affaticamento

Caratteristiche :
DOLORE
MUSCOLARE
(diffuso) iperalgesiaallodinia
AFFATICAMENTO
fibrosite
Mialgia tensiva
Reumatismo
Dolore miofasciale
La fibromialgia colpisce aprossimativamente 1.5-2
mil. di Italiani e circa dal 2% al 6% della
popolazione mondiale e maggiormente il
sesso femminile.
Caratteristica Temporale : “Va e Viene” – “ Costante”
Condizioni frequentemente associate:
•Disfunzioni ATM
•Prolasso V M
•Cefalea muscolo-tensiva
•Colon irritabile
•Ipotiroidismo
•Borsiti-Tenosinoviti ricorrenti
•Cistiti ricorrenti
•Condromalacia del ginocchio e rotula
•Disturbi del sonno
Nel Bambino
SEGNI PRECOCI sono:
•Dolori di crescita
•Dolore dopo attività sportiva
Vengono
descritti
sintomi
intorno ai 10
anni
DIAGNOSI
NON ESISTONO
TEST DI
LABORATORIO
Livelli Sostanza P nel LCS (x3)
CRITERIO FONDAMENTALE
ANAMNESI-ESAME OBIETTIVO
Molti presentano una personalità di Tipo A :
puntuali,precisi,perfezionisti,tesi,puliti,molto organizzati,compulsivi
Il riscontro nella saliva dell’alterazione di 2 particolari
tipi di proteine come risposta anomala allo stress
ossidativo
AR
LUPUS
OSTEOARTRITE
POLIMIALGIA REUMATICA
IPOTIROIDISMO
Studi Europei e Scandinavi
Benchè la precisa patogenesi rimanga
sconosciuta: ipotesi di
IPERECCITABILITA’ centrale e
perferica a livello spinale o corticale
Alterata Percezione del Dolore,
Somatizzazione, sono state comunque
ipotizzate e dimostrate in molti
pazienti
Studi recenti hanno dimostrato
specifiche anormalità chimiche nel
SNC degli individui affetti da
fibromialgia
… che diverrebbero
sintomatiche all’inizio
dell’età adulta
Attivazione specifica insulare
Ann Arbor (Michigan University)
Stress Ambientali
Stress Fisici
Stress Emozionali
• IPERsensibilità su 11 di
18 punti standard
• Dermografismo
• Segno del
“salto”:positivo (anormale
sensibilità dei mm.trapezio –Kraft e
Johnson-)
SINTOMATOLOGIA
Campi di ricerca
Anomalie asse ipotalamo-ipofisi
Alterazione neurorecettori encefalici e midollari
Alterazione delle vie di produzione di Serotonina ed altri med.
Deficit secrezione GH
Anomalie della Sostanza P
Anomalie di ATP nei Globuli Rossi
TRATTAMENTO
•Il 40% usa triciclici
•Consultazione di più specialisti
•Terapie Fisiche-Massaggi-Manipolazioni-Iniezione dei
Punti Trigger-TENS-Spray-Stretching-MassoterapiaAgopuntura-Tecniche anti-stress e di rilassamento(
usate nelle esacerbazioni)
Raramente viene raggiunto un sollievo
sintomatologico permanente.
Alcuni vanno incontro a chirurgia del collo o “ low
back”per scoprire che i loro sintomi non vengono alleviati
dalla rimozione di un “bulging disc”.
TRICICLICI
Maggiore Efficacia
IMAO
Media Efficacia
SSRI
Bassa Efficacia
ASPIRINA
IBUPROFENE
Riduzione del 30%
Abolizione di Fumo e Caffè
Qualche beneficio
Impiego di Tiamina (Vit B )
Qualche beneficio
Diete Ipervitaminiche
Diete restrittive
Non dimostrato
Esercizio fisico “blando”
Cambio dell’attività lavorativa
Coping
Qualche beneficio
DULOXETINA fino 120mg/die -Clinical Pain 2009 Chappel et al-)
RACCOMANDAZIONI
Generali
La corretta comprensione della FM comprende un pieno
inquadramento del Dolore,Performance e Contesto
Psicosociale
La FM dovrebbe essere riconosciuta come una
CONDIZIONE COMPLESSA ed ETEROGENEA in cui
coesistono: ANORMALE PERCEZIONE del DOLORE ed
ALTRE Patologie Secondarie
il TRATTAMENTO OTTIMALE richiede un
APPROCCIO INTERDISCIPLINARE (
Farmacologico/non Farmacologico) discusso e
concordato con il PZ correlato all’ INTENSITA’ del
Dolore- Performance e Patologie associate come :
DEPRESSIONE- AFFATICAMENTO e DISTURBI del
SONNO
Piscina in H20 calda con /senza esercizio
Aerobica Individuale- Stretching
Terapia Congnitiva
Tecniche di Rilassamento – Riabilitazione
Fisioterapia-Supporto Psicologico
Tramadolo
Paracetamolo –Oppioidi Deboli
NO: corticosteroidi- Oppioidi Forti
ANTIDEPRESSIVI:
amitriptilina,fluoxetina,duloxetina,milnacipran,moclo
bemide,pirlindolo : riducono il Dolore e possono
migliorare la Performance
TROPISETRON-Pramidexolo-Pregabalin:
raccomandati perche’ riducono il dolore
attuale denominazione delle sindromi che
precedentemente venivano definite rispettivamente:
ALGODISTROFIA o causalgia minor
CAUSALGIA
CRPS è una sindrome dolorosa regionale dalla
fisiopatologia non chiara che in genere riguarda le
estremità
Una diagnosi di CRPS di Tipo I può includere dolore in
un'area, modifiche sensoriali, edemi e anomalie della
temperatura, alterazioni della sudorazione e della
colorazione della pelle.
Una CRPS di Tipo II si differenzia dal Tipo I per la
presenza di una lesione definibile del nervo
RISPOSTA ABERRANTE DI GUARIGIONE
(infiammazione cronica)
ESAGERATA RISPOSTA INFIAMMATORIA
NON USO PROTETTIVO
DISFUNZIONE DEL S.N. SIMPATICO
DISFUNZIONE MIOFASCIALE
ANORMALITA’ DEL SNC
FATTORI PSICOLOGICI
• Il SN NON risponde agli stimoli nocicettivi in
maniera ripetitiva e rigidamente precostituita.
Stimolazione persistente dei nocicettori: stato di
sensibilizzazione cellulare
• Sul piano neurofisiologico, esso si traduce in una
riduzione della soglia di attivazione neuronale, in
un aumento progressivo della risposta a stimoli
ripetuti e in un allargamento dei campi recettivi a
livello spinale
Presenza di un evento nocivo o di
immobilizzazione
Dolore continuo, allodinia, iperestesia
Evidenza di alterazioni vasomotorie cutanee ed
alterazioni della sudorazione
Assenza di patologia in grado di spiegare
diversamente i sintomi presentati dal paziente
Presenza di dolore continuo, allodinia, iperestesia
dopo lesione nervosa. Sintomi non
necessariamente limitati all’area di innervazione
Evidenza di alterazioni vasomotorie e
sudomotorie
Assenza di patologia in grado di spiegare
diversamente i sintomi presentati dal paziente
Età (mediana 41 anni)
Durata media 400 gg (da pochi gg a 20 anni)
Sesso femminile 2,5:1
Distribuzione anatomica 59% arti sup. – 41% arti
inf.
Lesione scatenante (65% trauma, 19% intervento
chir., 6% lesioni minori, circa 10% non
identificabile)
Fumo
Predisposizione
Fattori
genetica
psicologici
L’unico fattore di rischio rilevante è rappresentato
dalla immobilizzazione …… prolungata
Secondo gli attuali criteri diagnostici la CPRS può
verificarsi in qualunque regione somatica rivestita da
cute.
La maggiore frequenza a carico degli arti è
verosimilmente da mettere in relazione alla frequenza
di traumatismi in tale sede.
I sintomi della CPRS possono diffondere
prossimalmente o in altre regioni anatomiche
(occorre considerare la possibilità di una
disfunzione miofasciale)
Il tasso di recidive è stimato intorno al 2% per
paziente per anno (generalmente senza apparente
causa)
Il dolore da CPRS viene classicamente descritto come
urente
Altri aggettivi frequentemente utilizzati per
descrivere il dolore sono stati: profondo, acuto,
ipersensibile e caldo
Il dolore associato alla CPRS può peggiorare per contatto
fisico, modificazioni della temperatura ambientale e stress
emotivo
La regione dolente può essere sede di edema da lieve
ad evidente.
Spesso i pazienti descrivono una sensazione di
gonfiore che non corrisponde alla presenza fisica di
edema
Modificazioni della temperatura
Possono essere presenti alterazioni nel
senso sia dell’aumento che della
diminuzione di temperatura
Talora i pazienti riferiscono una
sensazione soggettiva di caldo o di
freddo che non corrispondono ad una
alterazione reale
La regione affetta da CPRS può presentare distinte
alterazioni di colore che vanno dal pallore alla
marezzatura violacea al rossore anche intenso
L’alterazione classica in corso di CPRS corrisponde ad
un aumento della sudorazione. Possono essere
presenti anche alterazioni opposte tipo secchezza
della cute
Il non uso di un arto oltre che essere motivato
dall’evitamento del dolore, potrebbe essere
conseguente ad un disturbo tipo somatoagnosia di
frequente riscontro in corso di CPRS
La disfunzione motoria è presente quasi
universalmente in corso di CPRS (95% dei casi
lamentano ipostenia, il 15% dei pazienti non
manifesta alcun movimento attivo nonostante EMG
normali)
• Debolezza
• Ampiezza di movimento diminuita
• Tremore
• Distonia
• Mioclono
• Forza muscolare diminuita, specialmente nella forza
di afferrare
Nella vecchia classificazione venivano considerati
parte della sindrome. Sono in realtà meno comuni e
non vengono attualmente considerate tra i criteri
diagnostici
• Crescita di unghie e capelli aumentata o diminuita
• Cambiamenti della pelle, ovvero pallore, fibrosi
plantare, ipercheratosi e cute sottile lucida
- Dolore e debolezza nella estremità
distale
- Segni e sintomi di instabilità vasomotoria
- Gonfiore delle estremità talvolta con
prominenza periarticolare
- Usuale la presenza di alterazioni
cutanee distrofiche
- Dolore e debolezza e instabilità
vasomotoria o gonfiore
- Assenza di dolore, ma presenza di
debolezza da lieve a moderata
- Presenza occasionale di alterazioni
cutanee distrofiche
Dolore e debolezza inspiegabili
ad una estremità
Esami radiologici
Scintigrafia ossea
Termografia
Test autonomici
Studi elettrofisiologici
Storicamente si identificava con i termini algodistrofia
e causalgia
Attualmente molto ridimensionato il ruolo del
simpatico nella genesi e nel mantenimento delle CPRS
Utili per discriminare le varie situazioni i blocchi
anestetici
SMP – dolore mantenuto dal
simpatico
Presenza di una componente simpatico-mediata in varie
patologie:
CRPS
Nevralgie
Herpes zoster
Dolore da arto fantasma
Neuropatie metaboliche
L'obiettivo del trattamento nei pazienti
con CRPS consiste nel:
- migliorare la funzionalità
- alleviare il dolore
- ridurre i sintomi
- Istruzioni correnti raccomandate per
la gestione interdisciplinare
- riabilitazione
- terapia psicologica
Trattamento fisioterapico
Trattamenti psicologici
Terapia medica sistemica
Blocchi regionali
neuromodulazione
Antidepressivi triciclici
Corticosteroidi
Gabapentin/pregabalin
Clonidina (patch)
Anestetici locali/antiaritmici
narcotici
Blocchi del simpatico
cervico-toracico e lombare
Blocchi endovenosi regionali
con guanetidina
Impianto di elettrodi per SCS
Neuromodulazione farmacologica
(somministrazione intratecale di
narcotici, an. Locali e clonidina)