Indice
Introduzione …………………………………………………………………………...7
Parte I. Modello bio-medico, iatrogenesi, errori diagnostico-te-rapeutici e frammentazione dei
saperi
…………………………………………...........................................17
Odissea Clinica
……………….………………………………………………..19
Capitolo 1. Errori diagnostico-terapeutici, infezioni nosocomiali in chirurgia e multidisciplinarità
Citro V., Pacifico A., Ventre V…...……………………………………..25
Capitolo 2. Errori e rischi nell'assistenza perinatale
Bellissimo A., Manzur L., Roviezzo G. .…………………………......37
Capitolo 3. Eventi avversi delle procedure diagnostiche. Etica della Radioprotezione dalle
radiazioni ionizzanti nel loro utilizzo a scopo diagnostico
Sandri S. ................……………………………………...............53
Capitolo 4. Clinical risk management
Triassi M., Montella E…....................……………………………..63
Capitolo 5. Iatrogenesi, Sindromi complesse e integrazione dei saperi. Il caso dell’autismo
Borrelli M.,Buonocore L.,Demurtas F.,Paccone A.,Perfetto A.,Villani G….69
Capitolo 6. Errori, professionalismo e integrazione dei saperi nelle istituzioni sanitarie complesse
Giani U....………………………….…………………………….81
Parte II. Al di là del paradigma bio-medico verso un modello bio-psico-sociale
………………………………………………………………………….97
Capitolo 7. Le medicine non convenzionali. Agopuntura e medi-cina cinese
Giani E……………………………………..……………………99
Capitolo 8. La Musicoterapia
Noschese S…..……………...……………………………...…...113
Capitolo 9. Integrazione mente-corpo. La genomica psicosociale e culturale
Iannotti S. ...……………………………………………………121
Capitolo 10. Il modello bio-psicosociale oggi
Sibilia L... .……………………………………………………..129
Capitolo 11. Integrazione sociosanitaria e complessità dei biso-gni
Ranisio G……………………………………………………….141
Capitolo 12. Abilitazione e riabilitazione.
Dal modello bio-medico dell’acuzie a quello sociale della disabilità e cronicità
Pavic B., Griffo G.......…………………………………………...159
Capitolo 13. La tutela dei diritti umani delle persone con disabilità e dei loro genitori in attuazione
della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità
Griffo G. ........…………………………….……………………163
Capitolo 14. Integrare saperi per la salute. L’approccio delle scienze bio-educative per il
riconoscimento e la gestione della dislateralità
Santoianni F., Lamberti F., Sorrentino M….………………………...163
Capitolo 15. Il paziente immigrato: quale integrazione?
Citarella A...................................................................................183
Capitolo 16. Adozione sociale
Cirillo G………………………………………………………..189
Capitolo 17. Assistenza domiciliare: il ruolo della medicina generale e dei servizi sociali
Colucciello G.……………..…………………………………….201
Capitolo 18. Il modello medico:barriera all'integrazione dei saperi?
Giani U. ......................................................................................211
Capitolo 19. Integrazione dei saperi, collaborazione, coopera-zione
Giani U. …….………………………………………………… 221
Capitolo 20. Etiche, reti sociali e traiettorie di malattia
Giani U. …..…………………………………………..………..235
Parte III. Verso un modello socio-ecologico della salute e della malattia
………………………………………………………………..251
Capitolo 21. Evoluzione della natalità
Saporito M.….………………………………………………….253
Capitolo 22. Determinanti della fecondità, il problema delle culle vuote e dell’invecchiamento della
popolazione
Arsieri R.……………………………………...………………..257
Capitolo 23. Dinamica delle transizioni alla genitorialità
Giani U.....……….………………………………………..……263
Capitolo 24. Dinamica delle popolazioni, salute e malattia
Giani U.……………………….…………………………….….269
Capitolo 25. Alimentazione e ambiente
Trevisan M……….……………………………………………..285
Capitolo 26. Malattie dell’uomo e degli animali: la necessità di un approccio multidisciplinare
Cito F..………..………………..………………………………291
Capitolo 27. Sul concetto di nocività urbana
Cillo B.…..…………………………………..………………....299
Capitolo 28. Analisi delle relazioni tra salute ed ambiente. Problemi metodologici
Giani U………………………………………..………………..303
Capitolo 29. Modelli di epidemiologia partecipativa
Giani U., Giordano V. et al….……………………...………..........317
Capitolo 30. Integrazione dei saperi e delle azioni dei comuni, delle ASL e delle agenzie regionali
per la protezione ambientale
Faggioli A. ….……………………………………………...…..329
Elenco degli autori ....………………………………………335
Introduzione
Il presente volume nasce dall’iniziativa di un gruppo di persone confluite in un’associazione
culturale Knowledge Integration for Health il cui obiettivo è superare la parcellizzazione del sapere
medico in una pluralità di iperspecializzazioni formate da professionisti che spesso non comunicano
tra loro. Tutto ciò si riflette non solo sulla cura dei pazienti, costretti a peregrinare tra diversi
specialisti, non di rado in disaccordo tra loro, ma anche sulla ricerca scientifica, sulla formazione,
sull'organizzazione dei servizi sanitari e sulla spesa pubblica.
Sebbene tale esigenza sia avvertita dai cittadini, dai profes-sionisti della salute e dai ricercatori,
tuttora non è emerso un modello e/o una teoria coerente dell'integrazione dei saperi per la salute a
causa di barriere culturali, economiche ed organizzative.
Il volume, espressione del progetto ambizioso di abbattere tali barriere, raccoglie le riflessioni
scaturite da una serie di inziative (convegni, workshop, corsi di perfezionamento, sperimentazioni
didattiche, ricerche sul campo, conversazioni telematiche e in-formali, e così via) realizzatesi a
partire dall'anno 2010. Esso è concepito come uno strumento di lavoro e aperto alla discussione
volto a creare una rete comunicativa ed informativa tra esperti di "discipline" diverse, e tra questi e
gli stessi pazienti che sono portatori di conoscenze e saperi poco rappresentati nell’attuale scenario
scientifico e organizzativo. Su questa falsariga è stata data voce anche a saperi "minoritari" che si
configurano a volte come ipotesi di lavoro, più o meno eterodosse, ancora da provare
scientificamente ma che sono un sintomo dell’esigenza sempre più sentita di una visione unitaria
della salute, della malattia e della terapia.
I contributi sono stati scritti da professionisti diversi appartenenti non solo al mondo accademico,
ma anche istanze extrauniver-sitarie, istituzionali e non: medici di medicina generale,, ostetriche,
fisioterapisti riabilitatori, pediatri, infermieri, logopedisti, tecnici di radiolo-gia, tecnici di
laboratorio, epidemiologi, pedagogisti, antropo-logi, psichiatri, chimici, veterinari, statistici,
urbanisti, igienisti, informatici. E'stato altresì dato spazio anche ai lavori condotti da studenti e
discussi sotto forma di tesi di laurea.
La struttura del volume si articola su tre livelli interconnessi: clinico, sociale ed ecologico.
Il livello clinico, centrato sull'individuo e la sua malattia, ha co-me paradigma di riferimento il
cosiddetto modello bio-medico, noto anche come modello dell'acuzie, fondato sul processo
diagnostico-terapeutico e sulla diade terapeuta-paziente.
Al secondo livello, quello sociale, il malessere del paziente è iscritto in una serie di dinamiche
interpersonali, espressione di comportamenti individuali e collettivi, fattori economici, cultu-rali, e
così via. Mentre il modello dell'acuzie concettualizza la malattia come un evento che ha un inizio ed
una fine (almeno momentanea), il modello sociale si incentra su cronicità e disabilità che richiedono
la partecipazione di familiari, badanti, servizi di riabilitazione e di supporto sociale per un tempo
indefinito. I due modelli non sono mutuamente incompatibili perché spesso le condizioni di
cronicità e disabilità sono costel-late da esacerbazioni o nuovi eventi che richiedono il ricorso ad
interventi clinici.
Il livello ecologico riguarda il modo in cui le popolazioni umane si modificano a seguito
dell'interazione con altre popolazioni umane, con il mondo animale e vegetale e con l'ambiente
chimi-co-fisico, formando ecosistemi la cui dinamica si dipana su scale temporali e geografiche
differenti e si riflette sui profili delle malattie di ciascuna popolazione. Così, ad esempio, le grandi
trasformazioni demografiche dovute ai processi migratori e alla creazione di barriere efficienti
contro alcuni micro-organismi (attraverso il miglioramento delle condizioni igieniche e della
conservazione degli alimenti) determinano modificazioni della composizione per età delle
popolazioni che a loro volta com-portano transizioni epidemiologiche caratterizzate da cambiamenti più o meno profondi della prevalenza e l'incidenza dei diversi tipi di patologia. Le dinamiche
delle popolazioni e gli ecosistemi sono altresì influenzati da fattori ambientali, come ad esempio
l'inquinamento chimico-fisico e/o biologico, che agi-scono, direttamente o indirettamente, sulla
mortalità e la natalità.
I tre livelli non sono indipendenti, bensì sono embricati l'uno con l'altro in un intreccio complesso e
per molti versi sconosciuto e devono essere concettualizzati come parti di un sistema dinamico che
può essere compreso solo attraverso un approccio interdisciplinare e multi-metodologico.
Pertanto, il volume si prospetta come una rete di concetti relativi a fenomeni interrelati che solo per
necessità espositive sono descritti separatamente. Poiché ciascun livello ha innumerevoli
sfaccettature, sono stati prescelti solo alcuni aspetti significativi dal punto di vista della
problematica dell'integrazione dei saperi per la salute.
Il volume si apre con la narrativa di una giovane donna incorsa in una tragica sequela di errori
diagnostico-terapeutici che si sono accumulati ed amplificati durante diversi trasferimenti tra
ospedali e all’interno di un medesimo ospedale. Questa narrativa pone una questione fondamentale:
come mai, pur esistendo procedure standardizzate e norme di legge per evitarli, essi conti-nuano a
verificarsi (non solo in Italia) assumendo proporzioni tali (milioni di morti e di invalidità) da far
ritenere che l'errore medico, insieme agli effetti collaterali dei farmaci, sia la principale causa di
morte nei paesi sviluppati, la cosiddetta iatrogenesi dei problemi di salute o, con altra terminologia,
death by medicine?
Su questa tematica vertono quattro articoli organizzati secondo una logica che va dal particolare a
questioni epistemologiche più generali. Il primo (capitolo 1) riguarda le quello delle infezioni
ospedaliere ed in particolare di quelle chirurgiche, il secondo (capitolo 2) affronta il tema del
rischio ostetrico che comprende anche la tematica del ricorso improprio al taglio cesareo. Una
problematica clinica per qualche verso simile a quella degli errori è l'etica delle decisioni tecniche,
cioè quelle decisioni che devono essere prese allorquando è noto che le stesse procedure
diagnostiche possono avere effetti collaterali gravi nel breve o nel lungo periodo, come ad esempio
il rischio tecnico in radiodiagnostica dovuto spesso all’assenza di una cultura ed una prassi
interprofessionale efficiente (capitolo 3). Segue una panoramica generale sul rischio clinico e sulle
metodologie per la loro analisi, gestione e prevenzione (capitolo 4).
Gli errori diagnostico-terapeutici sono solo una parte della problematica dei cosiddetti “eventi
avversi” degli interventi me-dici. Spesso tali eventi sono difficilmente individuabili non solo perché
si presentano in modo subdolo, ma anche a causa degli enormi interessi che concorrono al loro
occultamento a volte camuffato da apparentemente innocue dispute scientifiche. Capita così che il
sospetto di un evento avverso venga ufficial-mente riconosciuto e studiato dopo un periodo più o
meno lungo di incubazione durante il quale esso si diffonde attraverso circuiti informativi informali
principalmente basati sul web generando uno iato con le conoscenze ufficiali. Un esempio di tali
contro-versie concerne l’efficacia e gli effetti collaterali delle vaccina-zioni le quali muovono un
business colossale a livello mondiale. Il contributo successivo (capitolo 5) riguarda l’ipotesi che
l’auti-smo sia associato alle vaccinazioni, ipotesi che viene discussa nel contesto di un approccio
multi professionale alle sindromi complesse. Diversi modelli diversi modelli che sono stati propo-sti
per comprendere la natura dell'errore diagnostico-terapeutico e le sua relazioni con il cosiddetto
professionalismo. L’errore viene così concepito come sintomo di una sostanziale carenza di
comunicazione ed integrazione tra gli attori del processo di care-cure, carenza che può essere
migliorata attraverso nuovi modelli organizzativi e conoscitivi che utilizzino anche le possibilità
aperte dalla simulazione computerizzata di sistemi dinamici complessi (capitolo 6).
La conclusione generale che si può trarre da questa prima serie di contributi è che gli errori, gli
eventi avversi o, più in generale, la iatrogenesi di molte condizioni patologiche dipendano dall’eccessivo tecnicismo della medicina moderna che è frutto e al con-tempo la causa della
frammentazione del sapere medico, la com-partimentazione delle competenze, la iperspecializzazione. A ciò si aggiunge il timore che le terapie possano essere pericolose per la salute.
Questo intreccio di fattori ha determinato una rinascita di paradigmi differenti, la cosiddette
medicine alter-native o complementari, alle quali fa ricorso un crescente numero di per-sone e che
si stanno diffondendo sempre più prepotentemente nello scenario scientifico.
L'agopuntura è certamente il caso più eclatante di questa fenome-nologia. Tuttavia, essa viene
spesso erroneamente interpretata come una semplice tecnica, come uno dei trattamenti tra i tanti,
dimenticando il fatto che l’agopuntura non può essere concepita al di fuori del paradigma della
medicina cinese che è per molti versi incommensurabile con quello della medicina convenzio-nale.
Dopo una breve analisi dei possibili modi di intendere la relazione tra medicine "non
convenzionali", ed in particolare quella cinese, e medicina "convenzionale", vengono descritti i
principi fondamentali dell'agopuntura, ormai accettata come metodo di cura per molte situazioni e si
analizzano le ragioni delle resistenze ad una sua diffusione nel sistema sanitario e nella formazione
dei professionisti della salute (capitolo 7). In tale contesto vanno inquadrate anche le cosiddette
tecniche terapeutiche complementari che possono affiancare i trattamenti basati sul modello
biomedico tradizionale senza avere la pretesa di costituire un paradigma alternativo. Queste
tecniche, come ad esempio la clown therapy o la pet therapy, sono ormai molto diffuse. L'articolo
verte in particolare sulla musicoterapia, utiliz-zata ormai comunemente in pediatria, geriatria e
riabilitazione (capitolo 8).
Uno degli aspetti più appariscenti della frammentazione del sa-pere medico è indubbiamente la
questione della separazione tra mente e corpo alla quale le medicine complementari tentano, in
modo implicito o esplicito, di dare una risposta. Attualmente si sta diffondendo l’idea che la
relazione mente-corpo non possa essere isolata dagli aspetti sociali, data la natura essenzialmente
sociale degli esseri umani. Ne sono scaturiti diversi tentativi sviluppare un approccio più inclusivo
che va sotto la generica denominazione di “bio-psico-sociale” che può essere interpretato in modi
radicalmente opposti.. Ad esempio, i progressi della genetica molecolare hanno condotto ad una
riproposizione dell’approccio riduzionistico classico sotto la forma della psico-genetica che ipotizza
che molte proprietà mentali e comportamentali abbiano un substrato genetico e vengano eredi-tate
attraverso i meccanismi classici. A questa concezione se ne oppone un'altra che in modo eterodosso
introduce una relazione bidirezionale tra mente e gene ipotizzando che la mente, ed in particolare
alcuni stati mentali, possano agire, tramite meccanismi epigenetici, sulle cellule ed il loro
biochimismo (influenzando pertanto anche le potenzialità di guarigione o lo sviluppo di patologie),
e viceversa. (capitolo 9).
Un approccio più radicale si oppone al riduzionismo biomedico dichiarando apertamente il suo
fallimento, rifiutando qualsiasi interpretazione basata sulla biochimica e la genetica e propu-gnando
direttamente un modello fondato sulla psicologia della salute (capitolo 10).
L'adozione di un modello diverso da quello bio-medico tradizionale implica un cambiamento nel
modo di concepire l'organizzazione dell'assistenza sanitaria. Con il capitolo succes-sivo si entra
nelle questioni istituzionali relative all'integrazione socio-sanitaria come risposta ai bisogni dei
pazienti e delle loro famiglie (capitolo 11). L'autrice sviluppa da un punto di vista antropologico
una panoramica dei problemi istituzionali posti dall'esigenza di andare oltre il modello strettamente
bio-medico dominante. Questo capitolo fa da cornice teorica ai seguenti tre capitoli successivi
incentrati sulle disabilità o differenti abilità trascurati o negletti nel modello bio-medico. Il primo
descrive le ricadute pratiche della differenza concettuale tra riabilitazione ed abilitazione (capitolo
12) e mette in luce le differenze tra il modello dell'acuzie e quello sociale. Il secondo verte sulla
convenzione sui diritti delle persone con disabilità dell'ONU (capitolo 13) e mette in evidenza il
passaggio ad una concezione basata sulla valorizzazione delle diversità umane. Il terzo ri-guarda
una particolare disabilità nei processi di appren-dimento, la dislateralità, che coinvolge
direttamente l'organiz-zazione scolastica, la formazione degli insegnanti, la qualità della loro
interazione con i genitori, e la gestione sociale degli apprendimenti (capitolo 14). La conclusione
che scaturisce da questi contributi è la necessità di passare dal paradigma bio-medico dell'acuzie al
paradigma sociale integrato ed inter-disciplinare della cronicità e disabilità.
Seguono due contributi che affrontano da diversi punti di vista il problema dell'emarginazione
sociale. Il primo affronta il pro-blema dell’emarginazione legata ai processi migratori mettendo in
luce l'assenza di un assetto legislativo per affrontare i problemi delle malattie tra gli immigrati
(capitolo 15). Il secondo descrive un progetto di adozione sociale per l’acco-glienza socio-sanitaria
e assistenza alla genitorialità delle famiglie a rischio sociale (capitolo 16).
L’assistenza domiciliare integrata (ADI) è un tentativo di implementare una forma organizzativa
multi-professionale che possa far fronte a situazioni socio-sanitarie complesse, tentativo che si deve
tuttavia confrontare con un assetto legislativo fondato sul modello bio-medico (capitolo 17).
A fronte dell’esigenza di un cambiamento di paradigma diverse barriere di tipo organizzativo e
culturale si oppongono al supera-mento dell’approccio bio-medico centrato sull’individuo malato. Il
capitolo successivo identifica nel tipo di formazione pre e post laurea dei professionisti della salute
impartito dalle istituzioni accademiche uno dei principali ostacoli allo sviluppo di un modello di
salute di tipo bio-psico-sociale (capitolo 18). Un ulteriore ostacolo è la confusione tra concetti
diversi come collaborazione, cooperazione, multi-disciplinarità, interdiscipli-narità, concetti che
vengono chiariti nel capitolo successivo (capitolo 19). Lo sviluppo di un modello bio-psico-sociale
presuppone altresì l'analisi della rete delle norme informali che regolano la dinamica della relazione
di aiuto all'interno della rete sociale composta dai diversi attori del processo di care-cure, dinamica
che dipende anche dalla diffusione nel corpo sociale delle narrative di malattie, del modo di curarle,
dei professionisti di riferimento, e così via (capitolo 20).
Le trasformazioni in atto e la necessità di ri-concettualizzare la tematica della salute e della malattia
non possono essere comprese senza un’analisi dei mutamenti ecologici in atto nei quali si
intrecciano e si influenzano a vicenda diversi fenomeni: i trend di natalità-mortalità, i flussi
migratori e le relazioni tra malattie ed ambiente. I grandi processi trasformativi riguardano i
cambiamenti demografici legati a fattori sociali, economici ed ambientali e le loro conseguenze
sulla salute delle popolazioni a diverse scale geografiche (da quello delle piccole comunità all'intera
umanità) e temporali (da quella dei giorni o dei mesi a quella dei decenni o secoli).
Uno dei fenomeni più rilevanti che caratterizzano lo sviluppo delle società occidentali è il
cambiamento dei trend di natalità che in Italia è caratterizzato da cospicue differenze tra diverse
aree geografiche e tra le varie "etnie" (capitolo 21). Il fenomeno delle culle vuote e il cosiddetto
baby crash ha cause complesse e dipende dalle dinamiche legate al lavoro, soprattutto femminile,
alle pratiche contraccettive che determinano uno spostamento in avanti dell'età al primo parto
(capitolo 22). Le modificazioni delle caratteristiche della transizione alla genitorialità possono
essere messe in relazione ai sistemi di welfare che determinano, fra l'altro, un differente pattern
riproduttivo tra maschi e fem-mine (capitolo 23). Tuttavia, le ripercussioni delle modificazioni del
pattern di natalità sui profili di patologia delle comunità umane non possono essere comprese senza
una disamina delle relazioni dinamiche tra mortalità, natalità, flussi migratori, effetti
dell'inquinamento ambientale sulla fertilità maschile e femminile e sulla sex ratio (capitolo 24).
Nel contesto della tematica degli effetti dei mutamenti dell’habitat sulla salute umana e sui processi
di nascita-morte vengono in genere privilegiati i problemi relativi all’inquina-mento fisico-chimico
che non riguarda solo pesticidi e conser-vanti, ma anche i residui di farmaci che si riscontrano nel
cibo, nelle acque potabili e che sono misurabili già nel liquido amniotico, e successivamente nel
latte materno (capitolo 25).
Vi sono tuttavia due aspetti importanti ancorché negletti anche da parte di coloro che sono sensibili
alle problematiche ambientali: le malattie infettive emergenti e la nocività urbana.
Tra le malattie emergenti rivestono un’importanza particolare le zoonosi che sono in parte anche
legate ai cambiamenti climatici in atto che rappresentano un potenziale pericolo per il nostro paese
a causa della migrazione di vettori (sotto forma di insetti o microorganismi) dalle zone dell’Africa
settentrionale e dell'Est Europeo (capitolo 26) .
La nocività urbana si riferisce nella maggior parte dei casi al ruolo del traffico e dell’inquinamento,
mentre raramente ven-gono effettuati studi sulle relazioni tra forma urbana e disagio urbano i cui
effetti sulla salute fisica e mentale sono tuttora ignoti (capitolo 27).
A fronte dell’enorme rilevanza che assumono le tematiche am-bientali, le metodologie
“scientifiche” per l’analisi del rapporto di causa-effetto soffrono di limiti concettuali e pragmatici
notevoli (capitolo 28). Si impone dunque la necessità di sviluppare nuovi modelli di indagine che
integrino tra loro diversi approcci. Le cosiddette nuove epidemiologie sono un tentativo di superare
l’approccio classico, detto anche modello della black box. Tra queste l’epidemiologia partecipata e
di comunità sembra essere una strada molto promettente (capitolo 29) per superare la cosiddetta
epidemiologia classica fondata su un approccio di tipo black box. Tuttavia, anche questi nuovi
approcci potrebbero rivelarsi inutili senza un’integrazione efficiente tra le varie fonti di
informazione e tra le diverse agen-zie che le producono (capitolo 30).
Le complesse interrelazioni tra tutti gli aspetti specifici trattati nei diversi contributi possono essere
utilizzate per costruire un progetto di integrazione dei saperi per la salute sul piano cono-scitivo,
organizzativo e sociale.
Data la grande eterogeneità delle tematiche e dei background professionali dei diversi autori, si è
deciso di non imporre un formato ed uno stile unico ed una lunghezza predefinita a ciascun
capitolo. La successione dei capitoli non implica una diversa importanza anche perché i diversi
rimandi tra i contributi formano una vera e propria rete concettuale. Molti capitoli contengono
riferimenti ad esperienze realizzatesi o in via di realizzazione in Campania. La ragione di ciò risiede
nel fatto che l’associazione Knowledge Integration for Health è nata in Campania e che il volume
vuole anche essere uno strumento per mettere in contatto diversi attori che agiscono su un
determinato territorio in modo da trasformare riflessioni teoriche e resoconti di esperienze in
progetti di lavoro effettivi.
Nel complesso il volume esplora alcune delle principali aree che richiederebbero un approccio
interdisciplinare e multi-metodolo-gico nella consapevolezza che molti aspetti non sono stati trattati
o sono stati appena delineati. Pertanto, il volume deve essere concepito come una prima tappa e
come uno strumento di lavoro per coloro che intendono avventurarsi sul sentiero per molti versi
sconosciuto e pieno di insidie dell'integrazione dei saperi per la salute.
Modello bio-medico, iatrogenesi e frammentazione del sapere
Capitolo 1
Errori diagnostico-terapeutici, infezioni nosocomiali in chirurgia e multidisciplinarità
[Citro V., Pacifico A., Ventre V.]
Riassunto Il lavoro esamina il problema degli errori che conducono ad infezioni nosocomiali sia sul piano
epidemiologico che su quello organizzativo. La autrici, dopo aver fornito una definizione termininologica, esaminano i
dati epidemiologici principali sulle infezioni ospedaliere affrontando in particolare il tema delle infezioni in chirurgia e
le procedure di sicurezza previste da regolamenti e disposizioni legislative. In particolare,viene sottolineata
l'importanza della formazione di un team multidisciplinare, organizzato sotto forma di comitato per le infezioni
ospedaliere, che non solo rilevi ed analizzi i dati, ma svolga anche attività di informazione e formazione per tutto il
personale dell'azienda sanitaria. Infine, vengono mostrati i grafici dei trasferimenti tra reparti ricavati dall'analisi dei
dati del sistema informativo ospedaliero e si ipotizza che l'analisi di questi trasferimenti possa fornire informazioni utili
per l'individuazione degli errori ed impostare politiche per la loro riduzione.
Capitolo 2
Errori e rischi nell'assistenza perinatale [A. Bellìssimo, L. Manzur, Roviezzo G., U. Giani]
Riassunto Il capitolo prende spunto da due tesi di laurea in ostetricia dedicate rispettivamente alla
metodologia degli eventi sentinella per l'analisi dei cosiddetti eventi avversi e alla percezione del
taglio cesareo da parte degli attori del processo di nascita. Gli errori ed l'eccessivo ricorso al taglio
cesareo vengono considerati come due facce della stessa medaglia inseriti a loro volta nel contesto
della progressiva medicalizzazione della società e della conseguente iatrogenesi di molti fenomeni
patologici.
Capitolo 3
L’integrazione delle conoscenze nell’equipe radiologica ed Etica della Radioprotezione dalle
radiazioni ionizzanti nel loro utilizzo a scopo diagnostico [S.Sandri]
Riassunto Il problema dell’Etica del lavoro in relazione a quelle decisioni tecniche che devono
essere prese allorquando è noto che le procedure diagnostiche stesse possono portare ad effetti
collaterali gravi, entra nel contesto dell’integrazione delle conoscenze dei diversi componenti
dell’equipe radiologica. Il caso specifico della radiodiagnostica permette di fare luce sulle
problematiche relative alla gestione del rischio da parte dei professionisti sanitari che, a causa
della carenza o della totale assenza di comunicazione con gli altri professionisti della salute, dei
conflitti di potere all’interno delle strutture sanitarie e della carenza di formazione in
radioprotezione, adeguata e trasversale fra le diverse figure sanitarie, si trovano spesso costretti a
prendere in solitudine decisioni solo apparentemente tecniche, che potrebbero portare a
conseguenze anche gravi nel breve o lungo periodo.
Capitolo 4
Clinical risk management [M. Triassi. E. Montella]
Riassunto Il capitolo analizza la problematica della gestione del rischio clinico mettendo in
evidenza la genesi degli incidenti e le metodologie, proattive e reattive, per individuarli e, dopo una
descrizione dello stato dell’arte, mette in evidenza la necessità iniziative volte a formulare e
sperimentare modelli organizzativi innovativi.
Capitolo 5
Errori, professionalismo e integrazione dei saperi nelle istituzioni sanitarie complesse [U.
Giani]
Riassunto Partendo dall’assunto che l’errore diagnostico-terapeutico è un sintomo della
mancanza di integrazione interprofessionale, il lavoro esamina i diversi modelli che sono stati
proposti per comprenderne la natura. In particolare, l'autore adotta un approccio evoluzionistico
al modo in cui si sviluppano le professioni nelle società umane ed identifica una possibile causa
degli errori nell'emergenza del cosiddetto professionalismo che ha condotto allo sviluppo di
modelli concettuali, prassi e linguaggi tanto specialistici da risultare incomprensibili per i membri
di professsioni differenti. Il capitolo si conclude con il suggerimento di trasformare un servizio o
un insieme di servizi di diagnosi e cura in una learning organization basata sull'integrazione di
procedure quali-quantitative e simulazioni computerizzate basate su modelli di dinamica dei sistemi
complessi.
Capitolo 6
Iatrogenesi, Sindromi complesse e integrazione dei saperi. Il caso dell’autismo
[Borrelli M., Buonocore L., Demurtas F., Paccone A. , Perfetto A., Villani G.]
Riassunto Le situazioni complesse (che vanno da specifiche condizioni come la sindrome del
dolore regionale all'Alzeimer, dall'anoressia al sordomutismo, e così via), necessariamente
coinvolgono diverse professionalità sia sul piano del trattamento dei pazienti sia su quello della
ricerca scientifica e della formazione. L'articolo che riguarda una delle sindromi complesse la cui
natura è tuttora oscura: l'autismo.è stato prodotto da un gruppo multidisciplinare composto da
professionisti iscritti alla laurea specialistica di secondo livello: logopedisti, fisioterapisti, tecnici
di laboratorio biomedico, tecnici di radiologia medica Gli autori esaminano dapprima l'ipotesi che
esista una relazione tra vaccinazioni ed autismo e delineano un approccio collaborativo fondato
sulla costituzione di team multidisciplinari all'interno dei servizi sanitari.
Tentativi di recuperare una visione olistica
Capitolo 7
L'agopuntura [E. Giani]
Riassunto Lo scopo di questo articolo è illustrare sinteticamente i fondamenti dell’agopuntura
cinese ai non addetti ai lavori. Dopo una breve introduzione alle cosiddette medicine non
convenzionali, l’articolo concentra in primo luogo l’attenzione sulla teoria dei meridiani principali
e secondari (jing-luo), uno dei pilastro portanti della teoria cinese sulla fisiologia del corpo
umano. Nelle conclusioni vengono analizzate invece le ragioni dello scetticismo della maggioranza
dei medici occidentali nei confronti di questa disciplina che non deve essere considerata come una
semplice tecnica, bensì deve essere contestualizzata nell'ambito del paradigma della medicina
cinese.
La Musicoterapia [S. Noschese]
Riassunto La capacità della musica di influire sul nostro mondo affettivo nonché
sul
comportamento si perde nella notte del mito ed è tra i più antichi mezzi terapeutici usati dall’uomo
nella magia, nella religione, nella medicina. L’utilizzo consapevole del suono nella relazione di
aiuto si deve datare intorno al 1950 e si è andato consolidando nel tempo. Lo scopo fondamentale
della musicoterapia è quello di migliorare la qualità della vita del “paziente” utilizzando, accanto
al linguaggio verbale, un canale comunicativo alternativo.
Capitolo 9
Integrazione mente-corpo, delle arti e delle scienze. La genomica psicosociale e culturale. [S. Iannotti]
Riassunto L'epigenetica potrebbe aprire un nuovo orizzonte epistemologico per lo studio del problema delle relazioni
mente-corpo e per esplorare l'interazione tra natura e cultura e come i geni interagiscono con l'ambiente per modulare
il comportamento e la cognizione in malattia e salute. L’approccio della genomica psicosociale e culturale proposto in
questo contributo vuole tracciare sentieri di comunicazione circolari che fluiscono tra l’ambiente, l’espressione genica,
il corpo, la mente e lo spirito. Sul piano clinico l'epigenetica pone il problema di come utilizzare la coscienza umana
per ottimizzare le dinamiche naturali dell’espressione genica nella salute e nel benessere della vita di ogni giorno.
Il modello bio-psicosociale oggi [L. Sibilia]
Riassunto Il contributo propone una visione quasi diame-tralmente opposta a quella dell'articolo
precedente escludendo implicitamente ed esplicitamente qualsiasi forma di riduzionismo e
ritenendo che gli aspetti sociali e psicologici si posizionano ad un livello diverso rispetto a quello
molecolare ed anatomico. Dopo una critica radicale al modello biomedico che ha essenzialmente
fallito nel mentenere le promesse auspicate, l'articolo propone un approccio fondato sulla
psicologia della malattia.
Sociologia della salute e della malattia
Abilitazione e riabilitazione [B. Pavic, G. Griffo]
Riassunto Prendendo le mosse dalla storia di Lucia affetta da poliomielite infantile gli autori
descrivono le differenze semantiche tra il termine "riabilitazione", legato al modello bio-medico, e
quello di "abilitazione", sviluppato nell'ambito di una nuova concezione fondata sul modello
sociale sulla scia della dichiarazione dei diritti dei disabili della Nazioni Unite. Un ruolo
fondamentale viene attribuito alla medicina narrativa al fine della riorganizzazione di un “sé
competente” e la definendo il ruolo dei diversi attori.
Capitolo 12
La tutela dei diritti umani delle persone con disabilità e dei loro genitori in attuazione della
Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità [G. Griffo]
Riassunto L’'articolo descrive le linee essenziali della Convenzione dell'ONU sui diritti delle Persone
con Disabilità che apre nuovi scenari culturali, organizzativi e politici all’approccio alle persone
con disabilità. Dal modello medico della disabilità, che vedeva nelle persone con disabilità dei
malati e dei minorati, a cui doveva essere garantita solo protezione sociale e cura, si passa ad un
modello sociale della condizione di disabilità basata sul rispetto dei diritti umani, che valorizza le
diversità umane.
Capitolo 13
Integrare saperi per la salute. L’approccio delle scienze bio-educative per il riconoscimento e
la gestione della dislateralità.
Analisi di narrative e indicazioni deontologiche per la professionalità docente
Santoianni F.1, Lamberti E.2, Sorrentino M.3
Riassunto La scuola svolge un ruolo cruciale nell’ambito dell’integrazione socio-sanitaria sia sul
piano della prevenzione sia su quello dell’educazione sanitaria. In questo articolo gli autori
1
Professore di Pedagogia Generale, Dipartimento di Studi Umanistici, Università di Napoli Federico II.
Pedagogista Clinico Albo Fiped, Docente di Scuola Primaria presso il 58° Circolo Didattico di Napoli.
3
Dottore di Ricerca in Scienze Pedagogiche e Psicologiche, Università di Napoli Federico II.
2
affrontano la tematica delle difficoltà di apprendimento legate a situazioni di disabilità complesse
come quelle legate alla dislessia ed in particolare alla dislateralità. Il tema viene trattato in una
prospettiva sistemica che considera l’apprendimento e le sue difficoltà non già come un problema
dei singoli individui, bensì come un processo sociale che coinvolge un sistema di attori. L’analisi è
supportata dalla narrativa di una madre e dei professori.
Capitolo 14
Integrazione sociosanitaria e complessità dei bisogni
[G. Ranisio]
Riassunto. L''articolo esplora, partendo dalle teorie di Mali-novski sulle risposte sociali ai bisogni
umani, le potenzialità dell'antropologia medica nell'evidenziare i modelli culturali che informano i
comportamenti degli attori del processo di care-cure. L'esplicitazione di tali modelli mette in
evidenza che i bisogni di salute sono prodotti storico-culturali e pertanto in continuo mutamento sul
piano clinico, sociale, simbolico. L'autrice evidenzia le possibili ricadute sul piano clinico,
organizzativo e istituzionale di un approccio socio-costruttivista.
Capitolo 15
Il paziente immigrato: quale integrazione? [A. Citarella]
Riassunto Sulla base di due storie “vere” l’articolo evidenzia i punti di criticità nell’assistenza
socio-sanitaria alle persone immigrate sia sul piano legislativo sia su quello dell’organizzazione
dei servizi. Il quadro desolante ed i senso di impotenza che ne scaturisce è un segno della difficoltà
di adeguamento dell’organizzazione sanitaria ai fenomeni demografici in atto in cui i processi
migratori giocano un ruolo fondamentale.
Capitolo 16
Adozione sociale
Riassunto L'articolo descrive un progetto regionale volto al sostegno sociale precoce alle famiglie
a rischio sociale dopo la nascita di un bambino. Tale programma punta a rafforzare e promuovere
l’integrazione delle politiche sociali con quelle sanitarie, scolastiche, formative, dello sviluppo
locale, delle pari opportunità. Il progetto è stato sperimentato in sette ambiti sociali e prevede
un’accoglienza sociosanitaria nel punto nascita, la comunicazione tempestiva al territorio di
residenza (servizi sociali, unità operativa materno infantile) della nascita di un bambino a rischio
sociale e la messa in campo di interventi integrati di sostegno e aiuto alle famiglie.
Capitolo 17
Assistenza domiciliare: il ruolo della medicina generale e dei servizi sociali [ Colucciello]
Riassunto Una delle risposte all’esigenza dell’integrazione socio-sanitaria è l’assistenza
domiciliare integrata. L’articolo ne descrive le caratteristiche principali mettendo in luce i limiti e
gli ostacoli di carattere burocratico, amministrativo e culturale allo sviluppo di progetti di salute
integrati e personalizzati.
Capitolo 18
Il modello medico:barriera all'integrazione dei saperi?[U. Giani]
Riassunto L’articolo delinea il percorso educativo universitario attraverso il quale vengono
formati i medici ed i professionisti della salute ed identifica nel pensiero visivo uno dei più potenti
ostacoli allo sviluppo di un modello socio-sanitario integrato. Per superare queste barriere è
indispensabile sviluppare un approccio centrato sulle reti sociali che, attraverso la comuni-cazione
e diffusione di narrative di malattia, interconnettono gli attori del processo di care-cure.
Capitolo 19
Integrazione dei saperi, collaborazione, cooperazione [U.Giani]
Riassunto L'articolo fonda l'integrazione dei saperi sul concetto di rete sociale, intesa come un
insieme più o meno ampio di esseri umani connessi da relazioni di diverso tipo. Dopo una
descrizione delle differenze concettuali tra reti collaborative e reti cooperative che mette in luce il
loro ca-rattere di cervello sociale dotato di intelligenza collettiva, si esamina il ruolo delle
narrative come struttura fondante delle reti sociali ed in particolare di quelle che vengono attivate
quando un membro di un gruppo sociale si ammala
Capitolo 20
Etiche, reti sociali e traiettorie di malattia [U. Giani]
Riassunto L'articolo tenta di descrivere la rete delle norme etiche informali ed implicite che
regolano la dinamica della relazione di aiuto all’interno della rete sociale composta dai diversi
attori del processo di care-cure, e propone un modello a sei salti che a partire dall'insorgenza del
malessere del paziente fino al coinvolgimento di professionisti e strutture sanitarie complesse. Tale
modello suggerisce che le norme siano organizzate gerarchicamente in diversi livelli a seconda del
numero e della tipologia degli attori che entrano a far parte della rete etica di un certo gruppo
sociale. L'insieme delle regole di comportamento determina l'equilibrio del sistema e, nel caso in
cui questo viene alterato a causa della malattia di un membro della rete, tende a riportarlo al punto
di equilibrio o ad un nuovo equilibrio.
Capitolo 21
Evoluzione della natalità [M. Saporito]
Riassunto Questo contributo apre la sezione dedicata a livello ecologico dove le dinamiche delle
popolazioni rivestono un ruolo fondamentale nel determinare il mix di patologie delle diverse
comunità. L’articolo introduce le tematiche relative al trend decrescente della natalità in Italia
mettendo in evidenza le differenze tra le aree geografiche e differenti strati etnici e sociali.
Capitolo 22
Determinanti della fecondità, il problema delle culle vuote e dell’invecchiamento della
popolazione [R. Arsieri]
Riassunto Questo articolo approfondisce ulteriormente il tema del trend decrescente di natalità
mettendo in evidenza il ruolo del cambiamento della condizione femminile e della dinamica del
mercato del lavoro nel determinismo del fenomeno della sub fertilità.
Capitolo 23
Dinamica delle transizioni alla genitorialità [U. Giani]
Riassunto L’articoloe esamina il fenomeno della transizione alla genitorialità nelle società
moderne mettendo in risalto le diverse strategie utilizzate dalle coppie genitoriali per risolvere il
conflitto tra integrazione nel mondo del lavoro e la riduzione del capitale di tempo a disposizione
per la crescita dei figli. Attraverso la valutazione delle differenze tra la Germania, dove esiste un
sistema avanzato di protezione della gravidanza e della maternità, e l’Inghilterra, dove tale sistema
è carente o del tutto assente, permette di evidenziare sia gli effetti di differenti politiche sociali sia
le differenze tra i comportamenti riproduttivi dei maschi e delle femmine nelle società moderne.
Capitolo 24
Dinamica delle popolazioni, Salute e Malattia [U.Giani]
Riassunto L'articolo tenta di comprendere come i grandi processi trasformativi in atto, dovuti in
parte alle dinamiche interne al sistema della nascita-morte ed in parte a fenomeni del tutto nuovi,
come l’inquinamento e il riscaldamento globale, possano influenzare i profili di patologia delle
comunità umane che a loro volta influenzano tali dinamiche. Dopo una descrizione dei sistema di
regolazione della numerosità delle popolazioni, vengono evidenziate le tre principali transizioni
demografico-epidemiologiche, l’effetto sui profili di malattia delle comunità dei fenomeni
migratori, delle guerre, passate e presenti, e dell’inquinamento. La conclusione generale è che i
processi che riguardano il binomio salute-malattia non possono essere compresi se non integrando
una molteplicità di saperi che vanno dall’epidemiologia alla sociologia, dalla matematica alla
psicologia, dalla clinica all’informatica.
Capitolo 25
Alimentazione e ambiente [M. Trevisan]
Riassunto L'articolo descrive le molteplici fonti di inquinamento degli alimenti che non riguarda
solo pesticidi, diossine econservanti, ma anche i residui di farmaci che si riscontrano nel cibo, nelle
acque potabili e che sono misurabili già nel liquido amniotico, e successivamente nel latte materno.
E ciò mette in risalto le connessioni tra l'incremento di alcune patologie e l'inquinamento causato
dalle relative procedure diagnostiche e terapeutiche. Infine, data la dubbia provenienza degli
ingredienti di alcuni alimenti è fondamentale l'istituzione di un sistema di tracciabilità che
garantisca il consumatore.
Capitolo 26
Malattie dell’uomo e degli animali: la necessità di un approccio multidisciplinare [F. Cito]
Riassunto. La comparsa di nuove malattie e ricomparsa di vecchie malattie in diverse aree dell’Est
Europeo, dei Paesi del Caucaso, e del nord Africa rappresenta un campanello d’allarme per
l’Europa e per l’intero Bacino del Mediterraneo. L’Italia è chiaramente in prima linea rispetto al
governo di tali complessi fenomeni, sia per la sua collocazione geografica nel centro del
Mediterraneo, sia come paese forte importatore di animali e di materie prime. Molte delle malattie
infettive emergenti sono zoonosi, ovvero possono interessare sia gli animali che l’uomo. Per questo
motivo la comunità scientifica medica e quella veterinaria dovrebbero strettamente collaborare per
quanto riguarda gli aspetti legati alla clinica, alla salute pubblica e alla ricerca. Si rende perciò
necessario un approccio intersettoriale, per intraprendere le azioni mirate al controllo e alla
prevenzione delle malattie emergenti e delle zoonosi, considerando i molteplici fattori che ne
favoriscono l’insorgenza.
Capitolo 27
Sul concetto di nocività urbana [Biagio Cillo]
Riassunto La maggior parte degli studi sulla nocività dell’ambiente urbano si riferiscono
malattie, mentre si conosce poco della relazione tra forma urbana ed il disagio sociale. In tal senso
la forma urbana non va intesa solo in senso fisico ma anche da flussi di persone, di cose, di
informazioni, la cui descrizione comprende il cambiamento nel tempo, la percezione ed il controllo
dell’ambiente materiale. Ne consegue che la nozione di nocività urbana assume un significato più
ampio e dinamico.
Capitolo 28
Analisi delle relazioni tra salute ed ambiente. Problemi metodologici [U. Giani]
Riassunto Il riscaldamento globale, l'inquinamento atmosferico e delle acque e la malattie legate
all'ambiente hanno evidenziato i limiti del modello medico dominante centrato sulla cura dei
singoli individui.
Persistono tuttavia seri problemi metodologici relativi ai modelli di analisi dei cosiddetti fattori di
rischio ambientali. L'articolo, dopo una breve descrizione delle differenze e le relazioni tra rischio
e percezione del rischio, mette in evidenza i conflitti che possono derivare da differenti
interpretazioni dei dati ambientali e pone il problema della definizione di ambiente e dei metodi per
studiarne le relazioni con la salute umana.
Capitolo 29
Modelli di epidemiologia partecipativa [AA.VV]
Capitolo 30
Integrazione dei saperi e delle azioni dei comuni, delle ASL e delle agenzie regionali per la
protezione ambientale [Antonio Faggioli]
Riassunto. Attualmente i problemi relativi alle relazioni tra aspetti sanitari e inquinamento
ambientale sono gestiti da diverse anmministrazioni spesso non comunicanti tra loro laddove
invece l’integrazione dei saperi richiede un reciproco feed-back tra l’area della ricerca
ambientale-sanitaria e quella politico-amministrativa. L'articolo descrive l'assetto legislativo ed
amministrativo delle leggi sui problemi dell'ambiente ponendo in evidenza che l’integrazione dei
saperi nella ricerca scientifica costituisce l’indispensabile presupposto per la realizzazione di
obiettivi legislativi, amministrativi e tecnico-operativi finalizzati alla promozione e difesa del
binomio ambiente-salute
