Malattie dell`uomo e degli animali: la necessità di un approccio
annuncio pubblicitario
Indice Introduzione …………………………………………………………………………...7 Parte I. Modello bio-medico, iatrogenesi, errori diagnostico-te-rapeutici e frammentazione dei saperi …………………………………………...........................................17 Odissea Clinica ……………….………………………………………………..19 Capitolo 1. Errori diagnostico-terapeutici, infezioni nosocomiali in chirurgia e multidisciplinarità Citro V., Pacifico A., Ventre V…...……………………………………..25 Capitolo 2. Errori e rischi nell'assistenza perinatale Bellissimo A., Manzur L., Roviezzo G. .…………………………......37 Capitolo 3. Eventi avversi delle procedure diagnostiche. Etica della Radioprotezione dalle radiazioni ionizzanti nel loro utilizzo a scopo diagnostico Sandri S. ................……………………………………...............53 Capitolo 4. Clinical risk management Triassi M., Montella E…....................……………………………..63 Capitolo 5. Iatrogenesi, Sindromi complesse e integrazione dei saperi. Il caso dell’autismo Borrelli M.,Buonocore L.,Demurtas F.,Paccone A.,Perfetto A.,Villani G….69 Capitolo 6. Errori, professionalismo e integrazione dei saperi nelle istituzioni sanitarie complesse Giani U....………………………….…………………………….81 Parte II. Al di là del paradigma bio-medico verso un modello bio-psico-sociale ………………………………………………………………………….97 Capitolo 7. Le medicine non convenzionali. Agopuntura e medi-cina cinese Giani E……………………………………..……………………99 Capitolo 8. La Musicoterapia Noschese S…..……………...……………………………...…...113 Capitolo 9. Integrazione mente-corpo. La genomica psicosociale e culturale Iannotti S. ...……………………………………………………121 Capitolo 10. Il modello bio-psicosociale oggi Sibilia L... .……………………………………………………..129 Capitolo 11. Integrazione sociosanitaria e complessità dei biso-gni Ranisio G……………………………………………………….141 Capitolo 12. Abilitazione e riabilitazione. Dal modello bio-medico dell’acuzie a quello sociale della disabilità e cronicità Pavic B., Griffo G.......…………………………………………...159 Capitolo 13. La tutela dei diritti umani delle persone con disabilità e dei loro genitori in attuazione della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità Griffo G. ........…………………………….……………………163 Capitolo 14. Integrare saperi per la salute. L’approccio delle scienze bio-educative per il riconoscimento e la gestione della dislateralità Santoianni F., Lamberti F., Sorrentino M….………………………...163 Capitolo 15. Il paziente immigrato: quale integrazione? Citarella A...................................................................................183 Capitolo 16. Adozione sociale Cirillo G………………………………………………………..189 Capitolo 17. Assistenza domiciliare: il ruolo della medicina generale e dei servizi sociali Colucciello G.……………..…………………………………….201 Capitolo 18. Il modello medico:barriera all'integrazione dei saperi? Giani U. ......................................................................................211 Capitolo 19. Integrazione dei saperi, collaborazione, coopera-zione Giani U. …….………………………………………………… 221 Capitolo 20. Etiche, reti sociali e traiettorie di malattia Giani U. …..…………………………………………..………..235 Parte III. Verso un modello socio-ecologico della salute e della malattia ………………………………………………………………..251 Capitolo 21. Evoluzione della natalità Saporito M.….………………………………………………….253 Capitolo 22. Determinanti della fecondità, il problema delle culle vuote e dell’invecchiamento della popolazione Arsieri R.……………………………………...………………..257 Capitolo 23. Dinamica delle transizioni alla genitorialità Giani U.....……….………………………………………..……263 Capitolo 24. Dinamica delle popolazioni, salute e malattia Giani U.……………………….…………………………….….269 Capitolo 25. Alimentazione e ambiente Trevisan M……….……………………………………………..285 Capitolo 26. Malattie dell’uomo e degli animali: la necessità di un approccio multidisciplinare Cito F..………..………………..………………………………291 Capitolo 27. Sul concetto di nocività urbana Cillo B.…..…………………………………..………………....299 Capitolo 28. Analisi delle relazioni tra salute ed ambiente. Problemi metodologici Giani U………………………………………..………………..303 Capitolo 29. Modelli di epidemiologia partecipativa Giani U., Giordano V. et al….……………………...………..........317 Capitolo 30. Integrazione dei saperi e delle azioni dei comuni, delle ASL e delle agenzie regionali per la protezione ambientale Faggioli A. ….……………………………………………...…..329 Elenco degli autori ....………………………………………335 Introduzione Il presente volume nasce dall’iniziativa di un gruppo di persone confluite in un’associazione culturale Knowledge Integration for Health il cui obiettivo è superare la parcellizzazione del sapere medico in una pluralità di iperspecializzazioni formate da professionisti che spesso non comunicano tra loro. Tutto ciò si riflette non solo sulla cura dei pazienti, costretti a peregrinare tra diversi specialisti, non di rado in disaccordo tra loro, ma anche sulla ricerca scientifica, sulla formazione, sull'organizzazione dei servizi sanitari e sulla spesa pubblica. Sebbene tale esigenza sia avvertita dai cittadini, dai profes-sionisti della salute e dai ricercatori, tuttora non è emerso un modello e/o una teoria coerente dell'integrazione dei saperi per la salute a causa di barriere culturali, economiche ed organizzative. Il volume, espressione del progetto ambizioso di abbattere tali barriere, raccoglie le riflessioni scaturite da una serie di inziative (convegni, workshop, corsi di perfezionamento, sperimentazioni didattiche, ricerche sul campo, conversazioni telematiche e in-formali, e così via) realizzatesi a partire dall'anno 2010. Esso è concepito come uno strumento di lavoro e aperto alla discussione volto a creare una rete comunicativa ed informativa tra esperti di "discipline" diverse, e tra questi e gli stessi pazienti che sono portatori di conoscenze e saperi poco rappresentati nell’attuale scenario scientifico e organizzativo. Su questa falsariga è stata data voce anche a saperi "minoritari" che si configurano a volte come ipotesi di lavoro, più o meno eterodosse, ancora da provare scientificamente ma che sono un sintomo dell’esigenza sempre più sentita di una visione unitaria della salute, della malattia e della terapia. I contributi sono stati scritti da professionisti diversi appartenenti non solo al mondo accademico, ma anche istanze extrauniver-sitarie, istituzionali e non: medici di medicina generale,, ostetriche, fisioterapisti riabilitatori, pediatri, infermieri, logopedisti, tecnici di radiolo-gia, tecnici di laboratorio, epidemiologi, pedagogisti, antropo-logi, psichiatri, chimici, veterinari, statistici, urbanisti, igienisti, informatici. E'stato altresì dato spazio anche ai lavori condotti da studenti e discussi sotto forma di tesi di laurea. La struttura del volume si articola su tre livelli interconnessi: clinico, sociale ed ecologico. Il livello clinico, centrato sull'individuo e la sua malattia, ha co-me paradigma di riferimento il cosiddetto modello bio-medico, noto anche come modello dell'acuzie, fondato sul processo diagnostico-terapeutico e sulla diade terapeuta-paziente. Al secondo livello, quello sociale, il malessere del paziente è iscritto in una serie di dinamiche interpersonali, espressione di comportamenti individuali e collettivi, fattori economici, cultu-rali, e così via. Mentre il modello dell'acuzie concettualizza la malattia come un evento che ha un inizio ed una fine (almeno momentanea), il modello sociale si incentra su cronicità e disabilità che richiedono la partecipazione di familiari, badanti, servizi di riabilitazione e di supporto sociale per un tempo indefinito. I due modelli non sono mutuamente incompatibili perché spesso le condizioni di cronicità e disabilità sono costel-late da esacerbazioni o nuovi eventi che richiedono il ricorso ad interventi clinici. Il livello ecologico riguarda il modo in cui le popolazioni umane si modificano a seguito dell'interazione con altre popolazioni umane, con il mondo animale e vegetale e con l'ambiente chimi-co-fisico, formando ecosistemi la cui dinamica si dipana su scale temporali e geografiche differenti e si riflette sui profili delle malattie di ciascuna popolazione. Così, ad esempio, le grandi trasformazioni demografiche dovute ai processi migratori e alla creazione di barriere efficienti contro alcuni micro-organismi (attraverso il miglioramento delle condizioni igieniche e della conservazione degli alimenti) determinano modificazioni della composizione per età delle popolazioni che a loro volta com-portano transizioni epidemiologiche caratterizzate da cambiamenti più o meno profondi della prevalenza e l'incidenza dei diversi tipi di patologia. Le dinamiche delle popolazioni e gli ecosistemi sono altresì influenzati da fattori ambientali, come ad esempio l'inquinamento chimico-fisico e/o biologico, che agi-scono, direttamente o indirettamente, sulla mortalità e la natalità. I tre livelli non sono indipendenti, bensì sono embricati l'uno con l'altro in un intreccio complesso e per molti versi sconosciuto e devono essere concettualizzati come parti di un sistema dinamico che può essere compreso solo attraverso un approccio interdisciplinare e multi-metodologico. Pertanto, il volume si prospetta come una rete di concetti relativi a fenomeni interrelati che solo per necessità espositive sono descritti separatamente. Poiché ciascun livello ha innumerevoli sfaccettature, sono stati prescelti solo alcuni aspetti significativi dal punto di vista della problematica dell'integrazione dei saperi per la salute. Il volume si apre con la narrativa di una giovane donna incorsa in una tragica sequela di errori diagnostico-terapeutici che si sono accumulati ed amplificati durante diversi trasferimenti tra ospedali e all’interno di un medesimo ospedale. Questa narrativa pone una questione fondamentale: come mai, pur esistendo procedure standardizzate e norme di legge per evitarli, essi conti-nuano a verificarsi (non solo in Italia) assumendo proporzioni tali (milioni di morti e di invalidità) da far ritenere che l'errore medico, insieme agli effetti collaterali dei farmaci, sia la principale causa di morte nei paesi sviluppati, la cosiddetta iatrogenesi dei problemi di salute o, con altra terminologia, death by medicine? Su questa tematica vertono quattro articoli organizzati secondo una logica che va dal particolare a questioni epistemologiche più generali. Il primo (capitolo 1) riguarda le quello delle infezioni ospedaliere ed in particolare di quelle chirurgiche, il secondo (capitolo 2) affronta il tema del rischio ostetrico che comprende anche la tematica del ricorso improprio al taglio cesareo. Una problematica clinica per qualche verso simile a quella degli errori è l'etica delle decisioni tecniche, cioè quelle decisioni che devono essere prese allorquando è noto che le stesse procedure diagnostiche possono avere effetti collaterali gravi nel breve o nel lungo periodo, come ad esempio il rischio tecnico in radiodiagnostica dovuto spesso all’assenza di una cultura ed una prassi interprofessionale efficiente (capitolo 3). Segue una panoramica generale sul rischio clinico e sulle metodologie per la loro analisi, gestione e prevenzione (capitolo 4). Gli errori diagnostico-terapeutici sono solo una parte della problematica dei cosiddetti “eventi avversi” degli interventi me-dici. Spesso tali eventi sono difficilmente individuabili non solo perché si presentano in modo subdolo, ma anche a causa degli enormi interessi che concorrono al loro occultamento a volte camuffato da apparentemente innocue dispute scientifiche. Capita così che il sospetto di un evento avverso venga ufficial-mente riconosciuto e studiato dopo un periodo più o meno lungo di incubazione durante il quale esso si diffonde attraverso circuiti informativi informali principalmente basati sul web generando uno iato con le conoscenze ufficiali. Un esempio di tali contro-versie concerne l’efficacia e gli effetti collaterali delle vaccina-zioni le quali muovono un business colossale a livello mondiale. Il contributo successivo (capitolo 5) riguarda l’ipotesi che l’auti-smo sia associato alle vaccinazioni, ipotesi che viene discussa nel contesto di un approccio multi professionale alle sindromi complesse. Diversi modelli diversi modelli che sono stati propo-sti per comprendere la natura dell'errore diagnostico-terapeutico e le sua relazioni con il cosiddetto professionalismo. L’errore viene così concepito come sintomo di una sostanziale carenza di comunicazione ed integrazione tra gli attori del processo di care-cure, carenza che può essere migliorata attraverso nuovi modelli organizzativi e conoscitivi che utilizzino anche le possibilità aperte dalla simulazione computerizzata di sistemi dinamici complessi (capitolo 6). La conclusione generale che si può trarre da questa prima serie di contributi è che gli errori, gli eventi avversi o, più in generale, la iatrogenesi di molte condizioni patologiche dipendano dall’eccessivo tecnicismo della medicina moderna che è frutto e al con-tempo la causa della frammentazione del sapere medico, la com-partimentazione delle competenze, la iperspecializzazione. A ciò si aggiunge il timore che le terapie possano essere pericolose per la salute. Questo intreccio di fattori ha determinato una rinascita di paradigmi differenti, la cosiddette medicine alter-native o complementari, alle quali fa ricorso un crescente numero di per-sone e che si stanno diffondendo sempre più prepotentemente nello scenario scientifico. L'agopuntura è certamente il caso più eclatante di questa fenome-nologia. Tuttavia, essa viene spesso erroneamente interpretata come una semplice tecnica, come uno dei trattamenti tra i tanti, dimenticando il fatto che l’agopuntura non può essere concepita al di fuori del paradigma della medicina cinese che è per molti versi incommensurabile con quello della medicina convenzio-nale. Dopo una breve analisi dei possibili modi di intendere la relazione tra medicine "non convenzionali", ed in particolare quella cinese, e medicina "convenzionale", vengono descritti i principi fondamentali dell'agopuntura, ormai accettata come metodo di cura per molte situazioni e si analizzano le ragioni delle resistenze ad una sua diffusione nel sistema sanitario e nella formazione dei professionisti della salute (capitolo 7). In tale contesto vanno inquadrate anche le cosiddette tecniche terapeutiche complementari che possono affiancare i trattamenti basati sul modello biomedico tradizionale senza avere la pretesa di costituire un paradigma alternativo. Queste tecniche, come ad esempio la clown therapy o la pet therapy, sono ormai molto diffuse. L'articolo verte in particolare sulla musicoterapia, utiliz-zata ormai comunemente in pediatria, geriatria e riabilitazione (capitolo 8). Uno degli aspetti più appariscenti della frammentazione del sa-pere medico è indubbiamente la questione della separazione tra mente e corpo alla quale le medicine complementari tentano, in modo implicito o esplicito, di dare una risposta. Attualmente si sta diffondendo l’idea che la relazione mente-corpo non possa essere isolata dagli aspetti sociali, data la natura essenzialmente sociale degli esseri umani. Ne sono scaturiti diversi tentativi sviluppare un approccio più inclusivo che va sotto la generica denominazione di “bio-psico-sociale” che può essere interpretato in modi radicalmente opposti.. Ad esempio, i progressi della genetica molecolare hanno condotto ad una riproposizione dell’approccio riduzionistico classico sotto la forma della psico-genetica che ipotizza che molte proprietà mentali e comportamentali abbiano un substrato genetico e vengano eredi-tate attraverso i meccanismi classici. A questa concezione se ne oppone un'altra che in modo eterodosso introduce una relazione bidirezionale tra mente e gene ipotizzando che la mente, ed in particolare alcuni stati mentali, possano agire, tramite meccanismi epigenetici, sulle cellule ed il loro biochimismo (influenzando pertanto anche le potenzialità di guarigione o lo sviluppo di patologie), e viceversa. (capitolo 9). Un approccio più radicale si oppone al riduzionismo biomedico dichiarando apertamente il suo fallimento, rifiutando qualsiasi interpretazione basata sulla biochimica e la genetica e propu-gnando direttamente un modello fondato sulla psicologia della salute (capitolo 10). L'adozione di un modello diverso da quello bio-medico tradizionale implica un cambiamento nel modo di concepire l'organizzazione dell'assistenza sanitaria. Con il capitolo succes-sivo si entra nelle questioni istituzionali relative all'integrazione socio-sanitaria come risposta ai bisogni dei pazienti e delle loro famiglie (capitolo 11). L'autrice sviluppa da un punto di vista antropologico una panoramica dei problemi istituzionali posti dall'esigenza di andare oltre il modello strettamente bio-medico dominante. Questo capitolo fa da cornice teorica ai seguenti tre capitoli successivi incentrati sulle disabilità o differenti abilità trascurati o negletti nel modello bio-medico. Il primo descrive le ricadute pratiche della differenza concettuale tra riabilitazione ed abilitazione (capitolo 12) e mette in luce le differenze tra il modello dell'acuzie e quello sociale. Il secondo verte sulla convenzione sui diritti delle persone con disabilità dell'ONU (capitolo 13) e mette in evidenza il passaggio ad una concezione basata sulla valorizzazione delle diversità umane. Il terzo ri-guarda una particolare disabilità nei processi di appren-dimento, la dislateralità, che coinvolge direttamente l'organiz-zazione scolastica, la formazione degli insegnanti, la qualità della loro interazione con i genitori, e la gestione sociale degli apprendimenti (capitolo 14). La conclusione che scaturisce da questi contributi è la necessità di passare dal paradigma bio-medico dell'acuzie al paradigma sociale integrato ed inter-disciplinare della cronicità e disabilità. Seguono due contributi che affrontano da diversi punti di vista il problema dell'emarginazione sociale. Il primo affronta il pro-blema dell’emarginazione legata ai processi migratori mettendo in luce l'assenza di un assetto legislativo per affrontare i problemi delle malattie tra gli immigrati (capitolo 15). Il secondo descrive un progetto di adozione sociale per l’acco-glienza socio-sanitaria e assistenza alla genitorialità delle famiglie a rischio sociale (capitolo 16). L’assistenza domiciliare integrata (ADI) è un tentativo di implementare una forma organizzativa multi-professionale che possa far fronte a situazioni socio-sanitarie complesse, tentativo che si deve tuttavia confrontare con un assetto legislativo fondato sul modello bio-medico (capitolo 17). A fronte dell’esigenza di un cambiamento di paradigma diverse barriere di tipo organizzativo e culturale si oppongono al supera-mento dell’approccio bio-medico centrato sull’individuo malato. Il capitolo successivo identifica nel tipo di formazione pre e post laurea dei professionisti della salute impartito dalle istituzioni accademiche uno dei principali ostacoli allo sviluppo di un modello di salute di tipo bio-psico-sociale (capitolo 18). Un ulteriore ostacolo è la confusione tra concetti diversi come collaborazione, cooperazione, multi-disciplinarità, interdiscipli-narità, concetti che vengono chiariti nel capitolo successivo (capitolo 19). Lo sviluppo di un modello bio-psico-sociale presuppone altresì l'analisi della rete delle norme informali che regolano la dinamica della relazione di aiuto all'interno della rete sociale composta dai diversi attori del processo di care-cure, dinamica che dipende anche dalla diffusione nel corpo sociale delle narrative di malattie, del modo di curarle, dei professionisti di riferimento, e così via (capitolo 20). Le trasformazioni in atto e la necessità di ri-concettualizzare la tematica della salute e della malattia non possono essere comprese senza un’analisi dei mutamenti ecologici in atto nei quali si intrecciano e si influenzano a vicenda diversi fenomeni: i trend di natalità-mortalità, i flussi migratori e le relazioni tra malattie ed ambiente. I grandi processi trasformativi riguardano i cambiamenti demografici legati a fattori sociali, economici ed ambientali e le loro conseguenze sulla salute delle popolazioni a diverse scale geografiche (da quello delle piccole comunità all'intera umanità) e temporali (da quella dei giorni o dei mesi a quella dei decenni o secoli). Uno dei fenomeni più rilevanti che caratterizzano lo sviluppo delle società occidentali è il cambiamento dei trend di natalità che in Italia è caratterizzato da cospicue differenze tra diverse aree geografiche e tra le varie "etnie" (capitolo 21). Il fenomeno delle culle vuote e il cosiddetto baby crash ha cause complesse e dipende dalle dinamiche legate al lavoro, soprattutto femminile, alle pratiche contraccettive che determinano uno spostamento in avanti dell'età al primo parto (capitolo 22). Le modificazioni delle caratteristiche della transizione alla genitorialità possono essere messe in relazione ai sistemi di welfare che determinano, fra l'altro, un differente pattern riproduttivo tra maschi e fem-mine (capitolo 23). Tuttavia, le ripercussioni delle modificazioni del pattern di natalità sui profili di patologia delle comunità umane non possono essere comprese senza una disamina delle relazioni dinamiche tra mortalità, natalità, flussi migratori, effetti dell'inquinamento ambientale sulla fertilità maschile e femminile e sulla sex ratio (capitolo 24). Nel contesto della tematica degli effetti dei mutamenti dell’habitat sulla salute umana e sui processi di nascita-morte vengono in genere privilegiati i problemi relativi all’inquina-mento fisico-chimico che non riguarda solo pesticidi e conser-vanti, ma anche i residui di farmaci che si riscontrano nel cibo, nelle acque potabili e che sono misurabili già nel liquido amniotico, e successivamente nel latte materno (capitolo 25). Vi sono tuttavia due aspetti importanti ancorché negletti anche da parte di coloro che sono sensibili alle problematiche ambientali: le malattie infettive emergenti e la nocività urbana. Tra le malattie emergenti rivestono un’importanza particolare le zoonosi che sono in parte anche legate ai cambiamenti climatici in atto che rappresentano un potenziale pericolo per il nostro paese a causa della migrazione di vettori (sotto forma di insetti o microorganismi) dalle zone dell’Africa settentrionale e dell'Est Europeo (capitolo 26) . La nocività urbana si riferisce nella maggior parte dei casi al ruolo del traffico e dell’inquinamento, mentre raramente ven-gono effettuati studi sulle relazioni tra forma urbana e disagio urbano i cui effetti sulla salute fisica e mentale sono tuttora ignoti (capitolo 27). A fronte dell’enorme rilevanza che assumono le tematiche am-bientali, le metodologie “scientifiche” per l’analisi del rapporto di causa-effetto soffrono di limiti concettuali e pragmatici notevoli (capitolo 28). Si impone dunque la necessità di sviluppare nuovi modelli di indagine che integrino tra loro diversi approcci. Le cosiddette nuove epidemiologie sono un tentativo di superare l’approccio classico, detto anche modello della black box. Tra queste l’epidemiologia partecipata e di comunità sembra essere una strada molto promettente (capitolo 29) per superare la cosiddetta epidemiologia classica fondata su un approccio di tipo black box. Tuttavia, anche questi nuovi approcci potrebbero rivelarsi inutili senza un’integrazione efficiente tra le varie fonti di informazione e tra le diverse agen-zie che le producono (capitolo 30). Le complesse interrelazioni tra tutti gli aspetti specifici trattati nei diversi contributi possono essere utilizzate per costruire un progetto di integrazione dei saperi per la salute sul piano cono-scitivo, organizzativo e sociale. Data la grande eterogeneità delle tematiche e dei background professionali dei diversi autori, si è deciso di non imporre un formato ed uno stile unico ed una lunghezza predefinita a ciascun capitolo. La successione dei capitoli non implica una diversa importanza anche perché i diversi rimandi tra i contributi formano una vera e propria rete concettuale. Molti capitoli contengono riferimenti ad esperienze realizzatesi o in via di realizzazione in Campania. La ragione di ciò risiede nel fatto che l’associazione Knowledge Integration for Health è nata in Campania e che il volume vuole anche essere uno strumento per mettere in contatto diversi attori che agiscono su un determinato territorio in modo da trasformare riflessioni teoriche e resoconti di esperienze in progetti di lavoro effettivi. Nel complesso il volume esplora alcune delle principali aree che richiederebbero un approccio interdisciplinare e multi-metodolo-gico nella consapevolezza che molti aspetti non sono stati trattati o sono stati appena delineati. Pertanto, il volume deve essere concepito come una prima tappa e come uno strumento di lavoro per coloro che intendono avventurarsi sul sentiero per molti versi sconosciuto e pieno di insidie dell'integrazione dei saperi per la salute. Modello bio-medico, iatrogenesi e frammentazione del sapere Capitolo 1 Errori diagnostico-terapeutici, infezioni nosocomiali in chirurgia e multidisciplinarità [Citro V., Pacifico A., Ventre V.] Riassunto Il lavoro esamina il problema degli errori che conducono ad infezioni nosocomiali sia sul piano epidemiologico che su quello organizzativo. La autrici, dopo aver fornito una definizione termininologica, esaminano i dati epidemiologici principali sulle infezioni ospedaliere affrontando in particolare il tema delle infezioni in chirurgia e le procedure di sicurezza previste da regolamenti e disposizioni legislative. In particolare,viene sottolineata l'importanza della formazione di un team multidisciplinare, organizzato sotto forma di comitato per le infezioni ospedaliere, che non solo rilevi ed analizzi i dati, ma svolga anche attività di informazione e formazione per tutto il personale dell'azienda sanitaria. Infine, vengono mostrati i grafici dei trasferimenti tra reparti ricavati dall'analisi dei dati del sistema informativo ospedaliero e si ipotizza che l'analisi di questi trasferimenti possa fornire informazioni utili per l'individuazione degli errori ed impostare politiche per la loro riduzione. Capitolo 2 Errori e rischi nell'assistenza perinatale [A. Bellìssimo, L. Manzur, Roviezzo G., U. Giani] Riassunto Il capitolo prende spunto da due tesi di laurea in ostetricia dedicate rispettivamente alla metodologia degli eventi sentinella per l'analisi dei cosiddetti eventi avversi e alla percezione del taglio cesareo da parte degli attori del processo di nascita. Gli errori ed l'eccessivo ricorso al taglio cesareo vengono considerati come due facce della stessa medaglia inseriti a loro volta nel contesto della progressiva medicalizzazione della società e della conseguente iatrogenesi di molti fenomeni patologici. Capitolo 3 L’integrazione delle conoscenze nell’equipe radiologica ed Etica della Radioprotezione dalle radiazioni ionizzanti nel loro utilizzo a scopo diagnostico [S.Sandri] Riassunto Il problema dell’Etica del lavoro in relazione a quelle decisioni tecniche che devono essere prese allorquando è noto che le procedure diagnostiche stesse possono portare ad effetti collaterali gravi, entra nel contesto dell’integrazione delle conoscenze dei diversi componenti dell’equipe radiologica. Il caso specifico della radiodiagnostica permette di fare luce sulle problematiche relative alla gestione del rischio da parte dei professionisti sanitari che, a causa della carenza o della totale assenza di comunicazione con gli altri professionisti della salute, dei conflitti di potere all’interno delle strutture sanitarie e della carenza di formazione in radioprotezione, adeguata e trasversale fra le diverse figure sanitarie, si trovano spesso costretti a prendere in solitudine decisioni solo apparentemente tecniche, che potrebbero portare a conseguenze anche gravi nel breve o lungo periodo. Capitolo 4 Clinical risk management [M. Triassi. E. Montella] Riassunto Il capitolo analizza la problematica della gestione del rischio clinico mettendo in evidenza la genesi degli incidenti e le metodologie, proattive e reattive, per individuarli e, dopo una descrizione dello stato dell’arte, mette in evidenza la necessità iniziative volte a formulare e sperimentare modelli organizzativi innovativi. Capitolo 5 Errori, professionalismo e integrazione dei saperi nelle istituzioni sanitarie complesse [U. Giani] Riassunto Partendo dall’assunto che l’errore diagnostico-terapeutico è un sintomo della mancanza di integrazione interprofessionale, il lavoro esamina i diversi modelli che sono stati proposti per comprenderne la natura. In particolare, l'autore adotta un approccio evoluzionistico al modo in cui si sviluppano le professioni nelle società umane ed identifica una possibile causa degli errori nell'emergenza del cosiddetto professionalismo che ha condotto allo sviluppo di modelli concettuali, prassi e linguaggi tanto specialistici da risultare incomprensibili per i membri di professsioni differenti. Il capitolo si conclude con il suggerimento di trasformare un servizio o un insieme di servizi di diagnosi e cura in una learning organization basata sull'integrazione di procedure quali-quantitative e simulazioni computerizzate basate su modelli di dinamica dei sistemi complessi. Capitolo 6 Iatrogenesi, Sindromi complesse e integrazione dei saperi. Il caso dell’autismo [Borrelli M., Buonocore L., Demurtas F., Paccone A. , Perfetto A., Villani G.] Riassunto Le situazioni complesse (che vanno da specifiche condizioni come la sindrome del dolore regionale all'Alzeimer, dall'anoressia al sordomutismo, e così via), necessariamente coinvolgono diverse professionalità sia sul piano del trattamento dei pazienti sia su quello della ricerca scientifica e della formazione. L'articolo che riguarda una delle sindromi complesse la cui natura è tuttora oscura: l'autismo.è stato prodotto da un gruppo multidisciplinare composto da professionisti iscritti alla laurea specialistica di secondo livello: logopedisti, fisioterapisti, tecnici di laboratorio biomedico, tecnici di radiologia medica Gli autori esaminano dapprima l'ipotesi che esista una relazione tra vaccinazioni ed autismo e delineano un approccio collaborativo fondato sulla costituzione di team multidisciplinari all'interno dei servizi sanitari. Tentativi di recuperare una visione olistica Capitolo 7 L'agopuntura [E. Giani] Riassunto Lo scopo di questo articolo è illustrare sinteticamente i fondamenti dell’agopuntura cinese ai non addetti ai lavori. Dopo una breve introduzione alle cosiddette medicine non convenzionali, l’articolo concentra in primo luogo l’attenzione sulla teoria dei meridiani principali e secondari (jing-luo), uno dei pilastro portanti della teoria cinese sulla fisiologia del corpo umano. Nelle conclusioni vengono analizzate invece le ragioni dello scetticismo della maggioranza dei medici occidentali nei confronti di questa disciplina che non deve essere considerata come una semplice tecnica, bensì deve essere contestualizzata nell'ambito del paradigma della medicina cinese. La Musicoterapia [S. Noschese] Riassunto La capacità della musica di influire sul nostro mondo affettivo nonché sul comportamento si perde nella notte del mito ed è tra i più antichi mezzi terapeutici usati dall’uomo nella magia, nella religione, nella medicina. L’utilizzo consapevole del suono nella relazione di aiuto si deve datare intorno al 1950 e si è andato consolidando nel tempo. Lo scopo fondamentale della musicoterapia è quello di migliorare la qualità della vita del “paziente” utilizzando, accanto al linguaggio verbale, un canale comunicativo alternativo. Capitolo 9 Integrazione mente-corpo, delle arti e delle scienze. La genomica psicosociale e culturale. [S. Iannotti] Riassunto L'epigenetica potrebbe aprire un nuovo orizzonte epistemologico per lo studio del problema delle relazioni mente-corpo e per esplorare l'interazione tra natura e cultura e come i geni interagiscono con l'ambiente per modulare il comportamento e la cognizione in malattia e salute. L’approccio della genomica psicosociale e culturale proposto in questo contributo vuole tracciare sentieri di comunicazione circolari che fluiscono tra l’ambiente, l’espressione genica, il corpo, la mente e lo spirito. Sul piano clinico l'epigenetica pone il problema di come utilizzare la coscienza umana per ottimizzare le dinamiche naturali dell’espressione genica nella salute e nel benessere della vita di ogni giorno. Il modello bio-psicosociale oggi [L. Sibilia] Riassunto Il contributo propone una visione quasi diame-tralmente opposta a quella dell'articolo precedente escludendo implicitamente ed esplicitamente qualsiasi forma di riduzionismo e ritenendo che gli aspetti sociali e psicologici si posizionano ad un livello diverso rispetto a quello molecolare ed anatomico. Dopo una critica radicale al modello biomedico che ha essenzialmente fallito nel mentenere le promesse auspicate, l'articolo propone un approccio fondato sulla psicologia della malattia. Sociologia della salute e della malattia Abilitazione e riabilitazione [B. Pavic, G. Griffo] Riassunto Prendendo le mosse dalla storia di Lucia affetta da poliomielite infantile gli autori descrivono le differenze semantiche tra il termine "riabilitazione", legato al modello bio-medico, e quello di "abilitazione", sviluppato nell'ambito di una nuova concezione fondata sul modello sociale sulla scia della dichiarazione dei diritti dei disabili della Nazioni Unite. Un ruolo fondamentale viene attribuito alla medicina narrativa al fine della riorganizzazione di un “sé competente” e la definendo il ruolo dei diversi attori. Capitolo 12 La tutela dei diritti umani delle persone con disabilità e dei loro genitori in attuazione della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità [G. Griffo] Riassunto L’'articolo descrive le linee essenziali della Convenzione dell'ONU sui diritti delle Persone con Disabilità che apre nuovi scenari culturali, organizzativi e politici all’approccio alle persone con disabilità. Dal modello medico della disabilità, che vedeva nelle persone con disabilità dei malati e dei minorati, a cui doveva essere garantita solo protezione sociale e cura, si passa ad un modello sociale della condizione di disabilità basata sul rispetto dei diritti umani, che valorizza le diversità umane. Capitolo 13 Integrare saperi per la salute. L’approccio delle scienze bio-educative per il riconoscimento e la gestione della dislateralità. Analisi di narrative e indicazioni deontologiche per la professionalità docente Santoianni F.1, Lamberti E.2, Sorrentino M.3 Riassunto La scuola svolge un ruolo cruciale nell’ambito dell’integrazione socio-sanitaria sia sul piano della prevenzione sia su quello dell’educazione sanitaria. In questo articolo gli autori 1 Professore di Pedagogia Generale, Dipartimento di Studi Umanistici, Università di Napoli Federico II. Pedagogista Clinico Albo Fiped, Docente di Scuola Primaria presso il 58° Circolo Didattico di Napoli. 3 Dottore di Ricerca in Scienze Pedagogiche e Psicologiche, Università di Napoli Federico II. 2 affrontano la tematica delle difficoltà di apprendimento legate a situazioni di disabilità complesse come quelle legate alla dislessia ed in particolare alla dislateralità. Il tema viene trattato in una prospettiva sistemica che considera l’apprendimento e le sue difficoltà non già come un problema dei singoli individui, bensì come un processo sociale che coinvolge un sistema di attori. L’analisi è supportata dalla narrativa di una madre e dei professori. Capitolo 14 Integrazione sociosanitaria e complessità dei bisogni [G. Ranisio] Riassunto. L''articolo esplora, partendo dalle teorie di Mali-novski sulle risposte sociali ai bisogni umani, le potenzialità dell'antropologia medica nell'evidenziare i modelli culturali che informano i comportamenti degli attori del processo di care-cure. L'esplicitazione di tali modelli mette in evidenza che i bisogni di salute sono prodotti storico-culturali e pertanto in continuo mutamento sul piano clinico, sociale, simbolico. L'autrice evidenzia le possibili ricadute sul piano clinico, organizzativo e istituzionale di un approccio socio-costruttivista. Capitolo 15 Il paziente immigrato: quale integrazione? [A. Citarella] Riassunto Sulla base di due storie “vere” l’articolo evidenzia i punti di criticità nell’assistenza socio-sanitaria alle persone immigrate sia sul piano legislativo sia su quello dell’organizzazione dei servizi. Il quadro desolante ed i senso di impotenza che ne scaturisce è un segno della difficoltà di adeguamento dell’organizzazione sanitaria ai fenomeni demografici in atto in cui i processi migratori giocano un ruolo fondamentale. Capitolo 16 Adozione sociale Riassunto L'articolo descrive un progetto regionale volto al sostegno sociale precoce alle famiglie a rischio sociale dopo la nascita di un bambino. Tale programma punta a rafforzare e promuovere l’integrazione delle politiche sociali con quelle sanitarie, scolastiche, formative, dello sviluppo locale, delle pari opportunità. Il progetto è stato sperimentato in sette ambiti sociali e prevede un’accoglienza sociosanitaria nel punto nascita, la comunicazione tempestiva al territorio di residenza (servizi sociali, unità operativa materno infantile) della nascita di un bambino a rischio sociale e la messa in campo di interventi integrati di sostegno e aiuto alle famiglie. Capitolo 17 Assistenza domiciliare: il ruolo della medicina generale e dei servizi sociali [ Colucciello] Riassunto Una delle risposte all’esigenza dell’integrazione socio-sanitaria è l’assistenza domiciliare integrata. L’articolo ne descrive le caratteristiche principali mettendo in luce i limiti e gli ostacoli di carattere burocratico, amministrativo e culturale allo sviluppo di progetti di salute integrati e personalizzati. Capitolo 18 Il modello medico:barriera all'integrazione dei saperi?[U. Giani] Riassunto L’articolo delinea il percorso educativo universitario attraverso il quale vengono formati i medici ed i professionisti della salute ed identifica nel pensiero visivo uno dei più potenti ostacoli allo sviluppo di un modello socio-sanitario integrato. Per superare queste barriere è indispensabile sviluppare un approccio centrato sulle reti sociali che, attraverso la comuni-cazione e diffusione di narrative di malattia, interconnettono gli attori del processo di care-cure. Capitolo 19 Integrazione dei saperi, collaborazione, cooperazione [U.Giani] Riassunto L'articolo fonda l'integrazione dei saperi sul concetto di rete sociale, intesa come un insieme più o meno ampio di esseri umani connessi da relazioni di diverso tipo. Dopo una descrizione delle differenze concettuali tra reti collaborative e reti cooperative che mette in luce il loro ca-rattere di cervello sociale dotato di intelligenza collettiva, si esamina il ruolo delle narrative come struttura fondante delle reti sociali ed in particolare di quelle che vengono attivate quando un membro di un gruppo sociale si ammala Capitolo 20 Etiche, reti sociali e traiettorie di malattia [U. Giani] Riassunto L'articolo tenta di descrivere la rete delle norme etiche informali ed implicite che regolano la dinamica della relazione di aiuto all’interno della rete sociale composta dai diversi attori del processo di care-cure, e propone un modello a sei salti che a partire dall'insorgenza del malessere del paziente fino al coinvolgimento di professionisti e strutture sanitarie complesse. Tale modello suggerisce che le norme siano organizzate gerarchicamente in diversi livelli a seconda del numero e della tipologia degli attori che entrano a far parte della rete etica di un certo gruppo sociale. L'insieme delle regole di comportamento determina l'equilibrio del sistema e, nel caso in cui questo viene alterato a causa della malattia di un membro della rete, tende a riportarlo al punto di equilibrio o ad un nuovo equilibrio. Capitolo 21 Evoluzione della natalità [M. Saporito] Riassunto Questo contributo apre la sezione dedicata a livello ecologico dove le dinamiche delle popolazioni rivestono un ruolo fondamentale nel determinare il mix di patologie delle diverse comunità. L’articolo introduce le tematiche relative al trend decrescente della natalità in Italia mettendo in evidenza le differenze tra le aree geografiche e differenti strati etnici e sociali. Capitolo 22 Determinanti della fecondità, il problema delle culle vuote e dell’invecchiamento della popolazione [R. Arsieri] Riassunto Questo articolo approfondisce ulteriormente il tema del trend decrescente di natalità mettendo in evidenza il ruolo del cambiamento della condizione femminile e della dinamica del mercato del lavoro nel determinismo del fenomeno della sub fertilità. Capitolo 23 Dinamica delle transizioni alla genitorialità [U. Giani] Riassunto L’articoloe esamina il fenomeno della transizione alla genitorialità nelle società moderne mettendo in risalto le diverse strategie utilizzate dalle coppie genitoriali per risolvere il conflitto tra integrazione nel mondo del lavoro e la riduzione del capitale di tempo a disposizione per la crescita dei figli. Attraverso la valutazione delle differenze tra la Germania, dove esiste un sistema avanzato di protezione della gravidanza e della maternità, e l’Inghilterra, dove tale sistema è carente o del tutto assente, permette di evidenziare sia gli effetti di differenti politiche sociali sia le differenze tra i comportamenti riproduttivi dei maschi e delle femmine nelle società moderne. Capitolo 24 Dinamica delle popolazioni, Salute e Malattia [U.Giani] Riassunto L'articolo tenta di comprendere come i grandi processi trasformativi in atto, dovuti in parte alle dinamiche interne al sistema della nascita-morte ed in parte a fenomeni del tutto nuovi, come l’inquinamento e il riscaldamento globale, possano influenzare i profili di patologia delle comunità umane che a loro volta influenzano tali dinamiche. Dopo una descrizione dei sistema di regolazione della numerosità delle popolazioni, vengono evidenziate le tre principali transizioni demografico-epidemiologiche, l’effetto sui profili di malattia delle comunità dei fenomeni migratori, delle guerre, passate e presenti, e dell’inquinamento. La conclusione generale è che i processi che riguardano il binomio salute-malattia non possono essere compresi se non integrando una molteplicità di saperi che vanno dall’epidemiologia alla sociologia, dalla matematica alla psicologia, dalla clinica all’informatica. Capitolo 25 Alimentazione e ambiente [M. Trevisan] Riassunto L'articolo descrive le molteplici fonti di inquinamento degli alimenti che non riguarda solo pesticidi, diossine econservanti, ma anche i residui di farmaci che si riscontrano nel cibo, nelle acque potabili e che sono misurabili già nel liquido amniotico, e successivamente nel latte materno. E ciò mette in risalto le connessioni tra l'incremento di alcune patologie e l'inquinamento causato dalle relative procedure diagnostiche e terapeutiche. Infine, data la dubbia provenienza degli ingredienti di alcuni alimenti è fondamentale l'istituzione di un sistema di tracciabilità che garantisca il consumatore. Capitolo 26 Malattie dell’uomo e degli animali: la necessità di un approccio multidisciplinare [F. Cito] Riassunto. La comparsa di nuove malattie e ricomparsa di vecchie malattie in diverse aree dell’Est Europeo, dei Paesi del Caucaso, e del nord Africa rappresenta un campanello d’allarme per l’Europa e per l’intero Bacino del Mediterraneo. L’Italia è chiaramente in prima linea rispetto al governo di tali complessi fenomeni, sia per la sua collocazione geografica nel centro del Mediterraneo, sia come paese forte importatore di animali e di materie prime. Molte delle malattie infettive emergenti sono zoonosi, ovvero possono interessare sia gli animali che l’uomo. Per questo motivo la comunità scientifica medica e quella veterinaria dovrebbero strettamente collaborare per quanto riguarda gli aspetti legati alla clinica, alla salute pubblica e alla ricerca. Si rende perciò necessario un approccio intersettoriale, per intraprendere le azioni mirate al controllo e alla prevenzione delle malattie emergenti e delle zoonosi, considerando i molteplici fattori che ne favoriscono l’insorgenza. Capitolo 27 Sul concetto di nocività urbana [Biagio Cillo] Riassunto La maggior parte degli studi sulla nocività dell’ambiente urbano si riferiscono malattie, mentre si conosce poco della relazione tra forma urbana ed il disagio sociale. In tal senso la forma urbana non va intesa solo in senso fisico ma anche da flussi di persone, di cose, di informazioni, la cui descrizione comprende il cambiamento nel tempo, la percezione ed il controllo dell’ambiente materiale. Ne consegue che la nozione di nocività urbana assume un significato più ampio e dinamico. Capitolo 28 Analisi delle relazioni tra salute ed ambiente. Problemi metodologici [U. Giani] Riassunto Il riscaldamento globale, l'inquinamento atmosferico e delle acque e la malattie legate all'ambiente hanno evidenziato i limiti del modello medico dominante centrato sulla cura dei singoli individui. Persistono tuttavia seri problemi metodologici relativi ai modelli di analisi dei cosiddetti fattori di rischio ambientali. L'articolo, dopo una breve descrizione delle differenze e le relazioni tra rischio e percezione del rischio, mette in evidenza i conflitti che possono derivare da differenti interpretazioni dei dati ambientali e pone il problema della definizione di ambiente e dei metodi per studiarne le relazioni con la salute umana. Capitolo 29 Modelli di epidemiologia partecipativa [AA.VV] Capitolo 30 Integrazione dei saperi e delle azioni dei comuni, delle ASL e delle agenzie regionali per la protezione ambientale [Antonio Faggioli] Riassunto. Attualmente i problemi relativi alle relazioni tra aspetti sanitari e inquinamento ambientale sono gestiti da diverse anmministrazioni spesso non comunicanti tra loro laddove invece l’integrazione dei saperi richiede un reciproco feed-back tra l’area della ricerca ambientale-sanitaria e quella politico-amministrativa. L'articolo descrive l'assetto legislativo ed amministrativo delle leggi sui problemi dell'ambiente ponendo in evidenza che l’integrazione dei saperi nella ricerca scientifica costituisce l’indispensabile presupposto per la realizzazione di obiettivi legislativi, amministrativi e tecnico-operativi finalizzati alla promozione e difesa del binomio ambiente-salute
