Italian IRPA Young Generation Network

Italian IRPA Young Generation Network
Modulo di adesione
Il Young Generations Network (YGN) promosso da IRPA (International Radiation Protection
Association) ha lo scopo di sostenere i giovani professionisti nella loro carriera in tutti i settori della
radioprotezione. Il sito ufficale del YGN e’ https://irpaygn.wordpress.com/ .
Con il presente modulo di adesione, si acconsente all’inserimento e al trattamento dei propri dati nel
database nazionale del YGN al fine di promuovere iniziative che possano supportare la carriera dei
giovani professionisti Italiani nel panorama nazionale e internazionale.
Dati Personali
Nome:
Cognome:
Data di nascita:
Email:
Dati Professionali
Livello accademico:
Professione:
Associazione di apparteneza:
Tematiche di interesse (RP in industria, sanita’, ambiente, ...):
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ARTT. 13 E 23 DEL D.LGS. 196/2003)
Il/La sottoscritto ___________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il __________________
residente a ___________________________________ in _________________________________
AUTORIZZA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente
modulo, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti a seguito della segnalazione
inoltrata.
DATA________________________(Firma leggibile)____