Malattie cardiache e fibrosi miocardica nei cani

CARD O
NEWS 1
CEVA SANTE ANIMALE
A L CUORE DELL’INNOVA Z I ON E
Malattie cardiache e fibrosi miocardica nei cani
SOmmarIO:
Aggiornamenti sulla fibrosi miocardica.
Studio prospettico sulla arteriosclerosi
nel cane.
Conclusioni.
Bibliografia.
Parole chiave: arteriosclerosi, cani,
insufficienza cardiaca, fibrosi miocardica.
A conferma del suo impegno a diventare il referente specializzato
in cardiologia veterinaria, Ceva Santé Animale ha creato questa newsletter di cardiologia che Vi presentiamo nel suo primo
numero. Questa pratica Newsletter ha lo scopo di informare i
Medici Veterinari sui principali argomenti in cardiologia che possono essere utili nella pratica quotidiana. Il primo numero tratta
la fibrosi miocardica nei pazienti con insufficienza cardiaca, argomento molto recente nella medicina veterinaria. Per questo
numero, ringraziamo il Prof. Torkel Falk, della Royal Veterinary
and Agricultural University of Frederiksberg (Danimarca), che ha
conseguito il PhD nel febbraio 2008 e ha supervisionato questa
newsletter. Nelle prossime newsletter troverete altri argomenti
interessanti.
Le malattie cardiache comportano cambiamenti cardiaci
anatomici e funzionali, ai quali sono strettamente correlate.
E’ pertanto possibile studiare congiuntamente la disfunzione cardiovascolare ed i cambiamenti anatomici nel cuore e
nei vasi per esplorare l’eziopatogenesi della malattia cardiaca, e soprattutto stimarne gli effetti (1).
All’interno della valutazione dei cambiamenti anatomici nel
sistema cardiovascolare, il rimodellamento è attualmente
il termine accettato e riconosciuto sia in umana sia in medicina veterinaria (2,3,4).
Il rimodellamento implica un allargamento ipertrofico del
cuore (1,3) ed un ispessimento della parete dei vasi (5).
Tale rimodellamento è conseguenza anche della fibrosi
cardiovascolare che può verificarsi in seguito alla progressione dell’insufficienza cardiaca. Anche se i meccanismi
scatenanti il rimodellamento non sono chiari, le più importanti teorie (6,7) si basano sulla ridisposizione delle fibre
muscolari e sui cambiamenti nelle proteine di membrana
del miocardio. (6,7).
Questi cambiamenti morfologici sono dovuti a fattori mec-
canici e neurormonali: il più conosciuto sistema reninaangiotensina-aldosterone è uno dei fattori responsabili di
questi cambiamenti.
La fibrosi è ben studiata e descritta nella medicina umana
(9,10).
Oggi il concetto di rimodellamento viene studiato anche nei
cani, ma i cambiamenti istopatologici come la fibrosi, sono
stati oggetto di controversie per molti anni, in particolare
nelle malattie mixomatose della valvola mitralica. Alcuni
dati provengono da studi effettuati sui cani ai quali è stato
indotta l’insufficienza cardiaca, ad esempio usando modelli
già usati in medicina umana, i quali però non rispecchiano
malattie cardiache spontanee. Si è però evidenziato che i
cambiamenti conseguenti all’insufficienza indotta non sono
del tutto identici a quelli conseguenti all’insufficienza che
sorge spontaneamente. E’ per questo motivo che i cambiamenti che si sviluppano naturalmente durante una crisi cardiaca sono scarsamente conosciuti e quindi poco studiati,
in particolare il loro effettivo impatto clinico sull’evoluzione
dell’insufficienza cardiaca nei cani è stato sino ad ora sottovalutato.
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Arteriosclerosi intramiocardica e fibrosi:
lesioni sottovalutate
Argomenti nuovi in medicina veterinaria?
La fibrosi è collegata ad una speciale lesione chiamata in istopatologia arteriosclerosi.
• L’aterosclerosi è una ben nota forma di arteriosclerosi,
che è molto comune negli uomini. E’ molto studiata e
tenuta in considerazione in medicina umana poiché
è strettamente collegata all’infarto del miocardio, più
comunemente chiamato attacco cardiaco.
L’ aterosclerosi è una delle più comuni cause di morte
nel mondo occidentale; è la responsabile di un alto
tasso di mortalità associata ad alcuni fattori di rischio
come l’obesità e l’ipertrigliceridemia (13).
Nei cani, come in altri animali domestici, l’aterosclerosi è piuttosto rara, ad eccezione di cani in cui sono
presenti fattori di rischio (ipotiroidismo, diabete, iperlipidemia idiopatica).
DefiniZIONI:
Arteriosclerosi: descrive in termini generali ogni irrigidimento (e perdita di elasticità) delle medie o grandi
arterie (dal greco arterio= arteria, e sclerosis=indurimento). Definisce ogni tipo di cambiamento degenerativo
dell’arteria: dal punto di vista istopatologico, identifica un cambiamento cronico delle arterie con irrigidimento,
perdita di elasticità e restringimento del lume, dovuto a cambiamenti proliferativi e degenerativi dell’intima e
della media.
Aterosclerosi: è un irrigidimento dell’arteria dovuto in particolare ad una placca di ateromi. L’aterosclerosi
è quindi una forma di arteriosclerosi. La lesione arteriosclerotica è associata ad un accumulo di grassi e ad
un’infiammazione delle cellule che vengono denominati placca aterosclerotica all’interno dell’intima dell’arteria. L’aterosclerosi è una patologia che colpisce i vasi sanguigni arteriosi: è un’infiammazione cronica causata
da un deposito di “colesterolo cattivo” nelle pareti delle arterie.
Ialinosi: è il deposito di materiale omogeneo e traslucido, se visto al microscopio.
La triade: è l’associazione di disfunzione della valvola mitralica, arteriosclerosi intramiocardica e fibrosi che
porta all’insufficienza cardiaca congestizia nel cane.
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• L’arteriosclerosi, oltre alla forma aterosclerotica,
è comunque stata studiata nei cani: numerosi autori
hanno analizzato queste patologie nei cani e sono stati
pubblicati più di 10 studi sull’argomento tra il 1965 il
1975. Alcuni studi considerano piuttosto comuni queste
patologie delle arterie nei cani anziani (14, 15).
Jönsson ha analizzato le arterie coronarie e i loro cambiamenti un ampio studio condotto su 643 cani (16)
Tutti i cani sono stati sottoposti ad esame anatomopatologico ed il cuore è stato rimosso per valutarne i
cambiamenti macroscopici e microscopici. Dei cani
esaminati , 78 soffrivano di insufficienza cardiaca.
Considerando le patologie delle arterie, le lesioni
arteriosclerotiche intramiocardiche sono state
evidenziate sia in cani con malattie cardiache sia
in cani senza malattie alla valvola mitralica.
Lo studio non ha comunque stabilito un collegamento
tra la gravità delle lesioni (quantificazione e valore clinico) e lo stato di salute del cane.
L’arteriosclerosi intramiocardiaca associata alla fibrosi è stata per anni sottovalutata nelle ricerche, anche nei cani che soffrivano di insufficienza cardiaca.
Che cosa si sa davvero della fibrosi nei cani con
insufficienza cardiaca?
• Sulla base dello studio di Jönsson descritto precedentemente, si è appurato che l’endocardiosi valvolare e
la fibrosi miocardica sono presenti nella maggior parte
dei casi di malattie cardiache accertate: sui 78 cani che
soffrivano di insufficienza cardiaca, 72 avevano fibrosi
miocardiche e necrosi, e 54 avevano degenerazione
valvolare (nei restanti cani non si sono riscontrati cambiamenti valvolari).
Inoltre, in 58 casi, le occlusioni arteriose sono state
considerate come la diretta causa dell’infarto del miocardio, poiché è stato dimostrato un diretto collegamento tra l’occlusione arteriosa e le circostanti fibrosi
e necrosi (16).
• Il lavoro di Jönsson concordava con Detweiller, il
quale appurò che i cambiamenti arteriosi hanno un
reale impatto clinico nel decorso delle malattie cardia-
che nel cane (17,18). Negli studi di Detweiller le lesioni
miocardiache e arteriose sono state chiamate “malattie miocardiache croniche” nei cani: quando i cambiamenti sono abbastanza avanzati, appaiono i segni
clinici di insufficienza cardiaca sinistra.
Nei suoi lavori, Detweiller ha associato la malattia della
valvola mitralica all’arteriosclerosi intramiocardica
e alla fibrosi per creare una triade che porti all’insufficienza cardiaca congestizia.
Sfortunatamente, dopo gli anni ’70, sono state
pubblicate poche nuove informazioni e nei testi di
veterinaria i cambiamenti nei vasi e nel cuore vengono
citati senza darne un’adeguata rilevanza clinica (19).
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Informazioni note e recenti scoperte
sull’arteriosclerosi e la fibrosi
Quali sono le modifiche istopatologiche che avvengono nei vasi e nel cuore a seguito della
progressione dell’insufficienza cardiaca?
Fino agli anni ‘70:
come detto precedentemente, sembrava esistere una coesistenza tra arteriosclerosi delle coronarie, fibrosi e disfunzione mixomatosica della valvola mitralica, senza però una dimostrazione
sistematica della loro associazione nei cani colpiti da insufficienza cardiaca (13-16).
LESIONI ARTERIOSE:
• ispessimento della parete
dell’arteria
Photo Torkel Falk
Photo Torkel Falk
• ialinosi, proliferazione dei
fibroblasti e delle cellule
muscolari lisce
•c
ambiamenti del miocardio.
Figura 1: arteria intramiocardica normale
Figura 2: Grave restringimento dell’arteria intramiocardica,
dovuto prevalentemente ad ialinosi. Il materiale ialino è più
marcato nella parte subendocardiaca.
LESIONI MIOCARDICHE:
•p
robabile conseguenza di
ischemie secondarie a occlusioni arteriose.
Photo Torkel Falk
• loro presenza nei muscoli
papillari e nella parte subendocardiaca del ventricolo sinistro,
Figura 3: miocardio normale
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• aree focali di fibrosi e
necrosi miocardica;
Figura 4: grave fibrosi (rimodellamento tipo)
del miocardio con calcificazioni.
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Il problema maggiore è che i cambiamenti precedentemente descritti a carico del cuore e dei vasi
sono difficili da studiare attraverso dei campioni di
biopsie e l’opportunità di verificarli in un esemplare
in vita è molto rara.
Non c’è infatti nessun marcatore o strumento per
immagini che consenta ai veterinari di diagnosticare
e valutare la fibrosi nella pratica quotidiana. L’esame
post-mortem risulta essenziale: ma in pratica viene
eseguito raramente.
Scoperte recenti
Alcuni recenti studi dimostrano la presenza di fibrosi
nel cuore di cani che soffrono di insufficienza cardiaca
associata ad arteriosclerosi (5, 20, 21).
Falk ha infatti condotto uno studio con Jönsson per
descrivere e valutare l’arteriosclerosi miocardica e la
fibrosi nei cani che soffrivano di insufficienza cardiaca
manifestata in modo spontaneo in confronto a cani ai
quali è stata indotta (vedi pagina successiva) (21).
C o n cl u sio n I :
• Per la prima volta uno studio sistematico e prospettico su cani con insufficienza
cardiaca spontanea ha dimostrato la presenza di fibrosi grazie ad un accurato
protocollo post-mortem, associato a morfometria. La più importante scoperta è stata
la presenza di fibrosi soprattutto in cani che soffrono di insufficienza cardiaca
spontanea piuttosto che in cani a cui è stata indotta.
• E’ ora riconosciuto che il rimodellamento morfologico e soprattutto la fibrosi
miocardica causano i principali effetti negativi sul funzionamento elettrico e
meccanico del cuore.
Lo sviluppo della fibrosi miocardica causa ipertrofia patologica con un’anormale
rigidità miocardica, che conduce ad una disfunzione ventricolare diastolica e
sistolica e ad una definitiva progressione dei sintomi dell’insufficienza cardiaca
(10,22,23,24).
In conclusione per combattere efficacemente lo sviluppo della fibrosi in cani con insufficienza cardiaca, risulta essere realmente importante l’utilizzo di medicinali specifici in medicina veterinaria, così come avviene in medicina umana.
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Summar y del lavoro di Falk,T., Jönsson,L., Olsen,L.H., Pedersen,H.D.
pubblicato su Cardiovascular Pathology. 2006.15.185-193.
Cambiamenti arteriosclerotici nel miocardio, nei polmoni e
nei reni in cani con insufficienza cardiaca congestiva cronica
e disfunzione mixomatosica della valvola mitralica (21).
Pr T. Falk DVM PhD
Department of Basic Animal
and Veterinary Sciences,
The Royal Veterinary and
Agricultural
University, Frederiksberg,
Denmark
O b i ett i v o :
Verificare e descrivere l’arteriosclerosi e la fibrosi del miocardio in cani con una disfunzione mixomatosica avanzata della valvola mitralica (MMVD) e confrontare la loro comparsa in un gruppo di controllo.
M ater i al i e metod i :
• 42 cani: 2 gruppi a confronto
Gruppo con insufficienza cardiaca congestizia: 21 cani con un’insufficienza cardiaca spontanea e disfunzione mixomatosica avanzata della valvola mitralica (rilevate con esami clinici e strumentali) senza
altre patologie cardiache concomitanti.
Gruppo di controllo: 21 cani anziani senza segni clinici di insufficienza cardiaca, inseriti per confrontarli
con i cani con insufficienza cardiaca congestizia (per età, sesso, peso).
• Tutti i cani sono stati sottoposti ad un accurato esame anatomopatologico e istopatologico dopo morte
naturale o eutanasia. La morfometria è stata usata per valutare il restringimento delle arterie e la fibrosi
in differenti aree e specialmente:
- nel miocardio: campioni di differenti zone
- nelle arterie quali l’aorta, le arterie polmonari, le arterie renali e le arterie intramiocardiche.
La fibrosi nel miocardio è stata valutata usando la scala con 5 gradi di Whitney: da 0=nessun segno di
fibrosi a 4=ampie aree di fibrosi.
Riguardo alla arterie, è stata valutata l’area della loro cavità per misurarne il restringimento, dividendo
l’area della cavità dei vasi per la totalità dell’area dei vasi stessi.
R i s u ltat i :
Ipertrofia cardiaca:cani con insufficienza cardiaca congestizia hanno avuto una significativa
ipertrofia cardiaca valutata misurando il peso del cuore (p<0,0050)
Fibrosi:
cani con insufficienza cardiaca congestizia hanno avuto un aumento della
fibrosi nel ventricolo sinistro (p<0,0001)
Arteriosclerosi:cani con insufficienza cardiaca congestizia hanno avuto un significativo
restringimento delle arterie nel ventricolo sinistro (p<0,0030), ma anche nei
polmoni e nei reni rispetto ai cani del gruppo di controllo.
6
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- I cambiamenti delle arterie osservati nel miocardio
sono stati degenerativi e proliferativi nelle pareti dei
vasi: il materiale ialino e la proliferazione delle cellule
dei muscoli lisci hanno creato un ispessimento delle
pareti dei vasi, tanto esteso che i vasi sono stati quasi
semi o completamente occlusi.
Photo Torkel Falk
- Inoltre nei cani con insufficienza cardiaca congestizia
si è evidenziato un restringimento delle arterie nei
muscoli papillari più che in altre aree (p<0,0102),
mentre i cani del gruppo di controllo hanno avuto
cambiamenti simili nei muscoli papillari e nel setto.
Figura 5: Grave restringimento di arteria miocardica
a predominanza proliferativa, con ialinosi.
Si nota fibrosi interstiziale attorno ai miociti.
C o n cl u sio n I :
I cani con disfunzione mixomatosica avanzata della valvola mitralica (MMVD) hanno
avuto arteriosclerosi del miocardio e fibrosi significativamente maggiori rispetto ai
cani del gruppo di controllo.
Questo è stato il primo studio che ha dimostrato una sistematica associazione tra la
fibrosi intramiocardica, l’arteriosclerosi e la disfunzione mixomatosica avanzata della
valvola mitralica nel cane.
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