SEMEIOTICA CHIRURGICA 5 NOVEMBRE 2013
Iniziamo con la lezione sulle ernie che come sapete sono delle patologie abbastanza frequenti. Sono
pertinenza chirurgica perché non si possono curare. Le ernie sono delle tumefazioni che compaiono nel
corso della vita. Sono tumefazioni di natura acquisita ma che possono comparire anche alla nascita o
svilupparsi nei primi anni di vita. Queste sono formazioni erniali congenite. Per ernia si intende la
fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso o un parenchima dalla cavità in cui esso è normalmente
contenuto. La cavità peritoneale nella maggior parte dei casi . quindi esce dalla cavità attraverso un orifizio
detto porta erniaria. Questa porta può essere neoformata nel corso della vita oppure presente fin dalla
nascita . quindi esce dalla cavità e si presenta ad un livello esterno detto sottocutaneo. Quindi è esplorabile
all’ispezione e esplorando cn la palpazione. Le ernie possono essere interne o esterne. Le esterne sono
quelle che hanno una dislocazione dalla cavità addominale all’esterno. Invece quelle interne non si possono
visualizzare in quanto fanno percorsi e tragitti diversi. Le ernie interne sono: mediastiniche ,
diaframmatiche, ileocecali, duodenali e quant’ altro. quindi come vi dicevo sono delle ernie interne con un
viscere che è addominale e diventa toracico perché passa attraverso una breccia, attraverso un a breccia
diaframmatica ; oppure le ernie iatali sono delle erni che vanno nello stomaco che si trasferiscono dalla
cavità addominale presso la cavità toracica per molti motivi di tipo anatomico e funzionale. Comunque
sono delle ernie che dal punto di vista diagnostico hanno degli stadi , dei picchi di avanzamento non solo
clinico ma anche soprattutto strumentale . cioè per fare una diagnosi di certezza per le ernie sai che uno
dopo l’esame obiettivo debba procedere attraverso una serie di esami strumentali che conferiscono il
sospetto diagnostico. Mentre per le erni esterne la diagnostica strumentale è di poca importanza perché le
ernie esterne sono patologie che si possono apprezzare all’esame obiettivo Locale del paziente, facendolo
procedere dall’anamnesi quindi dallo stato patologico del paziente fino alle nostre conclusioni. Quindi la
diagnostica strumentale conta poco però ci facciamo aiutare per una conferma maggiore dalla diagnostica
semplice che non è invasiva che è la radiografia che ci consente di avere ulteriori elementi diagnostici.
Quindi le ernie esterne migrano dalla cavità che li contiene attraverso una minima resistenza della parete ,
è evidente possono attraverso questa breccia ed escono sotto la cute e si manifestano come delle
tumefazioni. Delle tumefazioni che non sono fisse ma all’inizio sono mobili. tumefazioni che rientrano nella
cavità per aumento della pressione o per un colpo di tosse le ernie esterne sono quelle che si apprezzano
dalla palpazione e si possono distinguere in diverse categorie. Le più frequenti sono quelle inguinali, tanto
nell’uomo che nella donna. queste a loro volta si possono distinguere in interne e d esterne. Poi abbiamo le
ernie crurali e femorali, sono ernie della stessa regione ma mentre le prime si evidenziano all’esame
obiettivo al di sopra del legamento inguinale , le crurali sono sempre sotto il legamento inguinale. Questo è
un elementi diagnostica che ci consente di fare diagnosi differenziale. ( non si capisce quello che dice). Le
ernie crurali incidono di più in soggetti di sesso femminile abbiamo poi il grande capitolo delle ernie
ombellicali che si sviluppano mediante le cicatrice ombelicale nelle regioni ombelicale e paraombellicale.
Possono essere acquisite o congenite. Le ernie congenite sono le ernie che già dalla nascita sono rilevabili .
talvolta si guariscono da se, rientrano. Questo perché lo sviluppo della cicatrice ombellicale va avanti per
cui si chiudono la porta o la breccia , quindi l’ernia non compare più. Quindi in questi casi non si deve essere
precipitosi attuando interventi chirurgici e si aspetta che queste scompaiono. Le ernie epigastriche sono
delle ernie che compaiono nella zona epigastrica o quanto mento a livello della linea xifopubica , nella
regione laterale della linea stessa , la parte erniaria si può apprezzare a livello della fascia del muscolo
rettale. Nella lombare le ernie sono molto rare e non si fanno tranne nella specializzazione in chirurgia. Le
ernie possono essere congenite o acquisite. Le ernie acquisite appaiono in piena attività lavorativa, nella
maturità. Le ernie sono soprattutto in relazioni con l’attività fisica , quindi compare preferibilmente nei
lavori manuali. Le ernie congenite posso essere rilevati alla nascita o negli anni successivi dell’infanzia. Alla
base c’è un motivo di tipico anatomico ovvero la mancata obliterazione del dotto peritoneo vaginale. Che è
una formazione tipicamente embrionale che mette in relazione la cavità peritoneale con quella vaginale.
Quindi in condizioni fisiologiche, alla nascita questo dotto si oblitera, quindi alla nascita non ci sono più. Se
non si oblitera questo favorisce la formazione di un’ernia infatti favorisce il movimento di un’ansa a
trasferirsi nel dotto peritoneo vaginale verso la cavità scrotale. Lo stesso discorso si può fare per le ernie
ombellicali di tipo embrionali che più che delle ernie sono delle grandi perdite di sostanze e si deve poi
prendere in considerazione un trattamento chirurgico gastrica ricostruttiva molto seria . perché le erni si
formano? Le ernie si formano per 2 motivi:1 di tipo anatomico , un ‘alterata consistenza per motivi genetici
o acquisiti della parete addominale in particolari posti. Quindi si vengono a creare le breccie o porte
erniarie. Quindi c’è una predisposizione di tipo anatomico su base costituzionale. Quindi i genitori e i
consanguinei che hanno avuto ernie è un fattore predisponente. Quindi una debolezza della parete
addominale e precisamente dei piani dei muscoli aponeurotici. Abbiamo questi muscoli e queste fasce che
sono lasse quindi c’è una debolezza intrinseca. un motivo è legato all’enorme ampiezza dei tragitti e dei
canali. Cioè se un canale è piccolo è difficile che passa un’ansa intestinale o un parenchima. Se la parte
erniaria o o il tragitto sono ampi è più facile che l’ansa possa trasferirsi e quindi migrare all’esterno. Quindi
uno dei motivi è la disposizione anatomica costituzionale.2 oltre a questa abbiamo un’ altra causa che entra
nella formazione erniaria che è la pressione addominale che è legata all’attività fisica o a fattori di
carattere patologico ad esempio patologie dell’apparato respiratorie o patologie infiammatorie croniche.
Comunque che partono dallo stimolo della tosse che fa aumentare la pressione. Quindi in sostanza
debolezza della parete addominale e aumento pressione addominale. Questi son i due motivi alla base
della formazione dell’ernia. Le ernie possono essere della debolezza o da sforzo. Difficilmente esistono da
sole . esse sono prevalentemente da debolezza e prevalentemente da sforzo cioè con prevalenza diversa a
seconda dei casi. Come vi dicevo c’è un elemento che può influire sulla pressione addominale è legata a
diversi fattori che possono essere patologici o non patologici come la stitichezza cronica che porta non solo
ad ernia ma anche a tanti altri problemi legati allo stato di salute del paziente. Quindi la stitichezza può
portare ad una turba che are origine ad una serie di patologie come disturbi del respiro . quindi stipsi
cronica , bronchite cronica, tosse ed altri fattori. I lavoro come trasferimenti di carichi possono condurre a
formazioni erniarie. Ci sono altri fattori che possono condurre a formazioni erniarie come le malattie
debilitanti perché sono di tanti tipi, di tipo neurologico, oncogeno possono indebolire la struttura muscolo
aponeurotica perché non arrivano gli elementi opportuni quindi amminoacidi ecc questa struttura diventa
ipertrofica , diventa in qualche modo predisponente alla formazioni di ernie . anche le gravidanze
specialmente quelle ripetute, le persone obese in qui c’è anche un componente costituzionale di tipo
anatomico, le gravidanze , oggi, sono controllate e non creano ernie perché ci sono sussidi terapeutici in
grado di controllare la particolare condizione. Andiamo ora all’anatomia chirurgica. Abbiamo detto che le
ernie nn sono altro che l’acquisizione di un viscere. La maggior parte dei casi è la fuoriuscita di un’ ansa dii
tipo ileale o cecale figura ernia: questa in rosso non è altro che l’ansa intestinale che si è trasferta
attraverso la porta erniaria all’esterno, quindi questa è un’ansa erniaria ben vascolarizzata, quindi significa
che è perfusa bene dal sangue arterioso; l’apporto ematico è consentito da una struttura anatomica che è il
mesentere attraverso cui passano i vasi arteriosi che vascolarizzano bene le anse. Quindi questa è l’ ernia.
Ma questo cosa è? Questo è detto sacco , quindi l’ernia è dentro un sacco che si può chiamare contenente
mentre l’ ansa è detta contenuto. Il sacco cosa è? Il sacco è peritoneo , quindi un’ ernia esterna per
definizione deve essere in un sacco costituito da peritoneo parietale . se non c’è il peritone non c’è ernia.
Quindi il sacco erniario è il contenente che è il peritoneo parietale che è il primo che s impegna nel
pertugio , in una porta. Di solito c’è un lipoma , cioè del grasso che trascina con sé il peritoneo quindi fa da
elemento trainante. Quindi il pezzo di grasso, il lipoma erniario; il peritoneo parietale e poi dentro si
trasferisce l’ansa erniaria. Il sacco erniario lo possiamo distinguere in tre parti . la parte più stretta è questa
qua, ed è chiamata colletto ed è il posto dove si forma l’accidente erniario più pericoloso a livello clinico
cioè appunto lo strozzamento, il carceramento comporterà in seguito una turba più o meno consistente
della formazione ematica. Poi abbiamo il corpo del sacco erniario dove si verificano le reazioni di tipo
flogistico, infiammatorio che danno origine a delle aderenze che impediscono il trasferimento del viscere
all’interno della cavità addominale. Come vi dicevo le erni più frequenti sono quelle inguinali che possono
essere : l’obliqua, obliqua esterna o indiretta segue il percorso dell’uomo dentro il canale inguinale . una
struttura importante con 2 fori. Questa è l’ernia indiretta che può essere congenita o acquisita. L’ernia
diretta invece direttamente il peritoneo si trascina con il viscere attraverso la porta erniaria e la fossetta
media. Siamo in una formazione anatomica che è il risultato del processo di evoluzione che chiude in
pratica la parete. Importante è che nell’ernia diretta non c’è un inizio o una fine ma questa può diventare
più grande. invece per quanto riguarda l’ernia indiretta o esterna, quella cioè che attraversa il canale
inguinale, noi dobbiamo distinguere due momenti . un momento iniziale che è la formazione per cui non
sentite dire ho un’ernia iniziale perché la diagnosi è difficile e quindi essendo iniziale è una punta non è
tutta. Quindi inizia a formarsi quando si inizia a trasferire dentro il canale inguinale e questa cosa può dare
fastidio al paziente, a volte si ha un dolore puntorio o a destra o a sinistra. quindi la punta dell’ernia è un
‘ernia allo stato iniziale. Quando persiste l’ernia diciamo che la causa scatenante… la punta d’ernia diventa
ernia vera e propria nel senso che il viscere comincia impregnarsi stabilmente nel canale inguinale, quindi
passa attraverso il canale inguinale e diventa ernia interstiziale. In questo caso la diagnosi clinica si può fare
attraverso la palpazione esplorativa che si trova nell’uomo alla radice dello scroto in corrispondenza del
tubercolo pubico e si sente l’impulso , è molto semplice. Infine quando il percorso è completo l’ernia
imbocca l’anello ombellicale esterno e diventa completa. A questo punto se diventa completa è visibile all’
ispezione. Si vede che il paziente si corica e scompare ed è la classica dimostrazione di tumefazione non
fissa ma mobile e quindi in questi casi è molto semplici senza di operare. Le caratteristiche cliniche di una
formazione erniaria sono rappresentate dalla rilevazione all’esame obiettivo di una tumefazione. Questa
tumefazione può ridursi da una posizione seduta o all’in piedi ad una posizione coricata talvolta pure con
una rientranza. Quando non si può ridurre il paziente in genere si tocca ed essa scompare o
spontaneamente o manualmente. I colpi di tosse aumentando la pressione addominale permettono di
espandere l’ernia stessa. Quindi aumenta la pressione e l’ernia che ha dentro esce. E quindi il discorso
dell’impulso che si sente alla palpazione. Cioè lamano che palpa o l’ernia esterna o interna e si sente un
aumento della pressione attraverso la percezione di un impulso. Cioè aumenta il diametro dell’ansa stessa.
Vi parlavo delle complicanze dell’ernia che sono rappresentate principalmente dallo strozzamento,
strangolamento del viscere. Poi abbiamo parlato dell’irriducibilità , il viscere non riesce a passare dalla
cavità, significa che non è riducibile. Poi ci sono altre due componenti che sono l’intasamento e il processo
infiammatorio e l’eventuale complicanza legata ad un viscere facilmente possono verificarsi quando uno
sbatte ed ha un trauma quindi una contusione e questo può causare un danno ad un’ansa ed una debolezza
della parete addominale e quindi dei muscoli. Lo strozzamento è l’improvvisa costrizione di un viscere con
conseguente irriducibilità quindi prima rientrava ed ora non rientra più. Compare talvolta il dolore
localizzato , talvolta nella coscia come nelle ernie inguinali oppure al fianco. E poi vi è il discorso della turba
circolatoria, perché il discorso dello strozzamento e del sacco erniario porta a turbe circolatorie . all’inizio è
di tipo venoso quindi c’ è una stasi e quindi ipossia . però se è compromesso un rapporto venoso e viene
coinvolto anche un rapporto arterioso quindi anche le arteriole che vengono interrotte , vengono strozzati
, vengono compressi , a questo punto la turba diviene più seria. Quindi abbiamo un processo di tipo
ipossico abbastanza severo che in base alla figura è possibile ancora fare rientrare. Quindi ai fini dell’
ostruzione e quindi facendo un’incisione la circolazione si può riattivare e quindi il problema non si
pone.ma se invece il processo persiste l’ansa diventa ipossica, cianotica fino alla necrosi; quindi abbiamo
un’ansa morta, in questi casi si deve fare una rimozione e viene estrapolata. Quindi questa è la
complicanza, in quanto se viene lasciata porta a morte il paziente perché i lembi di questo tratto
intestinale, necrotico, vanno incontro ad uno spappolamento e si possono verificare casi di peritonite.
Quindi se non si risolve con opportune manovre terapeutiche, è necessario il trattamento chirurgico.
Intasamento invece è un’ altra complicanza che riguarda una turba della canalizzazione intestinale si che
l’ansa sia dentro che che fuori dell’addome la continuità dell’ansa deve esserci sempre perché ci possa
essere una normale canalizzazione. Quindi le feci possono attraversare quest’ansa erniaria e poi vanno
verso il retto, è possibile che delle vescicole fecali si formano dentro l’ansa erniaria, cioè delle feci si
accumulano nel tempo , si stratificano cioè si formano dei fecalomi erniari. Si stratificano e danno origine a
dei fecalomi che a lora volta danno origine ad un processo di tipo occlusivo quindi il paziente ha una
patologia riguardante una grave infezione. Quindi un danno di tipo occlusivo, talvolta pre occlusivo, dà al
paziente dei disturbi gravi , danni metabolici, nausea vomito e riduzione della funzionalità intestinale.
Questa complicanza può ulteriore complicarsi con la flogosi, perché il ristagno delle feci può dare origine ad
un’ infiammazione della mucosa con una flogosi severa e successiva perforazione dell’ intestino. Certe volte
la situazione si sblocca spontaneamente in cui il paziente a problemi a defecare , c’è il processo occlusivo e
bisogna intervenire chirurgicamente per mettere a posto le cose e quindi per garantire una normale
funzionalità intestinale. Generalmente nell’intasamento non c’è una modificazione dell’ irrorazione , infatti
la parete del sacco erniario è una parete che piò essere colorata di rosso, che vuol dire che non c’è un
processo ischemico vero e proprio, in genere c’è un processo ipossico. Come vedete questa è l’ansa chiusa,
questa invece è l’ansa quando viene incisa. L’altra complicanza, già trattata, è l’irriducibilità dell ‘ernia,
come vede anche in questo caso la perfusione è mantenuta , non c’è un problema di vitalitàdel viscere
erniato, c’è un ‘ impossibilità dello stesso a rientrare nella cavità addominale a cause di aderenze che si
formano tra il viscere e il sacco , tra il contenuto e il contenente , quindi il viscere non può rientrare . questa
si chiama irriducibilità ed è propedeutica per lo strozzamento. Quindi, quando il viscere non rientra più
spontaneamente , ne manualmente dentro la cavità addominale parliamo di irriducibilità e quindi il
paziente dovrà sottoporsi ad intervento chirurgico. Infine vi sono le cause infiammatorie e traumatiche
dunque cause che richiedono manovre riduzione , questa manovra è propedeutica al posizionamento di un
cinto erniario, c’è un cuscinetto per evitare di fare uscire l’ernia fuori. Ecco anche questo cinto erniario
….non risolvono il problema e possono causare alterazioni a carico del viscere erniato. Poi dentro l’ernia ci
può essere un processo appendicolare perché può trasferirsi anche nel colon con tutta l’appendice o anche
un diverticolo, il diverticolo di meckel possono essere affetti di fuoriuscita. La maggior parte delle ernie
sono inguinali. Quindi il canale inguinale è un canale vero e proprio che ha la forma di un parallelepipedo
con 2 basi e 4 facce; una faccia superiore costituito dal muscolo piccolo obliquo e trasverso, la faccia
inferiore è costituita dal legamento inguinale ( teso tra la spina iliaca antero superiore e il tubercolo pubico,
poi abbiamo la faccia anteriore costituita dall’aponeurosi del muscolo grande obliquo e infine abbiamo una
faccia posteriore costituita dalla fascia trasversale , nell’uomo si continua con lo scroto. Il canale inguinale
è importante in quanto nell’uomo contiene il funicolo spermatico , i vecchi chirurghi toglievano il funicolo
spermatico quindi il oggetto operato rimaneva sterile. Con le tecniche moderne si è risparmiato il funicolo
spermatico. Nella donna c’ è il ligamento rotondo. Vedete l’orifizio inguinale interno che all’esame
obbiettivo non si può vedere in quanto è dentro. Vedete la complessità del funicolo spermatico, e quindi
quanto è devastante che un ‘ansa intestinale si infili nello scroto. Quindi abbiamo l’ernia inguino scrotale.
Allora abbiamo detto che la parete è la fossetta inguinale esterna una depressione che si trova tra le arterie
epigastriche durante il periodo embrio fetale. Importanti con le fossette inguinali medie ed esterne.
Disturbi di un paziente con ernia inguinale sono molteplici e sono: senso di pesantezza, perché qualcosa è
fuoriuscita può essere una piccola ernia ma anche un grande ernia.( formazione grande quanto un’arancia o
un pompelmo) , turbe digestive legati a problemi dell’alimentazione , ma questo è legato a patologie che
riguardano l’apparato gastro enterico( sottocolite ulcerosa, colite ischemica ulcera peptica, diverticolo di
meckel, appendicite cronica). Bisogna evitare gli sforzi, perché se uno fa uno sforzo l’renia diventa più
grande, si può convivere con queste complicanze fin quando si arriva a delle complicanze come quelle
precedentemente dette. Esame obiettivo si concretizza in 2 momenti: la visone, poi ispezione, quindi
guardare quando l’ernia è completa e la grandezza dell’ernia, poi c’è il turgore e quindi si indurisce quando
si fanno sforzi, in condizioni di riposo può anche non rilevarsi, però se il paziente si mette in posizione
eretta e fa uno sforzo di venta evidente. Poi l’altro momento è la palpazione. Alla palpazione sentiamo una
massa , un tumor, di consistenza molle, elastica .se il paziente ha un ‘ernia interstiziale ancora non
completa , però presenta i sintomi caratteristici dell’ernia, possiamo fare la manovra di inserire un dito nel
canale inguinale, si fa tossire il paziente e sentiamo l’ernia. Si inserisce il dito nell’emiscroto e si arriva a
toccare il canale inguinale, a questo punto si fa sentire il paziente e si sente un impulso. Queste sono le
diverse tipologie delle ernie e sono: quella inguinale esterna che è quella esterna e più laterale, questa è
quella diretta che è più vicina alla linea mediana; queste sono ernie poste sopra il legamento inguinale .
l’ernia scrotale è la successiva evoluzione di quella inguinale .
CARTELLA CLINICA:
è un atto che ci permette di entrare in empatia col malato, ma serve dal punto di vista medico legale. Cosa
bisogna scrivere? Inanzitutto le generalità ( avvengono in preospedalizzazione). Anamnesi familiare ci
consente di avere notizie sui consaguinei, avere notizie su eventuali malattie di carattere ereditario,
predisposizione, familiarità. Anamnesi fisiologica, che tiene conto di tutte le caratteristiche fisiologiche del
paziente( notizie per quanto riguarda la diuresi, l’alvo se è stitico o non è stitico, allattamento al seno prima
mestruazione, leva militare ecc; anamnesi patologica remota , dobbiamo chiedere notizie su eventuali
malattie che il paziente ha avuto nel corso della sua vita , compresi gli atti operatori. quindi patologie della
nascita o che sono avvenuti nel corso della vita . infine l’anamnesi patologica prossima ovvero il motivo per
cui il paziente è stato ricoverato , quindi i disturbi in atto , quando sono comparsi, come si sono sviluppati,
se eventualmente ha fatto visite mediche, se ha fatto terapie , se ha fatto esami clinici o strumentali, se è
stato ricoverato e così via. Fatta l’anamnesi patologica prossima possiamo passare all’esame obiettivo. E. O
si divide in generale e localizzato. L’esame obiettivo viene atto con una certa rapidità e deve essere vistato
tutto il paziente. Inanzitutto partiamo delle facies se è lunaris, ipertiroidea , ipotiroideo, mongoloide. La
cute può presentarsi bronzina , gialla da ittero; quindi la colorazione della cute e anche la temperatura si
possono valutare toccando il paziente ( si tocca con l’indice o il medio la fronte del malato). Si valuta il
decubito , l’andatura. Il decubito può essere obbligato , indifferente oppure preferito. L’andatura può
essere falciante, propulsiva , da ubriaco e con questo mi fermo qua.
