Lo shock da tamponamento pericardico.
La diagnosi e la terapia d’urgenza
Bruno Passaretti
U.O. Riabilitazione, Humanitas Gavazzeni,
Bergamo
CAUSE DI VERSAMENTO PERICARDICO
trasudato
Trasudato nell’ultimo trimestre della gravidanza
Scompenso cardiaco
Ipertensione polmonare
neoplasia
trauma
comunicazione
infiammazione
infezione
Infezioni virali
Infezioni batteriche
Tubercolosi
Pericardite epistenocardica e Dressler
Malattie autoimmuni
Insufficienza renale
Sindrome post-cardiotomica
Ipotiroidismo o Tireotossicosi
Emopericardio nella dissezione aortica
Emopericardio da rottura di cuore nell’IMA
Emopericardio iatrogeno
Versamento posttraumatico
Chilopericardio
Neoplasia primitiva
Da estensione diretta del tumore: polmone, mammella)
Metastatica (linfoma, melanoma)
Cause di versamento pericardico
CAUSE DI VERSAMENTO PERICARDICO
Fattori precipitanti
Trasudato nell’ultimo trimestre della gravidanza
Scompenso cardiaco
Ipertensione polmonare
Infezioni virali
Infezioni batteriche
Tubercolosi
Pericardite epistenocardica e Dressler
Malattie autoimmuni
Insufficienza renale
Sindrome post-cardiotomica
Ipotiroidismo Tireotossicosi
Emopericardio nella dissezione aortica
Emopericardio da rottura di cuore nell’IMA
Emopericardio iatrogeno
Versamento posttraumatico
Chilopericardio
• Lesioni
• PCI complessa
• Impianto pacemaker
• Biopsia endomioc.
• Recente cardiochir.
• Trauma da impatto
• Farmaci
• Antiipertensivi
• Anticoagulanti
• Trombolitici
• Diuretici
• Disidratazione
• Setticemia
Tamponamento senza 2 o
piu segni infiammatori tra:
- dolore tipico
- sfregamento
- febbre
- sopralivellamento ST
Neoplasia primitiva
Da estensione diretta del tumore: polmone, mammella)
Metastatica (linfoma, melanoma)
neoplasia
(likelihood ratio 2,9)
ProbabilitàGravità
di evoluzione
della malattia
verso il tamponamento
di base
cardiaco
VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’
VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’
VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’
Lieve < 10 mm
Moderato 10-20 mm
Severo >20 mm
VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’
Più ce n’é, peggio è? Sì, ma …
Volume
Velocità di accumulo
Stiffness pericardio
Ipertrofia cavità
TAMPONAMENTO CARDIACO –
FISIOPATOLOGIA
Il tamponamento cardiaco
avviene quando la
pressione intrapericardica
supera la pressione nelle
cavità cardiache,
risultando in un alterato
riempimento. Ovviamente
le camere a più bassa
pressione (gli atrii) ne
risentono prima delle
camere a più alta pressione
(ventricoli)
Da: K. Otto,
Textbook of Clinical Echocardiography,
Elsevier Saunders
TAMPONAMENTO CARDIACO –
FISIOPATOLOGIA
Il tamponamento cardiaco
provoca:
- Sintomi da bassa gettata
- Ipotensione
- Tachicardia
- Turgore giugulare
- Polso paradosso (che si
correla all’eco con le
variazioni inspiratorie del
riempimento ventricolare
dx e sn)
Da: K. Otto,
Textbook of Clinical Echocardiography,
Elsevier Saunders
VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’
The stiffness of the pericardium
determines fluid increments
precipitating tamponade, as
illustrated by characteristic
pericardial pressure–volume
(strain–stress) curves: there is an
initial slow ascent, followed by an
almost vertical rise. This steep
rise makes tamponade a ‘lastdrop’ phenomenon: the final
increment produces critical
cardiac compression and the first
decrement during drainage
produces the largest relative
decompression.
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Se il tamponamento avviene con un versamento di entità moderata o
severa avvengono i seguenti cambiamenti fisiologici:
- Swinging heart
- Collasso sistolico o telediastolico atriale dx
- Collasso protodiastolico ventricolare dx
- Reciproche variazioni respiratorie nei
volumi ventricolari dx e sn
- Reciproche variazioni respiratorie nel
riempimento ventricolare dx e sn
- Pletora della vena cava inferiore
L’effetto compressivo del liquido pericardico si
manifesta maggiormente nella fase del ciclo
cardiaco nella quale la pressione è più bassa, cioè
la sistole per l’atrio e la diastole per il ventricolo
Da: K. Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Swinging heart
Collasso sistolico o telediastolico atriale dx
Collasso protodiastolico ventricolare dx
Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn
Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn
Pletora della vena cava inferiore
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Swinging heart
Consiste in un anomalo movimento
pendolare dei ventricoli che avviene
perché i ventricoli sono liberi nel sacco
pericardico pieno di liquido, mentre la
base del cuore è attaccata al mediastino
da un peduncolo formato da aorta,
tronco polmonare, vene cave e vene
polmonari. Quanto maggiore è il
versamento pericardico, tanto maggiore
è il basculamento dei ventricoli.
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Swinging heart
Tale alternanza della posizione del cuore è alla
base del fenomeno elettrocardiografico
dell’alternanza elettrica, cioè dell’alterazione del
voltaggio del complesso QRS da battito a battito.
Da: I. A. D’ Cruz, Atlante di Anatomia
Ecocardiografica, Centro Scientifico Editore
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Swinging heart
Collasso sistolico o telediastolico atriale dx
Collasso protodiastolico ventricolare dx
Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn
Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn
Pletora della vena cava inferiore
•
•
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Collasso sistolico (o telediastolico) atriale dx
Avviene quando la pressione intrapericardica supera la pressione atriale destra, nel
punto più basso della curva, cioè in sistole.
Dato che la parete atriale è sottile e flessibile un fugace movimento di collasso può
avvenire anche in assenza di un reale tamponamento.
Maggiore è la durata dell’inversione del movimento in relazione al ciclo cardiaco,
maggiore è la probabilità che ci sia un tamponamento. Un’inversione che dura per
più di un terzo della sistole ha una sensibilità del 94% e una specificità del 100%
sulla diagnosi di tamponamento.
ATTENZIONE alla falsa diagnosi di collasso atriale, legata al fatto che mentre
normalmente il sottile film del normale liquido pericardico determina una stretta
adesione delle pareti atriali al pericardio parietale, la presenza di versamento
pericardico anche piccolo fa sì che la contrazione atriale incrementi la motilità della
parete atriale
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Swinging heart
Collasso sistolico o telediastolico atriale dx
Collasso protodiastolico ventricolare dx
Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn
Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn
Pletora della vena cava inferiore
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Collasso protodiastolico ventricolare destro
•
Avviene quando la
pressione intrapericardica
supera la pressione
ventricolare destra, nel
punto più basso della
curva, cioè in
protodiastole.
•
Si visualizza meglio in
parasternale asse lungo o in
sottocostale, e può essere
utile una registrazione mMode per meglio
evidenziare la correlazione
temporale.
E’ un segno meno sensibile
(60-90%) ma più specifico
(85-100%) rispetto a un
breve collasso sistolico
atriale per la diagnosi di
tamponamento.
Se la parete ventricolare
destra è ispessita per
ipertrofia o patologia
infiltrativa si può creare
un gradiente tra pressione
intrapericardica e
pressione
intraventricolare in
assenza di collasso.
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Swinging heart
Collasso sistolico o telediastolico atriale dx
Collasso protodiastolico ventricolare dx
Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn
Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn
Pletora della vena cava inferiore
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Reciproche variazioni respiratorie
nei volumi ventricolari destro e sinistro
•
•
•
La proiezione di scelta è la
quattro camere apicale.
Nell’inspirazione si ha uno
spostamento del setto
interventricolare verso il
ventricolo sinistro in diastole
e verso il ventricolo destro in
sistole; in espirazione una
normalizzazione del
movimento del setto.
Questo movimento
corrisponde al polso
paradosso.
La spiegazione proposta è che il volume
pericardico totale (liquido
intrapericardico + liquido intracardiaco) è
fisso in una condizione di tamponamento,
per cui quando la pressione intratoracica,
in inspirazione, diventa più negativa,
l’aumento del riempimento ventricolare
destro limita il riempimento ventricolare
sinistro.
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Swinging heart
Collasso sistolico o telediastolico atriale dx
Collasso protodiastolico ventricolare dx
Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn
Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn
Pletora della vena cava inferiore
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Reciproche variazioni respiratorie nel
riempimento ventricolare destro e sinistro
•
•
Questo segno consegue
direttamente a quanto detto
sulla variazione inspiratoria dei
volumi. Anche qui la proiezione
di scelta è la quattro camere
apicale.
Nell’inspirazione si ha un
aumento dell’onda E
tricuspidale e dell’integrale della
velocità di flusso polmonare, e
una riduzione dell’onda E
mitralica e dell’integrale della
velocità di flusso aortica.
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Reciproche variazioni respiratorie nel
riempimento ventricolare destro e sinistro
•
ATTENZIONE: anche nel
normale vi è una variazione
respiratoria della velocità di
riempimento, ma inferiore al
25% mentre nel tamponamento
è superiore al 25%. Poiché il
tamponamento non è un
fenomeno tutto o nulla vi
possono essere diversi gradi di
compromissione emodinamica,
e nelle forme più borderline ci
può effettivamente essere
difficoltà a distinguere tra
normale e patologico.
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Swinging heart
Collasso sistolico o telediastolico atriale dx
Collasso protodiastolico ventricolare dx
Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn
Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn
Pletora della vena cava inferiore
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER
Pletora della vena cava inferiore
•
•
•
Questo segno riflette l’elevata pressione atriale destra tipica del
tamponamento.
Consiste in una dilatazione della vena cava inferiore con una riduzione
inspiratoria inferiore al 50% vicino alla giunzione vena cava /atrio destro.
E’ un segno sensibile (97%) ma poco specifico (40%) di tamponamento.
TAMPONAMENTO CARDIACO –
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Sintomi da bassa gettata
Ipotensione Turgore giugulare
Tachicardia Polso paradosso
Dubbio clinico / emodinamico
di tamponamento
Esecuzione ecocardiogramma
Versamento assente
Considera altre cause:
versamento saccato,
compressioni estrinseche
Da: K. Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders
Versamento presente
media entità,
diagnosi equivoca
Valutare segni
2d e Doppler
di tamponamento
moderato-severo
Pericardiocentesi
(quando?)
TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Versamento pericardico saccato
•
Frequente nel versamento postoperatorio o nelle forme ricorrenti.
•
Può localizzarsi in un’area specifica, delimitato da adesioni, oppure essere
organizzato in diverse aree di versamento, a loro volta separate da adesioni.
•
Talvolta anche un versamento da rottura di cuore postinfartuale può essere
“contenuto” da aderenze pericardiche, risultando in una formazione di
pseudoaneurisma, cioè una cavità comunicante con il ventricolo con la
parete di pericardio e non di muscolo cicatriziale.
•
Soprattutto se localizzato in certe zone, come le regioni atriali, può essere
difficile da riconoscere, quindi se il dubbio clinico è consistente (ad esempio
in TIPO nella fase precoce dopo un intervento di cardiochirurgia) sarà
opportuno effettuare altri accertamenti: TEE, CT, MRI.
TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Versamento pericardico saccato
Il riconoscimento di un versamento
saccato è importante perché anche
una raccolta piccola, ma in una zona
strategica, può dare compromissione
emodinamica. In questo caso può
entrare in diagnostica differenziale
con compressioni estrinseche
(trombi, ematomi) e il drenaggio può
non essere possibile mediante un
approccio percutaneo.
TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Versamento pericardico saccato
Il riconoscimento di un
versamento saccato è importante
perché anche una raccolta
piccola, ma in una zona
strategica, può dare
compromissione emodinamica.
In questo caso può entrare in
diagnostica differenziale con
compressioni estrinseche
(trombi, ematomi) e il drenaggio
può non essere possibile
mediante un approccio
percutaneo.
TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI
E TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING
DEL TRATTAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI
TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI
TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI
TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI
TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI
TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI
TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI
TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI
- Paziente in posizione semiseduta, inclinato di 30° e lievemente ruotato a sinistra
- Approccio subxifoideo o paraapicale
- Entrare in aspirazione, iniettare soluzione salina agitata per visualizzare le bolle
nello spazio pericardico
TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI
TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI
TAMPONAMENTO CARDIACO –
TRATTAMENTO
RINGRAZIAMENTI E SALUTI
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