Sbobinature del corso di urologia a.a. 2013/14

A.A.2013/2014
SBOBBINATURE DEL CORSO DI UROLOGIA
Professore MARCO DE SIO
SEMEIOTICA DELL‟APPARATO URINARIO ……… 2
MALFORMAZIONI UROGENITALI ……………….. 12
NEOPLASIE VESCICALI ……………………………. 19
PROCESSI ESPANSIVI DEL RENE ……...………… 26
IPERTROFIA PROSTATICA …………………………31
TUMORE DELLA PROSTATA ………………………39
DISFUNZIONE ERETTILE …………………………..44
EMERGENZE UROLOGICHE ……………………….51
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE ………………...53
CALCOLOSI URINARIA …………………………….57
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SEMEIOTICA DELL’APPARATO URINARIO
I Lezione 16/10/13
La cosa più importante, spesso trascurata dagli studenti, è il problema clinico, cioè l‟impatto con il
paziente che presenta un problema. Altro aspetto trascurato è quello dell‟incidenza delle malattie,
ossia il numero di casi di una determinata patologia che si riscontra in un anno.
Che cosa è l‟urologia?
L‟urologia è quella branca della chirurgia che studia l‟apparato urinario maschile e femminile e
quello genitale maschile. L‟urologo studia, quindi, anche problemi di tipo femminile. Attualmente
l‟incidenza delle patologie urologiche è maggiore rispetto a quella delle patologie nefrologiche:
incontrerete più spesso pazienti con cistiti acute rispetto a pazienti con glomerulonefriti, spesso
incontrerete pazienti con patologie prostatiche (il tumore prostatico è il tumore più frequente nel
sesso maschile). Le principali aree di specialità dell‟urologia sono:
-litiasi dell‟apparato urinario;
-urologia oncologica svolta in collaborazione con gli oncologi;
-trapianti renali;
-andrologia;
-urologia pediatrica nei reparti pediatrici (le malformazioni fetali più frequenti sono quelle
dell‟apparato urogenitale e cardiologiche con l‟unica differenza che le seconde sono curate con
l‟aborto terapeutico, mentre le prime possono essere operate anche nei primi giorni di vita) ;
-urologia ginecologica (si occupa di tutti i disturbi dello svuotamento vescicale che ci sono nella
donna gravida dovuti alla statica pelvica, quindi prevalentemente problemi di incontinenza
urinaria);
neuro-urologia(studia tutti i problemi funzionali del basso apparato urinario che può rimanere
coinvolto nel corso di patologie neurologiche).
Quando si ha il primo incontro con il paziente bisogna sapere cosa andare a cercare e si deve
instaurare con il paziente un rapporto. Il paziente va visitato, ma prima di fare questo c‟è una cosa
ancora più importante e semplice (o più complessa a seconda dei punti di vista): lo si guarda e si
stabiliscono l‟età e il sesso. Perché sono importanti queste nozioni?
Esempio 1: persona di 20-25 anni, cambia qualcosa se è di sesso maschile o femminile? La prima
cosa che cambia è il rapporto che si instaura: con il maschio si parla più direttamente di sesso, con
la donna, se occorre parlarne, lo si fa in modo più delicato. Inoltre c‟è una differenza importante nel
basso apparato urinario: nel maschio c‟è la prostata che fa parte dell‟apparato genitale e che ha un
ruolo nella continenza, ossia nel non far urinare il maschio adulto, mentre nella donna non c‟è e
quindi ci saranno più probabilmente problemi di incontinenza.
Esempio 2: persona di sesso femminile, ci può essere qualche differenza legata all‟età? In alcune
condizioni si possono escludere tutte quelle patologie che sono presenti in una donna in età fertile:
prima del menarca e dopo il telarca escludiamo tutta una serie di patologie.
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Allora la prima cosa da fare è guardare la persona, il fenotipo. Dopodiché si passa all‟indagine
semeiologica: anamnesi, indagine sui disturbi della minzione, indagini sulla funzione sessuale nel
maschio ed infine esame obiettivo.
ANAMNESI
La premessa fondamentale di una buona anamnesi è che il paziente si faccia capire e in alcuni casi
che il medico adegui il suo linguaggio a quello del paziente. È necessaria la comprensione
reciproca.
Una volta raccolte tutte le informazioni, il medico deve chiedere al paziente da quanto tempo sono
iniziati i sintomi, infatti una cosa è una sintomatologia insorta in maniera acuta e un‟altra sono
sintomi dolorosi che magari si trascinano da vent‟anni. Una patologia che è presente da vent‟anni è
più difficile da curare, ma tranquillizza il medico dal punto di vista di diagnosi: non si tratta di
tumore perché se così fosse stato nell‟arco dei 20 anni il paziente sarebbe già morto.
Occorre chiedere al paziente se ha subito interventi chirurgici, che tipo di terapie farmacologiche fa
(oggi molti fanno terapia con anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici che possono dare
sanguinamento), se nella famiglia ci sono state persone con la stessa patologia (ad esempio la
calcolosi può avere familiarità, il tumore della prostata ha alto indice di familiarità), se il paziente
soffre di diabete. Il diabete è spesso coinvolto in molte malattie; per quanto riguarda l‟apparato
urinario è una malattia che si associa molto frequentemente. Ricordiamo che le complicanze del
diabete sono microangiopatia, macroangiopatia, neuropatia. Microangiopatia e neuropatia al
minimo possono dare disfunzione erettile, disturbi dello svuotamento vescicale, oltre ai problemi
nefrologici a carico dell‟apparato urinario alto. Molto spesso malattie neurologiche possono avere
come sintomo d‟esordio dei disturbi del basso apparato urinario.
Per quanto riguarda l‟anamnesi più squisitamente urologica, si devono guardare :
- quantità delle urine;
-qualità dello stimolo urinario;
-aspetto del mitto urinario;
-colore dell‟urina;
-dolore.
QUANTITA’ URINE
Bisogna stare attenti a non fare confusione tra i sintomi che il malato verrà a dire, il malato tende a
confondere il medico quando indica i suoi disturbi.
Poliuria: aumento della quantità di urine emesse nelle 24 ore;
Oliguria: riduzione della quantità di urine emesse nelle 24 ore (<400cc.);
anuria: assenza di diuresi ( <100cc. nelle 24 ore).
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C‟è differenza tra anuria e ritenzione urinaria: hanno effetto finale uguale, cioè non vengono emesse
urine all‟esterno, ma nell‟anuria il problema riguarda la possibilità di filtrate le urine, di farle
arrivare in vescica ( nell‟anuria la vescica sarà VUOTA), mentre nella ritenzione urinaria il
problema è un‟ostruzione a livello del basso apparato urinario per cui risulta impossibile
l‟emissione di urine ( la vescica è PIENA). La ritenzione si cura con cateterizzazione e se il catetere
non basta con puntura sovrapubica senza rischio di causare danni perché quando la vescica è piena
supera la sinfisi pubica e la riflessione peritoneale viene spostata verso l‟alto per cui con un ago,
decorrendo sopra la sinfisi pubica, si può svuotare la vescica, magari mettendo il paziente un
po‟inclinato con la testa verso il basso e le gambe verso l‟alto in maniera tale che l‟intestino si possa
spostare cranialmente.
L‟anuria può essere:
-renale: da problemi glomerulari, come in caso di insufficienza renale acuta;
-pre renale: tutte le condizioni che provocano abbassamento della filtrazione a livello glomerulare
da cause sistemiche come la disidratazione da mancato introito di liquidi, da perdita di liquidi con
vomito e diarrea (shock);
-post renale: ostruzione ureterale da calcoli bilaterale oppure in paziente con 1 solo rene anatomico
(paziente nato senza un rene) o funzionale (paziente con rene distrutto da problemi da calcolosi, di
infezione o di diabete).
QUALITA’ DELLA MINZIONE
Pollachiuria: aumento del numero di atti minzionali indipendente dal volume vuotato. Il pz va a fare
spesso la pipì, ma ogni volta ne fa poca, quindi la diuresi nell‟arco delle 24 ore è conservata.
Stranguria: dolore nella minzione.
Tenesmo vescicale: sensazione di incompleto svuotamento vescicale. Spesso in pz con disturbo
infiammatorio o neoplastico. Il paziente va a fare pipì, considera terminata la minzione, ma dopo
pochi secondi ha un‟altra volta lo stimolo di dover urinare.
Nicturia: minzione notturna. Il termine nicturia è incompleto perché ci possono essere una
pollachiuria o una poliuria notturna. La pollachiuria notturna consiste nell‟ alzarsi e fare la pipì più
spesso di notte, cosa che può capitare a uomo o donna adulti per problemi funzionali o per
ostruzioni tipo l‟ipertrofia prostatica nell‟uomo. La poliuria notturna può essere causata da tutte le
sindromi edemigene (scompenso cardiaco, cirrosi epatica): il pz ha edemi declivi e va a dormire, si
mette in posizione orizzontale, migliora la performance cardio-circolatoria, aumenta la quantità di
sangue che viene filtrata, maggiore è la quantità di urina che arriva in vescica, la vescica si riempie
e la persona va a fare la pipì. Se la vescica si riempie 2 o 3 volte durante la notte ( durante la notte si
formano 1- 1.5 L di urina) il paziente andrà a fare la pipì per lo meno 3 volte. Altre cause di
poliuria: aumento della glicemia oltre i 180 mg/dl (poliuria associata a glicosuria), diabete insipido,
alterazione del ritmo nictimerale della produzione di ormone antidiuretico, fase terminale di IRC.
Come si fa quindi a stabilire se si tratta di una pollachiuria o di una poliuria notturna? Si deve fare
la raccolta delle urine nelle 24 ore: paziente si munisce di orologio e cilindro dosatore che permetta
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di quantificare, scrive l‟ora in cui va a fare pipì e quantità di urine emesse. Se urina ogni ora ed
emette 50 ml di urine, allora ha un disturbo vescicale, se va ogni ora ed emette 400 ml di urine,
allora va valutato in un‟altra maniera perché ha un problema di tipo generale.
Incontinenza: perdita involontaria di urina attraverso vie naturali. Per parlare di incontinenza vera la
pipì deve passare attraverso l‟uretra. Se c‟è una fistola vescico-vaginale nella donna (es. donna che
ha partorito o ha avuto un intervento ginecologico) non è un‟incontinenza vera perché l‟urina passa
attraverso un tramite neoformato e non attraverso le vie escretrici naturali.
L‟incontinenza può essere distinta in 2 grossi gruppi:
-da sforzo o stress incontinence: dovuta ad un problema di natura anatomica che richiede un
intervento chirurgico per poter essere curata. Tale tipo di incontinenza si manifesta in tutte quelle
condizioni che comportano un aumento della pressione endoaddominale come sollevare un peso,
tossire, piangere, ridere.
-da urgenza o urge incontinence richiede una terapia medica. Questo tipo di incontinenza si può
manifestare improvvisamente perché scatta una contrazione involontaria e incontrollabile del
detrusore per cui in vescica si raggiungono delle pressioni che sono superiori a quelle di chiusura
dello sfintere uretrale e il paziente perde urina.
La forma più accettata dal paziente è quella da sforzo perché è evitabile assumendo certe posizioni
che riducono al minimo l‟aumento della pressione addominale. La forma da urgenza è socialmente
isolante: può scatenarsi in qualsiasi momento e questo spinge il pz ed evitare la vita sociale con
probabile sviluppo di problemi psicologici.
Enuresi: perdita involontaria di urine, solitamente notturna, che avviene in una persona che ha
ormai un normale controllo degli sfinteri. Insorge in bambini di 1-2 anni, prima di questa età è
normale che facciano pipì a letto perché ancora non c‟è il controllo neurologico degli sfinteri.
Spesso si tratta di un sintomo che ha origine psicologica: il bambino vuole attirare l‟attenzione dei
genitori. Alcune volte l‟enuresi si prolunga anche in età piuttosto avanzata.
Iscuria paradossa.
Prima di spiegare il significato di questo sintomo occorre ritornare al concetto di ritenzione
urinaria. Essa si distingue in acuta e cronica. La prima si manifesta da un momento all‟altro, la
seconda è caratterizzata dal fatto che la vescica a ogni atto urinario non si svuota più
completamente, ma rimane il cosiddetto residuo post minzionale. Normalmente possono rimanere
delle gocce di urina in vescica: il residuo post minzionale viene considerato normale fino a valori di
circa 50 ml, quando supera questo valore viene considerato patologico. L‟aumento patologico del
residuo post minzionale si può verificare in quelle condizioni in cui o c‟è un‟ostruzione a valle
oppure il detrusore perde la sua capacità contrattile per cui la vescica non si svuota tutta. Questo
processo tende col tempo a peggiorare, il residuo tende ad aumentare. Dopo un anno il residuo sarà
100-150 ml. Si arriva al punto che è maggiore la quantità di urina rimasta in vescica piuttosto che
quella emessa all‟esterno. È chiaro che il paziente va a fare più spesso la pipì: la capacità funzionale
si è ridotta. Se il paziente continua ad andare avanti in questo stato senza fare niente, la sua vescica
inizia a perdere la quota di fibre elastiche e muscolari ed ad aumentare il tessuto collagene, si riduce
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anche la sensibilità vescicale, la vescica aumenta la sua capacità per cui da 500 ml al massimo di
urine che era capace di contenere arriva anche a 2 L. Il residuo post minzionale diventa
praticamente pari alla capacità vescicale e il paziente urina o perde solamente quello che la vescica
non riesce a contenere. Questa è la condizione definita iscuria paradossa. Per curare l‟iscuria
paradossa si fa subito un catetere o la puntura sovra pubica. La vescica va svuotata lentamente
perché se si svuota rapidamente una cavità si crea una pressione negativa che può generare
emorragia (emorragia ex vacuo).
Gocciolamento post minzionale: perdita di gocce di urina al termine della minzione. Con gli anni,
man mano che aumenta il volume della prostata, il collo vescicale si irrigidisce e la chiusura a
livello del collo vescicale avviene più lentamente. Nel maschio adulto o quando c‟è infiammazione
prostatica si ha la sensazione che la minzione sia conclusa, che lo sfintere si sia contratto, ma
continua la perdita di urina ancora per qualche secondo.
Minzione interrotta: interruzione improvvisa della minzione. È propria della persona che ha un
corpo estraneo in vescica. Prima era un sintomo comune, oggi lo è molto di meno perché si fa
subito ricorso alla terapia chirurgica. Il quadro clinico tipico era quello del pz che soffriva di
calcolosi vescicale: il paziente urinava e a un certo punto il calcolo si metteva davanti al meato
uretrale interno e la minzione si bloccava, poi cambiava decubito e la minzione ritornava. Bisogna
considerare che ci sono anche dei paziente psichiatrici che inseriscono volontariamente corpi
estranei in vescica, la cosa è facile soprattutto nelle donne.
Minzione in più tempi: svuotamento vescicale in più fasi. La pipì non viene liberata tutta nell‟arco
di un‟unica minzione, ma spesso inizia a svuotarsi, poi ci si ferma, poi riinizia nuovamente a
svuotarsi, poi ci si ferma e così via. Può succedere quando c‟è un diverticolo vescicale; i diverticoli
vescicali sono di solito degli pseudo diverticoli, cioè non hanno parete muscolare, ma sono costituiti
solamente da erniazioni della mucosa per cui non si contraggono anzi, quando si fa pipì, parte della
pipì va all‟esterno e parte va a riempire i diverticoli; quando si finisce di fare la pipì il diverticolo si
svuota nuovamente in vescica ed ecco che il paziente ha di nuovo la sensazione di vescica piena.
Altra causa di minzione in più tempi può essere l‟iperdistensione vescicale ( es. paziente che deve
trattenere la pipì). Questa condizione può provocare ritenzione urinaria acuta oppure difficoltà di
svuotamento vescicale, si svuoterà lentamente o rimarrà un grosso residuo post minzionale. È
successo che le fibre muscolari sono state iperdistese e hanno perso capacità contrattile. Per la legge
di Laplace la tensione di parete è funzione del quadrato del raggio, per cui basta che il raggio della
sfera aumenti di poco che si perde la capacità contrattile.
Urgenza: difficoltà a trattenere lo stimolo minzionale. C‟è una grossa differenza tra urgenza e
incontinenza da urgenza: nella prima si ha la voglia di fare pipì, ma non viene persa pipì, nella
seconda si ha perdita.
Esitazione: è il problema opposto al gocciolamento. È una difficoltà di apertura del collo vescicale
per cui il paziente va in bagno e deve aspettare un po‟ di tempo prima di liberare l‟urina. Quale è il
primo atto della minzione? Il rilasciamento dei muscoli del piano perineale (unico atto volontario
della minzione).
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ASPETTO DEL MITTO
-astenico o debole in tutte le condizioni di ostruzione ( tipicamente il paziente che soffre di
ipertrofia prostatica dirà che si fa pipì sulle scarpe);
-deviato in condizioni di ipospadia (posizione del meato uretrale esterno alterata: non è sull‟apice
del glande, ma è in un punto qualsiasi sulla linea mediana di chiusura del setto mediano che può
andare dal perineo fino all‟apice; la forma più comune è quella balanica, cioè localizzazione del
meato nel solco balano-prepuziale) e di epispadia (localizzazione del meato uretrale esterno verso
l‟alto, più frequentemente nelle donne, associata spesso a estrofia vescicale).
-bifido quando la forza del getto tende a ridursi. Siccome il meato uretrale esterno nel maschio è sul
piano sagittale, può non aprirsi completamente e quindi escono 2 schizzi.
COLORE DELL’URINA
Spesso il paziente arriva dicendo di aver visto del sangue nelle urine. A parte alcune sostanze che
possono dare una colorazione alterata, tipo la vitamina C che le può rendere più gialle, la
rifampicina (usata soprattutto nel corso di patologie croniche come la tubercolosi) che rende la pipì
rossa, farmaci come il blu di metilene (oggi non più usato, prima era utilizzato per la sua azione
antisettica sulle vie urinarie) che rende la pipì azzurra o verdina, la principale causa di colorazione
delle urine è la presenza di sangue definita EMATURIA. Sono estremamente rare le forme di
colorazione dovute alla presenza di pigmenti come le porfirine, la mioglobina. Rara è anche la
piuria, cioè la presenza di pus macroscopicamente visibile, perché esistono gli antibiotici e ormai le
ostruzioni del basso apparato urinario vengono solitamente corrette in maniera piuttosto precoce.
Quando è presente solo qualche globulo bianco nelle urine è più corretto parlare di leucocituria e
non di piuria. Rara è anche la fecaluria, ossia la presenza di feci nelle urine. In realtà spesso non si
trovano proprio le feci, ma semini d‟uva, bucce di pomodoro e altri prodotti indigeriti. Pneumaturia
è la presenza di gas nelle urine. Queste 2 condizioni si possono verificare quando si creano fistole a
causa di processi infiammatori CRONICI che evolvono in maniera subdola. Ad esempio una
diverticolosi del colon può dare diverticolite che esita in perforazione intestinale. La perforazione
avviene in peritoneo e quindi si ha peritonite acuta. Perciò una diverticolite acuta non può dare
fecaluria; affinchè la fecaluria si presenti è necessario che il processo infiammatorio sia cronico,
come può accadere nella malattia diverticolare cronica (causa più frequente). Si deve trattare di un
problema che procede in maniera subdola, senza episodi eclatanti di infezione per cui, prima che si
abbia la rottura del diverticolo, si deve avere l‟adesione tra colon e vescica. Prima aderiscono tra
loro i due foglietti peritoneali che rivestono il colon e la vescica e poi si ha la diffusione del
processo infiammatorio che interessa il diverticolo alla parete vescicale. Un‟altra malattia
infiammatoria cronica che può dare questo tipo di problemi è il morbo di Crohn, malattia cronica
intestinale caratterizzata dalla formazione di fistole interne ed esterne. Si tratta comunque di
condizioni che non preoccupano il medico perché possono risolversi con l‟intervento chirurgico,
tranne che nei pz anziani in cui è preferibile tenere la fistola piuttosto che intervenire per le possibili
complicanze dell‟intervento.
Ematuria può essere:
-macroscopica quando si vede che le urine sono si colore diverso;
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-microscopico quando si riscontra la presenza di emazie solo all‟esame del sedimento urinario.
Occorre considerare che esistono condizioni fisiologiche o parafisiologiche in cui il sangue nelle
urine si può trovare. Fino a 3 emazie x campo microscopico vengono considerate normali.
Attenzione: per ematuria si intende solo il sangue che viene emesso con l‟urina, se si ha perdita di
sangue dall‟uretra, indipendentemente dall‟urina, perché la lesione è al di sotto dello sfintere
uretrale esterno, allora in quel caso bisogna parlare di uretrorragia (evenienza rara).
L‟ematuria può essere dovuta a tutte le malattie dell‟apparato urinario, di tipo nefrologico e
urologico (il sintomo tipico della glomerulonefrite è l‟ematuria a lavatura di carne). Per fare la
differenza occorre l‟esame morfologico delle emazie, ma non tutti i laboratori eseguono attenti
esami microscopici della morfologia delle emazie (spesso le indagini sono automatizzate). Per dire
che si tratta di un‟ematuria nefrologica almeno il 70- 80% delle emazie deve presentare morfologia
alterata. Fare diagnosi differenziale in questa maniera è difficile. In linea generale è bene sapere che
l‟ematuria da glomerulonefrite è estremamente rara, più comune è quella dovuta alla presenza di
piccoli calcoli. Cosa importantissima: l‟ematuria è il primo sintomo delle neoplasie dell‟apparato
urinario, tumori di uretere, rene, vescica, uretra, prostata possono determinare ematuria. Quando c‟è
ematuria quello che bisogna escludere come prima cosa è che ci sia tumore. Nella maggior parte dei
casi si può fare un‟associazione tra i sintomi clinici e l‟ematuria: se il pz ha colica renale e compare
ematuria allora probabilmente è stato il calcolo a provocarla, se c‟è infezione si può associare
l‟ematuria ad essa. Ma quando l‟ematuria viene da sola e non c‟è nessun sintomo, allora si deve
escludere la presenza di tumore.
Anche ipertrofia prostatica benigna (colpisce tutti i maschi adulti) può dare sanguinamento. Inoltre
oggi è molto più diffusa la somministrazione di farmaci anticoagulanti (attenzione all‟assunzione
contemporanea di farmaci anticoagulanti e prodotti di erboristeria alcuni dei quali possono
accentuare l‟attività del cumadin, causando sanguinamenti incontrollabili; attenzione anche alle
interazioni con farmaci anestetizzanti) che rendono il soggetto maggiormente esposto a rischio
emorragico.
Prova dei 3 bicchieri (oggi non più eseguita). Facendo la pipì in 3 bicchieri una volta si vedeva se il
sangue stava nel primo calice, nell‟ultimo o in tutti e tre e si parlava di ematuria iniziale, terminale o
totale rispettivamente. Tutte le cause di sanguinamento che stanno a livello del rene, dell‟uretere o
della vescica danno ematuria totale perché il sangue, dovunque nasca, ha il tempo di miscelarsi con
l‟urina. L‟ematuria iniziale è quella che il paziente lamenta quando va a fare pipì, escono alcune
gocce di sangue e poi la restante urina è normale: è sangue che si è raccolto tra una minzione e
l‟altra fra lo sfintere uretrale esterno e interno e quindi proviene dall‟uretra prostatica. È una
condizione benigna dovuta x lo più a problemi di natura infiammatoria. Il sanguinamento terminale
è in genere dovuto a problemi localizzati sul trigono, a livello del collo della vescica, per cui il
sangue fuoriesce solo quando il collo si chiude e il paziente dirà che ha fatto tutta l‟urina normale
ma alla fine sono uscite delle gocce di sangue. Ematuria iniziale e terminale sono più spesso dovute
e problemi di natura benigna e non a tumori.
Quando c‟è ematuria bisogna praticare una serie di indagini per documentare l‟integrità
dell‟apparato urinario.
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A seconda del tempo in cui il sangue rimane al di fuori del torrente circolatorio il suo colore sarà
diverso perché l‟emoglobina si trasforma in metaemoglobina, ossidandosi. Perciò all‟inizio è di
colore rosso, poi tende a diventare nero. In questo caso significa che le urine sono rimaste
nell‟apparato urinario per molto tempo.
DOLORE
Non esiste una sintomatologia dolorosa tipica. Il rene di solito non fa male Se c‟è un calcolo a
livello renale il dolore è gravativo, caratterizzato da senso di peso e localizzato in regione lombare
(N.B. dolore riferito dal paziente “a livello dei reni” non sempre indica calcoli renali, può anche
trattarsi di un semplice dolore muscolare o dovuto ad artrosi).
Dolore fortemente caratteristico è quello dovuto all‟impegno di un calcolo all‟interno del lume
ureterale (colica ureterale, erroneamente detta colica renale). È un dolore da spasmo dell‟uretere
dovuto alla sua ostruzione acuta. Se l‟ostruzione avviene in tempi lenti la sintomatologia dolorosa
non si ha; si pensi ad un tumore che infiltra l‟uretere, esso non dà dolore perché l‟organismo mette
in atto una serie di meccanismi di compenso. Il dolore da ostruzione acuta, invece, è caratteristico: è
decritto come intollerabile, intermittente, non consente al paziente di assumere una posizione
antalgica, per cui il paziente è estremamente agitato, cambia continuamente decubito. Solitamente
insorge in regione lombare per irradiarsi anteriormente in fossa iliaca omolaterale, arriva verso il
testicolo nel maschio, le grandi labbra e il meato uretrale nella donna. Il dolore può presentare altre
irradiazioni, possono comparire sintomi disurici, sintomi irritativi simili a quelli di una cistite
(pollachiuria, stranguria, tenesmo vescicale), ematuria e un corteo di sintomi indicati nel complesso
come reazione vagale (vomito, calo pressorio, svenimento).
Insomma è un dolore particolarmente chiaro nei casi eclatanti, ma i casi eclatanti in medicina sono
molto rari, capita spesso che ci siano delle confusioni. Con cosa bisogna fare diagnosi differenziale?
Ricordiamo sempre che la prima cosa da fare è stabilire l‟età e il sesso del paziente. Esempio: donna
in età fertile con dolore a destra. Cosa ci può essere in fossa iliaca destra che può dare dolore in una
donna? Uretere, ovaio, appendice. Si inizia chiedendo quando ha avuto l‟ultima mestruazione, se i
cicli sono regolari per ritmo, quantità e durata, se usa farmaci anticoncezionali, se ha avuto rapporti
sessuali liberi. Le domande vanno poste in maniera delicata, ma devono essere chiare per avere una
risposta chiara! Si potrebbe trattare di un problema ovarico: gravidanza extrauterina, cisti ecc.
Si potrebbe trattare di appendicite: di solito il paziente con processo infiammatorio ad
interessamento peritoneale sta fermo a letto in decubito obbligato supino con le gambe flesse
sull‟addome, ha respiro superficiale, palpando l‟addome si troverà una contrattura localizzata o
generalizzata (la contrattura non si manifesta subito, ci vuole un po‟ di tempo). Però esiste un
problema: l‟appendice retro-cecale in cui non si ha la contrattura, il dolore è posteriore, facendo la
manovra di Giordano il dolore viene evocato proprio quando si colpisce a livello dei lombi. In caso
di appendicite c‟è leucocitosi, di solito non presente in caso di colica renale, in cui, invece, ci può
essere microematuria.
Se questo pz fosse stato un uomo avremmo dovuto ricercare anche un dolore testicolare. È un
dolore che inizia da una fossa iliaca e si irradia al testicolo omolaterale, si accompagna a vomito e
può essere dovuto a torsione del funicolo, frequente soprattutto in età prepubere e postpuberale. Se
non viene riconosciuto può portare alla perdita del testicolo entro 6 ore. Il dolore è insopportabile
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soprattutto a causa della compressione vascolare e non risente della terapia antalgica. Lo
strozzamento vascolare porta a ischemia del testicolo e poi a necrosi perché il sangue arterioso
passa in quanto ha alta pressione (si misura in mmHg), il sangue venoso non refluisce perché ha
pressione molto bassa (si misura in cm d‟acqua; 1 atm=760mmHg=10m d‟acqua; quindi 10 cm
d‟acqua, che è la pressione nelle vene, è pochissimo), si ha ingorgo vascolare, perdita ossigenazione
del sangue, acidosi, perdita di funzionalità. La diagnosi deve essere posta immediatamente. Secondo
un vecchio adagio della medicina un dolore che colpisce il didimo più che l‟epididimo deve essere
considerato una torsione del funicolo, quindi è meglio che il paziente vada subito in sala operatoria
per vedere se c‟è o no c‟è la torsione piuttosto che quel testicolo venga perso. L‟ecocolordoppler
non è diagnostico perché un minimo di flusso si riesce sempre a rilevare.
ESAME OBIETTIVO
L‟apparato urinario è profondo e quindi non si può valutare all‟ispezione. La palpazione valuta la
dolorabilità a livello dei punti ureterali, ma alcuni di essi si sovrappongono ad analoghi punti
addominali (punto ureterale medio e punto di Mc Burney sono vicini). La palpazione bimanuale una
volta veniva fatta in caso di tubercolosi renale, situazione in cui il rene si addossa allo psoas e non è
più spostabile. Per quanto riguarda la percussione si può avvertire un‟aria di ottusità in sede sovra
pubica quando la vescica è piena (globo vescicale).
L‟esame principe in campo urologico è l‟esplorazione rettale, che dà tante importanti informazioni.
Se un paziente dice di avere una melena, l‟esame rettale permette di accertarlo (il dito inserito
uscirà sporco di sangue).
L‟esame rettale permette nell‟uomo di valutare le caratteristiche della prostata:
-volume: dovrebbe essere come quello di una castagna, ma in alcuni casi aumenta notevolmente;
-consistenza: normalmente è parenchimatosa, può diventare lapidea nei tumori (la palpazione non
evoca dolore), molle nelle prostatiti (la palpazione evoca dolore);
-superficie: liscia nelle patologie benigne (tipo ipertrofia prostatica benigna, in cui la palpazione
non evoca dolore), irregolare o nodulare nella patologia maligna;
-limiti: netti nella patologia benigna, sfumati con una netta infiltrazione dei tessuti circostanti nel
tumore.
A livello del pene si possono rilevare dei noduli (induratio penis plastica), bisogna vedere se il
prepuzio è retraibile o no e se c‟è la fimosi. La fimosi è la difficoltà a scoprire il glande che può
comparire solo in fase di flaccidità o in fase di erezione. Per questioni di igiene il glande, almeno in
condizioni di flaccidità, dovrebbe essere scopribile, altrimenti se compare un tumore al glande non
lo si riesce a vedere. La parafimosi è quella condizione in cui si riesce a scoprire il glande in
condizione di flaccidità e in erezione non massimale, ma raggiunta l‟erezione massimale il prepuzio
rimane retratto e si innesca un meccanismo di strozzamento vascolare per cui il sangue arterioso
arriva e quello venoso non se ne va, il glande si gonfia (diventa ancora più difficile far ritornare in
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sede il prepuzio), il sangue perde ossigeno, ischemia, acidosi, fibrosi del glande, perdita di
sensibilità e di erezione. In questi casi lo si riporta manualmente in sede o si fa un taglio chirurgico
per riportare il prepuzio in sede.
All‟esame obiettivo ci si deve accertare che i due testicoli siano nella borsa scrotale (se uno o
entrambi i testicoli non sono in sede si parla di criptorchidismo), valutare che si sentano il didimo e
l‟epididimo. Occorre ricordare che tutti i tumori vengono al didimo e che qualsiasi processo di
ingrandimento e indurimento del didimo deve essere considerato un tumore fino a prova istologica
contraria, perché non esistono infezioni a carico del didimo ad eccezione dell‟orchite. In genere
l‟orchite è provocata dalla parotite in età adulta. Tutte le altre infezioni interessano l‟epididimo,
dove i tumore sono estremamente rari.
SEMEIOTICA CLINICA DI LABORATORIO
Esame delle urine con urinocoltura, esami funzionalità renale, dosaggi ormonali hanno scarsa
importanza per i problemi di sterilità e di disfunzione erettile, spermiogramma e spermiocoltura per
la patologia dell‟infertilità, markers tumorali relativamente specifici per quanto riguarda alcuni
tumori, come il PSA per la prostata e l‟alfa-fetoproteina e beta-HCG per i tumori di testicolo. Nel
tumore del testicolo questi markers sono importantissimi x il follow up del paziente e la terapia, ma
quasi inutili in fase diagnostica, solo l‟istologia permette di fare diagnosi.
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MALFORMAZIONI UROGENITALI
Sono enormemente diffuse, ma molte sono completamente asintomatiche.
Possono essere divise in:
INCOMPATIBILI CON LA VITA
Sindrome di Potter (agenesia bilaterale dei reni) in cui il feto è compatibile con la gravidanza, ma
muore dopo pochi giorni dalla nascita. Quando vengono diagnosticate queste forme si fa aborto
terapeutico.
COMPATIBILI CON UN NORMALE STATO DI SALUTE: varie anomalie renali e ureterali che
possono dare incidenza lievemente aumentata di infezioni e calcolosi.
Malformazioni possono essere di:

Numero:
agenesia unilaterale;
rene soprannumerario(rarissimo);
duplicità pielo-ureterale o doppio distretto (2 ureteri x ciascun rene): incompleto quando i 2 ureteri
tendono a convergere a Y prima di raggiungere la vescica, completo quando dai 2 reni partono 2
ureteri che arrivano in vescica. In questo ultimo caso l‟uretere che drena la parte superiore del rene
va a sboccare sempre in un punto della vescica più in basso rispetto a quello in cui sbocca l‟uretere
che drena la parte inferiore del rene; la regione in cui sbocca l‟uretere è una regione specializzata
detto trigono vescicale per cui un uretere andrà nel trigono, l‟altro in un altro punto e questo dà
delle patologie che poi vedremo.

Sede:
reni ectopici (occorre ricordare che durante lo sviluppo embriologico dell‟apparato uro-genitale gli
abbozzi di testicoli e reni si trovano a livello della pelvi, poi i testicoli scendono verso il basso per
andarsi ad allocare nella borsa scrotale, mentre i reni salgono verso le regioni lombari) in cui la
migrazione verso l‟alto non si è completata per cui i reni si trovano più in basso della sede normale
(a livello della pelvi o della cresta iliaca). Il rene può essere ectopico quando il peduncolo vascolare
origina da una sede anomala, per esempio dai vasi iliaci per cui il rene sta più in basso (maggiore
incidenza di calcolosi e di infezioni);
ectopia renale crociata: il rene, per un difetto di risalita, si trova dal lato opposto rispetto a quello in
cui sbocca l‟uretere;
rene ptosico: condizione molto frequente in cui il rene, durante la stazione eretta, discende a livello
lombare, iliaco o pelvico. È una condizione comune perché il rene non è dotato di mezzi propri di
fissità, ma è mantenuto in sede da una capsula adiposa per cui in tutte quelle condizioni in cui o il
grasso è di tipo non troppo tonico oppure si ha una grossa perdita di tessuto adiposo in seguito a
dieta, il rene tende a scendere verso il basso in posizione ortostatica. Qualche volta per
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inginocchiamento delle vie escretrici si possono avere dei dolori a tipo colico (paziente lamenta
dolore che compare quando sta in piedi e scompare quando è disteso). In questi casi si consiglia una
panciera per tenere il rene in sede in ortostatismo oppure si può intervenire chirurgicamente in casi
molto selezionati in cui il dolore non passa (di solito infatti il rene tende a scendere di nuovo).

Forma-fusione, rotazione:
rene a ferro di cavallo: rene fuso nel polo inferiore con il contro laterale. I reni hanno asse maggiore
che va dall‟alto verso il basso e dell‟interno verso l‟esterno. Oggi si diagnostica mediante TAC, ma
quando si faceva l‟urografia la diagnosi si poneva in base al rilievo di asse maggiore spostato verso
l‟interno per la fusione tra i due poli inferiori. I 2 reni fusi passano al di sopra della colonna e dei
grossi vasi, l‟uretere ci passa davanti e c‟è una maggiore incidenza di calcolosi. Una volta, quando
la calcolosi si operava chirurgicamente, si tagliava anche l‟istmo, da quando la calcolosi non si
opera più, perchè ci sono le metodiche mini invasive, non si fa più la divisione dell‟istmo.
Difetto di rotazione: la pelvi, invece di essere medialmente, si trova lateralmente

Volume e struttura-differenziazione
Ipoplasia renale congenita: il rene non si è sviluppato in volume anche se presenta una forma
normale (difetto congenito spesso difficile da diagnosticare). Questa condizione congenita va
differenziata da forme acquisite in cui il rene diventa ipoplasico perché ha subito processi di tipo
infiammatorio perduranti nel tempo, per cui è diventato più piccolo perché ha perso al sua
funzionalità.
EVOLUTIVE DA COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RENALE. Possono interessare:

vie escretrici (patologie delle vie escretrici sono le principali responsabili di
compromissione delle funzionalità renale),

parenchima, dette displasie cistiche.
Le displasie cistiche possono essere tantissime e si distinguono in 2 gruppi, genetiche e non
genetiche.
Le displasie cistiche non genetiche sono:
cisti semplice: è frequente dopo i 50 anni in più del 50% della popolazione. Le cisti semplici sono
reperti ecografici quasi costanti nell‟adulto; possono essere singole o multiple, di grandezza
variabile, sono ripiene di preurina perchè si formano per l‟occlusione di un tubulo il cui il
glomerulo continua a filtrare per cui questo tubulo prima comincia a riempirsi e poi si dilata. È una
condizione assolutamente benigna.
cisti multiloculate possono avere delle caratteristiche di tipo maligno. A differenza delle cisti non
hanno superficie liscia ricoperta da membrana.
displasia multicistica: uno dei 2 reni ha forma completamente alterata.
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Le displasie cistiche genetiche (displasie cistiche in senso stretto) sono dovute a difetti durante
l‟ontogenesi. Perché si abbia la formazione di corticale, midollare, glomeruli e tubuli renale è
necessaria la penetrazione nel blastema mesonefrico della gemma ureterica, che è un cordoncino
fibroso di tipo epiteliale il quale in un momento successivo diventerà cavo. Se questo processo non
avviene correttamente si ha displasia cistica, di cui si distinguono 2 forme:
-rene policistico infantile a carattere autosomico recessivo, malattia molto grave in cui il 50% della
mortalità si ha nei primi mesi di vita (si associa anche a fibrosi epatica e quindi sono presenti segni
extrarenali). Il rene non è particolarmente ingrandito ma è cosparso di una serie di cisti;
-rene policistico dell‟adulto a carattere autosomico dominante (trasmesso nel 50% della prole). La
sintomatologia è legata al fatto che le cisti crescendo tendono a ridurre la quantità di parenchima e il
paziente in età adulta va in contro ad IRC. Il paziente con rene policistico sa di essere esposto a
questo rischio perché ha avuto un genitore con la stessa malattia che ha dovuto subire dialisi e
magari trapianto renale. È tipica l‟associazione con cisti anche in altri organi. Alla TAC si vedono
reni enormemente aumentati di volume che occupano praticamente tutto l‟addome (alla palpazione
si sente struttura dura a superficie irregolare che non è tumore ma è il rene). Questa malattia
compromette la funzionalità renale e quindi il paziente deve stare attento alla dieta, controllare il
diabete. Facilmente sfocia nello stadio terminale dell‟IRC.
Patologie delle vie escretrici: possono essere varie, tra cui le condizioni di anomalie del giunto pioureterale da cause esterne o interne. La più comune causa esterna è un‟anomalia vascolare. Infatti
può accadere che a un rene arrivino 2 arterie renali. È una condizione assolutamente compatibile
con la vita tranne alcuni casi in cui una delle 2 arterie incrocia l‟uretere e determina fastidi: dolore,
dilatazione del rene e idronefrosi. La differenza tra dilatazione del rene e idronefrosi sta nel fatto
che nel primo caso si tratta di una condizione temporanea e alla rimozione dell‟ostacolo la
funzionalità renale ritorna, mentre nel secondo caso la perdita di funzionalità è di tipo progressivo e
irreversibile. Nell‟idronefrosi si ha aumento della pressione nella cavità escretrice, nella pelvi
renale, l‟aumento pressorio si trasmette a livello del parenchima della midollare che è
immediatamente a contatto con l‟urina e quindi si ha ischemia relativa di questo tessuto che poco a
poco va in atrofia. L‟aumento della pressione si manifesta a livello sempre più profondo del tessuto
e quindi poco alla volta porta in atrofia la midollare, si ha la perdita del tipico aspetto a coppa dei
calici renali (assumono forma dilatata a clava) fino a quando il rene non perde completamente la
proprio forma e diventa una sacchetta di urina. Dato che la popolazione nefronica di cui siamo
forniti è data, se si riduce non può essere ricreata, il paziente che ha idronefrosi ha perdita della
popolazione nefronica e quindi può andare incontro più facilmente a IRC.
L‟arteria non si può tagliare perché la vascolarizzazione è di tipo terminale.
Le condizioni di anomalia del giunto pio-ureterale da cause interne possono essere alterazioni della
conduzione dello stimolo tra le cellule lisce della pelvi e quelle dell‟uretere: il giunto è pervio, ma la
pipì non passa(difetto funzionale).
L‟aspetto all‟ecografia o all‟urografia in entrambi i casi (da cause interne ed esterne) è di un rene
con pelvi a palla, calici a forma di clava, parenchima assottigliato. Deve essere fatto intervento di
correzione che comporta taglio del giunto e anastomosi dell‟uretere, magari dopo scorciamento di
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un vaso anomalo se esiste. In questo modo, rimuovendo l‟ostacolo, almeno l‟idronefrosi non
progredisce, il danno si blocca a quello stadio e la funzionalità rimane più o meno stabile nel tempo.
II Lezione 7/11/13
ANOMALIE VASCOLARI
Tra le condizioni che comportano una stenosi dell‟arteria renale ricordiamo l‟ipertrofia della tonaca
media nel giovane, processi arteriosclerotici che provocano un quadro di ipertensione nefrovascolare.
Queste condizioni che non sono molto frequenti in passato venivano risolte per via chirurgica con
l‟autotrapianto del rene andando ad allacciare il rene alla sottostante arteria iliaca interna. Oggi per
recuperare la pervietà dell‟arteria stenosata si inseriscono degli stent: con un catetere che viene
introdotto nell‟arteria femorale si raggiunge l‟arteria renale e qui si impianta a livello della stenosi.
Si ricorda che l‟irrorazione del rene è di tipo terminale per cui in caso di stenosi di un ramo
vascolare il parenchima da esso dipendente andrà incontro ad atrofia.
L‟arteria renali si divide in un due tronchi uno anteriore ed uno posteriore; l‟anteriore si divide in
tre rami (polo superiore , porzione media e polo inferiore) che insieme ai rami del posteriore
convergono sulla linea avascolare, posta leggermente all‟indietro rispetto alla linea sagittale del
rene meno vascolarizzata, utilizzata per la rimozione dei calcoli a stampo con intervento di
nefrotomia bivalve (apertura del rene a conchiglia).
[In caso di trapianto nella rimozione del rene dal cadavere si prende anche la porzione di aorta da
cui emerge l‟arteria renale].
ANOMALIE DELLA GIUNZIONE PIELO-URETERALE(GPU)
Circa l‟80% delle idronefrosi sono in età fetale e neonatale sono causate da GPU.
A differenza della semplice dilatazione delle vie escretrici a qualsiasi livello (es. calcoli) che si
risolve con la restitutio ad integrum, l‟idronefrosi è caratterizzata dalla perdita di parenchima
funzionante, in quanto vengono ad essere danneggiati i nefroni che non possono essere neo formati.
Alla base del danno c‟è l‟aumento della pressione a monte dell‟ostruzione che si trasmette alla pelvi
(che nella norma ha una pressione di 10 cm/H2O).
Se l‟ostruzione a valle non viene rimossa l‟aumento della pressione si ripercuote inizialmente su
parenchima più vicino all‟urina che corrisponde alla midollare, ciò causa una diminuita perfusione e
quindi atrofia, successivamente con l‟aumento ulteriore della pressione pielica il danno si estende
verso l‟esterno e viene ad essere colpita la corticale. Il rene non sarà più funzionante e risulterà
essere una “sacca piena di urina”.
È possibile dividere le ostruzioni del tratto pielo-ureterale in intrinseche, estrinseche e secondarie.
- Estrinseche: anomalie vascolari come la presenza di un ramo arterioso terminale per il polo
inferiore
- Intrinseche: a differenza delle estrinseche sono ostruzioni di tipo funzionale, in quanto si ha
discontinuità contrattile delle fibrocellule muscolari alla giunzione pielo-ureterale a causa di
una eccessiva deposizione delle fibre collagene (stesso meccanismo patogenetico della
acalasia esofagea).
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-
Radio graficamente il bacinetto renale non apparirà più con la caratteristica forma a
“coppa”, ma presenterà forma a “clava”.
Nelle ostruzioni si interviene chirurgicamente sezionando l‟uretere, eliminando eventualmente il
tratto non funzionante e si rianastomizzano le due estremità evitando la causa di compressione.
- Secondarie: anomalie al di fuori del rene, a valle del bacinetto renale.
ANOMALIE URETERALI
ANOMALIE DALLA PORZIONE TERMINALE:
- Uretere ectopico: l‟80% dei casi è associato a doppio distretto renale (Incidenza: 1 caso su
1900 autopsie).
L‟ostio termina in posizione diversa rispetto a quello normale che è a livello del trigono.
Nella donna è associato a perdita di urina (falsa incontinenza), ma non nel maschio.
Il doppio distretto renale consiste nella presenza di due ureteri che sboccano separatamente
in vescica di cui uno al trigono e l‟altro altrove.
Lo sbocco dell‟uretere ectopico può essere alto, in vescica e causare reflusso; basso al di
sotto della vescica.
Nel maschio lo sbocco dell‟uretere a livello dell‟uretra prostatica non causa incontinenza
poiché a valle è presente lo sfintere uretrale esterno (a controllo volontario).
Invece nella donna essendo lo sfintere uretrale interno fuso con quello esterno a livello del
collo vescicale l‟urina rilasciata a livello uretrale dall‟uretere ectopico verrebbe rilasciata
involontariamente. L‟uretere può anche sboccare in vagina.
Si tratta in entrambi i casi di una falsa incontinenza perché l‟urina non è rilasciata dalla
vescica.
ANOMALIE DI STRUTTURA:
- Ureterocele: una malformazione che nella maggior parte dei casi è asintomatica, presente
negli adulti (M/F 1:4; bilaterale nel 10% dei casi; 80% dei casi colpisce il distretto superiore
di sistemi doppi) e caratterizzata da una formazione cistica dell‟uretere terminale con ostio
stenotico. L‟aspetto ecografico è di una pallina liquida circondata da una sottile membrana.
Questa formazione cistica può rimanere in vescica o talvolta raggiungere il meato uretrale
interno e dare problemi di tipo ostruttivo (molto raro), può anche fuoriuscire dal meato
uretrale nella donna (caso rarissimo). All‟urografia si osservava la presenza di una
dilatazione terminale dell‟uretere a forma di “testa di biscia”.
Si interviene nell‟ureterocele solo nel momento in cui si forma un calcolo eliminandolo per
via endoscopica.
-
Megauretere: è la causa secondaria più frequente di idronefrosi. È il risultato di
un‟ostruzione funzionale causata dalla presenza nell‟uretere terminale di un tratto
peristaltico.
Macroscopicamente appare come una dilatazione fusiforme dell‟uretere che si continua in
un breve segmento non dilatato “a coda di topo” che penetra in vescica.
Microscopicamente le fibre risultano orientate in modo disordinato ed aumenta la
componente di collagene.
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-
Reflusso vescico-uretere-renale: (incidenza fino al 18,5% in età pediatrica; 85% dei casi nel
sesso femminile; riduzione dell‟incidenza con l‟età)
È il ritorno di urina dalla vescica attraverso l‟uretere verso il rene.
Può essere passivo quando avviene durante la fase di riempimento della vescica; attivo
quando avviene solo durante l‟atto della minzione per contrazione del detrusore. Nel
bambino solitamente è possibile avere un reflusso nei primi mesi di vita in quanto la
giunzione uretero-vescicale completa il proprio sviluppo entro il nono mese di età, durante
questo periodo vi sono tossine batteriche che possono causare reflusso.
RVU primario : anomalia congenita della giunzione uretero-vescicale determinata da un
alterato rapporto tra la lunghezza dell‟uretere intramurale ed il diametro dell‟uretere
(assenza di reflusso in caso di rapporto 5:1).
Nell‟ adulto l‟ RVU è una condizione benigna . Nel momento in cui si ha una cistite non
trattabile farmacologicamente si interviene per via chirurgica eliminando la causa dell‟
RVU. C‟è il pericolo di sviluppare una nefropatia da reflusso se non interviene sulla cistite
che consiste in una glomerulonefrite che permane anche a seguito della cura della cistite.
L‟urina dalla vescica non risale nell‟uretere grazie ad un meccanismo anatomico e non
sfinterico in quanto le fibre muscolari terminali dell‟uretre andranno a formare il trigono. La
distensione de trigono quando la vescica si riempie causa la chiusura dello sbocco ureterale.
L‟entità nosologica di “cisto-pielite” in un soggetto sano non è più considerata una
evenienza possibile poiché l‟integrità della porzione intramurale dell‟uretere impedirà in
ogni caso reflusso di urina.
RVU secondario :è dovuto ad infezioni urinarie o alla presenza di ostruzioni anatomiche o
funzionali: valvole dell‟uretra posteriore; vescica neurologica; dissinergia detrusore –
sfintere .
-
Valvole ureterali
Stenosi
Diverticoli
ANOMALIE VESCICALI
Sono molto rare, ma anche molto gravi.
Sono suddivisibili in:
- Anomalie dell‟uraco
-
Estrofia vescicale: il quadro di estrofia vescicale a cui si associa l‟epispadia è la più
frequente delle anomalie vescicali ed è dovuta alla difettosa chiusura del seno uro-genitale e
del sistema scheletrico sovrastante. L‟ipogastrio è occupato alla superficie interna della
parete vescicale posteriore la cui mucosa è fusa con la cute. I rami del pube sono inoltre
ampiamente separati e si associa epispadia ( incidenza 3,3 casi su 100.000 nati vivi M:F
3:1).
Si interviene in età perinatale chirurgicamente.
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-
Sindrome di Prune-Belly : complessa sindrome clinica caratterizzata dall‟associazione di
malformazioni genitali (assenza o ipoplasia della parete addominale, vescica dilatata atonica
, megauretere, RVU, criptorchidismo) ed extragenitali ( polmonari, cardiache ed intestinali).
Nei neoanti di sesso maschile si presenta in 1 : 40.000 nati vivi. Vengono corrette in età
perinatale chirurgicamente.
-
Valvole dell‟uretra posteriore: nel maschietto si hanno delle valvole a nido di rondine che
determinano una difficoltà dello svuotamento vescicale. Possono comportare reflusso,
idronefrosi ed infezioni a carico dell‟apparato urinario.
MALFORMAZIONI DEL PENE
L‟ IPOSPADIA è una malformazione congenita del pene dovuta ad un‟incompleta chiusura del
setto mediano,ventrale, dell‟uretra anteriore. Il meato uretrale non si trova all‟apice del pene ma può
collocarsi in posizione mediana, sul rafe, a diversi livelli sull‟asta o sul perineo.
Nelle sue forme più banali è una malformazione molto più comune di quanto si creda: le forme
distali infatti causano maggiormente un problema estetico piuttosto che funzionale. Esse infatti si
associano solo alla incompleta formazione del prepuzio, mentre la capacità a mingere in piedi e la
possibilità di eiaculare in vagina sono conservate. L‟intervento chirurgico non è quindi
indispensabile. Si utilizza la porzione superiore del prepuzio maggiormente sviluppata per la
chiusura dell‟uretra.
Le forme prossimali, invece, sono ben più gravi: alla mancata formazione del prepuzio,si associa la
presenza di una corda peniena,( cioè una corda fibrosa che corrisponde all‟uretra non chiusa) che
impedisce la normale estensione del pene in erezione. L‟intervento chirurgico è indispensabile
anche perché il bambino è costretto a sedersi per mingere e ciò ripercussioni psicologiche.
Le forme prossimali perineali possono essere associate ad altre malformazioni come il
criptorchidismo e ciò può causare difficoltà nell‟identificazione del sesso (pseudoermafroditismo).
FIMOSI: è l‟incapacità a retrarre il prepuzio e scoprire il glande in fase di flaccidità o in erezione.
Per motivi igienici nel caso va sempre risolto chirurgicamente quando il pene non può essere
scoperto da flaccido. Quando ciò accade solo in erezione il pericolo è una parafimosi ossia la
strozzatura dell‟asta da parte di un anello in questo caso dato dal prepuzi. Quindi il sangue arterioso
raggiunge il glande con aumento della pressione mentre è impedito il ritorno venoso, quindi avremo
ischemia a cui segue acidosi e nel giro di 4 o 5 ore si ha perdita di sensibilità ed elasticità del
glande ed è una condizione d‟urgenza.
[Il meccanismo patogenetico è lo stesso dell‟ernia, del volvolo e della torsione del funicolo
spermatico. Quest‟ ultima nota anche come torsione testicolare è una condizione d‟urgenza che se
non risolta entro circa 4 ore porta ad atrofia testicolare e quindi perdita funzionale. Il dolore può
simulare quello di una colica renale, appendicolare, addominale con irradiamento alla fossa iliaca
corrispondente per cui è importante esaminare lo scroto. Ci sono due tipi di torsione funicolare:
- Intrafunicolare: propria dell‟età puberale ed adulta;
- Extrafunicolare: dell‟età prenatale e neonatale, per cui la diagnosi sarà più difficile.
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NEOPLASIE VESCICALI
Di seguito per completezza vengo riportate le slide riguardanti l‟epidemiologia delle neoplasie
vescicali. I punti su cui si è soffermato il professore sono indicati successivamente
Il fumo è il principale fattore di rischio nello sviluppo del tumore della vescica, aumentandone la
probabilità fino a 7-8 volte. Per quanto riguarda la dieta fattore predisponente è l‟ingestione
frequente di carne molto cotta; tra i coloranti il blu di toluidina. Bhilarziosi e schistosomiasi in Italia
non sono fattori di rischio, ma l‟infiammazione cronica vescicale resta un‟importante causa di
carcinoma vescicale.
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In passato si suddividevano i tumori vescicali in: papilloma (benigno); carcinomi ureterali di grado
1 – 2 – 3.
Attualmente dal 2004 si suddividono in due grosse categorie :
- Superficiali: che interessano solo la mucosa;
- Invasivi: tumori che abbiano almeno raggiunto la muscolatura .
L‟epitelio vescicale è un epitelio di transizione che viene definito più correttamente urotelio per
distinguerlo da altri istotipi presenti altrove.
I tumori vescicali sono quasi tutti carcinomi papillari uroteliali (90%) .
Il termine superficiale che non è sinonimo di benignità va meglio specificato poiché sottende quadri
differenti da un punto di vista prognostico.
Papilloma uroteliale: tumore peduncolato benigno, molto raro con urotelio normale, su architetture
frondose, senza fusione della papille. Presenta una struttura fibrosa ma l‟urotelio non è aumentato di
spessore.
Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità: lesione piccola, talora multipla.
Papille sottili e non fuse, atipie non citologiche scarse . Rispetto al papilloma vi è un aumento del
numero di strati epiteliali e lievi alterazioni nucleari. Ha un comportamento clinico benigno, ma ha
un alto grado di recidività locale.
La differenza tra il papilloma uroteliale e la neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità è
data dal punto di vista macroscopico:
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-
dall‟ampiezza del peduncolo: quanto più è peduncolato tanto più è favorevole la prognosi a
differenza di quando ha una larga base.
dalla lunghezza delle frange: al crescere di essa aumenta il grado di benignità.
Carcinoma in situ: costituito solo da epitelio. Sebbene sia superficiale è maligno perché la diagnosi
risulta difficile in quanto è visibile solo mediante esame anatomo-patologico, per cui se non sorge il
dubbio della possibile presenza del carcinoma non è possibile fare diagnosi.
Esistono due varietà di carcinoma che possono colpire la vescica:
- Squamose: forma prognosticamente infausta, associato ad infiammazione cronica e a
schistosomiasi.
- Adenocarcinoma: si sviluppa prevalentemente sulla cupola poiché si ritiene derivi
dall‟uraco.
L‟ematuria è il sintomo principale di un tumore vescicale, in special modo nel momento in cui no si
accompagna ad altri sintomi.
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Difatti nelle glomerulo nefriti, che possono essere causa di ematuria, il medico avrà di fronte a se un
paziente con i sintomi ed i segni caratteristici della glomerulonefrite, cosa che non avviene in caso
di neoplasia vescicale.
L‟ematuria provocata dai calcoli renali è accompagnata da dolore di tipo colico.
L‟ematuria nel tumore vescicale nella gran parte dei casi è macroscopica,dal color rosso vivo al
colore “coca-cola”.
Una volta ipotizzata la presenza di un tumore si deve sempre procedere con un‟indagine ecografica
sebbene questa presenti dei limiti come nella identificazione del Tis (carcinoma in situ), se è di tipo
vegetante (papilloma) lo si vede anche se è di piccole dimensioni. Se il tumore non si vede
all‟ecografia si procede con la cistoscopia o la tac. Con la cistoscopia vediamo presenza, numero,
se sono formazioni peduncolate o sessili, multifocalità e dimensioni.
Una delle caratteristiche del tumore della vescica è il policronotropismo ossia la recidiva in tempi
successivi in tempi diversi.
L‟anemia e la febbre sono caratteristici degli stati tumorali più avanzati.
In una piccola percentuale dei casi si può avere ritenzione urinaria acuta dovuta all‟infiltrazione
neoplastica degli osti ureterali e del collo vescicale o all‟impegno di coaguli al loro interno.
L‟ostruzione a valle dei reni può provocare idronefrosi ed evoluzione verso l‟insufficienza renale
acuta.
L‟ostruzione degli osti ureterali per infiltrazione neoplastica è un processo lento ed in quanto tale
non provoca dolore.
ITER DIAGNOSTICO
ESAME CLINICO: attualmente non ha validità diagnostica come in passato; attraverso la
palpazione bimanuale (contemporanea esplorazione rettale e compressione esterna del pube) si tenta
di apprezzare eventuali masse spostabili.
ESAMI DI LABORATORIO: di essi è utile solo l‟esame citologico che ha comunque dei limiti
come nel caso dei tumori papillari, ma ha alta specificità per i tumori infiltranti e per i carcinomi.
Lo scarso numero di esami che lo specialista può osservare fa si che l‟interpretazione sia
difficoltosa. L‟esame citologico si compie sui campioni urinari di tre mattine successive poiché
teoricamente durante la notte si ha l‟accumulo di urina (per azione dell‟ADH) e stando più tempo
in vescica possono raccogliersi all‟interno di essa un maggior numero di cellule che si desquamano.
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ECOGRAFIA: poiché il lume vescicale non è una superficie omogeneamente liscia eventuali
alterazioni del profilo vanno studiate mediante ulteriori indagini come
l‟UROGRFIA
(CISTOSCOPIA). La presenza dei sali di calcio che si depositano alla base del tumore, in alcuni
casi possono coprirlo completamente e quindi rendere difficile la visione perciò si chiede al
paziente di muoversi durante l‟ecografia.
TAC-RMN: sono fondamentali per la stadi azione, con la quale si può vedere il rene è dilatato a
seguito di idronefrosi poiché il tumore ha infiltrato gli osti ureterali.
TERAPIA
L‟endoscopia è una fase a cavallo tra la diagnosi e la terapia: l‟inserimento in vescica del resettore
tramite uretra permette l‟asportazione di tutto il tumore.
Si evita di prelevare unicamente il campione per l‟esame istologico poiché in ogni caso
successivamente andrebbe asportata la massa quale che sia la diagnosi.
A seguito di ciò si va fatta analizzare la base d‟impianto del tumore per stabilirne il tipo e lo stadio.
Se è un papilloma l‟endoscopia ha avuto anche una funzione terapeutica altrimenti si procede con la
rimozione della vescica.
Il paziente che aveva un Ta (cui invece è stato rimosso il papilloma) verrà sottoposto a cistoscopia
dopo un periodo di 3 mesi per evidenziare possibili recidive.
Un paziente con T1 se di basso grado rientrerà in un protocollo terapeutico che prevede
l‟instillazione di chemioterapici in vescica come la Mitomicina C, Doxorubicina, Epirubicina.
Se il T1 è di alto grado sarà invece sottoposto ad immunoterapia con BCG (bacillo di Calmette e
Guerin) che è una forma attenuata del bacillo della tubercolosi (micobacterium bovis).
Quindi la terapia con BCG deve e può essere fatta in un paziente con tumore superficiale di alto
grado, ma non dal T2 in su poiché è presta la rimozione della vescica!
FORME INFILTRANTI sono tumori epiteliali, ed in quanto tali le metastasi vanno a depositarsi in
quelli che sono i filtri del sangue, cioè nei linfonodi, nel polmone, nel fegato, nell‟osso, talvolta essi
metastatizzano anche al cervello.
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La resezione può essere risolutiva e terapeutica di per se; nel caso in cui ciò non accada essa vale in
ogni modo come atto diagnostico, ai fini dell‟identificazione e della stadi azione del tumore. Nel
caso in cui si osservi l‟infiltrazione muscolare si procederà alla rimozione chirurgica della vescica.
La CISTECTOMIA, cioè rimozione chirurgica della vescica, si accompagna:
- nell‟uomo, all‟asportazione della prostata, delle vescichette seminali, a notevoli danni alle
strutture nervose della pelvi, tra cui i nervi erigenti. Segue quindi una condizione di
impotenza
- nella donna, all‟asportazione dell‟utero e della vagina. È ovvio che anche qui ci sarà una
perdita della funzione sessuale.
Le direttive inerenti le condizioni in cui procedere con la cistectomia non sono inseriti in un
protocollo ufficiale.
Nelle persone molto giovani, che accettano la possibilità di andare in contro a recidive neoplastiche,
è possibile provare un intervento di tipo conservativo, che miri a preservare l‟integrità della vescica.
Ovviamente dal punto di vista prognostico la cistectomia totale in un individuo giovane ottiene
risultati molto migliori.
Una volta asportata la vescica cosa si fa? Dove si fanno sboccare gli ureteri?
L‟utilizzo di protesi vescicali artificiali non è fattibile in quanto inevitabilmente calcificano.
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Le derivazioni urinarie vengono distinte in interne ed esterne oppure si effettuano le sostituzioni
vescicali.
L‟uretero-ileo-cutaneostomia permette di far sboccare gli ureteri in una tasca continente costituita
da un‟ansa ileale (di Bricker), la quale viene anastomizzata con l‟altra estremità alla parete
addominale anteriore. È un intervento rapido, che dura circa 30 minuti.
La formazione di una neovescica ileale ortotopica mediante l‟utilizzo di un ansa ileale è invece un
intervento più macchinoso rispetto all‟uretero-ileo-cutaneostomia: si prende l‟ultima ansa ileale,
cioè quella che precede la valvola ileocecale; si rianastomizzano crasso e tenue; l‟ansa che è stata
isolata viene aperta lungo l‟asse antimesenterico, ciò permette di sezionare le fibre nervose
autonomiche del plesso mioenterico, in modo che la futura vescica non si contragga in modo
incontrollato ed involontario ; si riorganizza la struttura muscolare in modo da formare una sfera
(tale solido è quello col miglior rapporto superficie-volume).
Ovviamente si collegano ureteri ed uretra. La minzione non sarà più un atto controllato per via
nervosa, ma inizierà mediante una manovra meccanica messa in atto dal pazienze: seduto sul water
il paziente sia maschio che femmina rilascia il perineo, ponza con l‟addome, comprime con la mano
l‟ipogastrio in modo da aumentare la pressione e permettere l‟espulsione dell‟urina. Il flusso non
sarà continuo ma seguiranno alcune pause.
Nell‟anziano si evita di rimuovere la vescica perché l‟intervento è macchinoso e richiede la
resezione di circa ½ metro. Ciò andrebbe ad aggravare una condizione di malassorbimento
intestinale, molto frequente in età senile che potrebbe risultare fatale.
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PROCESSI ESPANSIVI DEL RENE
Con processi espansivi del rene si intende qualsiasi aumento di volume a carico di quest‟organo,
dalle semplici cisti renali ai tumori.
Le cisti urinarie sono presenti in più della metà della popolazione adulta, come singole o multiple;
non danno insufficienza renale a differenza del rene policistico. Quando sono di dimensioni
importanti si può pensare alla rimozione. Si presentano all‟ecografia come macchie anecogene.
Il tumore renale benigno è una definizione errata poiché non si tratta di un tumore, ma è un
amartoma, cioè un ammasso di tessuto embrionale residuo che si configura come un
angiomiolipoma . Si osserva quindi nel bambino ed è individuabile all‟ecografia come una macchia
di colore biancastro nel profilo della corticale, mentre alla tac appare come una macchia nera per la
sua scarsa densità.
Dal punto di vista terapeutico:
- quando l‟angiomiolipoma è di piccole dimensioni (asintomatico) non si interviene a meno
che non si vogliano prevenire possibili fenomeni emorragici post-traumatici.
- quando si presenta di dimensioni superiori ai 4 cm, in tal caso si procede con
l‟angioembolizzazione. Quest‟ultima consiste in una pratica di radiologia interventistica che
prevede l‟introduzione di un catetere per via transcutanea che attraverso l‟arteria femorale
raggiunge quella renale, della quale viene embolizzata il ramo che va ad irrorare la porzione
del rene che presenta l‟angiomiolipoma. Non vanno utilizzati agenti sclerosanti che possono
muoversi poiché possono causare danni altrove; è quindi preferita una spirale metallica detta
di Gianturco che occlude il vaso. Bisogna ricordare che l‟angiomiolipoma di grandi
dimensioni può fissurizzarsi e sanguinare a seguito
di traumi.
I TUMORI RENALI sono maligni e sono divisi in tumori renali del bambino e dell‟adulto.
I tumori renali del bambino sono i più frequenti dell‟apparato urinario in età pediatrica, in
particolare il neuroblastoma di Wilms.
I tumori del parenchima renale dell‟adulto o IPERNEFROMI cosidetti perché una volta considerati
accumulo di tessuto surrenale perché entrambi sono di colore giallo. I tumori dei bacinetti renali
della pelvi e degli ureteri sono meno frequenti rispetto a quelli del parenchima. Poiché sono rivestiti
di urotelio questi tumori riflettono tutte le caratteristiche dei tumori della vescica: sono molto
infiltranti, ma a differenza di quelli della vescica non li ritroviamo all‟interno del lume dell‟organo,
ma all‟esterno perché lo spessore dell‟urotelio è sottile.
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Si presentano con ematuria e la diagnostica si basa sulla citologia e l‟uro-TC.
Il tumore del parenchima renale dell‟adulto è nell‟85% dei casi è l‟ADENOCARCINOMA.
In passato la diagnosi veniva effettuata in fase molto tardiva, e si osservava la seguente triade
sintomatologica tipica:
- Ematuria , quando il tumore infiltra i calici;
- Massa palpabile nel momento in cui il tumore ha raggiunto una grande dimensione;
- Dolore nel momento in cui vengono ad essere infiltrati i nervi retro peritoneali.
Ha una frequenza maggiore nelle donne; gli estrogeni non hanno correlazione con lo sviluppo
neoplastico a differenza di quanto si riteneva in passato (poiché può essere indotto
sperimentalmente con gli estrogeni); la ha invece il fumo.
Il tumore renale è un modello sperimentale per lo studio del profilo genetico ( gene VHL), ma solo
quando si associa alla sindrome di Von Hippel-Lndau cioè quando è un tumore a cellule chiare.
Come tutti i tumori familiari si presenta in età giovanile con neoformazioni multiple bilaterali e
recidivanti, basta infatti la mutazione di uno solo degli alleli del gene VHL. Nelle forme sporadiche
dell‟adenocarcinoma a cellule chiare il gene VHL posto sul braccio corto del cromosoma 3 si
presenta mutato in entrambi gli alleli. L‟introduzione dell‟allele integro per stabilire anche solo
l‟eterozigosi è la frontiera terapeutica che si vuole raggiungere.
Oggi il tumore del rene viene diagnosticato accidentalmente e precocemente grazie all‟ecografia
che viene effettuata in seguito ad un qualsiasi dolore addominale (non correlato al tumore) che
porta il paziente a sottoporsi a visita medica. Il tumore a carico del rene rimane asintomatico per
molto tempo poiché i reni sono pari e quindi non si avrà insufficienza renale; la capsula adiposa è
molto spessa e perciò può crescere senza disturbare gli organi adiacenti.
Tra i sintomi non c‟è ipertensione in linea di massima. Nel momento in cui c‟è un sintomo nel 60%
dei casi questa è ematuria.
Il tumore essendo di tipo epiteliale può dare metastasi a linfonodi, ossa, fegato e il polmone; la
diffusione del tumore al surrene avviene più per infiltrazione che per meta statizzazione.
Una particolarità dell‟adenocarcinoma è che può estendersi alla vena renale specie di sinistra , alla
cava inferiore fino all‟atrio destro comportandosi come un trombo.
Il paziente va comunque sottoposto a rimozione chirurgica del trombo neoplastico prima che questo
possa infiltrare la parete del vaso.
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Esistono diversi istotipi di carcinoma renale:
- Cellule chiare: origina dal tubulo contorto prossimale;
- Papillare: origina dal tubulo contorto distale, se ne distingue un tipo a assolutamente
benigno ed un tipo b con un tasso di sopravvivenza simile al carcinoma a cellule chiare.
- Oncocitoma: deriva dalle cellule intercalate ed è un tumore benigno non infiltrante
- Dotti collettori: è un tumore molto raro che deriva dai dotti collettori, e si presenta in età
giovanile con rapida evoluzione; non si sa bene se derivi dal parenchima o dall‟urotelio
perché si forma alla giunzione dei due.
Ogni tumore ha un grado istologico di malignità definito con la classificazione Furnham, ma è più
importante conoscere la stadi azione WHO de tumore.
La diagnosi del tumore del rene prettamente strumentale, principalmente ecografica alla quale segue
TC o RM per identificare eventuali metastasi a distanza ed interessamento dei linfonodi.
Uno degli aspetti tipici dell‟oncocitoma è l‟aspetto raggiato della sua porzione centrale ma non è
patognomonico, poiché nei tumori di grandi dimensioni per necrosi di tale porzione si ha lo stesso
aspetto.
La terapia del tumore renale è sempre chirurgica: oggigiorno si predilige l‟asportazione selettiva del
tumore e non come in passato come quando si interveniva con la rimozione del rene, surrene,
capsula adiposa del Gerota e linfonodi.
Radioterapia e chemioterapia sono inefficaci; l‟immunoterapia con IL-2 sta portando a qualche
risultato. La target therapy (terapia biologica) con fine anti-angiogenetico sarà la terapia da
associare all‟intervento chirurgico.
Nella classificazione TNM dei tumori renali sia T 1 (<7cm) che T2(>7cm) sono tumori limitati al
rene: ciò significa che tali carcinomi possono crescere notevolmente senza interessare gli altri
organi.
Allo stadio T1 si può procedere asportando solo il tumore (terapia conservativa) se facendo ciò si
riesce a conservare l‟integrità della superficie renale.
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Il professore a questo punto termina la lezione: le seguenti slide sono state
inserite, poiché il professore non ha continuato la trattazione dell’argomento
nella successiva lezione
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CARCINOMA PELVI RENALE
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IPERTROFIA PROSTATICA
III Lezione 14/11/13
Parliamo di patologia ostruttiva delle basse vie urinarie e parliamo di problemi legati a
ingrandimento benigno della prostata. La terminologia in uso non è del tutto esatta; infatti
normalmente si parla di adenoma prostatico, termine vecchio e inadeguato, poichè a rigore
l'adenoma è un tumore benigno e non siamo in presenza di un tumore prostatico benigno. Il termine
iperplasia prostatica benigna o IPB, come viene riconosciuto nel mondo è un termine scorretto
perche l'iperplasia è un fenomeno di crescita che per definizione è benigno quindi almeno il termine
benigno è ridondante. Molti lo chiamano semplicemente ipertrofia prostatica, perchè la prostata
aumenta di dimensioni. Comunque ognuno lo può chiamare come vuole! Nella letteratura inglese si
parla di ingrandimento della prostata di tipo benigno perchè essenzialmente il problema di
iperplasia può essere diagnosticato solo istologicamente ( non è presente in tutti i paziente ma nella
maggior parte sicuramente si). Il processo iperplastico si origina da una porzione tipica della
prostata,ovvero la zona cosiddetta di transizione che è quella più vicina all'uretra nella sua parte
posteriore. La crescita della prostata determina delle conseguenze a livello della funzione urinaria e
non della funzione sessuale: la prostata è una ghiandola dell'apparato genitale maschile, tuttavia la
sintomatologia è legata all'apparato urinario, dal momento che nel maschio si utilizza la via
escretrice seminale per poter urinare. Ciò determina una serie di conseguenze anatomopatologiche e
funzionali a carico della vescica. Se parlate con un paziente, costui non sa cos'è la prostata nè qual è
la sua funzione e identifica la prostata come la ghiandola che non fa urinare bene. Quindi se ad una
persona di 40-50 dite che ha un'infiammazione della prostata, questa vi dirà "ma come, ho una
prostata a quest'età? ho solo 50 anni!" perchè nell'immaginario collettivo la prostata è legata al
processo di iperplasia adenomastosa. Di solito si hanno disturbi di tipo ostruttivo, che non
comportano riduzioni del calibro dell'uretra, ma tutt'al più compressione del lume dell'uretra, a
causa dallo sviluppo nella regione periuretrale dell'iperplasia prostatica. Nella sua crescita,
l'adenoma determina una curvatura dell'uretra in senso mediale tanto è vero che si dice che l'uretra è
cifotica e a volte anche un po' scoliotica . Questo problema di compressione e di alterazione del
decorso dell'uretra comporta, appunto, dei disturbi di tipo ostruttivo. Il processo iperplastico è un
processo benigno e bisogna quindi tenere drasticamente separate le due entità di malattia benigna e
maligna della prostata. C'è infatti una grossa differenza: mentre l'iperplasia interessa la parte
centrale della ghiandola, il tumore insorge nella sua porzione periferica ed è per questo che la
diagnosi di tumore della prostata è sempre stata fatta con l'esplorazione rettale, prima che entrassero
in gioco i più recenti markers tumorali. Per quale motivo poi si venga a formare questo processo di
iperplasia non è ancora completamente noto. C'è sicuramente il problema che non esiste nella vita
sessuale del maschio un evento drammatico, come il telarca e l'inizio della menopausa nella
femmina, caratterizzato da un crollo della produzione degli ormoni femminili. Nel maschio c'è una
produzione continua fino all'ultimo giorno di vita del testosterone,ma esiste un'alterazione dei valori
relativi del testosterone e degli estrogeni, che sono i probabili responsabili dello sviluppo
dell'iperplasia e dei sintomi connessi. Per questa ragione, uno dei farmaci utilizzati nella terapia
dell'iperplasia prostatica ha un meccanismo di tipo ormonale,basato sull'inibizione della
trasformazione del testosterone in diidrotestosterone a livello del parenchima prostatico (il dht è il
metabolita attivo per la crescita della prostata e per la caduta dei capelli). L'iperplasia è un processo
con altissima incidenza in popolazione e con andamento lineare rispetto l'età; infatti all'età di 80
anni si può dire che tutti gli uomini ne sono affetti ( circa l'80 % della popolazione è affetta da
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questo fenomeno (?). D'altra parte, pur essendo un fenomeno benigno, in realtà determina dei grossi
problemi rispetto alla qualità di vita del paziente ed ai costi delle cure. Come si fa a fare diagnosi?
L'adenoma della prostata è un fatto assolutamente benigno e non determina nessun sintomo tipico
del'apparato genitale. La crescita della prostata determina dei disturbi a carico dell'apparato urinario
che sono assolutamente caratteristici, tanto da essere indicati come "prostatismo" , presenti a volte
anche nelle donne , ed indicati ugualmente come prostatismo, in modo scorretto . Da qui è nata la
necessita di parlare non più di prostatismo, ma di sintomi del basso apparato urinario, che possono
colpire ambedue i sessi, ma che nella stragrande maggioranza dei casi colpiscono il maschio nell'età
avanzata. I disturbi del basso apparato urinario sono legati alle due fasi della funzione vescicale. la
vescica è un organo che funziona da serbatoio e che quindi si deve distendere e, ad un certo punto,
svuotarsi. Quindi i disturbi vengono divisi in due classi:


disturbi della fase di riempimento vescicale, anche detti disturbi "irritativi"
disturbi della fase di svuotamento vescicale, anche detti sintomi di tipo ostruttivo .
I disturbi della fase di riempimento sono rappresentati dal fatto che si vada a fare spesso la pipì,
quindi a) la pollachiuria; b) dalla presenza di uno stimolo improvviso per cui il pz è costretto a
cercare immediatamente un bagno con una sensazione di stress edi ansia[ Una volta quando c'erano
i gabinetti pubblici , i cosiddetti vespasiani le persone anziane misuravano il proprio itinerario in
funzione di come erano dislocati i gabinetti.];c) dalla nicturia e quindi aumento della frequenza
nelle ore notturne (inteso però,vi ricordo,come pollachiuria notturna e non come poliuria);
d)l'incontinenza da urgenza (quella condizione per cui quando compare lo stimolo, il pz non riesce
a trattenere la pipì e perde addirittura qualche goccia) e) il dolore durante la minzione.
Disturbi della fase di svuotamento vescicale sono invece: a) l'esitazione minzionale ( cioè il fatto
che la pipì non esca immediatamente, ma ci sia un attimo di pausa, mentre il paziente non si spoglia
e la pipì inizia ad uscire prima a goccia e poi con un flusso sempre migliore; qualche volta il pz apre
il rubinetto, perchè il rumore dell'acqua è uno stimolo involontario a fare la pipì. altre volte contrae
la parete addominale e aumenta la pressione addominale, per poter urinare con un flusso migliore );
b)il flusso debole (il paziente si dice che si fa la pipì sulle scarpe, la moglie lo accusa di fare la pipì
attorno al vaso; la pipì non esce più con un getto unico, ma a schizzetti; quando si ha la sensazione
che la minzione sia finita in realtà il collo della vescica stenta a chiudersi,poichè è diventato più
rigido, con perdita di gocce di urina,talvolta quando il paziente si è già rivestito. Ciò ovviamente
rappresenta un problema dal punto di vista della qualità di vita e dei rapporti, in famiglia perchè si
ha un odore di urina, particolarmente sgradevole che porta il pz a isolarsi) ; fino ad arrivare alla c)
ritenzione urinaria acuta e a d) iscuria paradossa . Tutti questi disturbi, che si manifestano di solito
in maniera lenta e progressiva, rispecchiano determinate alterazioni anatomopatologiche e si
manifestano a carico della via escretrice urinaria, prima a livello della vescica e successivamente
anche a livello degli ureteri e dei reni. Non è detto però, che il pz si presenti sempre con questi
disturbi, tipici delle fasi avanzate; spesso il paziente è totalmente asintomatico o meglio si è adattato
alla sua sintomatologia, che inizia e procede in modo molto lento e subdolo. Il paziente ricorda che
suo nonno suo padre avevano determinati problemi nel fare la pipì,per cui si aspetta di fare male la
pipì. La prima cosa che vi dirà un paziente quando gli chiedete se ha disturbi urinari, sarà che non
ne ha; se poi gli chiederete singolarmente se ha nicturia, se ha difficoltà, se il getto si è indebolito,
lui vi dirà: "ma io ho settant'anni, è normale che faccio male la pipì". Quindi c'è da chiedere al
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paziente in maniera specifica se sono presenti o meno determinati disturbi. Alcune persone ,possono
trovarsi in una fase molto avanzata, anche con insufficienza renale, senza essersene praticamente
accorte. Solitamente , compaiono prima i disturbi della fase irritativa e si complicano in una fase
successiva con quelli di tipo ostruttivo . Tuttavia questa non è una regola assoluta. Nelle fasi precoci
succede che essendo la vescica un muscolo, se la ostruiamo, aumentiamo la resistenza al flusso
urinario,per cui questa reagisce aumentando lo spessore della parete muscolare. Come tutti i
muscoli che vengono sottoposti a uno sforzo, la vescica tende a ispessirsi e in questa maniera si
vince l'ostruzione a valle. Tuttavia solitamente in questa fase si ha l'infiltrazione di fibrocellule di
tipo collagene, per cui la vescica perde la sua componente elastica . Inoltre l' ispessimento della
vescica è di tipo non regolare, perchè le fibre muscolari della vescica non hanno un andamento
ordinato come si legge sui libri di anatomia, uno esterno longitudinale, uno intermedio trasversale e
un altro interno longitudinale; le fibre della vescica hanno un andamento di tipo plessiforme,
essendo distribuite come quelle di un gomitolo di lana. Dunque quando la vescica comincia a
ispessirsi, l'ispessimento non colpisce in maniera omogenea tutta la parete ma in alcuni punti della
parete la vescica sarà spessa ( quindi si vedranno questi fasci muscolari che tendono ad emergere
dalla parete muscolare come se fossero delle colonne sulla superficie di un palazzo) ,mentre la
mucosa tende a introflettersi tra queste maglie della muscolare che assumono un aspetto rilevato,
per cui si parla di vescica a celle e colonne o vescica da sforzo .In questa fase sono prevalenti i
disturbi di tipo irritativo o disturbi della fase di riempimento vescicale . Se però questi disturbi
persistono si ha fenomeno di insufficiente contrazione della vescica, che porta allo stato della
cosiddetta ritenzione urinaria cronica. La ritenzione urinaria acuta è la condizione in cui non c'è più
la capacità di emettere l'urina all'esterno. La ritenzione urinaria cronica è invece quella condizione
per cui la vescica non si svuota completamente, ma persiste all'interno del serbatoio una quantità di
urina che viene detta "residuo post- minzionale"; fino a circa 50 ml il residuo post minzionale viene
considerato accettabile o fisiologico,ma quando supera questo valore sfocia nel campo patologico.
Attenzione, qui stiamo parlando di fenomeni di tipo ostruttivo e stiamo parlando di ipertrofia
prostatica,che rappresenta la patologia più comune del sesso maschile. Tuttavia un residuo post
minzionale può esistere anche in paziente non ostruito, maschio o femmina che sia, se c'è un
detrusore che non si contrae, come avviene in condizione di vescica neurologica, dove cioè
l'innervazione vescicale non è più conservata. In questa fase sono prevalenti i disturbi della fase di
svuotamento, ma come dicevo non è un dato che capita sempre. Inizialmente compare l'ipertrofia
del detrusore e quindi vescica da sforzo e in questa fase le cellule della mucosa possono farsi strada
tra i tralci della muscolatura e quindi fuoriuscire dalla vescica, dando luogo ai diverticoli vescicali.
Questi ultimi non sono veri e propri diverticoli ma pseudo-diverticoli perchè costituiti
esclusivamente da mucosa e causati dalla patologia di tipo ostruttivo. In questi casi quando la
vescica non si svuota più bene e quindi c'è una certa quantità di urina che rimane sempre in vescica,
si possono avere infezioni recidivanti (poichè la flora batterica a livello vescicale non viene mai
radicalmente eliminata) o anche una calcolosi vescicale secondaria. In questo caso non si tratta di
calcoli come quelli che si formano normalmente nel rene per cause metaboliche,che finiscono
successivamente in vescica, ma di calcoli che vengono formati in vescica semplicemente perchè
questa non si svuota e si ha la precipitazione dei sali di calcio e dei fosfati di calcio dovuta alla stasi.
Ciò che accade quando la vescica si modifica e quando questi stimoli ostruttivi persistono è che la
vescica perde la sua forma sferica o ovoidale, e si deforma; il profilo diviene alterato e in presenza
di diverticoli, con l'aumentare del riempimento vescicale,questi tendono a distendersi e compaiono
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altre estroflessioni nella parte superiore della vescica . Nel momento in cui questo paziente andrà ad
urinare, parte di questa urina andrà nel diverticolo e parte verrà esplulsa all'esterno. Quando il
paziente avrà finito di urinare, il diverticolo si svuoterà per opera della pressione addominale e la
vescica si riempirà un'altra volta almeno parzialmente,per cui il paziente avvertirà un'altra volta lo
stimolo ad urinare. Oggi i paziente tendono a farsi visitare o vengono portati dalle mogli ed è raro
che possano entrare nell'ulteriore fase della patologia ostruttiva che è la fase delle complicanze o
della distruzione. Solitamente capita che se il paziente ha dei grossi disturbi di tipo ostruttivo, il
giorno che magari beve molto e non riesce a trovare un bagno, va incontro ad una iperdistensione
della vescica e non riesce più a urinare,per cui è costretto ad andare in ospedale a farsi cateterizzare.
Quando questo non avviene, abbiamo un aumento progressivo della capacità vescicale , una
iperdistensione vescicale in cui si perdono completamente le fibre del detrusore e la vescica viene
trasformata in un sacchetto fibroso privo di capacità contrattile propria ; compare il processo di
iscuria paradossa, cioè la vescica si iperdistende e il paziente fa la pipì per rigurgito, elimina il
troppo pieno e scompare un vero e proprio atto minzionale;qualche volta la pipì la perde e qualche
volta va in bagno e riesce a far uscire il troppo pieno. L'aumento della pressione all'interno della
vescica si ripercuote a monte sull'uretere e poi sulla pelvi renale, dando luogo ai problemi di
idroureteronefrosi con progressiva perdita della funzionalità renale. I fenomeni che avvengono a
livello dell'uretere sono gli stessi che avvengono a livello della vescica, con la differenza che
siccome la muscolare dell'uretere è molto sottile, questo va incontro ad uno scompenso in periodi
molto più brevi che non la vescica e quindi si va incontro a problema non più reversibili se non
chirurgicamente; si possono avere calcoli diverticoli infezioni, può comparire il sanguinamento e
questo processo può progredire fio alla dilatazione della via escretrice superiore, idronefrosi e
quindi compromissione della funzionalità renale. Come vedete nell'urografia (cfr slides prof de sio)
il rene di destra presenta un uretere dilatato, si intuisce come ci sia difficoltà di svuotamento nel
tratto inferiore dell'uretere ( infatti si vede come in basso l'uretere è più dilatato e più tortuoso
rispetto all'altro lato), la vescica aumenta molto di dimensioni. Tuttavia prima di arrivare alle
indagini strumentali, la prima cosa da fare è l'anamnesi; la diagnosi di iperplasia prostatica non può
prescindere dall'esecuzione dell'anamnesi e dell'esame obiettivo ("se sbagliate questa domanda allo
scritto a questo punto vi devo solamente ammazzare"). Sono i sintomi che vi portano a fare la
diagnosi; la diagnostica strumentale può avere poi una funzione di supporto per l'indicazione
terapeutica, per quanto riguarda l'esclusione del tumore, però la diagnosi i fa sui sintomi e basta. In
paesi con un certo grado di cultura, oltre all'anamnesi ( che si fa chiedendo al paziente coma fa la
pipì, se si alza la notte,quante volta va a farla durante la giornata ,se ne fa poca alla volta , se ha
bruciore,se ha dolore,se ha la sensazione che la vescica non si svuoti completamente, se si fa la pipì
sui piedi, ecc) si può fare anche un questionario, detto IPSS, che significa international prostatic
symptoms score, che è molto difficile da fare a Napoli; il paziente che soffre di questi disturbi è
convinto di essere l'unico al mondo a soffrirne e se legge la domanda , vi dirà che siete voi a non
aver capito il suo problema, che consiste in tutt'altra cosa, aggiungendo informazioni senza nessuna
quantificazione, laddove tutti i sintomi andrebbero quantificati. Questo perchè,spesso, quando cerco
di fare questo questionario ai pazienti che dicono di stare malissimo, scopro che invece il paziente
che dice di stare malissimo ha pochissimi sintomi, mentre invece il paziente che non si lamenta è un
paziente che rischia l'insufficienza renale.
L'esame obiettivo tipico per quanto riguarda la prostata, consiste nell'esplorazione rettale. L'esame
delle urine ci darà poche nozioni : un po' di microematuria e leucocituria, ma niente di più. Il PSA è
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molto importante per la diagnosi differenziale con il tumore della prostata. Importante è anche il
diario minzionale (invitate il paziente a scrivere l'orario in cui va a fare la pipì e quanta ne fa,
altrimenti non riuscirete mai a capire, perchè il paziente vi dirà che urina abbastanza, che urina
molto o che urina poco ma questo non vuol dire nulla:bisogna sapere se il paziente ha urinato 50 ml
o 500ml) . L'anamnesi quindi riguarda i sintomi della fase di riempimento e della fase di
svuotamento vescicale; bisogna chiedere da quanto tempo ci sono e se sono andati
progressivamente peggiorando, quali farmaci assume il paziente e se ha delle comorbidità. Poi c'è
questo ipss che dà un punteggio a seconda degli score ottenuti. Le domande spesso non vengono
nemmeno comprese dal paziente (sono tradotte dall'inglese), mentre si dovrebbe dimostrare che le
domande sono state comprese e che quel risultato può essere usato in quella popolazione. Ci sono
domande del tipo: "nell'ultimo mese quante volte ha dovuto urinare nuovamente a meno di due ore
dalla precedente minzione?"
- mai
-meno di una volta su 5
-meno di metà
-circa metà
-più di metà
-quasi sempre
questa domanda banale andava tradotta chiedendo se va ad urinare più spesso che ogni due ore, in
maniera che il paziente capisca: invece così il paziente si blocca e non sa più cosa rispondere . Per
questo motivo è un test poco utilizzato nella pratica clinica. Con l'esame obiettivo si può soltanto
rilevare un globo vescicale con la percussione dell'addome, cosa che d'altra parte si verifica
raramente. Come dicevamo, oggi l'esame principe è l'esplorazione digito rettale, che è anche il
motivo per cui i maschi non vogliono andare dall'urologo e sono le donne a portare i mariti
dall'urologo.
Con questo esame che aspetti valutiamo della prostata?
-le dimensioni : dovrebbe avere le dimensioni di una castagna, almeno a 20 anni,mentre col tempo
le dimensioni tendono ad aumentare anche di parecchio: una prostata che normalmente pesa circa
25 g può arrivare ad un peso di 100-150 g, mentre oggi è raro che si trovino prostate >150 g;
-la forma: se è regolare, di tipo globoso;
-la dolorabilità: normalmente la visita alla prostata non determina nessuna sintomatologia, mentre in
corso di infiammazione ci può essere un dolore, o un fastidio nella visita, mentre se c'è un tumore, il
dolore è assente;
-i margini : verificare se sono regolari perchè la patologia benigna è caratterizzata dalla regolarità
della superficie e dei margini mentre la patologia maligna da margini irregolari e da superficie
bozzuta con noduli;
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-la consistenza: quella di una prostata normale è definita parenchimatosa, come quella di tutti gli
organi pieni ( si avvicina alla consistenza di una “percoca”). La prostata infiammata ha consistenza
morbida pastosa (come quella di una pesca matura,dove premendo rimane la fovea), mentre la
consistenza di un tumore è di tipo duro-ligneo.
Non ci sono segni patognomonici per quanto riguarda l'esame delle urine e l'urinocoltura, mentre
quello che ha cambiato negli ultimi 30 anni le procedure diagnostiche dell'ipb è il dosaggio del
PSA, un marker tumorale, che va effettuata in tutti i paziente che visitate, non con uno screening di
tutta la popolazione ma in coloro che vengono da voi con dei disturbi e dei sintomi (perlomeno per
le persone con aspettativa di vita superiore a dieci anni).Ricordate che non ci sono per il PSA dei
valori di norma, perchè purtroppo esiste il problema della sovrapposizione dei valori, per cui può
esserci un tumore con valori di PSA di 0,5-1 ng e può non esserci il tumore quando il PSA è pari a
15 ng. Sono quindi dei valori che devono essere di volta in volta,valutati dal medico . L'ecografia ci
dice le dimensioni della ghiandola e se c'è anche un aggetto endovescicale, il cosiddetto "terzo
lobo", che è quello che può dare maggiormente una sintomatologia di tipo ostruttivo. Poi ci sono i
test di secondo livello ,che si possono fare nel caso di dubbio di vescica neurologica o in pazienti in
età giovanile (qualche volta abbiamo operato anche persone di 40-45 anni , per quanto oggi a questa
età la diagnosi è infrequente).Quindi quando in età giovanile, è necessario sapere se il paziente è
affetto di ipb e se avrà un miglioramento con l'intervento chirurgico, poichè questo ha una
complicanza, ovvero l'eiaculazione retrograda. Per questa ragione prima di optare per l'intervento
bisogna parlare con il paziente per capire quali potrebbero essere i suoi problemi . Si può fare un
uroflussimetria: consiste nell'urinare in un contenitore collegato tramite dei trasduttori con un
computer che valuta la velocità con cui viene emessa la pipì
- se >20 ml/sec il paziente non è ostruito
-se <10 ml/sec il paziente è ostruito
tuttavia purtroppo i pz non fanno mai la pipì nella stessa maniera e bisognerebbe far eseguire più di
un esame. la curva normale flussimetrica è una curva a campana, mentre nel paziente ostruito la
curva tende a spostarsi, allungandosi, verso destra; nel caso di una stenosi dell'uretra, l'ostruzione si
vede perchè non esiste nessuna curva, ma il flusso è a scatola , cioè ha un valore costante in tutto
arco della reazione ( sono parametri indicativi e non reali, così come la valutazione del residuo post
minzionale, per capire se il paziente è in una fase con disturbi di tipo ostruttivo)
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L'urodinamica è un esame per valutare la funzionalità del basso apparato urinario, che consiste nel
porre un catetere in vescica attraverso il quale viene introdotta dell'acqua che determina la
distensione progressiva dell'organo e contemporaneamente registra le pressioni che si verificano al
suo interno ; può darci indicazioni per capire se la vescica ha ancora una componente detrusoriale o
se essa è una vescica atrofica o al contrario una vescica ipertrofica. L'ecografia transrettale ha oggi
ruolo discusso, ma viene utilizzata di routine quando il paziente ha un PSA elevato e bisogna fare
una biopsia prostatica. I disturbi tendono a peggiorare nel tempo, sono correlati con l'età, così come
è collegato all'età il sintomo più eclatante, ovvero la ritenzione urinaria acuta. Quando il paziente
viene da voi, vuole una terapia che una volta era solo chirurgica,consistendo nell'adenomectomia
prostatica(fino ad alcuni anni fa si preferiva evitarlo perchè la diagnosi era posta in maniera
grossolana, l'intervento era invasivo e dava incontinenza). Oggi i paziente vengono in fase precoce
o qualche volta anche per fare prevenzione , quindi solo per una visita e qualche consiglio. Dunque
in funzione dei disturbi che il paziente dichiara e del quadro obiettivo ottenuto con l'esplorazione
rettale, possiamo orientare diversamente le indicazioni terapeutiche. La maggior parte delle persone
che non hanno una sintomatologia eclatante ( magari si svegliano una volta durante la notte),
possono semplicemente essere seguite nel tempo, per esempio con semplici accortezze come bere
durante il giorno e ridurre l'apposto idrico nelle ore serali . Per quanto riguarda invece la terapia
medica si può agire su due condizioni : 1) contrazione del collo vescicale e 2) un meccanismo
ormonale agente sulle dimensioni della ghiandola. La categoria di farmaci più usata è quella degli
alfa litici,che riducono la contrazione del collo della vescica e delle fibrocellule ....? a livello
prostatico e che è determinata dalla stimolazione adrenergica. Alcuni alfa litici possono determinare
anche il fenomeno dell'eiaculazione retrograda, analogamente all'intervento chirurgico, per l'effetto
di paralisi e mancato rilasciamento della muscolatura liscia del collo della vescica e della prostata.
C sono poi gli inibitori della 5 alfa reduttasi e i fitoterapici .
I fitoterapici sono molto utilizzati, (ad esempio la serenoa repens, un estratto di palma nana) , hanno
un'azione antiflogistica, agiscono lievemente sulla 5 alfa reduttasi e i risultati sono un po' diversi da
paziente a paziente. Gli alfa litici determinano riduzione della resistenza al flusso urinario,
migliorano la sintomatologia ostruttiva ma hanno anche effetto sulla sintomatologia irritativa (ma
tra gli effetti collaterali come dicevamo c'è l'eiaculazione retrograda) . Un'altra categoria di farmaci
include quelli chiamati finasteride e dutasteride, che agiscono con meccanismo enzimatico
riducendo la trasformazione del testosterone in diidrotestosterone e riducendo la crescita della
prostata, diminuendone le dimensioni di circa il 10%. Poichè non hanno un effetto eclatante, sono
usati sopratutto quando le dimensioni della prostata sono generose (per adenomi della prostata di
volume > 60 ml con una riduzione di 6-7 ml) mentre hanno poca utilità, in prostate di piccole
dimensioni con grande sintomatologia. Questi inibitori sono frequentemente utilizzati anche per la
caduta dei capelli (5 mg per i problemi alla prostata, 1 mg per la caduta capelli); sono dunque dei
farmaci sintomatici. Gli effetti collaterali sono sulla funzione sessuale:in maniera diversa da
persona a persona ci può essere perdita della libido e perdita della erezione. Questi farmaci sono
usati in età anziana quando la funzione sessuale è già un po' ai limiti. Di estrema importanza è che
nel paziente che assume finasteride e dutasteride si riduce il PSA del 50% circa , laddove il valore
di norma del PSA è compreso tra 0-4 ng/ml; quindi nel pz che fa questa terapia il valore di norma
del PSA dovrà essere considerato compreso tra 0-2 ng/ml. Ricordatevi di ciò, quando prescrivete
queste terapie ai pazienti.
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[Domanda : "ma in caso di terapia con finasteride le disfunzioni sessuali sono solo a carico della
libido e dei disturbi dell'erezione?" Risposta: " il farmaco non è stato studiato per i problemi di
fertilità, per cui c'è un warning sul foglietto illustrativo che dice che qualora si voglia avere un figlio
e si sia in terapia con questo farmaco, bisogna prestare attenzione. non è nemmeno sicuro che
sospeso il farmaco riprenda una normale funzione sessuale, così come ci era stato detto dall'azienda
che li produceva".] Sappiamo infatti che uno degli alfa litici più utilizzati, per noi rappresenta il
farmaco che dà aneiaculazione, perchè (diversamente dagli altri alfa litici) è molto specifico,
determinando un blocco delle fibrocellule muscolari, con un blocco completo dell'emissione del
liquido seminale; secondo gli studi per l'approvazione del farmaco, il problema sessuale si
manifesta nel 5-10% della popolazione,mentre se lo chiedi ad un qualsiasi medico ti dirà che
succede praticamente a quasi tutti i pazienti,o perlomeno alla metà. Così ,anche il problema della
disfunzione erettile da dutasteride è molto frequente . La terapia chirurgica non si fa come prima,
quando comportava un taglio sulla pancia. Quali sono oggi le indicazioni all'intervento chirurgico?
Quella assoluta è la condizione di ritenzione urinaria, in cui non si riesce a levare il catetere e allora
o si lascia il catetere in modo permanente oppure è necessaria la procedura chirurgica; altra
indicazione è quella in cui ci sono dei sintomi di grado elevato che non si correggono con la terapia
medica (il problema della sintomatologia varia molto da persona a persona: se avete una persona
che lavora ad uno sportello a contatto con il pubblico e deve andare a fare pipì ogni ora, questa
soffrirà moltissimo della problematica, mentre un vecchietto che lavora in campagna non ha nessun
problema potendo fare pipì in qualsiasi cespuglio, per cui non avvertirà alcun disturbo ) . Altri
disturbi sono più rari, come le infezioni ricorrenti, recidivanti e difficili da trattare. Sicuramente in
presenza di insufficienza renale, o di diverticoli, arrivando alla fase di scompenso l'unico
trattamento è la terapia chirurgica. Il gold standard della terapia chirurgica è la resezione
transuretrale( TURP) .il TUIP (incisione transuretrale della prostata) è l'incisione del collo della
vescica che si può fare quando la prostata è molto molto piccola, di circa 10-15 g e viene fatta più
nei giovani perchè se fatta monolateralmente con taglio alle ore 5 uno alle ore 7 e se il pz riprende a
urinare con un flusso urinario accettabile , c' è meno probabilità che abbia eiaculazione retrograda.
Quando la prostata è di grosse dimensioni bisogna fare l'adenomectomia prostatica per via
transvescicale o per via retropubica . La resezione endoscopica della prostata si esegue
introducendo attraverso l'uretra uno strumento in grado di asportare circa un grammo di tessuto ogni
minuto :quindi una prostata con adenoma di 30-40 grammi prevede un intervento di
mezz'ora/quaranta minuti, mentre per l'intervento chirurgico è necessaria un'ora circa. sopratutto
non avendo un taglio sulla pancia, il paziente viene dimesso molto prima. se la prostata è di 200
grammi significa che ci vorrebbero tre ore con la tecnica endoscopica , quindi l'intervento diventa
la scelta migliore. l'intervento endoscopico semplicemente con un'ansa scava dei solchi all'interno
della prostata e porta via il tessuto. Quando le prostate sono più grandi, quando ci sono grossi
calcoli o diverticoli vescicali,è meglio fare l'adenectomia prostatica poichè i tempi dell'intervento
sono sempre gli stessi. la TURP e l'adenomectomia prostatica danno oggi risultati di tipo ottimale e
hanno inoltre dei costi più contenuti della terapia medica, che deve essere eseguita per anni e anni.
accanto a queste terapie classiche sono state tentate molte altre tecniche che non sono state meno
costose e non hanno dato risultati migliori ; gli stessi risultati che sono stati introdotti e che non
comportano l'asportazione della prostata hanno dato dei risultati pessimi. L'unico laser che funziona
efficacemente è il laser ad olmio che fa in realtà un'adenomectomia dall'interno ; il problema,però, è
che la prostata finisce in vescica e si perde molto tempo per frantumarla e portarla all'esterno. Il
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prossimo superamento di questo problema fa del laser ad olmio il futuro della terapia chirurgica.
Nell'intervento si utilizza un'ansa (attraverso cui passa la corrente elettrica) che diventa
incandescente portando via il tessuto e scavando solchi nella prostata così da ridurne il volume.
Questo intervento è disostruttivo e quindi molto indicato in pz con disturbi ostruttivi con ritenzione
urinaria mentre dà pochi miglioramenti in quelli che hanno sintomatologia irritativa. Quindi:
sintomatologia ostruttiva → terapia chirurgica
sintomatologia irritativa → terapia medica
Si eliminerà del tutto il tessuto adenomatoso che ha una consistenza spugnosa, fino ad arrivare alla
capsula, di aspetto liscio. Poiche si asporta solo l'adenoma, tessuto più giallastro, il punto di repere
al di sotto del quale non bisogna andare è il collicolo seminale perchè al di sotto del collicolo
seminale c'è lo sfintere ; infatti avendo eliminato lo sfintere uretrale interno, se si eliminasse anche
lo sfintere uretrale esterno il paziente diventerebbe incontinente. [d:"può capitare di andare a
tagliare oltre la prostata?" risp:"sì, in termini di millimentri; si può perforare la capsula e non
succede niente, anzi sono stai fatti dei tentativi di resezione endoscopica della capsula per prevenire
il rischio del tumore della prostata o per curarlo, ma con risultati deludenti."]
TUMORE DELLA PROSTATA
Il problema fondamentale è che la sintomatologia e la diagnosi sono esattamente le stesse
dell'adenoma prostatico.
Oggi è il tumore più frequente del maschio, tipico della fasi tardive dell'età( settima decade di vita).
Fino ad alcuni anni fa l'incidenza era molto bassa, perchè difficilmente un maschio arrivava ai
settant'anni di età, ma in realtà può essere presente anche in persone giovani sopratutto quando ha
carattere familiare. Purtroppo rappresenta la seconda causa di morte per tumore dopo quello del
polmone, perchè pur essendo la mortalità ridotta in proporzione al numero di casi di tumore della
prostata, si calcola che l'incidenza del tumore della prostata è all'incirca di un maschio su tre. Il
tumore della prostata non arriva nella maggior parte dei casi alla sua manifestazione clinica,
diversamente da quanto avviene per il tumore del polmone o per tumori molto più piccoli ma molto
più maligni, come il tumore del pancreas che porta a morte il paziente nell'arco di 12-24 mesi.
Quindi fortunatamente c'è una notevole differenza tra l'incidenza annuale del tumore della prostata e
la mortalità. Il 30% della popolazione maschile adulta, in basa a dati autoptici, può sviluppare un
tumore microscopico della prostata, il 10% invece può sviluppare un tumore clinicamente evidente
e solo 3% muore per tumore prostata, anche se con incidenza in crescita, per aumento dell'età media
della popolazione.
FATTORI DI RISCHIO
Il più importante fattore di rischio è sicuramente la familiarità: nei soggetti con familiarità per
l'insorgenza molto precoce della patologia, bisogna iniziare a fare lo screening per il tumore della
prostata a 40 anni e non a 50. Altri fattori di rischio sono l'età, la razza nera e i fattori
dietetici,(prima molto raro nelle popolazioni asiatiche, sta recentemente sviluppando una maggiore
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incidenza,per il cambiamento di dieta, non più basata sopratutto sul riso). Studi recenti hanno
dimostrato una evoluzione prevedibile delle lesioni della prostata:le lesioni preneoplastiche,
inizialmente localizzate, tenderebbero poi ad espandersi oltre la capsula, diventando un tumore
localmente avanzato, per poi dare delle localizzazioni a distanza. Per un certo tempo la nepolasia è
androgeno sensibile, cioè stimolata nella crescita dalla stimolazione androgenica e regredisce con la
soppressione della stimolazione androgenica, per poi dare sviluppo di ceppi anaplastici di tipo
ormono resistenti, con una sintomatologia che porta all'exitus del paziente. Quindi il tumore da
incidentale diventa metastatico . ci sono due lesioni che vengono considerate pre-neoplastiche: 1) il
PIE, cioè la proliferazione intraepiteliale,una sorta di carcinoma in situ,che ha un ruolo oggi un po'
ridimensionato,e 2) l'iperplasia adenomatosa atipica,che riveste grande importanza e che secondo
alcuni è già un vero e proprio tumore, semplicemente con dimensioni così piccole da non poterlo
considerare un vero tumore. Se dunque, in una biopsia ci troviamo di fronte una lesione di questo
tipo, è necessario ripetere periodicamente le biopsie per evitare di trovarsi successivamente davanti
ad un vero e proprio carcinoma sintomatico. la diagnosi ricalca quella dell'iperplasia prostatica
benigna: il tumore della prostata non ha nessuna sintomatologia specifica ,infatti la sintomatologia è
la stessa che può avere una persona in perfetta salute delle stessa età (vale a dire che, essendo tipico
delle settima decade, il paziente avrà una sintomatologia di tipo ostruttivo e di tipo irritativo come
tutti i suoi coetanei).Al contrario c'è una sintomatologia specifica nella fase avanzata della
neoplasia, che è spesso responsabile di metastasi ossee. Dunque ci sarà sintomatologia dolorosa
violenta a livello osseo (tanto è vero che una volta la diagnosi si faceva: disturbi renali + dolore
osseo= tumore della prostata e la terapia consisteva nella castrazione). L'esplorazione digito rettale
(a lungo cardine della diagnosi), vi darà la percezione di una prostata di dimensioni aumentate a
superficie irregolare. Tuttavia quando si avverte il nodulo prostatico o una prostata talmente
ingrossata da avere margini irregolari e indistinguibili, significa che si ha davanti una forma
avanzata , in cui una terapia con intento radicale non sempre è possibile e si deve ripiegare su una
terapia di tipo palliativo. Infatti oggi lo scopo è quello di trovare il tumore quando non è
clinicamente ancora percepibile con la visita . Le cause della DRE (esplorazione digito-rettale)
falsamente positiva sono decisamente poche. La grossa svolta per la diagnosi è stata l'isolamento
dell'antigene prostatico specifico (il PSA, un enzima proteolitico della famiglia delle callicreine).A
che serve? dopo l'eiaculazione il liquido seminale diventa più viscoso, si coagula nel tempo di circa
20 - 30 minuti: la sostanza che determina la liquefazione del coagulo è appunto questo enzima,
l'antigene prostatico specifico. A questa sostanza fu dato, arbitrariamente, un valore di norma
compreso fra 0 e 4 ng/ml, prendendo tutta la popolazione maschile dai 30 ai 70anni .Dunque non è
un range adattabile a tutti, perchè è un valore proporzionale alla componente epiteliale della
ghiandola, dipende dalle dimensioni della ghiandola, dall'età del paziente (al progredire della quale
aumentano le dimensioni della prostata). Si possono, peraltro, avere tumori con valori di PSA di 0,5
ng ;sono quei tumori altamente indifferenziati che non producono PSA. Avere un valore di PSA
molto basso non è dunque un fatto necessariamente positivo. tuttavia, parlando in termini generali e
non nei casi specifici, il PSA è un marker specifico dell'organo ma che non si può considerare
specifico della patologia ( che è generalmente associata ad un aumento del suo valore), per la
presenza di condizioni in cui può essere alterato il suo valore, come l'infiammazione (aumentato),
se si fa un esame strumentale o una biopsia o quando si introduce un catetere, tutte condizioni in cui
si possono avere delle false elevazioni del PSA.queste sono delle elevazioni che tendono con il
tempo a regredire. al contrario, sostanze come la finasteride e la dutasteride dimezzano il valore del
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PSA, per cui bisogna anche considerare la terapia che sta facendo il paziente. Si è cercato di
rapportare il PSA all'età dei pazienti, alle dimensioni della ghiandola e quello che si è più utilizzato
per aumentare la specificità della diagnosi è il rapporto tra la forma libera e la forma coniugata, cioè
il PSA totale. Si è visto che se il rapporto libero totale è più elevato del 20%, si riduce la probabilità
di avere una biopsia positiva, mentre quando il rapporto libero totale è ridotto al di sotto del 15%,
c'è una maggiore probabilità di avere una biopsia positiva. Quindi quando abbiamo un rapporto
libero totale basso, andiamo più facilmente incontro a un'indicazione di biopsia prostatica, mentre
quando il rapporto è elevato cerchiamo di evitare la biopsia. Si è pensato per un po' di poter fare
uno screening di tutta la popolazione maschile a partire dai 50 anni: i risultati sono stati
contraddittori o quantomeno non hanno ancora dato dei risultati definitivi, poichè il tumore della
prostata ha una storia naturale che nella maggior parte dei pazienti è piuttosto lenta. Si dice che il
tumore della prostata, una volta diagnosticato , ha un'evoluzione che porta all'exitus nel giro di dieci
anni. Questa è la ragione per cui una volta si diceva che il tumore della prostata è meglio non
curarlo proprio, perchè tanto si muore per altre patologie: si muore col tumore ma non per il tumore
della prostata. Al momento non esiste nessuna indagine di diagnostica per immagini che consenta di
diagnosticare il tumore della prostata; neanche la risonanza magnetica nucleare può dare diagnosi
di certezza,la quale si basa esclusivamente sulla biopsia prostatica eseguita sotto guida ecografica
transrettale (qualche volta può essere effettuata anche per via perineale).quindi abbiamo due tipi di
biopsia :


biopsia prostatica transrettale
biopsia prostatica trans perineale
eseguite sempre sotto guida ecografica. Una ventina di anni fa,quando uscirono le prime sonde
ecografiche si pensava che l'ecografia potesse migliorare la stadiazione del tumore della prostata e
la sua diagnosi, ma in realtà si è visto che l'ecografia da sola non può aiutare, perchè la maggior
parte dei noduli prostatici possono ipoecogeni o isoecogeni rispetto alla prostata normale. Se si vede
un nodulo,questo deve essere punto e bisogna arrivare ad un prelievo istologico. Il PSA si considera
elevato con valori superiori a 4 ng/ml. Quando c'è esplorazione rettale negativa e il PSA è elevato,
bisogna effettuare la biopsia (sempre quando è superiore a 10 ng/ml; se è nell'intervallo tra 4 e 10
ng/ml con il rapporto libero-totale inferiore al 20 % , allora si fa la biopsia ; se invece è superiore al
20 % basta seguire il paziente). Vanno ovviamente tenuti presente dei parametri clinici, perchè se
per esempio abbiamo una prostata molto piccola in un paziente molto giovane , con un PSA di 5
ng/dl, anche se il suo rapporto libero-totale sembra buono è meglio fare la biopsia, mentre in un
paziete di 80 anni, possiamo anche aspettare per la biopsia. quando il PSA è alto e non abbiamo un
nodulo da pungere,andiamo a pungere la prostata a quadranti , poi facendo tre punture da un lato e
tre dall'altro, così da aumentare l'incidenza della diagnosi. Oggi il numero minimo di prelievi che
vengono fatti in una biopsia è di 10-12 e possono essere diffusi in modo diverso nella prostata;
chiaramente più grande è la prostata, più prelievi bisogna fare, perchè non è detto di riuscire a
"colpire" il tumore. Oltre alla presenza del tumore, il ruolo importante della biopsia è legato alla
possibilità di individuare il grado di anaplasia del tumore , che consiste in un sistema basato sulla
citoarchitettura cellulare ed è definito come grado di Gleason, che va da 1 a 5 . Siccome nello stesso
tumore si possono trovare popolazioni cellulari di grado diverso, è stato introdotto nell'uso clinico il
cosidetto score di Gleason, ovvero la somma delle popolazioni cellulari più rappresentate in un
tumore. Quindi se per esempio abbiamo ad una biopsia, un po' di tumore di grado 3 e un po' di
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tumore di grado 4 noi diremo che quel tumore è di grado 7, dato dalla somma di 4 ( del tumore più
importante come manifestazione su vetrino), più 3 che è secondo per importanza. Se la popolazione
è omogenea diremo ad esempio che il tumore è di Gleason score 6, dato dalla somma di 3+3 . I
tumori con grado di Gleason fino a 5 sono considerati a basso rischio; il 6 medio rischio;gli stadi da
8 in su sono delle formazioni sicuramente neoplastiche con un decorso clinico tumultuoso,
fortunatamente rare e considerate ad alto rischio. Il 7 è un tumore con una evoluzione clinica
particolare:è importante vedere se c'è una prevalenza della popolazione di grado 3 o di grado 4,
poichè quest'ultima dà una maggiore malignità al tumore anche se ha concentrazione limitata sul
vetrino. Una volta diagnosticata la presenza di un tumore, bisogna andare a capire se ci sono
localizzazioni secondarie:


PSA<10 ng/dl --> localizzazioni secondarie molto rare
PSA <20 ng/dl -->localizzazioni secondarie nel 5 % dei casi
quindi a rigore una persona con un PSA molto basso non dovrebbe fare nemmeno della diagnostica
per immagini prima del trattamento . Siccome tipicamente il tumore della prostata dà metastasi
ossee, con lesioni osteo-addensanti e non osteo-rarefacenti è importante fare la scintigrafia ossea,
che è però molto sensibile ma non specifica: quindi la scintigrafia vi farà vedere tutta la patologia
osteoarticolare traumatica, infiammatoria, degenarativa o neoplastica ugualmente come una
macchia nera. Dopo di che su quella macchia va fatta una risonanza magnetica, per ottenere una
diagnosi della natura della lesione. é raro che il tumore della prostata, a meno che non sia un tumore
altamente indifferenziato, possa dare lesioni al fegato o ai polmoni, se non negli stadi terminali;
viceversa, tipiche sono le lesioni ai linfonodi e quelle ossee (visibili con scintigrafia come lesioni
ipercaptanti e osteo-addensanti che si verificano più frequentemente al rachide e al bacino). Per
quanto riguarda il TNM:
T1 = tumore incidentale, cioè che non ci si aspetta di avere
T1A e T1B sono i tumori che si manifestano quando una persona viene operata per patologia
prostatica benigna e per puro caso si trova un tumore della prostata
T1A = tumore limitato a meno del 5% del parenchima che è stato asportato, ed quindi un tumore
molto piccolo che viene semplicemente seguito nel tempo
T1B = tumore piuttosto grande (riscontrato recentemente in un mio paziente, di 80 anni con PSA di
poco alterato, di 4,5 ng/dl, altamente indifferenziato, di cui non era possibile identificare il tipo
cellulare e di cui solo l'istochimica faceva propendere per un tumore della prostata, perchè positivo
al PSA)
T1C = il quadro clinico di più frequente riscontro, ovvero il tumore non palpabile, nè visibile, che
viene diagnosticato grazie alla biopsia prostatica
T2 = tumore palpabile
T3 = tumore che ha superato la capsula
T4 = tumore fisso agli organi circostanti
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Quindi T1 e T2 sono i tumori localizzati ; T3 e T4 sono i tumori almeno localmente avanzati (a
meno che non abbiano dato metastasi a distanza, nel qual caso sono tumori avanzati e basta). Per i
tumori nello stadio localizzato si può fare una terapia con intento radicale, con asportazione o con
radioterapia , con possibile eradicazione di tutte le cellule neoplastiche. Nei casi di carcinoma
almeno localmente avanzato (o in quello avanzato, metastatico) si fa un trattamento palliativo, come
la castrazione chimica. Una volta si faceva la castrazione chirurgica, mentre oggi si usano farmaci
agonisti o antagonisti dell'LHRH , che provocano interruzione dell'asse ipotalamo-ipofisario con
perdita della produzione di testosterone da parte dei testicoli e utilizzo di antiandrogeni periferici
che vanno a bloccare a livello prostatico l'azione degli androgeni (anche quella piccola quota di
origine surrenalica) e quindi il tumore tende a regredire;tuttavia ciò non significa che il tumore
venga curato, poichè esistono dei cloni cellulari non ormono-sensibili, che prendono il sopravvento
col tempo e che poi devono essere curati a distanza, solo con chemioterapia . Ricordiamo che per la
terapia non localizzata, l'intervento può essere fatto a cielo aperto, per via laparoscopica ,per via
robotica. Il tumore localizzato è radio sensibile, per cui può essere utilizzata la radioterapia esterna,
oppure la brachiterapia (radioterapia interna) con l'infissione attraverso una grata, sotto guida
ecografica, di sete(?!) di materiale radioattivo che determinano la necrosi locale, quindi irradiazione
interiore dell'organismo, ma con alte dosi solo a livello locale. Tuttavia la radioterapia è
scarsamente utilizzata nei tumori di basso stadio, perchè questi pazienti possono anche essere solo
seguiti senza nessun tipo di terapia specifica. La chemioterapia oggi sta rivestendo un ruolo sempre
maggiore , sebbene purtroppo non esistano oggi farmaci chemioterapici risolutivi, ma solo capaci di
aumentare la sopravvivenza cancro specifica, che è di circa d 12 mesi nelle condizioni migliori
(ricordiamo che con la chemio si ha anche miglioramento della qualità di vita del pz). Esistono allo
studio delle molecole, approvate nella terapia post chemio, che agiscono bloccando gli steroidi
surrenalici e andando a interferire a livello nucleare con gli androgeni; però la sopravvivenza
specifica di questi farmaci è in media di 6 mesi, per cui non hanno dato risultati ancora eclatanti. La
maggior parte dei tumori della prostata ha un'evoluzione molto lenta, per cui molti medici vengono
accusati di trattare pz affetti da tumore che in realtà non avrebbero mai avuto un tumore che si
sarebbe manifestato in maniera clinica. Oggi a paziente di una certa età, che hanno alla biopsia dei
microfocolai di tumore prostatico, possono essere consigliati dei cicli di terapia di sorveglianza
attiva ( diversa dalla vigile attesa, terapia di tipo osservazionale, in cui non si interviene, finchè non
compare la complicanza ), in cui si segue periodicamente il paziente, facendo delle biopsie ogni 6
mesi per vedere se il focolaio del tumore tende ad aumentare di dimensioni o a peggiorare come
grado di malignità, per intervenire quando qualcuno dei parametri sta peggiorando. Ovviamente
fare una diagnosi di un focolaio di tumore, mette il paziente in uno stato di ansia e a quel punto è
molto difficile convincere un paziente a non fare nessun tipo di terapia. Questo è uno dei motivi per
cui non è consigliato uno screening di massa della popolazione, ma è consigliato di far fare il PSA
alle persone, che vengono all'osservazione, spiegando il fine di fare diagnosi precoce e spiegando
però anche tutte le problematiche relative all'ansia.
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DISFUNZIONE ERETTILE (DE)
IV Lezione 15/11/13
E‟ un argomento di interesse comune ad entrambi i sessi perchè si tratta di un problema che investe
il maschio, ma si riflette poi nel rapporto di coppia e quindi riguarda anche la donna.
Una volta si parlava di impotenza, ma oggi è più corretto il termine disfunzione erettile (così come è
più corretto chiamare il paziente assistito, è più corretto definire la sterilità infertilità e così via; le
parole cambiano ma i concetti rimangono esattamente gli stessi). In realtà DE risponde meglio al
significato della malattia. Prima il termine impotenza veniva usato in senso estremamente ampio e
includeva le 2 forme di impotentia coeundi e impotentia generandi. Da questo punto di vista il
termine DE ha fatto chiarezza perché definisce più precisamente la natura di tale disfunzione
sessuale, anche se DE non significa esclusivamente mancanza di erezione, sebbene questo sia il
segno più evidente.
DEFINIZIONE: incapacità di ottenere e/o mantenere una erezione sufficiente per una attività
sessuale soddisfacente (l‟ultima parola è importante perchè rapporta il problema non solo
all‟erezione, ma anche al piacere che il rapporto sessuale determina per il maschio e all‟interno
della coppia).
L‟erezione la possiamo descrivere da 2 punti di vista: macroscopico e molecolare.
Dal punto di vista macroscopico è un fenomeno vascolare determinato dall‟alterazione tra afflusso
di sangue arterioso e deflusso di sangue venoso a livello dei corpi cavernosi. Lo stimolo all‟erezione
è determinato da impulsi di tipo neurologico dovuti a diversi stimoli: tattili, olfattivi, uditivi (anche
solo il ricordo del profumo di una determinata persona in alcuni può causare erezione; l‟uomo che
ha lavorato tanto per una donna può essere più stimolante perche rilascia ferormoni che possono
attrarre di più l‟altro sesso). Se l‟erezione è un fenomeno vascolare che viene stimolato da impulsi
neurologici, ci deve essere l‟integrità del sistema muscolare e di quello nervoso.
Il pene è costituito da 2 corpi cavernosi, circondati da una tonaca inestendibile, sono comunicanti
tra di loro, all‟interno di ciascun corpo cavernoso c‟è un‟arteria, l‟a. profonda dei corpi cavernosi o
a. centrale del pene, che è il vaso più importante per il raggiungimento e mantenimento
dell‟erezione. Al di sotto c‟è il corpo spongioso dell‟uretra che poi termina nel glande. Il corpo
spongioso dell‟uretra e i corpi cavernosi hanno irrorazione arteriosa e deflusso venoso separati e
indipendenti. L‟erezione si verifica perché aumenta il flusso di sangue arterioso e si riduce il
deflusso di sangue venoso. Aumenta il flusso di sangue arterioso lungo l‟a. centrale del pene dalla
quale si dipartono arterie elicine, così chiamate perché hanno una forma a spirale e quindi possono
distendersi, il sangue passa negli spazi lacunari. Quando si è raggiunta la massima distensione, le
vene, che non hanno un decorso perpendicolare tra corpo cavernoso e albuginea ma decorso
obliquo, compresse dal tessuto cavernoso ingrossato, non lasciano più defluire il sangue e l‟erezione
può essere mantenuta con dei flussi arteriosi estremamente bassi e soprattutto la pressione nei corpi
cavernosi non supera mai la pressione arteriosa sistolica. Quindi la pressione nei corpi cavernosi
non raggiunge mai pressione elevate, solo in una fase, che poi vedremo, questo può capitare.
Dal punto di vista microscopico la grande scoperta è stata che l‟erezione è un fenomeno locale
legato all‟azione di un mediatore gassoso chiamato ossido nitrico. Quando esso diffonde attraverso
la membrana cellulare delle cellule endoteliali, determina l‟attivazione della guanilato ciclasi con la
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trasformazione del GTP in cGMP, il quale agisce sulle pompe di membrana determinando la
fuoriuscita del calcio dalle cellule e il fenomeno del rilasciamento della fibrocellula muscolare
liscia, con conseguente vasodilatazione e iperafflusso di sangue. L‟intero fenomeno è sotto il
controllo del sistema nervoso simpatico, quel sistema che attiva la cosiddetta reazione di fuga
consistente in vasocostrizione, aumento del tono venoso, scarica adrenalinica. Per cui il simpatico
non determina erezione, ma flaccidità (domanda d‟esame!), è il parasimpatico che favorisce
l‟erezione. Quando c‟è una risposta ai vari tipi di stimoli visivi, olfattivi, uditivi (ci sono anche le
perversioni sessuali che vengono chiamate parafilie), si scatena il ciclo sessuale, indicato con
l‟acronimo EPOR (excitement, plateau, orgasmo, risoluzione), che parte con il desiderio, attraversa
le fasi di eccitazione, durante la quale avviene l‟erezione, di plateau, in cui l‟erezione e il piacere
rimangono piuttosto costanti, culmina nell‟orgasmo, dopodiché si ha una fase di risoluzione o
periodo refrattario (la cui durata è in funzione dell‟età del paziente) in cui l‟erezione è molto
difficile da raggiungere perché i mediatori chimici dell‟erezione si devono rigenerare essendo stati
consumati (è consumato l‟NO, l‟anello ciclico del cGMP è rotto e si deve ricostituire il GTP,
pronto per la successiva erezione). Durante l‟erezione non si ha aumento considerevole della
pressione arteriosa nei corpi cavernosi, tranne che nella fase di erezione rigida, fase momentanea in
cui si verifica la contrazione volontaria dei muscoli bulbo cavernosi che servono per aumentare la
rigidità del pene. Avviene solo all‟atto della penetrazione ma poi recede.
CAUSE DI DE
Fino a qualche decennio fa il problema della DE veniva considerato esclusivamente psicologico. Si
è avuta un‟idea della portata del fenomeno solo agli inizi degli anni ‟90, quando è stato pubblicato
uno studio MMAS (Massachusetts Male Aging Study) in cui a tutti gli uomini tra 40 e 70 anni è
stato somministrato un test per valutare i loro problemi erettili. Tra tutti gli uomini aderenti, circa un
migliaio, la DE colpiva più della metà delle persone, solo un 10% con DE di tipo completo e i
restanti con disturbi lievi (poteva capitare di tanto in tanto, in maniera transitoria). In ogni caso i
disturbi con gli anni vanno aumentando, basta osservare l‟incidenza per fascia d‟età: 60% dei
maschi di 40 anni non ha DE, che colpisce invece a 70 anni circa il 70% delle persone. Non
aumenta l‟incidenza della DE lieve, ma di quella moderata e grave. Consideriamo che in Italia ci
sono circa 50 milioni di abitanti, mettiamo che la metà siano uomini e arriviamo a 25 milioni,
togliamo i bambini che sono circa 5 milioni e arriviamo a 20 milioni, in base a una stima
approssimativa in Italia circa 10 milioni di persone possono soffrire di DE. Il problema è che di
questi problemi difficilmente si parla! Uno studio ha valutato la prevalenza della DE nella
popolazione generale in Italia: ovviamente la prevalenza aumenta con l‟aumentare dell‟età, ma c‟è
un piccolo picco tra 20 e 24 anni. Questo accade perché in tale fascia d‟età l‟attività sessuale inizia
e i maschi sono delle creature fragili, molto sensibili, che risentono di un disturbo detto ansia da
prestazione generato dalle richieste pressanti del sesso femminile. In questa fascia d‟età c‟è un
maggior consumo di farmaci che stimolano l‟erezione. Nella maggior parte dei casi gli insuccessi a
quest‟età sono da attribuire a cause psicologiche e non organiche. Una volta si pensava che la
maggior parte dei casi di DE fosse prevalentemente di natura psicogena, ma oggi si è visto che le
forme organiche sono sicuramente più importanti (persone con disturbo di tipo organico finiscono
per avere anche disturbi di tipo psicologico perché appena hanno un insuccesso iniziano a
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deprimersi, tendono a rifiutare i rapporti sessuali). Le cause ormonali attualmente, alla luce delle
conoscenze sui meccanismi molecolare dell‟erezione, sono quelle meno importanti.
FATTORI DI RISCHIO
Età: l‟invecchiamento aumenta il rischio di DE;
Diabete sia compensano che in trattamento (nel diabete giovanile l‟incidenza della DE è
strettamente correlata alla durata della malattia) occorre tener presente che il diabete provoca
microangiopatia, macroangiopatia e neuropatia;
Ipertensione e farmaci per curarla;
Cardiopatie;
Tutti i fattori di rischio della patologia aterosclerotica: secondo studi recenti la DE come sintomo
tende a precedere di un paio d‟anni l‟insorgenza di patologia coronarica, perché i vasi a livello dei
corpi cavernosi sono i più piccoli dell‟organismo e tendono a ostruirsi prima delle coronarie. Quindi
la DE è un sintomo che non va trascurato da un punto di vista generale;
Per quanto riguarda gli ormoni esiste con gli anni un‟alterazione dei livelli relativi degli ormoni (
ipogonadismo ad insorgenza tardiva- ADAM o Androgen Deficiency in Aging Male). Il problema
non è tanto la riduzione dei livelli di ormoni maschili, ma l‟alterazione del rapporto tra ormoni
sessuali maschili e femminili. Altra causa ormonale è l‟iperprolattinemia, corretta la quale il pz
ritorna alla normale attività sessuale;
Depressione e farmaci per curarla, ossia gli inibitori del reuptake della serotonina (occorre tenere
presente che questi farmaci a piccole dosi possono essere usati nella terapia della eiaculazione
precoce in quanto tendono ad allungare la durata del riflesso eiaculatorio);
Fumo di sigaretta;
Consumo di alcool e droghe;
Malattie del SNC e SNP;
Terapie e interventi chirurgici (prostatectomia totale nella terapia del ca prostatico, farmaci usati per
la terapia del ca prostatico in fase avanzata che bloccano l‟asse ipotalamo ipofisario e interrompono
la produzione di androgeni, inducendo una castrazione chimica, farmaci usati nella terapia
dell‟iperplasia prostatica, come gli inibitori della 5 alfa reduttasi, l‟enzima che determina la
trasformazione del testosterone in diidrotestosterone);
Disturbi locali (estremamente rari) tra cui la malattie di La Peyronie (il medico di Luigi XIV che
studiò questa malattia per la prima volta) in forma avanzata. È una malattia molto comune ma di
cui non si parla e per questo non si conosce l‟entità del fenomeno. È dovuta alla presenza di un‟area
di fibrosi nei corpi cavernosi che colpisce l‟albuginea, se quest‟ultima è colpita in maniera
asimmetrica, nel lato in cui non è colpita i corpi cavernosi non si espandono e quindi si determina
una curvatura del pene (anche deviazioni ad angolo retto). Presenta due fasi: una prima fase
evolutiva di natura infiammatoria che dura 5-6 mesi in cui può essere presente il dolore, una
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seconda fase di stabilizzazione della malattia al temine della quale rimangono gli esiti e quindi la
curvatura. Non si sa esattamente per quale motivo insorga, si pensa sia dovuta a microtraumi legati
all‟attività sessuale che determinano fenomeni di cicatrizzazione esagerati. Non c‟è terapia medica,
solo chirurgica, che non prevede l‟asportazione delle placche, ma il riassestamento in asse del pene
per poter avere erezione.
DIAGNOSTICA DELLA DE
Di primo livello:
In genere è il paziente che si rivolge al medico per il problema.
-L‟anamnesi deve essere prima medica, di tipo generale, per verificare la presenza di altre malattie
tipo diabete, aterosclerosi, malattia neurologica.
-Anamnesi sessuologica: quando si è presentato il problema? Come? In genere se il problema si è
manifestato all‟improvviso è più probabile che si tratti di una questione psicologica, mentre se il
problema si è manifestato lentamente con una progressiva perdita della rigidità è più probabile si
tratti di una causa organica.
-Questionari validati.
-Esame obiettivo.
-Esami ematochimici di base : non hanno grande importanza diagnostica, ma servono per escludere
fattori di tipo generale.
Di secondo livello:
sono sempre meno utilizzati perché dalla fine degli anni ‟80 sono usciti i primi farmaci.
-Ecocolordoppler penieno dinamico: esame dinamico per valutare la vascolarizzazione del pene. Di
solito quando si va dal medico a fare un esame l‟erezione è difficile che avvenga, anzi, c‟è una
contro erezione per la vasocostrizione che porta a riduzione del pene ai minimi livelli. Perciò, se si
vuole studiare l‟afflusso arterioso, si deve prima dare un farmaco vasoattivo che determini
vasodilatazione arteriosa e quindi permetta di poter comparare i flussi arteriosi in tutti i paziente.
Questo esame valuta bene il versante arterioso, ma è poco discriminante tra iperdeflusso organico o
psicogeno.
-Rigiscan: valuta le erezioni notturne e la loro rigidità tramite 2 anelli che vengono messi alla base e
all‟apice del pene. In un individuo normale durante la notte si hanno 3-4 erezioni di una certa
durata. La possibilità di sapere se esistono delle erezioni notturne e di conoscerne la rigidità,
permette di porre diagnosi di impotenza di tipo psicogeno o di tipo organico perché se è di tipo
organico durante la notte l‟erezione non c‟è. Oggi questo test è usato prevalentemente per problemi
di tipo medico legale come domande di annullamento di matrimonio per problemi di DE, quando il
paziente vuole mettere protesi peniene (è un intervento irreversibile, una volta messa la protesi non
si può più avere erezione spontanea perché i corpi cavernosi vengono sfondati).
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TERAPIA
Attualmente la terapia è estremamente semplice.
La cosa migliore da fare sarebbe una terapia eziologia, ma è un‟ipotesi rara che si può realizzare
solo in alcuni casi, ad esempio quando la DE è causata da iperprolattinemia (si cura
l‟iperprolattinemia e il problema si risolve).
La terapia oggi viene instaurata un po‟ come si fa per la terapia antiipertensiva: non si fa screening
di massa a tutti i paziente ipertesi, ma si inizia con una terapia empirica dando dapprima un sartano,
poi l‟ACEinibitore, poi il diuretico, eventualmente si passa al beta bloccante. Ormai è così anche
per la disfunzione erettile: si fa prima la terapia di primo livello, dando la pillola di sildenafil o di
tadalafil o di vardenafil (attualmente disponibili in Italia) e poi, se il problema non si risolve, si
passa alla terapia di secondo o terzo livello.
Terapia di primo livello:
Terapia farmacologica orale. È chiaro che prima bisogna fare l‟anamnesi e se da questa emerge la
presenza di fattori di rischio per la DE, occorre cercare di ridurli o eliminarli. È anche vero che, una
volta presentatosi il problema della DE, eliminare gli alcolici o il fumo e tenere sotto controllo la
glicemia sono tutte misure che possono stabilizzare la malattia, ma di certo non possono farla
regredire, si può avere solo un piccolo miglioramento.
Per la scelta della terapia occorre vedere se ci sono fattori di rischio e anche capire quello che vuole
il paziente. Teniamo presente che il consumo dei farmaci per la DE (viagra e cianistan) non è
dovuto all‟utilizzo che ne fanno le persone che realmente ne hanno bisogno, ma la maggior parte
del consumo è dovuto a persone giovani assolutamente normali che però soffrono di ansia da
prestazione o che pensano di poter avere una iperprestazione. Prima della cura specifica occorre
curare le malattie sottostanti, prevenire i fattori predisponenti. Qual è il meccanismo d‟azione di
questi farmaci? Abbiamo detto che il rilascio di ossido nitrico da terminazioni nervose NANC (non
adrenergiche e non colinergiche) determina produzione finale di cGMP. Questo viene degradato
dalla 5 fosfodiesterasi e si forma GMP nella sua forma non ciclica e l‟erezione termina; se si
inibisce l‟azione della 5 fosfodiesterasi (PDE5), il fenomeno dell‟erezione si mantiene per tempi più
lunghi. Gli inibitori delle PDE5 sono i farmaci che agiscono perpetuando l‟erezione. La loro
scoperta è stata casuale: il sildenafil è un farmaco vasodilatatore che è stato usato in pz cardiologici
per ridurre l‟ipertensione polmonare. Lo studio clinico del farmaco non aveva dato dei risultati
eclatanti per quanto riguardava il problema cardiologico e quindi la sperimentazione fu interrotta,
ma i pz chiesero di continuare ad avere il farmaco; andando a indagare gli studiosi capirono che le
erezioni dei pz erano migliorate e andarono alla ricerca del meccanismo d‟azione del farmaco. Sono
15 anni che il farmaco è stato immesso sul mercato, tanto che oggi, essendo scaduto il brevetto,
sono disponibili i generici. I più utilizzati sono sildenafil (anche generico più economico) e
vardenafil. La differenza tra i vari farmaci disponibili qual è? Non è tanto il dosaggio (100 del
sildenafil equivale al 20 del verdanafil), quanto il fatto che l‟emivita del farmaco è differente: si può
sfruttare l‟effetto del sildenafil nelle 8 ore successive alla somministrazione del farmaco, mentre
quello del tadalafil può essere sfruttato fino a 36 ore (viene chiamata anche pillola del week end).
Cosa importantissima è che gli inibitori delle PDE5 non devono essere assunti dai pz che assumono
nitroderivati perché questi ultimi sono farmaci vasodilatatori in particolare sulle coronarie; se si
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aggiungono ai nitroderivati gli inibitori delle PDE5, si ha ulteriore vasodilatazione delle coronarie
che potrebbe provocare un crollo del flusso a livello coronarico e quindi infarto (attenzione: al pz
che arriva in pronto soccorso nelle ore notturne con infarto si deve chiedere se ha fatto uso di
inibitori delle PDE5, se è così, infatti, non si possono somministrare al pz nitroderivati altrimenti la
sintomatologia ischemica potrebbe peggiorare). Controindicazioni relative sono l‟utilizzo della
eritromicina, del chetoconazolo, della cimetidina (primo farmaco antiulcera immesso sul mercato
ma oramai non è più utilizzato perché si dovrebbe assumere 3-4 volte al giorno). Per sildenafil e
vardenafil bisognerebbe evitare l‟assunzione a stomaco pieno e dopo l‟assunzione di alcool
semplicemente perché l‟effetto del farmaco potrebbe risultare alterato. Gli effetti collaterali sono
cefalea, naso chiuso, arrossamento, sintomi tollerati dal paziente. Il tadalafil può dare alcune volte
anche mialgia agli arti o alla schiena perché ha azione anche sulla PDE6 localizzata a livello del
tessuto muscolare stirato.
Soprattutto negli USA come terapia di primo livello viene usato anche uno strumento chiamato
vacuum device che costa sicuramente meno delle compresse di viagra. Basta mettere il pene in un
cilindro in cui viene fatto il vuoto e viene attratto sangue a livello dei corpi cavernosi; quando si è
raggiunta erezione soddisfacente, alla base del pene si fa scorrere un anelletto di gomma che serve
per far sì che il sangue non defluisca, quindi mantiene eretta la parte distale del pene. Questo
strumento non può essere tenuto in sede per più di una ventina di minuti perché il sangue non viene
più ossigenato, si ha ipossia, vengono rilasciati fattori di crescita come l‟EGF che determina fibrosi
dei corpi cavernosi, quindi aggrava la problematica della DE.
Terapia di secondo livello:
Se la terapia di primo livello non ha effetti, si può passare alla terapia di secondo livello, ossia la
farmacoprotesi intracavernosa (anche questa terapia fu scoperta per caso). Il primo farmaco a essere
utilizzato fu la papaverina: i chirurghi vascolari durante un intervento di rivascolarizzazione degli
arti inferiori, iniettarono la papaverina per vedere se l‟anastomosi era stata fatta bene e se quindi
c‟era flusso adeguato a livello dell‟arto; un po‟ di papaverina andò a finire nell‟arteria ipogastrica e
quindi determinò un‟erezione artificiale. Con la papaverina c‟erano più problemi di erezioni
involontarie prolungate, perciò i farmaci usati oggi sono le prostaglandine che hanno il grosso
vantaggio di essere metabolizzate in loco e quindi danno minori problemi di erezioni prolungata e
dolorosa. L‟erezione prolungata e dolorosa è detta priapismo. Ne esistono 2 tipi: uno freddo o rigido
e uno caldo o morbido. Quest‟ultimo è raro e dovuto a fenomeni traumatici come la caduta a
cavalcioni con lo stabilirsi di una fistola tra arterie pudende e corpi cavernosi per cui c‟è
iperafflusso di sangue arterioso; il pz è in uno stato di continua erezione, però il pene è caldo (flusso
di sangue arterioso) e siccome il deflusso venoso è conservato, se si comprime il pene, questo si
riduce di dimensioni, riacquistandole quando la compressione viene meno. Ci sono anche persone
che hanno convissuto con questa malattia senza vere problemi di erezione. Molto più diffuso è il
priapismo freddo o rigido dovuto a ostacolato deflusso venoso. È doloroso, involontario e
soprattutto c‟è un problema: quando l‟erezione dura più di 4-5 ore il sangue non è più ossigenato,
con conseguente ipossia, fibrosi dei corpi cavernosi e successiva DE. Perciò bisogna intervenire in
maniera urgente andando prima di tutto a decomprimere meccanicamente i corpi cavernosi, poi si
possono dare farmaci vasoattivi che provocano vasocostrizione; se neanche con questi si ha
riduzione dell‟erezione, si può creare uno shunt tra il sistema dei corpi cavernosi e quello del corpo
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spongioso (il deflusso venoso è differente tra i 2 sistemi); se non si risolve nemmeno in questo
modo bisogna prendere un pezzo della safena, girarlo e fare un shunt safeno-cavernoso in modo che
il deflusso di sangue possa avvenire non più attraverso il sistema delle vene subtunicali, ma tramite
quello cavernoso. Sono eventualità rare, il pz deve essere avviato al trattamento in tempi rapidi.
Ritornando al discorso della prostaglandina nell‟ambito della farmacoprotesi intracavernosa, il suo
meccanismo d‟azione si basa sulla stimolazione dell‟adenilato ciclasi per ottenere il rilasciamento
della muscolatura liscia.
Terapia di terzo livello:
è una terapia chirurgica che può essere protesica o di rivascolarizzazione.
Quando ancora non erano usate le prostaglandine, vennero ideati una serie di interventi per la
rivascolarizzazione del pene come l‟anastomosi tra le vene epigastriche e le dorsali del pene o con
l‟albuginea o con le arterie centrali dei corpi cavernosi. Purtroppo questi interventi andavano
sempre malissimo, funzionano solo in pz giovani in cui non ci sono problemi di tipo
arteriosclerotico e solo in seguito a patologia traumatica.
Nei pz che non rispondono alla terapia orale o alla farmaco protesi intracavernosa oppure che non
vogliono dipendere da queste terapie, si può fare il posizionamento di protesi peniene. Sono
composte da 2 cilindri che vengono posizionati nei corpi cavernosi dopo aver prima distrutto i corpi
cavernosi; un serbatoio sterile contenente del liquido viene posto in sede retro pubica; un piccolo
valvolino viene posto a livello dello scroto. Quando si deve avere l‟erezione si pompa il valvolino
in modo che il liquido possa passare dal serbatoio ai 2 corpi cavernosi, che così diventano rigidi.
Quando si vuole interrompere l‟erezione, si apre la valvola e il liquido ritorna di nuovo dai corpi
cavernosi al serbatoio. È inutile dire che la terapia protesica è quella preferita dai pz, perché non
richiede alcun impegno di tipo psicologico da parte del pz, è un fatto puramente meccanico. Ma le
protesi, oltre ad avere un costo elevato, hanno una durata media che è all‟incirca di 10 anni, quindi
vanno sostituite.
Una cosa a proposito degli inibitori delle PDE5: non danno erezione, sono solo dei facilitatori
dell‟erezione nel senso che l‟erezione avviene solamente nel momento in cui c‟è uno stimolo
erotico che la fa scattare fisiologicamente. Non sono farmaci che danno direttamente erezione,
mentre la farmacoprotesi intracavernosa è un farmaco che determina erezione perché come lo si
inietta nei corpi cavernosi, dopo pochi minuti si ha la vasodilatazione e quindi l‟aumento del flusso
arterioso e la rigidità.
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EMERGENZE UROLOGICHE
Fimosi: la difficoltà o impossibilità a sguainare il glande in condizione di flaccidità o di erezione.
Parafimosi: quando il glande è stato scoperto, ma non si riesce più a riportare il prepuzio in sede. Dà
luogo a fenomeni simili a quelli del priapismo: ristagno di sangue a livello del glande che, se si
protrae troppo tempo, conduce a fibrosi del glande, perdita della sua funzionalità, perdita di
sensibilità e quindi del piacere durante il rapporto sessuale.
Le maggiori urgenze urologiche più che in campo urologico in senso stretto, si verificano in campo
andrologico. Tra le urgenze urologiche c‟è ed esempio la ritenzione urinaria, in tal caso si fa un
catetere oppure una puntura sovra pubica. Se il pz ha il priapismo o la parafimosi, il problema deve
essere risolto entro 6 ore. Altra patologia che richiede un trattamento d‟urgenza è la torsione del
funicolo, altrimenti anche qui si ha un problema di ingorgo vascolare, di ischemia e perdita della
funzionalità testicolare.
MECCANISMO DELLA MINZIONE
Il controllo della minzione avviene grazie a un centro pontino controllato dalla volontà. Esiste un
parasimpatico a livello sacrale, un simpatico a livello toraco-lombare con funzioni antagoniste. Se
si riempie la vescica, si scatena il sintomo minzionale, come la vescica si inizia a svuotare lo
stimolo minzionale termina e la vescica smette di contrarsi e si contraggono gli sfinteri a livello
uretrale. Scopo del centro pontino che regola la minzione è proprio quello di avere una continuità
dell‟atto minzionale fino al momento in cui si ha il completo svuotamento della vescica. Se per
urinare meglio, per avere il rilasciamento degli sfinteri uretrali, dei tessuti a livello del collo della
vescica, della muscolatura liscia della prostata si usano gli alfa litici, che cosa vuol dire questo? Che
la stimolazione alfa adrenergica determina contrazione del collo vescicale (sfintere uretrale interno).
A livello della vescica invece ci sono recettori di tipo beta adrenergico che determinano
rilasciamento del detrusore, perché il rilasciamento dello sfintere e la contrazione del detrusore
devono essere fenomeni correlati. Per poter urinare prima si deve rilasciare lo sfintere e poi la
vescica si deve contrarre. La stimolazione adrenergica simpatica quindi contrae lo sfintere (tramite
stimolazione dei recettori alfa a livello sfinteriale) e rilascia la vescica (tramite stimolazione dei
recettori beta a livello del detrusore). È una scelta logica quella della stimolazione simpatica? Certo,
il simpatico inibisce l‟erezione e la minzione e in questo modo permette all‟organismo di mettere in
atto la risposta di fuga. Il parasimpatico, invece, determina contrazione della vescica e rilasciamento
dello sfintere (tramite stimolazione di recettori colinergici muscarinici a livello del detrusore). Se ho
paziente che soffre di iperattività dello sfintere gli do farmaco alfa litico, se soffre di iperattività
vescicale do al paziente una farmaco atropino-simile. Siccome i recettori vescicali sono muscarinici,
darò un farmaco antimuscarinico. Questi farmaci hanno comunque gli effetti collaterali degli
atropino-simili: tachicardia, secchezza fauci, sono controindicati nei pz affetti da glaucoma. Per
rilasciare la vescica si possono dare anche beta stimolanti. Se la stimolazione simpatica fa rilasciare
la vescica, e si è visto che ci sono recettori beta 3 abbastanza specifici a livello della vescica,
daremo un farmaco beta 3 stimolante. Si tratta di farmaci di ultima generazione che possono agire
sulla frequenza urinaria. Ieri abbiamo parlato in generale dei sintomi del basso apparato urinario e
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dell‟iperplasia prostatica benigna e abbiamo detto che la terapia per l‟iperplasia prostatica benigna
si basa essenzialmente su alfa litici, inibitori della 5 alfa reduttasi. Uno dei sintomi del basso
apparato urinario che può essere presente sia nell‟uomo che nella donna è la pollachiuria. Per cui
anche nei paziente affetti da iperplasia prostatica benigna in cui non c‟è un‟eclatante sintomatologia
di tipo ostruttivo, ma c‟è una sintomatologia irritativa molto forte, si può ricorrere ai farmaci
antimuscarinici oppure beta 3 stimolanti in maniera da ridurre la frequenza degli atti minzionali,
così come li potremmo utilizzare in una persona di sesso femminile che ha problemi di incontinenza
da urgenza per ridurre la contrattilità vescicale. Anche bambini nati con la spina bifida, che hanno
problemi di vescica neurologia in cui c‟è necessità di ridurre la frequenza vescicale si possono
somministrare.
Basta ricordare che l‟alfa litico fa rilasciare lo sfintere, quindi la stimolazione alfa chiude lo
sfintere.
Adesso c‟è un‟altra classe di farmaci che può essere utilizzata per la riduzione dei sintomi del basso
apparato urinario legati a iperplasia prostatica benigna. È un farmaco che viene normalmente
utilizzato nel trattamento di una malattia la cui incidenza aumenta con l‟età, ossia la DE. Ci sono
degli studi preliminari in cui si è visto che i paziente che prendono inibitori delle PDE5, urinano
meglio. Quindi questi farmaci potrebbero essere utilizzati per ridurre i sintomi da iperplasia
prostatica benigna. In genere un paziente che soffre di iperplasia prostatica benigna ha anche
riduzione dell‟attività erettile e quindi con un solo farmaco potrebbe curare ambedue i sintomi.
Perché i recettori per questi farmaci sono sia a livello del pene, sia a livello delle fibrocellule
prostatiche, dove determinano rilasciamento, sia a livello del detrusore e anche qui determinano
rilasciamento delle fibrocellule muscolare lisce, con complessiva riduzione della pollachiuria. Il
limite all‟utilizzo di questi farmaci è che costano molto. Le industrie farmaceutiche premono per
fare gli studi in quanto se un farmaco serve per urinare meglio, viene pagato dal servizio sanitario
nazionale, se, invece, serve per aumentare la qualità di vita (per la DE), non viene pagato. Se si
riesce a dimostrare che serve per fare meglio la pipì, è chiaro che questi farmaci potrebbero avere
una diffusione molto maggiore e quindi rappresentare un guadagno per l‟industria farmaceutica.
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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
V Lezione 30/11/13
Per quanto riguarda la classificazione delle infezioni delle vie urinarie esistono diversi criteri tra cui
quello clinico è l più accettato.
Al di fuori di quadri clinici comunemente indicati cistite e prostatite caratterizzati da sintomi legati
ai disturbi della minzione non legati alla presenza di batteri nelle urine, e il presupposto affinché ci
sia un‟infezione è la presenza dei batteri nelle urine in quantità significativa. Affinché si possa
parlare di batteriuria è necessario che all‟esame colturale vi sia una quantità di batteri pari a 100.000
unità formanti colonie.
In altre occasioni per fare diagnosi di batteriuria può bastare il rinvenimento di una quantità
inferiore di colonie nelle infezioni ripetute, o di batteri sicuramente patogeni come pseudomonas,
proteus.
Dopo l‟apparato respiratorio quello urinario è il più soggetto ad infezioni. Principalmente il sesso
femminile è interessato da IVU, anche se in età pediatrica si osserva un maggiore interessamento
del sesso maschile in quanto sono più frequenti le malformazioni delle vie urinarie (fattori
favorenti).
Nel sesso maschile ricompariranno poi in età avanzata a causa di patologie ostruttive inerenti
all‟ipertrofia prostatica.
PATOGENESI
Per avere un‟infezione qualunque organo essa interessi , è necessario che:
- Arrivino i batteri in vescica o nei reni
- Si verifichino le condizioni utili alla moltiplicazione
- I batteri possano superare la capacità di difesa dell‟organismo
Nell‟ambito vescicale è anche necessaria la capacità del batterio di legarsi all‟urotelio.
La maggior parte delle IVU sono dovute a gram- in particolar modo da E. Coli, a cui si aggiungono
proteus, pseudomonas , klebsiella e clamydia.
Un tempo si credeva che i gram+ rinvenuti nei terreni di coltura dovute a contaminazione durante la
raccolta del campione, ora non si esclude a priori la possibilità di un‟ infezione da parte di questi
batteri.
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Più raramente i batteri rinvenuti sono anaerobi.
Micoplasmi, candida albicans ed in generale le infezioni micotiche aumentano in maniera
proporzionale all‟utilizzo di antibiotici.
Quindi generalmente il patogeno è E. Coli, se però si tratta di infezioni nosocomiali, recidivanti
dovuti all‟utilizzi di cateteri l‟agente patogeno cambia rapidamente.
I batteri giungono all‟apparato urinario attraverso diverse vie :
- Iatrogena
- linfatica
- Ematogena (3% dei casi)
- Ascendente (95%dei casi), dal serbatoio fecale e dai tessuti periuretrali, anche durante
manipolazioni, cateterismi ureteroscopia.
L‟ascesa è più frequente nella donna per la maggiore brevità dell‟uretra e per la vicinanza
del meato uretrale e dell‟ano. Un‟altra condizione favorente è l‟eccessiva igiene intima che
eliminando la flora batterica vaginale elimina l„ambiente acido da essi prodotto che risulta
avere un‟azione protettiva contro le infezioni. Per cattiva igiene intendiamo l‟eccessivo
utilizzo di detergente.
La disidratazione delle mucose che ne deriva facilita ulteriormente la colonizzazione, inoltre
i rapporti sessuali spingono i batteri dall‟uretra in vescica.
Di per se la donna possiede le condizioni anatomiche favorenti le IVU che vengono ad
accentuarsi in gravidanza poiché si ha l‟aumento del progesterone che causa una riduzione
della peristalsi ureterale che sommandosi alla difficoltà di svuotamento della vescica a causa
dell‟utero gravidico provoca un deficiente svuotamento vescicale.
Vi sono problematiche geriatriche come l‟immunosoppressione disturbi ostruttivi nel maschio
adulto , malattie dismetaboliche che favoriscono la colonizzazione batterica.
In generale qualsiasi ostruzione organica e funzionale che sia causa di residuo post-minzionale
funge da fattore predisponente.
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I batteri posseggono un tipo di crescita esponenziale per cui anche la presenza di pochi batteri in
vescica può accelerare la colonizzazione.
Le glicoproteine che ricoprono la mucosa impedisce il passaggio dei K+: per lesioni locali o per
attivo superamento di queste difese i batteri favoriscono la crescita.
Il paziente diabetico è doppiamente svantaggiato per quanto riguarda le IVU poiché è soggetto alla
neuropatia vescicale (alterazioni funzionali del detrusore) e alla glicosuria, il batterio predilige la
presenza di glucosio e la temperatura di 37°.
[ ESAME COLTURALE DELLE URINE: la raccolta avviene in vasetto sterile che va inviato il
prima possibile al laboratorio di analisi. È importante sciacquarsi molto bene prima della raccolta in
modo da eliminare il più possibile l‟eventuale presenza di batteri contaminanti. L‟eventuale
presenza di detergente farà risultare negativo l‟esame. Inoltre si invita la donna a deambulare per
favorire la discesa di eventuale muco che verrà eliminato con lavaggio.
La raccolta va fatta di prima mattina poiché le urine sono maggiormente concentrate: si getta il
primo mitto e si raccoglie il mitto intermedio. In laboratorio andranno subito insemenzati i terreni di
coltura evitando di sottoporre il vasetto con le urine a fonti di calore >37°.]
È possibile distinguere le IVU in :
- Non complicate (semplici): senza alterazione cliniche evidenti delle vie escretrici
- Complicate, con alterazioni anatomo-funzionali dell‟apparato urinario con interessamento
parenchimale.
Per definizione la cistite nel maschio è sempre complicata perché co facilità i estende ai
dotti prostratici e da qui può giungere ai dotti deferenti e all‟epididimo causandone
l‟infiammazione.[ qualunque aumento di volume per motivi infettivi/infiammatori del
contenuto scrotale è sempre riferito all‟epididimo, tranne che l‟orchite post-parotitica che
colpisce il didimo.
Per definizione qualsiasi aumento di volume del didimo va considerato un tumore fino a
prova istologica del contrario. La biopsia non può essere transcutanea , ma va fatta mediante
via chirurgia , a livello inguinale sezionando il canale inguinale fino all‟orifizio esterno
esponendo il testicolo e prelevando il campione pe l‟esame. Nel caso in cui l‟esito
dell‟esame fosse positivo va fatta l‟orchi- epididimo- funicolectomia.]
SINTOMI:
- Locali: interessano l‟apparato urinario e genitale (nel maschio), sono di tipo irritativo
(interessamento il riempimento vescicale).
- Sistemici: (più rari) febbre settica con brividi scuotenti seguita da risoluzione della febbre
per crisi. Se il rene è interessato si può avere dolore lombare nausea e vomito.
NB: sono sempre presenti sintomi tranne nel caso della batteriuria caratteristica della donna
anziana.
DIAGNOSI :
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-
I livello: esame delle urine. La reazione ai nitriti è positiva; presenza nel sedimento
urinario di leucociti co eventualmente pus all‟esame macroscopico; pH alto (l‟unica
infezione in cui il PH si mantiene acido è la tubercolosi vescicale, che si manifesta con
piuria acida.)
Esame colturale con antibiogramma;
Ecografia
- II livello: per verificare la presenza di eventuali fattori favorenti come una ipertrofia
prostatica, infatti in questo caso l‟utilizzo di antibiotici per risolvere le cistiti ricorrenti
sortisce scarsi risultati.
TERAPIA:
Due sono i punti principali :
- Curare le infezioni con antibiotici mirati
- Prevenire le complicanze eliminando i fattori predisponenti ( anche per via chirurgica:
evacuazione pus mediante stent ureterale o nefrostomia percutanea.)
Per prevenire l‟infezione si consiglia l‟iperdiuresi e le modificazioni del pH in senso acido .
Il paziente che si presenta dal medico ha solitamente consultato diversi medici o talvolta si è
addirittura curato da solo mediante antibiotici specie monuril. Quest‟ultimo è il più diffuso
poiché utilizzabile in gravidanza, ma l‟eccessivo utilizzo ha dato fenomeni di farmaco
resistenza.
La terapia antibiotica deve essere aspecifica fino al risultato dell‟esame colturale cui segue
l‟utilizzo di farmaci specifici.
Nell‟uomo per prevenire i fenomeni di farmaco resistenza si utilizzano i chinolonici o
l‟accoppiamento di 3 farmaci diversi.
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CALCOLOSI URINARIA
La calcolosi è una patologia che non può essere curata nel senso che la terapia è solo sintomatica, si
agisce cioè sul calcolo.
Il paziente solitamente giunge al pronto soccorso dove viene visitato dal chirurgo, la calcolosi
urinaria è di pertinenza urologica.
Ad eccezione della calcolosi uratica una terapia in senso stretto non esiste.
LITOGENESI
L‟urina è una soluzione complessa frequentemente ai limiti della saturabilità.
La solubilità di un soluto non è dovuta solo alla sua quantità, ma anche al pH della soluzione. Le
urine solitamente si trovano in una condizione di sovra saturazione quindi in un equilibrio instabile.
Per meta stabilità si intende la condizione in cui l‟entrata di batteri o di qualsiasi detrito nelle urine
causa la precipitazione della porzione sovra satura di soluto.
Nelle urine quindi si trovano in equilibrio solvente, soluto e acidità.
Il modo più semplice per modificare l‟equilibrio è agire sul solvente in quanto riconoscere il soluto
alla base del processo di litogenesi è più complicato.
In passato si usava eliminare dalla dieta latte e latticini, erroneamente in quanto si è visto in seguito
che in mancanza di Ca++ gli ossalati non precipitano nelle feci, ma si legano al Mg++ venendo
assorbiti in quanto molto solubili.
Oggi si consiglia una dieta varia con un rapporto idrico molto elevato ed un apporto purinico
diminuito in quanto risulta elevato nelle calcolosi.
Solitamente i cristalli si formano nel tubulo distale specie durante la notte perché si ha una
maggiore produzione di ADH e si ha un maggiore riassorbimento dell‟acqua.
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NUCLEAZIONE
L‟aumento dei soluti, l‟abbassamento del solvente e del pH favorisce la nucleazione ovvero
l‟assemblamento dei cristalli:
- Autologa: assemblamento dei cristalli dello stesso tipo gli uni con gli altri
- Eterologa : in cui la formazione del calcolo avviene con k + adesione del cristallo o a
residui cellulari o a corpi batterici.
Il nucleo del calcolo così formato se non viene eliminato attraverso le vie escretrici si accresce in
modo:
- Cristallino: per ulteriore precipitazione dei cristalli sul nucleo
- Epitassiale (aggregazione): per unione di cristalli di tipo differente, ma compatibili come
l‟acido urico che forma il primo nucleo a cui si uniscono i cristalli di ossalato di calcio
monoidrato.
La calcolosi può essere distinta in base alla natura dei calcoli:
- Nefrolitiasi calcica: ossalato di Ca, fosfato di Ca e ossalato+fosfato (sono le più
frequenti)
- Nefrolitiasi uratica (circa il 10%)
- Nefrolitiasi cistinica: dovuta ad un difetto genetico che causa cistinuria elevata
- Nefrolitiasi fosfo-ammonio-magnesiaco o struvite o da infezione: molto diminuite
rispetto al passato per il miglioramento delle condizioni igieniche
- Nefrolitiasi xantinica (rarissima)
- Nefrolitiasi mista
PATOGENESI
In passato si usava distinguere la calcolosi in litiasi d‟organo o d‟organismo.
Oggi si predilige distinguere la calcolosi in
- Pre-renale: alterazione del metabolismo dell‟organismo. L‟esempio più caratteristico è
l‟iperparatiroidismo da cui deriva l‟ipercalciuria.
- Renale : alterazione dei meccanismi omeostatici tubulari con alterazioni quindi del
riassorbimento, ad esempio della cistina e del calcio.
- Post-renale :alterazione anatomo-funzionale delle vie escretrici (stasi urinaria), infezione
da germi ureasi produttori.
I batteri che producono l‟enzima ureasi trasformano l‟urea in ammoniaca la quale diviene
ione ammonio che precipita insieme al bicarbonato innalzando il pH e formando calcoli di
fosfo-ammonio-magnesiaco.
I calcoli così formati sono molto grandi occupando a stampo tutta la via escretrice, possono
non dare sintomi dolorosi, ma un quadro di tipo settico.
La calcolosi può essere distinta anche per la sede:
- Rene : la quasi totalità dei casi
- Ureterale :calcolosi primitiva si presenta raramente
- Uretrale : inesistente. I calcoli qui presenti sono da migrazione come anche negli ureteri.
- Vescicale :le forme primitive sono rare ad eccezione dei casi in cui vi sia difficoltà nello
svuotamento come in caso di ipertrofia prostatica e la vescica neurologica.
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Il dolore caratteristico della cosiddetta colica renale è in realtà dovuto all‟incuneamento del calcolo
all‟interno dell‟uretere: sarebbe quindi più corretto parlare di colica ureterale. L‟identificazione
della colica ureterale viene compiuta mediante l‟esclusione di altre patologie dell‟addome, a
carattere anch‟esse acuto.
Nella calcolosi il dolore non è continuo , ma accessionale, raggiunge livelli molto elevati. Il
paziente è agitato non riesce a dormire e non trova una posizione di decubito antalgica. Si possono
presentare sintomi vagali come vomito ed ileo paralitico che possono complicare la diagnosi
differenziale.
La peritonite è anch‟essa caratterizzata da dolore addominale acuto di tipo continuo, il paziente
mantiene un decubito obbligato, è supino con cosce flesse e con respiro superficiale, sudato e
freddo.
La dissecazione aortica è da tenere in conto in quanto è un‟ urgenza ed in questo caso avremo polsi
periferici deboli.
Il dolore della colica ureterale si espande verso il basso seguendo quelli che sono i metameri, si
espande poi verso l‟area genitale per innervazione di questa da parte del genito-femorale e
dell‟ileo-inguinale.
L‟esacerbazione del dolore mediante la pressione dei punti ureterali non ha significato assoluto in
quanto alcuni di questi punti si possono presentare dolenti anche in altre patologie.
La manovra del Giordano è positiva in caso di calcolosi ureterale.
In primis andrebbe fatto uno screening metabolico i base per riconoscere nelle urine quale sia la
sostanza in eccesso.
L‟ecografia non riesce ad evidenziare il calcolo se l‟uretere non si presenta dilatato, i calcoli creano
dietro do loro una zona d‟ombra e davanti una zona iperecogena. L‟urografia è in disuso.
La tac spirale, diretta, con mezzo di contrasto, risulta molto efficace per vedere calcoli di piccole
dimensioni, bisogna utilizzare proiezioni trasversali e non coronariche per poter osservare al
completo la via urinaria.
Con RX si vedono solo i calcoli radiopachi contenenti cioè Ca.
I calcoli con acido urico non si vedono nella radiografia , ma sono evidenziabili all‟ecografia e
molto spesso si presentano trasparenti i calcoli di cistina, ma questa non è una regola fissa.
In generale il calcolo se non viene espulso causa dilatazione a monte con idronefrosi ed
osserveremo la trasformazione della forma del bacinetto da calice a clava.
TERAPIA
È suddivisibile in:
-Medica :
- Sintomatica cioè del dolore poiché i pazienti non risentono degli antispastici, ma
solo degli antidolorifici (paradossalmente ha più effetto una borsa d‟acqua calda),
gli ureteri non posseggono i recettori nicotinici bersaglio dei farmaci antispastici.
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Terapia ecbolica (espulsiva): dato che si tratta di una colica cioè un‟ostruzione con
una dilatazione a monte non bisogna aggravare la dilatazione mediante la
somministrazione dei liquidi in quanto si arresterebbe la peristalsi, bisogna che il
paziente beva si quantità elevate di liquidi, ma in maniera razionata nel tempo. Più
che gli antispastici vengono utilizzati i Ca-antagonisti e gli alfa-litici.
Prevenzione delle recidive è di pertinenza nefrologica. Si consiglia una dieta
ipocalorica ed ipoproteica con ridotta assunzione di sale poiché il Na favorisce
l‟espulsione del Ca. La terapia idroponica va fatta a volumi molto elevati e va
continuata anche durante la notte.
Terapia farmacologica: utile solo in caso di calcolosi uratica in quanto i calcoli si
sciolgono in pH alcalino mediante la somministrazione di allopurinolo. Da non
dimentica che l‟elevazione del pH può favorire le infezioni urinarie.
Chirurgica: intesa nel senso stretto della parola è stata utilizzata fino agli anni ottanta.
- Litotrissia extracorporea ad onde d‟urto: si utilizza per calcoli renali con diametro
<2cm, in quanto una volta frammentati, i resti vanno eliminati attraverso le vie
escretrici; calcoli uretere lombare, in assenza di malformazioni o dilatazioni della via
escretrice.
- Nefrolitotrissia percutanea : calcoli renali con diametro >2 cm ; calcoli a
stampo(gold standard) o in caso di calcoli associati a malformazioni.
- Uretero-litrotossia : in caso di calcoli dell‟uretere distale; calcoli impattati;
dilatazione via escretrice; (calcoli del calice inferiore)
- Chirurgia a cielo aperto
Nella litotrissia i calcoli vengono distrutti mediante l‟impiego di una fonte di onde d‟urto
concentrate mediante un ellissoide e trasmesse dall‟acqua contenuta nell‟organismo in modo da
focalizzarle sul calcolo.
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