito - Inquadramento clinico e terapeutico di I Livello: cosa dicono

Inquadramento clinico e
terapeutico di I Livello: cosa
dicono le linee guida
Lorita Cito
Ginecologo
Chirurgia Ginecologica Mini Invasiva,
Casa di Cura San Luca –Torino
Ospedale San Camillo-Trento
Lorita Cito
This edition takes on board
the outcomes of the 6th
International Consultation
on Incontinence, held in
Tokyo during September
2016
Lorita Cito
Lorita Cito
FLOWCHART
Lorita Cito
Lorita Cito
Lorita Cito
1°OBIETTIVO
GESTIONE INIZIALE
Identificare gruppi di
INCONTINENZA ”COMPLICATA ”
Incontinenza recidiva
dolore o ematuria
Fistole urinarie
infezioni ricorrenti, sospette o documentate disfunzioni della fase di
svuotamento
• prolasso genito-urinario significativo
• incontinenza persistente o ricorrente dopo precedenti terapie chirurgiche,
irradiazione pelvica , chirurgia pelvica radicale, o precedente chirurgia per
l’incontinenza
•
•
•
•
GESTIONE SPECIALISTICA
Lorita Cito
2° OBIETTIVO
Identificare tre principali gruppi:
INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA
perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente
preceduta da urgenza e/o frequenza
INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
perdita involontaria di urina con lo sforzo o l’esercizio fisico, lo
starnuto o la tosse
INCONTINENZA URINARIA MISTA
perdita involontaria di urina associata con l’urgenza e anche
con lo sforzo, l’esercizio fisico, lo stranuto e la tosse
Lorita Cito
PERCORSO DIAGNOSTICO PER IDENTIFICARE QUESTI OBIETTIVI
Anamnesi
Esame obiettivo
Uso di strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severità dell’incontinenza
Esami di laboratorio
GESTIONE INIZIALE
Lorita Cito
ANAMNESI
Anamnesi patologica prossima
i sintomi
perdita involontaria di urina legata a sforzi
perdita involontaria di urina legata a stimolo
perdita involontaria di urina da fughe non percepite
Frequenza minzionale diurna e notturna e idratazione
Numero di assorbenze usate
Impatto sulla qualità della vita (fondamentale per l’approccio
terapeutico)
Lorita Cito
ANAMNESI
Anamnesi ginecologico - ostetrica
Età
Parità e gravidanze
Tipologia di parto
Peso fetale alla nascita
Interventi di chirurgia pelvica
Menopausa
Lorita Cito
ANAMNESI
Anamnesi fisiologica
Attività fisica
Tipo di lavoro
Stile di vita
Alimentazione
uso ed abuso di alcol, caffè, alimenti molto speziati,
bevande gassate, pomodori, fragole, ananas, cioccolata
Lorita Cito
ANAMNESI
Patologica remota e comorbiltà
diabete (poliuria – cistopatia diabetica con alterazioni della
sensibilità percettiva vescicale e della contrattilità)
ipertensione arteriosa (encefalopatia micro-multi- infartuale con
quadro di vescica iperattiva, impiego di diuretici)
cardiopatia ischemica / insufficienza cardiaca (pollachiuria / poliuria
notturna – impiego di diuretici)
affezioni del sistema nervoso (comprese le patologie psichiatriche
per impiego di farmaci ad azione antidepressiva o ad azione
antipsicotica )
vasculopatie periferiche (alterazione della perfusione degli organi
pelvici – parziale devascolarizzazione)
BPCO ed obesita (sollecitazioni del pavimento pelvico)
Coesistenza di incontinenza anale
Lorita Cito
DIAGNOSI CLINICA
esame obiettivo
esplorazione rettale/vaginale
symptom score
diario minzionale
pad test
valutazione residuo post minzionale
Valutazione della contrazione volontaria
della muscolatura pelvica
diagnostica di laboratorio
Lorita Cito
DIAGNOSI CLINICA
l’esame obiettivo
Esame obiettivo generale (comprensivo di altezza e peso e
valutazione del tipo costituzionale). Attenzione a segni
obiettivi di patologia neurologica spesso misconosciuti
(spina bifida)
Esame obiettivo dei genitali esterni e della cute genitale
Esplorazione rettale: presenza di varici emorroidarie tono
dello sfintere
Esplorazione vaginale: aspetto della mucosa (eutrofia,
distrofia), presenza di secrezioni, meato uretrale
Prima valutazione della contrattilita volontaria muscolatura
pelvi-perineale
Nei soggetti “a sospetto neurologico”: esame obiettivo
neurologico (valutazione di riflessi alterati, segni di iper/ ipo
rcontrattilità detrusoriale)
Lorita Cito
DIAGNOSI CLINICA
l’esame obiettivo
Stress test
Far tossire paziente a vescica modicamente
piena (circa 300 ml)
Tvt test
Lorita Cito
DIAGNOSI CLINICA
strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo
e severità dell’incontinenza
I QUESTIONARI ANAMNESTICI
- ICI Q-SF
- IQol (INTERNATIONAL QUALITY OF LIFE
QUESTIONNAIRE)
-OAB SCREENER (Overactive Bladder
Screener)
- Altri………….
Lorita Cito
DIAGNOSI CLINICA
strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severità
dell’incontinenza
IL DIARIO MINZIONALE
strumento di misurazione obiettiva dei sintomi urinari,
basato sulla registrazione delle quantità di liquidi assunti
e di urina prodotta in un periodo di 24 ore per 3 giorni
Il paziente annota:
Orario e numero delle minzioni
Quantità (volume) di urina emessa nelle 24 ore durante
le minzioni
Episodi di incontinenza urina durante il giorno.
Lorita Cito
PAD TEST o TEST del PANNOLINO
ICS raccomanda un test espletabile in 60’ (Bates ‘83).
Modalità di esecuzione del Pad-test ICS-modifìcato :
Riempimento pz con 250ml di fisiologica mediante catetere e si chiede di svolgere 30
minuti di esercizi fisici e stimoli trigger (acqua fredda) con pause di 3-5 minuti fra gli
esercizi.
Peso del pannolino asciutto e bagnato
Incontinenza lieve (tra 2 e 10 g), moderata (tra 10 e 50 g); grave (oltre 50 g)
Esame del pannolino di lunga durata (longer at-home test), eseguibile a domicilio e/o
durante l’espletamento delle normali attività quotidiane, nell’arco di 12-24-48 ore.
Maggiore utilità nel follow up post trattamento
Lorita Cito
VALUTAZIONE DEL RESIDUO POSTMINZIONALE
RVPM> 100 ml PATOLOGICO
VALUTAZIONE SPECIALISTICA
Lorita Cito
Diagnostica di Laboratorio
ESAME DELLE URINE
può essere eseguito una prima valutazione in ambulatorio
utilizzando un dipstick
permette di escludere una infezione urinaria (causa di starnguria,
urgenza ed anche incontinenza da urgenza, esclude una microematuria
persistente che può nascondere un problema displastico).
….per poi eventualmente UROCOLTURA e/o CITOLOGICO URINARIO
ESAMI EMATICI
(test di sicurezza/screening ma NON ESSENZIALI per la caratterizzazione
dell’Incontinenza)
- creatinina plasmatica
- nella donna opzionale l’assetto ormonale estroprogestinico
Lorita Cito
SCREENING ED ESAMI DI I LIVELLO
E quindi…
DIAGNOSI DI PRESUNZIONE
INCONTINENZA
DA SFORZO
INCONTINENZA DA URGENZA
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Lorita Cito
INCONTINENZA MISTA
Stile di vita
Farmacologico
Riabilitativo
SECONDO LINEE GUIDA IL TRATTAMENTO INIZIALE DOVREBBE INCLUDERE:
Interventi sullo stile di vita:
• esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico, ginnastica vescicale
(gradoA).
• la perdita di peso, l’eliminazione dell’abitudine al fumo, e modificazioni
dell’assunzione di cibo e di liquidi (inclusa la caffeina) (grado A).
Se si individua una deficienza di estrogeni e/o un’infezione urinaria, la
paziente dovrebbe essere trattata e quindi rivalutata dopo un adeguato
lasso di tempo (grado B).
I trattamenti conservativi possono essere integrati con un’adeguata
terapia farmacologica. Antimuscarinici per la vescica iperattiva, inibitori
della ricaptazione di serotonina e noradrenalina per l’incontinenza urinaria
da sforzo (grado A).
Nelle donne con incontinenza urinaria mista, dovrebbe essere trattato
prima il sintomo predominante (grado C).
Alcune donne con prolasso significativo coesistente possono essere
trattate con il pessario.
Può essere necessario per le donne ricorrere all’uso di ausili per
incontinenza in attesa del trattamento definitivo.
Lorita Cito
Il trattamento iniziale dovrebbe essere
protratto per 8-12 settimane prima di
una rivalutazione e di un eventuale
invio ad una giudizio specialistico se i
sintomi della paziente non sono
migliorati in modo soddisfacente
Lorita Cito
GESTIONE SPECIALISTICA
Lorita Cito
II LIVELLO – VALUTAZIONE SPECIALISTICA
Valutazione mobilità organi pelvici / prolasso
Considerare tecniche di imaging del pavimento pelvico
o delle basse vie urinarie
Urodinamica
Uretrocistoscopia
Lorita Cito
II LIVELLO – VALUTAZIONE SPECIALISTICA
DIAGNOSI DI CERTEZZA
TERAPIA
Lorita Cito
Chirurgia
Tossina botulinica
Neuromodulazione
Cateterismo ad intermittenza…
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!!
Lorita Cito