la sindrome da immuno-deficienza acquisita

LA SINDROME DA IMMUNO-DEFICIENZA
ACQUISITA (AIDS) - 3
(da: Pagine Mediche.it)
Trasmissione dell'AIDS
L'HIV può essere trasmesso tramite trasfusione di sangue infetto o di
emocomponenti preparati con sangue di una persona infetta. Infezioni
secondarie ad emotrasfusioni erano descritte soprattutto prima del 1985, anno
in cui si è reso disponibile il test per lo screening dei donatori.
TRASMISSIONE DELL'AIDS
Trasmissione
L'HIV è stato isolato in tutti i tessuti e liquidi biologici di un soggetto
sieropositivo (Tabella sottostante).
Isolamento HIV
Trasmissione
accertata
Sangue
si
Liquido seminale
si
Secreto vaginale
si
Latte materno
si
Saliva
no
Lacrime
no
Sudore
no
Urine
no
Feci
no
Tuttavia la semplice presenza del virus in un materiale biologico non significa
che il contatto con quello stesso materiale rappresenti un evento efficace per la
trasmissione dell'infezione. Perché ciò avvenga è infatti importante che si
verifichino due condizioni:
- una idonea via di trasmissione
- una adeguata quantità di virus
Una quantità di virus (carica virale) sufficiente a trasmettere l'infezione si
può ritrovare solo in determinati liquidi biologici, quali sangue, liquido
seminale, secreto vaginale e, in percentuale inferiore, nel latte materno.
Altri materiali sono considerati a rischio solo se contaminati da sangue, in
quanto la concentrazione di HIV è troppo bassa perché la trasmissione possa
avvenire. Un soggetto che ha contratto l'infezione in un modo, per esempio
tramite contatto con sangue infetto, può trasmetterla per altra via, per
esempio mediante un rapporto sessuale.
Trasmissione sessuale
La trasmissione sessuale dell'HIV rappresenta la modalità di contagio
prevalente nel mondo
ed è il fattore maggiormente responsabile della rapida espansione
dell'epidemia in Paesi asiatici quali l'India e la Tailandia. La trasmissione può
avvenire per contatto sia omosessuale che eterosessuale, ed in quest'ultimo
caso è più frequente da uomo a donna che non da donna a uomo.
E' comunque difficile stabilire con certezza la percentuale di rischio di contagio
in seguito ad un rapporto sessuale; infatti ci sono persone che si sono
contagiate dopo un singolo rapporto, mentre altre non hanno contratto
l'infezione anche dopo anni di rapporti con un partner sieropositivo. Ci sono
infatti molti fattori che influenzano la possibilità che si verifichi effettivamente
la trasmissione del virus (Tabella in basso):
Fattori associati ad aumento del Rischio
-
N° contatti sessuali
Malattia avanzata
Infezione primaria
Malattie genitali
Contraccettivi orali
Uomo-Donna
Donna-Uomo
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Non noto
Fattori associati a riduzione del Rischio
- Uso del profilattico
- Terapia antiretrovirale
- Uso di spermicidi
Sì
Possibile
Possibile
Sì
Possibile
Non noto
1- Fattori comportamentali
- Numero di partners diversi
- Rapporti con persone ad alto rischio (prostitute, tossicodipendenti)
- Utilizzo del profilattico
- Tipo di rapporto
- Condizioni psichiche: l'utilizzo di droghe o alcolici può infatti compromettere
la capacità di giudizio, e quindi la consapevolezza di utilizzare adeguati
strumenti di prevenzione in caso di rapporti a rischio.
2- Concomitante presenza di malattie sessualmente trasmesse
La presenza di altre malattie che interessano gli organi genitali, quali per
esempio Condilomi, Herpes, lesioni ulcerative, ecc., favoriscono la trasmissione
dell'HIV, per diversi motivi:
- le lesioni sulla cute e sulle mucose costituiscono una comoda porta d'ingresso
per il virus;
- nelle zone infiammate c'è una elevata concentrazione di cellule bersaglio del
virus, quali linfociti, monociti e macrofagi, per cui il virus trova subito un
terreno ideale per la sua moltiplicazione;
- i soggetti sieropositivi risultano maggiormente infettanti, in quanto nelle loro
secrezioni sono presenti un maggior numero di particelle virali.
3- Fattori legati al singolo individuo
- Infettività: non tutti i soggetti sieropositivi sono infettanti allo stesso modo;
la possibilità di trasmettere l'infezione infatti dipende anche dallo stadio
dell'infezione e dalla quantità di virus presente nel sangue e nelle secrezioni. In
particolare la carica virale è solitamente più elevata nel periodo
immediatamente successivo al contagio e nelle fasi più avanzate della malattia.
L'infettività può inoltre variare in relazione alla terapia antiretrovirale: una
riduzione della replicazione virale indotta dalla terapia riduce le probabilità di
trasmissione del virus. In un recente studio sono state osservate per un
periodo di circa 3 anni 415 coppie "discordanti" (cioè con solo uno dei due
partner sieropositivo); la trasmissione dell'infezione si è verificata in 90/415
coppie (incidenza: 11.8% anni-persona), e si è potuto osservare che il contagio
avveniva raramente nelle coppie dove il partner sieropositivo aveva una carica
virale <1500 copie.
- Resistenza all'infezione: per particolari caratteristiche genetiche e
immunologiche alcuni individui sono particolarmente resistenti all'infezione, per
cui non si contagiano anche se vengono esposti al virus (ciò è stato osservato
per individui che possiedono variazioni genetiche di particolari corecettori
necessari all'HIV per poter infettare le cellule).
4- Fattori legati al virus
- Carica virale: come detto prima, dipende essenzialmente dallo stadio
dell'infezione e dalla terapia.
- Genotipo virale: sono noti 17 genotipi diversi di HIV, e vari studi hanno
dimostrato che alcuni di questi hanno una più elevata trasmissibilità per via
sessuale, come per esempio il genotipo E, particolarmente diffuso in
Thailandia.
NB: Questi fattori però non possono essere conosciuti a priori, per cui
bisogna sempre considerare che può bastare anche un solo rapporto
per contrarre l'infezione.
E' stato ampiamente dimostrato che il virus non è presente negli spermatozoi,
ma si trova libero nel liquido seminale, oppure sotto forma di DNA provirale nel
nucleo delle cellule mononucleate, anch'esse presenti nel liquido seminale. Per
tale motivo è possibile ipotizzare la fecondazione artificiale nel caso di coppie
discordanti, con uomo sieropositivo e donna sieronegativa. In Centri clinici
specializzati viene infatti eseguito un particolare trattamento del liquido
seminale, in grado di eliminare la parte potenzialmente infetta e di conservare
invece gli spermatozoi, i quali vengono poi utilizzati per la fecondazione
artificiale.
Trasmissione con il sangue
L'HIV può essere trasmesso tramite trasfusione di sangue infetto o di
emocomponenti preparati con sangue di una persona infetta. Infezioni
secondarie ad emotrasfusioni erano descritte soprattutto prima del 1985, anno
in cui si è reso disponibile il test per lo screening dei donatori. In seguito le
segnalazioni di infezioni secondarie a trasfusione di sangue sono divenute
sempre più rare; a ciò hanno contribuito diversi fattori, quali lo screening dei
donatori, la ripetizione del test su tutte le unità di sangue prelevate,
l'abolizione dei donatori professionali e l'educazione sanitaria dei donatori, in
modo che questi evitino volontariamente la donazione se hanno avuto dei
comportamenti a rischio.
Recentemente (luglio 1999) in Australia è stato riportato un caso di infezione
da HIV avvenuto tramite emotrasfusione, il primo dal 1985; il sangue
proveniva da una donatrice che aveva donato il sangue durante il periodo
finestra. Attualmente la Croce Rossa Internazionale stima che il rischio che
avvenga un contagio con queste modalità sia di 1 caso ogni 1.200.000
trasfusioni, mentre nel 1995 i CDC di Atlanta riportavano un rischio di 1 ogni
500.000 trasfusioni.
Trasmissione parentale
La via parenterale è il modo più facile che ha il virus per poter essere
trasmesso da un individuo all'altro; l'efficienza della trasmissione parenterale
può infatti arrivare fino al 90%. Ciò è dovuto al fatto che il virus, arrivando
direttamente nel torrente circolatorio, trova subito moltissime cellule bersaglio,
rappresentate essenzialmente dalle cellule mononucleate (linfociti e monociti).
Il fattore di rischio principale per la trasmissione parenterale dell'HIV è
rappresentato senza dubbio dalla tossicodipendenza. Questa modalità di
contagio è quella prevalente in Italia e in tutta l'Europa Occidentale. In Italia,
soprattutto nelle grandi città del Nord, sono state descritte percentuali di
sieropositività tra i tossicodipendenti di oltre il 60%. La trasmissione del virus
tra i tossicodipendenti avviene principalmente tramite la contaminazione con
sangue infetto di aghi e altri oggetti utilizzati per la preparazione della droga, i
quali vengono spesso riutilizzati più volte e scambiati tra persone diverse. Uno
studio condotto nel 1992, basato sull'impiego di un modello matematico
costruito analizzando la presenza di HIV nel sangue residuo di siringhe
utilizzate da tossicodipendenti sieropositivi, ha stimato in 1 ogni 150 iniezioni il
rischio di contagio.
Anche altre pratiche, come i tatuaggi ed il body piercing, sono a rischio per
la trasmissione dell'HIV; infatti tali manovre vengono spesso eseguite da
personale inesperto che ignora le corrette procedure di sterilizzazione degli
aghi. Qualsiasi oggetto che superi l'integrità della barriera cutanea può essere
infatti in grado di trasmettere infezioni quali l'HIV ed i virus dell'epatite, per cui
tutti questi oggetti devono sempre essere adeguatamente sterilizzati.
Esposizione accidentale
L'HIV è un virus poco resistente all'ambiente esterno, anche se in condizioni
favorevoli può sopravvivere anche per due o tre giorni. L'essiccamento provoca
una riduzione della carica virale di oltre il 90% in poche ore. In caso di ferita
accidentale con materiale contaminato, perchè avvenga effettivamente il
contagio sono importanti vari fattori:
- Carica virale nel sangue residuo;
- Tipo di strumento con il quale avviene la contaminazione (per esempio una
puntura con un ago cavo è più pericolosa della lesione con un ago pieno, in
quanto il residuo di sangue è maggiore nel primo caso);
- Durata del contatto e profondità della lesione;
- Lesioni preesistenti dell'operatore e suo stato immunitario.
Complessivamente, dopo una esposizione accidentale con sangue
contaminato il rischio di contrarre l'infezione è di circa lo 0,2-0,3%.
Trasmissione verticale
L'HIV può essere trasmesso dalla madre al figlio. Questo può avvenire
essenzialmente tramite tre modalità:
- durante la gravidanza attraverso la placenta (20-40%)
- durante il parto (40-70%)
- tramite l'allattamento (15-20%)
Per ridurre il rischio di infezione del neonato alle donne sieropositive viene
solitamente praticato il parto cesareo e viene consigliato di non allattare. Uno
studio, pubblicato nel 2000 su JAMA, condotto su una coorte di donne
sieropositive del Kenia, ha dimostrato una riduzione fino al 44% della
trasmissione verticale del virus nelle donne che non allattavano.
Complessivamente il rischio che il neonato resti contagiato è di circa il
15-25%, ma questa percentuale è stata notevolmente ridotta (fino a
meno del 5%) con l'utilizzo di profilassi farmacologica durante la
gravidanza e dopo il parto.
Il rischio di trasmissione dell'infezione varia poi in base ad altri fattori legati
alla madre, quali le condizioni cliniche generali, il livello di viremia, il numero di
CD4+, la concomitante presenza di altre malattie sessualmente trasmesse.
I bambini nati da madri sieropositive nascono anch'essi sieropositivi, in quanto
gli anticorpi materni che identificano la sieropositività passano nel sangue del
neonato durante la gravidanza. Poi, se il bambino non ha contratto l'infezione,
questi anticorpi materni pian piano vengono smaltiti, per cui il bambino
"diventa" sieronegativo. Se invece il bimbo ha contratto l'infezione, allora inizia
a produrre anticorpi propri e quindi "resta" sieropositivo. Altra conferma della
avvenuta infezione si può avere con la determinazione della carica virale (HIVRNA).
Quando non si trasmette
Nella Tabella in basso sono illustrate le modalità attraverso le quali non si
trasmette l'infezione.
I comuni contatti sociali NON sono idonei alla trasmissione del
virus; se così fosse le caratteristiche epidemiologiche dell'infezione
sarebbero completamente diverse da quelle attuali.
Un semplice bacio NON è a rischio per la trasmissione dell'HIV.
L'unico ipotetico rischio è riferito al bacio profondo in presenza di
lesioni sanguinanti del cavo orale.
Una persona sieropositiva che ha dei colpi di tosse o degli
starnuti NON è in grado di trasmettere l'infezione.
Gli oggetti casalinghi quali le stoviglie NON sono idonei alla
trasmissione del virus.
NON c'è rischio di contrarre l'infezione frequentando piscine o
bagni comuni. Il cloro uccide l'HIV, e la diluizione rende
estremamente bassa la concentrazione del virus.
Gli animali domestici NON trasmettono l'HIV; questo infatti è un
virus che colpisce solo la specie umana.
Le zanzare NON possono trasmettere il virus; se così fosse
l'andamento dell'epidemia sarebbe stato molto diverso. L'HIV non
è in poi grado di sopravvivere all'interno dell'insetto, ed inoltre la
zanzare succhia il sangue, non lo inietta.
CONTINUA