scheda di adesione

SCHEDA DI ADESIONE
“LA RESPONSABILITÀ IN SANITÀ LO STATO DELL’ARTE PER MEDICI E PROFESSIONI
SANITARIE”
4 Ottobre 2016
Aula Magna “Dogliotti” Città della Salute e della Scienza di Torino
ISCRIZIONE: ALLEGARE COPIA DELLA CARTA D’IDENTITA’ E DEL CODICE FISCALE
CREDITI ECM:
NO□
SI □
L’Evento ha ottenuto n. 4 crediti ECM – Provider 792 – ENTE SCUOLA LAVORO IMPRESA
Per l'acquisizione dei crediti formativi assegnati dal Ministero della Salute è richiesta una presenza del 100%.
TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI
Nome _____________________________Cognome _____________________________________________
C. Fiscale _______________________________ Professione _______________________________________
Specializzazione ____________________________
Nato il _________________ a________________________________________ PR___________
TEL. _____________________FAX.__________________________ CELL._______________________________
e-mail _________________________________@__________________________________________________
FIRMA ______________________________________
Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n° 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Gentile interessato, la informiamo che i suoi dati personali saranno trattati nel pieno rispetto delle prescrizioni del D.Lgs 196/03.
I suoi dati personali saranno trattati in conseguenza di obblighi contrattuali e di legge, per instaurare o proseguire rapporti contrattuali e per
migliorare la gestione dei rapporti commerciali (anche mediante l’invio di fax, e-mail, lettere, cataloghi,…)
I dati saranno trattati con l’utilizzo di supporti cartacei e di supporti informatici (database, elenchi elettronici, programmi di elaborazione dati,….)
nel pieno rispetto delle misure minime di sicurezza dettate dall’Allegato B del D.Lgs 196/03.
Per i dati trattati in conseguenza di obblighi contrattuali o di legge, la comunicazione degli stessi, da parte sua, è obbligatoria e l’eventuale rifiuto a
fornirli o a concedere il consenso al trattamento, quando previsto, potrà determinare l’impossibilità di proseguire i rapporti commerciali in corso o
di iniziarne di nuovi.
Comunicazione dei dati ed ambito di diffusione
I suoi dati personali verranno trasmessi a Agenas – Ministero della Sanità a mezzo di procedure informatiche, e trattati secondo quanto previsto
dall’Accordo Stato – Regioni del 16.01.2006, alla DGR n. 50 – 3374 del 11 luglio 2006 e alla DD n. 117 del 9 agosto 2007.
I suoi dati personali potranno essere comunicati dall’Ente di F.P. SLI Scuola Lavoro Impresa a consulenti, liberi professionisti, gestori di sistemi
informatici, società di servizi, persone fisiche, persone giuridiche, istituti di credito, autorità giudiziaria, enti pubblici, ordini professionali, cassa di
previdenza, associazioni, società di recupero crediti, compagnie assicurative, periti sempre e comunque per finalità legate all’adempimento di
obblighi contrattuali e di legge.
All’interno dell’Ente di F.P. SLI Scuola Lavoro e Impresa, i dati personali saranno trattati dagli incaricati al trattamento.
Il/la Sig./Sig.ra …………………………………………………….. dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/03 e
 esprime
Firma ______________________
 non esprime