LEZIONE 12 Le urgenze vascolari spesso assumono i

LEZIONE 12
Le urgenze vascolari spesso assumono i caratteri di vere e proprie emergenze e pertanto richiedono un
inquadramento pronto e tempestivo attraverso un esame clinico accurato e un iter diagnostico rapido da
attuarsi con tecniche di diagnostica per immagini facilmente applicabili, e dotate di alta sensibilità e
specificità.
Principali quadri lesionali
Dissezione arteriosa
La diagnosi di dissezione arteriosa è spesso occasionale e viene formulata in seguito ad esami eco-colorDoppler eseguiti per altri disturbi.
La lesione è caratterizzata dalla presenza di uno spandimento ematico nella compagine della parete vasale
tale da determinare uno scollamento dei piani lamellari della tonaca media.
L’ Emorragia si verifica a partenza dai vasa vasorum per dirigersi direttamente verso il lume vascolare. L’
ematoma così generato provoca la dissezione della tonaca media e presenza di difetti di riempimento del
lume arterioso quando vi sia estensione verso l'intima o formazione di pseudoaneurismi se la dissezione
arriva a coinvolgere l'avventizia.
Studi anatomo-patologici hanno dimostrato la presenza di necrosi cistica e di degenerazione delle fibre
elastiche della tonaca media, suggerendo quindi alla basedella dissezione un quadro di degenerazione della
tonaca media.
I reperti ultrasonografici variano in base al meccanismo della dissezione: di solito, dopo una prima lesione
dell'intima, il sangue si insinua attraverso la breccia tra intima e media, con formazione di un ematoma
intramurale e irrigidimento della parete vasale. L’ emorragia se subintimale può dare luogo a stenosi di varia
entità, se sub-avventiziale può determinare la comparsa di uno pseudoaneurisma, mentre se si verifica la
rottura dell'ematoma verso il letto vascolare si assiste alla comparsa di un falso lume .
Eesame B-mode consente di identificare il lembo che separa il lume vero dal lume falso. I quadri patologici
rilevabili all'eco-color-Doppler variano da lesioni minori (irregolarità o rigidità di parete con ematoma
intramurale) sino a severe stenosi o occlusioni arteriose. Il modulo color può identificare il flusso ematico nel
lume vero e, in fase diastolica, il reflusso nel lume falso. In alcuni casi è possibile identificare la breccia di
rientro del flusso dal lume falso in quello vero.
Lesioni arteriose steno-ostruttive
Un evoluzione estrema dell'accrescimento della placca ateromasica è l'occlusione per trombosi del lume
residuo o dissezione della placca.
Un eco-color-Doppler è in grado di dimostrare l'occlusioni con facilità: il campionamento con Doppler pulsato
consente di evidenziare l'assenza di curva velocimetrica a livello d vaso occluso. Quando l'occlusione è
recente il lume arterie appare occupato da materiale ipoecogeno: il diametro a riposo in questi casi è
normale, mentre in caso di occlusione cronica il contenuto vasale appare relativamente iperecogena, la
parete è ispessita e mal definibile, il diametro vasale ridotto
Embolia arteriosa
Un embolizzazione arteriosa si verifica quando materiale di diversa natura (solida, liquida, gassosa) si
riversa nel torrente circolatorio determinando l'occlusione di un vaso.
Unembolo può derivare dalla mobilizzazione di trombi localizzati nell'atrio e/o nel ventricolo sinistro o
originare direttamente da un'arteria in presenza di aneurismi, di placche ed ulcere ateromasiche o di altre
lesioni della parete. Emboli adiposi o gassosi e corpi estranei possono essi ulteriore causa di embolia distale
in corso di trauma. Meno frequententemente l'embolia è sostenuta da cellule neoplastiche in presenza di
mixoma dell'atrio sinistro.
Trombosi arteriosa
Nella trombosi arteriosa acuta l'occlusione del vaso determinata dalla presenza di materiale ostruente che si
deposita nella maggior parte dei casi su una lesione steno-ostruttiva di natura infiammatoria (arteriti, morbo
di Bùrger) o degenerativa (aterosclerosi, diabete); talvolta la causa dell'ostruzione può essere ricondotta a
traumi o a malattie ematologiche (policitemia, trombofilia, crioglobulinemia)
I fattori coinvolti nella genesi della trombosi sono fondamentalmente tre:
- modificazioni della parete vascolare;
- modificazioni locali del flusso;
- modificazioni della crasi ematica.
I trombi, dal punto di vista morfologico possono essere distinti in semplici, costituiti da un'unica componente
(piastrine o fibrina), o complessi (piastrine, fibrina ed eritrociti).
Lesioni traumatiche
L’origine delle lesioni vascolari degli arti è per la maggior parte dei casi riconducibile a traumi della strada
con fratture osteo-articolari multiple o a lesioni da arma bianca o da fuoco; possono inoltre essere di origine
iatrogena post-cateterismo arterioso o successive a traumi specifici legati alla tossicomania.
II trauma può essere diretto (per esempio in caso di ferita da arma da taglio) o indiretto cioè secondario ad
una lesione osteo-articolare in prossimità di vasi (per esempio in caso di fratture/lussazioni del cingolo
scapolo-omerale):
La varietà dei traumi vascolari è alla base dei diversi aspetti lesionali. Distinguiamo:
- lesioni arteriose contusive', si verificano in seguito a traumi da stiramento, decelerazione. Il quadro può
essere molto variabile potendosi evidenziare un ematoma di parete piuttosto che una dissecazione per
lacerazione dell'intima e della tonaca media, con l'avventizia integra che argina lo spandimento ematico. In
entrambi i casi si può verificare una trombosi secondaria sia all'insulto di parete che alla riduzione del flusso
per ostruzione del lume vasale "occupato" dai lembi intimali scollati. Analoghe lesioni sono quelle iatrogene
che possono occorrere dopo cateterismo arterioso. La riduzione regolare di calibro arterioso secondaria allo
spasmo post-traumatico deve sempre far pensare ad una lesione intimale misconosciuta;
- lesioni arteriose franche: la soluzione di continuo interessa le tre tuniche (intima, media e avventizia). In
caso di sezione circonferenziale completa del vaso si assiste alla retrazione delle estremità, in particolar
modo se la lesione avviene a carico di arterie muscolari, con un'emostasi temporanea per obliterazione del
lume da contrazione delle fibre muscolari. Se la lesione non interessa il vaso a tutto spessore i capi lesionati
restano invece beanti dando luogo alla formazione di un ematoma pulsante ancor più che ad uno
pseudoaneurisma come avviene in caso di lesioni iatrogene post-cateterismo. È possibile che il trauma
coinvolga oltre che l'arteria anche la vena adiacente con creazione di una fistola artero-venosa;
- lesioni aperte: interessano tratti estesi delle tre tuniche arteriose con possibile perdita di sostanza e
necessitano di resezioni ampie con interposizione di by-pass venoso o protesico.
Pseudoaneurismi e aneurismi
Gli pseudoaneurismi sono lesioni della parete arteriosa che si sviluppano a seguito di un insulto esterno, al
contrario dei veri aneurismi che sono determinati da un'alterazione intrinseca della parete vasale.
Lo pseudoaneurisma riconosce la sua patogenesi in qualsiasi trauma in grado di compromettere l'integrità
della parete vasale senza determinarne la rottura immediata (focolai lacero-contusivi, lesioni determinate da
urto, compressione contro strutture ossee, ecc.).
L’aneurisma post-traumatico può interessare un gran numero di vasi: la sede più frequente è l'arteria
splenica, seguita quindi dall'arteria epatica.
L’aneurisma vero presenta interruzione parziale della componente elastica e muscolare che interessa tutta la
circonferenza del vaso (aneurisma fusiforme) o solo parte di essa (aneurisma sacciforme). Lo
pseudoaneurisma è caratterizzato da un insulto traumatico del vaso che non ha interrotto completamente la
continuità della parete pur alterandone la struttura muscolare.
Il color-Doppler evidenzia tipicamente flussi rotanti molto turbinosi, con caratteristiche velocità di flusso piuttosto alte, a differenza di quanto avviene nell'aneurisma vero, tipicamente a basse velocità di flusso.
L’aspetto ecografico è di un vaso pulsante, di calibro aumentato, di aspetto fusiforme o più spesso
irregolarmente rotondeggiante ed eccentrico rispetto al vaso da cui origina. A differenza degli aneurismi veri
non si apprezzano depositi grossolani trombotici o calcificazioni parietali: l'apposizione di sottili lamine
trombotiche "fresche" non rappresenta un meccanismo valido di rigidità del vaso che limiti la possibilità di
rottura improvvisa.
All'esame B-mode, lo pseudoaneurisma può essere del tutto misconosciuto apparendo come una piccola
area di aspetto similcistico periferico ad un ematoma non recente.
La pulsatilità appare evidente solo per ectasie vascolari di discrete dimensioni; analogamente i segni clinici
di massa pulsante alla palpazione e caratterizzata da soffio sistolico alla auscultazione sono evidenti solo in
caso di ectasie discrete ed in genere piuttosto superficiali.
Il Doppler identifica le caratteristiche dello pseudoaneurisma con accuratezza intorno al 95%.
L’ analisi velocitometrica eseguita in scansione traversa rispetto al maggior asse della lesione mostra un
tipico flusso rotatorio al suo interno; a livello del colletto invece identifica il tipico segno del "va-e-vieni"
dovuto alla conservata elasticità della parete: tale segno è ritenuto patognomonico dello pseudoaneurisma.
Durante la sistole, il flusso ematico arterioso ad alta velocità distende la sacca, determinante un flusso
particolarmente turbolento, a differenza deg aneurismi veri nei quali la parete ha perso elasticità ed flusso
nella zona di passaggio è piuttosto lento. Durante diastole la pressione accumulata nella sacca supera quel
presente nel vaso di origine, con conseguente flusso inveri dall'aneurisma verso il lume.
Identificazione del colletto è importante nel tentati di terapia non invasiva ecoguidata. Nel caso di lesioni
dimensioni non eccessive e piuttosto superficiali è possbile la compressione mirata con la sonda sul colletto.
La pressione va esercitata per almeno 15 minuti e fino a 60, fine di determinare trombosi della sacca e
quindi risol zione della patologia.
Questa terapia può essere attuata con buona probabilità di successo solo entro 7 giorni dalla formazione
della lesione; successivamente il colletto si epitelizza e non risulta più trombizzabile con la semplice
pressione. In questi casi la terapia sarà angiografica attraverso embolizzazione .
Le dimensioni non superiori ai 5 mm di diametro del colletto rappresentano un altro criterio di selezione dello
pseudoaneurisma trattabile con compressione.
Talvolta può verificarsi la risoluzione spontanea della lesione per trombosi. L'aneurisma trombizzato va
incontro a progressivo lento riassorbimento.
Fistola artero-venosa (FAV)
Si può definire come comunicazione diretta tra il sistema arterioso ed il sistema venoso, senza interposizione
della rete capillare. Questa situazione patologica, a differenza di quanto accade per le fistole congenite, può
determinare uno scompenso emodinamico grave dovuto ali'ipoafflusso al letto vascolare arterioso periferico.
Le FAV all'ecografia si identificano come vasi legger-mente sovradistesi nei quali si apprezza un flusso similarterioso ad alta velocità. Il tratto di arteria prossima alla comunicazione presenta un flusso a basse
resistenze; in corrispondenza della fistola si evidenzia una brusca accelerazione flussimetrica con
allungamento dello spettro e con possibile turbolenza di flusso. La vena in prossimità dello shunt presenta
flusso "arterializzato" con fasicità sisto-diastolica, a spettro ampio, con valori che si attenuano progressivamente a valle, fino ad assumere aspetto venoso, ma ad alta velocità. Tali valori diminuiscono
nell'ulteriore decorso del vaso, fino alla normalità
La manovra di Valsalva può essere utile nello stabilire la gravita della anomalia vascolare: nel caso di fistole
minori, all'aumento della pressione addominale si associa caduta della velocità a livello della vena efferente;
nelle fistole maggiori persiste, invece, il segnale ad alta velocità, con picco sistolico aguzzo e scarsa
componente diastolica. Tale aspetto si estende per un tratto discreto della vena a valle della comunicazione
patologica. La presenza di questo segno impone la necessità di terapia chirurgica immediata.
Trombosi venosa
Le osservazioni sperimentali e cliniche hanno confermato che la triade di Virchow (il danno della parete
intimale, le alterazioni della coagulazione e la stasi venosa), rappresenta le condizioni che devono verificarsi
non necessariamente in modo contemporaneo affinchè si formi un trombo.
Il danno vasale può determinare la trombosi o per trauma diretto, o attraverso l'attivazione di citochine rilasciate dall'endotelio in seguito alla lesione tissutale e ai processi flogistici. I fattori della coagulazione
possono essere attivati localmente o da stimoli intravascolari rilasciati a distanza. La stasi venosa può
concorrere ad amplificare quest'ultimo fenomeno, così come può, riducendo la dearance di fattori della
coagulazione attivati, predisporre localmente a trombosi.
Il processo di formazione del trombo si verifica rapidamente nel seno di una valvola venosa ove si
aggregano le piastrine (trombo bianco)', successivamente si sviluppa un trombo di fibrina (trombo rosso),
l’estensione avviene con deposizione alternata di piastrine e fibrina, e grossi trombi si accrescono nel giro di
pochi minuti. In qualunque momento nel corso della sua formazione il trombo è a rischio di distacco dalla
parete, generando un embolo.
In condizioni non patologiche le vene collabiscono con una modesta pressione operata dalla sonda ecografica. 11 completo collabimento del vaso sta ad indicare l'assenza di formazioni trombotiche. La presenza di
un trombo causa invece l'incomprimibilità del vaso, parziale o totale, in relazione al volume del trombo, alla
sua elasticità ed alla porzione residua di vaso ancora beante.
Il criterio della incomprimibilità è facilmente adottabile nell'asse venoso femoro-popliteo e nella maggior parte
del decorso dei vasi sottopoplitei perché superficiali, purché il paziente non sia obeso o l'arto edematoso.
La compressibilità dei vasi retroperitoneali è ottenibile più incostantemente per la loro sede profonda.
Altri criteri diagnostici includono l'aumento di diametro del vaso quando occupato dal trombo, l'ecogeni-cità e
quindi la visualizzazione diretta del trombo stesso, l'assenza di flusso all'esame Doppler pulsato, color o
power-Doppler, l'assenza di modificazioni alla manovra di Valsalva, la fissità dei lembi valvolari e la presenza
di circoli collaterali.
La visualizzazione diretta del trombo consente di distinguere se l'estremo prossimale del trombo stesso sia
adeso alla parete vasale o flottante