C E N TR O D I PR O C R E AZ I O N E M ED I C A AS S I S TI T A
Consenso informato alla crioconservazione e mantenimento
di oociti fecondati (zigoti)
Durante un trattamento di fertilizzazione in vitro (FIV) o di microinseminazione (ICSI)
possono formarsi oociti fecondati (zigoti) sopranumerari che possono esser crioconservati.
Questi zigoti crioconservati possono essere scongelati e trasferiti in utero in un successivo
ciclo di trattamento. La tecnica di congelamento degli zigoti non garantisce la loro totale
sopravvivenza.
Per accordo tra i medici del Centro Endomed e
la signora
……………………………
Il signor ……………………………
residenti a
nata il ………………………….
nato il ………………………….
…………………………………………………………………….
Si conviene che
Gli zigoti rimarranno conservati presso il laboratorio del Centro Endomed
il centro Endomed non è responsabile di eventuali perdite o danni agli zigoti
dipendenti da furti, calamità naturali, ecc, né di eventuali malformazioni o anomalie
cromosomiche o malformazioni fetali
la crioconservazione dei zigoti ha come unico scopo l’ottenimento di una
gravidanza, ogni altro utilizzo è proibito
gli zigoti crioconservati possono esser mantenuti per un massimo di 5 (cinque) anni,
dopo di che il centro Endomed ha il diritto di eliminare gli zigoti residui.
Alla scadenza dei 5 (cinque) anni, in caso di malattia o infortunio puo`essere
richiesta una proroga del prolungamento del periodo di crioconservazione. La
proroga deve essere autorizzata dall’autorità competente, il medico Cantonale.
ognuno dei partner puo` in qualsiasi momento, revocare per scritto il proprio
consenso
il centro provvede a distruggere gli zigoti immediatamente nei casi di revoca di
consenso
Firma della paziente: ……….…………………..
Firma del paziente :
……….…………………
Firma del medico: ……………………………
Bellinzona, ………………………
VIA NIZZOLA 1, CH 6500 BELLINZONA . TEL 0041 91 826 32 59 . FAX 0041 91 826 32 60
