Lo shock da tamponamento pericardico. La diagnosi e la terapia d
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Lo shock da tamponamento pericardico. La diagnosi e la terapia d’urgenza Bruno Passaretti U.O. Riabilitazione, Humanitas Gavazzeni, Bergamo CAUSE DI VERSAMENTO PERICARDICO trasudato Trasudato nell’ultimo trimestre della gravidanza Scompenso cardiaco Ipertensione polmonare neoplasia trauma comunicazione infiammazione infezione Infezioni virali Infezioni batteriche Tubercolosi Pericardite epistenocardica e Dressler Malattie autoimmuni Insufficienza renale Sindrome post-cardiotomica Ipotiroidismo o Tireotossicosi Emopericardio nella dissezione aortica Emopericardio da rottura di cuore nell’IMA Emopericardio iatrogeno Versamento posttraumatico Chilopericardio Neoplasia primitiva Da estensione diretta del tumore: polmone, mammella) Metastatica (linfoma, melanoma) Cause di versamento pericardico CAUSE DI VERSAMENTO PERICARDICO Fattori precipitanti Trasudato nell’ultimo trimestre della gravidanza Scompenso cardiaco Ipertensione polmonare Infezioni virali Infezioni batteriche Tubercolosi Pericardite epistenocardica e Dressler Malattie autoimmuni Insufficienza renale Sindrome post-cardiotomica Ipotiroidismo Tireotossicosi Emopericardio nella dissezione aortica Emopericardio da rottura di cuore nell’IMA Emopericardio iatrogeno Versamento posttraumatico Chilopericardio • Lesioni • PCI complessa • Impianto pacemaker • Biopsia endomioc. • Recente cardiochir. • Trauma da impatto • Farmaci • Antiipertensivi • Anticoagulanti • Trombolitici • Diuretici • Disidratazione • Setticemia Tamponamento senza 2 o piu segni infiammatori tra: - dolore tipico - sfregamento - febbre - sopralivellamento ST Neoplasia primitiva Da estensione diretta del tumore: polmone, mammella) Metastatica (linfoma, melanoma) neoplasia (likelihood ratio 2,9) ProbabilitàGravità di evoluzione della malattia verso il tamponamento di base cardiaco VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’ VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’ VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’ Lieve < 10 mm Moderato 10-20 mm Severo >20 mm VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’ Più ce n’é, peggio è? Sì, ma … Volume Velocità di accumulo Stiffness pericardio Ipertrofia cavità TAMPONAMENTO CARDIACO – FISIOPATOLOGIA Il tamponamento cardiaco avviene quando la pressione intrapericardica supera la pressione nelle cavità cardiache, risultando in un alterato riempimento. Ovviamente le camere a più bassa pressione (gli atrii) ne risentono prima delle camere a più alta pressione (ventricoli) Da: K. Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders TAMPONAMENTO CARDIACO – FISIOPATOLOGIA Il tamponamento cardiaco provoca: - Sintomi da bassa gettata - Ipotensione - Tachicardia - Turgore giugulare - Polso paradosso (che si correla all’eco con le variazioni inspiratorie del riempimento ventricolare dx e sn) Da: K. Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders VERSAMENTO PERICARDICO – ENTITA’ The stiffness of the pericardium determines fluid increments precipitating tamponade, as illustrated by characteristic pericardial pressure–volume (strain–stress) curves: there is an initial slow ascent, followed by an almost vertical rise. This steep rise makes tamponade a ‘lastdrop’ phenomenon: the final increment produces critical cardiac compression and the first decrement during drainage produces the largest relative decompression. TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Se il tamponamento avviene con un versamento di entità moderata o severa avvengono i seguenti cambiamenti fisiologici: - Swinging heart - Collasso sistolico o telediastolico atriale dx - Collasso protodiastolico ventricolare dx - Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn - Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn - Pletora della vena cava inferiore L’effetto compressivo del liquido pericardico si manifesta maggiormente nella fase del ciclo cardiaco nella quale la pressione è più bassa, cioè la sistole per l’atrio e la diastole per il ventricolo Da: K. Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Swinging heart Collasso sistolico o telediastolico atriale dx Collasso protodiastolico ventricolare dx Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn Pletora della vena cava inferiore TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Swinging heart Consiste in un anomalo movimento pendolare dei ventricoli che avviene perché i ventricoli sono liberi nel sacco pericardico pieno di liquido, mentre la base del cuore è attaccata al mediastino da un peduncolo formato da aorta, tronco polmonare, vene cave e vene polmonari. Quanto maggiore è il versamento pericardico, tanto maggiore è il basculamento dei ventricoli. TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Swinging heart Tale alternanza della posizione del cuore è alla base del fenomeno elettrocardiografico dell’alternanza elettrica, cioè dell’alterazione del voltaggio del complesso QRS da battito a battito. Da: I. A. D’ Cruz, Atlante di Anatomia Ecocardiografica, Centro Scientifico Editore TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Swinging heart Collasso sistolico o telediastolico atriale dx Collasso protodiastolico ventricolare dx Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn Pletora della vena cava inferiore • • TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Collasso sistolico (o telediastolico) atriale dx Avviene quando la pressione intrapericardica supera la pressione atriale destra, nel punto più basso della curva, cioè in sistole. Dato che la parete atriale è sottile e flessibile un fugace movimento di collasso può avvenire anche in assenza di un reale tamponamento. Maggiore è la durata dell’inversione del movimento in relazione al ciclo cardiaco, maggiore è la probabilità che ci sia un tamponamento. Un’inversione che dura per più di un terzo della sistole ha una sensibilità del 94% e una specificità del 100% sulla diagnosi di tamponamento. ATTENZIONE alla falsa diagnosi di collasso atriale, legata al fatto che mentre normalmente il sottile film del normale liquido pericardico determina una stretta adesione delle pareti atriali al pericardio parietale, la presenza di versamento pericardico anche piccolo fa sì che la contrazione atriale incrementi la motilità della parete atriale TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Swinging heart Collasso sistolico o telediastolico atriale dx Collasso protodiastolico ventricolare dx Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn Pletora della vena cava inferiore TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Collasso protodiastolico ventricolare destro • Avviene quando la pressione intrapericardica supera la pressione ventricolare destra, nel punto più basso della curva, cioè in protodiastole. • Si visualizza meglio in parasternale asse lungo o in sottocostale, e può essere utile una registrazione mMode per meglio evidenziare la correlazione temporale. E’ un segno meno sensibile (60-90%) ma più specifico (85-100%) rispetto a un breve collasso sistolico atriale per la diagnosi di tamponamento. Se la parete ventricolare destra è ispessita per ipertrofia o patologia infiltrativa si può creare un gradiente tra pressione intrapericardica e pressione intraventricolare in assenza di collasso. TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Swinging heart Collasso sistolico o telediastolico atriale dx Collasso protodiastolico ventricolare dx Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn Pletora della vena cava inferiore TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari destro e sinistro • • • La proiezione di scelta è la quattro camere apicale. Nell’inspirazione si ha uno spostamento del setto interventricolare verso il ventricolo sinistro in diastole e verso il ventricolo destro in sistole; in espirazione una normalizzazione del movimento del setto. Questo movimento corrisponde al polso paradosso. La spiegazione proposta è che il volume pericardico totale (liquido intrapericardico + liquido intracardiaco) è fisso in una condizione di tamponamento, per cui quando la pressione intratoracica, in inspirazione, diventa più negativa, l’aumento del riempimento ventricolare destro limita il riempimento ventricolare sinistro. TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Swinging heart Collasso sistolico o telediastolico atriale dx Collasso protodiastolico ventricolare dx Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn Pletora della vena cava inferiore TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare destro e sinistro • • Questo segno consegue direttamente a quanto detto sulla variazione inspiratoria dei volumi. Anche qui la proiezione di scelta è la quattro camere apicale. Nell’inspirazione si ha un aumento dell’onda E tricuspidale e dell’integrale della velocità di flusso polmonare, e una riduzione dell’onda E mitralica e dell’integrale della velocità di flusso aortica. TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare destro e sinistro • ATTENZIONE: anche nel normale vi è una variazione respiratoria della velocità di riempimento, ma inferiore al 25% mentre nel tamponamento è superiore al 25%. Poiché il tamponamento non è un fenomeno tutto o nulla vi possono essere diversi gradi di compromissione emodinamica, e nelle forme più borderline ci può effettivamente essere difficoltà a distinguere tra normale e patologico. TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Swinging heart Collasso sistolico o telediastolico atriale dx Collasso protodiastolico ventricolare dx Reciproche variazioni respiratorie nei volumi ventricolari dx e sn Reciproche variazioni respiratorie nel riempimento ventricolare dx e sn Pletora della vena cava inferiore TAMPONAMENTO CARDIACO – ECOCARDIOGRAMMA-DOPPLER Pletora della vena cava inferiore • • • Questo segno riflette l’elevata pressione atriale destra tipica del tamponamento. Consiste in una dilatazione della vena cava inferiore con una riduzione inspiratoria inferiore al 50% vicino alla giunzione vena cava /atrio destro. E’ un segno sensibile (97%) ma poco specifico (40%) di tamponamento. TAMPONAMENTO CARDIACO – ALGORITMO DIAGNOSTICO Sintomi da bassa gettata Ipotensione Turgore giugulare Tachicardia Polso paradosso Dubbio clinico / emodinamico di tamponamento Esecuzione ecocardiogramma Versamento assente Considera altre cause: versamento saccato, compressioni estrinseche Da: K. Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders Versamento presente media entità, diagnosi equivoca Valutare segni 2d e Doppler di tamponamento moderato-severo Pericardiocentesi (quando?) TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI DIFFERENZIALE Versamento pericardico saccato • Frequente nel versamento postoperatorio o nelle forme ricorrenti. • Può localizzarsi in un’area specifica, delimitato da adesioni, oppure essere organizzato in diverse aree di versamento, a loro volta separate da adesioni. • Talvolta anche un versamento da rottura di cuore postinfartuale può essere “contenuto” da aderenze pericardiche, risultando in una formazione di pseudoaneurisma, cioè una cavità comunicante con il ventricolo con la parete di pericardio e non di muscolo cicatriziale. • Soprattutto se localizzato in certe zone, come le regioni atriali, può essere difficile da riconoscere, quindi se il dubbio clinico è consistente (ad esempio in TIPO nella fase precoce dopo un intervento di cardiochirurgia) sarà opportuno effettuare altri accertamenti: TEE, CT, MRI. TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI DIFFERENZIALE Versamento pericardico saccato Il riconoscimento di un versamento saccato è importante perché anche una raccolta piccola, ma in una zona strategica, può dare compromissione emodinamica. In questo caso può entrare in diagnostica differenziale con compressioni estrinseche (trombi, ematomi) e il drenaggio può non essere possibile mediante un approccio percutaneo. TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI DIFFERENZIALE Versamento pericardico saccato Il riconoscimento di un versamento saccato è importante perché anche una raccolta piccola, ma in una zona strategica, può dare compromissione emodinamica. In questo caso può entrare in diagnostica differenziale con compressioni estrinseche (trombi, ematomi) e il drenaggio può non essere possibile mediante un approccio percutaneo. TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI DIFFERENZIALE TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI DIFFERENZIALE TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI DIFFERENZIALE TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI DIFFERENZIALE TAMPONAMENTO CARDIACO – DIAGNOSI E TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – TIMING DEL TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI - Paziente in posizione semiseduta, inclinato di 30° e lievemente ruotato a sinistra - Approccio subxifoideo o paraapicale - Entrare in aspirazione, iniettare soluzione salina agitata per visualizzare le bolle nello spazio pericardico TAMPONAMENTO CARDIACO – CENNI DI TECNICA DELLA PERICARDIOCENTESI TAMPONAMENTO CARDIACO – TRATTAMENTO RINGRAZIAMENTI E SALUTI Ariel 2001 - 2016 www.passaretti.org [email protected]
