IL CONCETTO DI BUON RISULTATO PROTESICO Ogni

IL CONCETTO DI BUON RISULTATO PROTESICO
Dott.sa Annalisa Liumbruno
Tecnico Audiometrista
Pisa
Ogni prescrizione protesica scaturisce da un iter diagnostico che prevede la
collaborazione di un team di specialisti quali: il medico otorinolaringoiatra e/o audiologo, il
tecnico audiometrista, il tecnico audioprotesista, il logopedista, lo psicologo
Un buon risultato protesico è frutto dunque dell’espletamento di un insieme di competenze
mediche e tecnico professionali che nel loro implementarsi hanno come unico scopo il
benessere del paziente ipoacusico.
In effetti, si tratta di un vero e proprio Counseling Audioprotesico, in altre parole un
processo comunicativo che si instaura tra il malato (ipoacusico) ed il terapeuta (counselor)
e chi ha interazioni con loro (genitori, insegnanti, logopedisti, educatori, etc.). Dal punto di
vista pratico il ruolo del counselor in campo audio-protesico non è svolto da un singolo,
bensì da un pool multidisciplinare, che permette l’interazione e l’interrelazione tra le
diverse professionalità (medici, audiprotesisti, audiometristi, logopedisti).
Si tratta di accompagnare il paziente nella scelta della soluzione migliore al suo problema
di udito aiutandolo a definire il problema (facilitare l’espressione dei dubbi), ipotizzare le
possibili soluzioni e i loro pro e contro (fornendo informazioni tecniche e ascoltando
attivamente i bisogni del paziente), scegliere la soluzione migliore (che non è la stessa per
tutti i pazienti), verificare la scelta (colloquio di follow-up)
L’obiettivo consiste quindi nel ripristinare nel modo migliore le capacità comunicative del
soggetto ipoacusico, sfruttando anche le opportunità offerte dai dispositivi
tecnologicamente più avanzati. Ogni scelta deve tenere conto dei numerosi fattori uditivi e
individuali che condizionano l’esito del percorso riabilitativo.
Per quanto riguarda le protesi tradizionali il counseling audioprotesico vede l’interazione di
un team multidisciplinare quale: Medico Specialista e Tecnico Audiometrista nella
Diagnosi e Prescrizione, Tecnico Audioprotesista nella fornitura e adattamento, Medico
Specialista e Tecnico Audiometrista nella fase del Collaudo, Logopedista nella fase della
Riabilitazione.
Per quel che concerne invece le protesi impiantabili il counseling audioprotesico vede
l’interazione di: Medico Specialista e Tecnico audiometrista nella Diagnosi e Prescrizione,
Ingegneri delle Ditte costruttrici per la Fornitura della protesi, Medico Otochirurgo, staff
Sala Operatoria, Reparto nella Applicazione quindi intervento chirurgico, Ingegnere,
Tecnico Audioprotesista, Tecnico Audiometrista per la fase del Fitting, Medico e Tecnico
Audiometrista per la fase del Collaudo/ verifica guadagno protesico, Logopedista per la
fase della Riabilitazione.
Il Tecnico Audiometrista deve espletare le sue competenze nella fase diagnostica e di
prescrizione protesica nonché nella fase del Collaudo protesico e verifica in itinere del
buon rendimento protesico al fine di ottimizzare il fitting e l’adattamento di una protesi
acustica.
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA audioprotesica (protesi tradizionale)
Adulto: Anamnesi, esame obiettivo, esecuzione di esame audiometrico tonale per via
aerea e per via ossea, esame impedenzometrico, test di Metz e test di Anderson o test
audiometrici sovraliminari, audiometria vocale Otoemissioni acustiche, Abr.
Bambino:
Anamnesi Valutazione clinica Osservazione informale
0-5 mesi
Audiometria obiettiva: Impedenzometria, Potenziali evocati uditivi, Otoemissioni acustiche
evocate
6-24 mesi
Audiometria obiettiva, Audiometria comportamentale (con rinforzo visivo)
> 25 mesi
Audiometria comportamentale (play audiometry), Audiometria obiettiva
valutazione logopedica
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA pre‐impianto VBS Essi sono mirati ad escludere l’esistenza di condizioni che controindichino l’impianto.
Quindi oltre alle consuete misure di soglia per toni puri, comprendono un’indagine
impedenzometrica, test per valutare un adattamento patologico (test sovraliminari o ABR),
e test di audiometria vocale con e senza protesi.
Per dare l’opportunità al candidato di valutare soggettivamente l’effetto dell’impianto,
MedEl ha messo a punto anche un simulatore (Direct Drive Simulator, DDS). Questo è un
dispositivo costituito dalle stesse parti vibranti di VBS, che permette l’accoppiamento
direttamente sulla membrana timpanica. Sotto controllo micro-otoscopico, e previa
anestesia di superficie, DDS viene posto in prossimità dell’umbus timpanico e fissato con
una goccia di collante. In questo modo l’accoppiamento resta stabile per circa 1 ora e
permette la programmazione dell’audioprocessore e l’acquisizione di dati audiometrici.
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA post‐impianto VBS
Una prima verifica del risultato funzionale dell’impianto VSB con l’esame audiometrico
tonale, viene generalmente effettuata a distanza di 12 settimane dall’intervento, nel
momento della attivazione della protesi, nel follow up vengono, generalmente, eseguiti
esami di controllo ogni 4 mesi nel 1° anno dopo l’intervento. L’esame audiometrico viene
condotto in cabina silente, inviando i toni puri in campo libero: il paziente ha il processore
Signa posto a contatto con il ricevitore nell’orecchio operato, mentre l’orecchio
controlaterale è obliterato con un tappo di cera o di acrilico Lo stesso esame viene ripetuto
all’orecchio operato senza applicare il processore, per verificare gli effetti della chirurgia.
Audiometria vocale
L’audiometria vocale dei pazienti con impianto VSB suscita un interesse particolare,
perché ci indica l’effettivo risultato funzionale ai fini della comprensione del linguaggio.
Come l’esame audiometrico tonale, l’esame vocale viene condotto in cabina silente, in
campo libero con il processore in sede nell’orecchio operato e l’orecchio controlaterale
adeguatamente obliterato con silicone. Il materiale vocale adoperato ed il mascheramento
variano secondo le casistiche. L’audiometria vocale con protesi VSB viene valutata in
rapporto alla intensità del rumore di mascheramento. La protesi VSB sembra consentire
una eccellente discriminazione delle parole in ambiente rumoroso, quando il livello del
rumore di mascheramento non supera quello del materiale vocale inviato (0 dB S/R).
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA DEL SISTEMA BAHA (FASE PRE‐OPERATORIA) Esame Audiometrico Tonale (specie sulle frequenze di 500, 1000, 2000 e 3000 Hz)
Esame Audiometrico Vocale
Esame audiometrico tonale e vocale e TAU con protesi tradizionali in uso (in campo libero)
Test Band/Test Rod audiometrico tonale e vocale e TAU con baha (in campo libero)
L’apparecchio acustico BAHA viene collegato al Test Band/Test Rod e controllato
soffiando nel microfono. Il Test Band viene posto sulla testa del paziente con il processore
da appoggiare alla mastoide (non deve toccare il padiglione auricolare allo scopo di
evitare fastidiosi rumori)
Il paziente tiene il test rod tra i denti per evitare feed back, le labbra devono essere chiuse
e l’apparecchio non deve essere toccato.
Miglioramento è riscontrato alle frequenze elevate dove è maggiore l’attenuazione
attraverso i denti e la cute.
Grande importanza ha il counseling: Benefici BAHA, Installazione BAHA, Aspettative,
Cura post-operatoria.
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA DEL SISTEMA BAHA: (FASE POST‐OPERATORIA) Esame audiometrico tonale e vocale e TAU:
Senza protesi BAHA
Con protesi BAHA nel silenzio
Con protesi BAHA nel rumore
Procedure di applicazione dell’apparecchio acustico (in genere dopo il periodo di
osteointegrazione: 3-4 mesi per adulto, 6 mesi per i bambini).
Follow-up protesi BAHA
IGIENE DEL SISTEMA BAHA
Non bagnare l’apparecchio
Pulire la cute intorno al pilastro quotidianamente con lo spazzolino
Serraggio della vite del pilastro
SISTEMA BAHA PER I BAMBINI
Età più appropriata per il bambino è 5 anni (FDA), con uno spessore del cranio di almeno
3 mm.
Indicazione: Atresia Auris Bilaterale.
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA: Potenziali evocati Otoemissioni acustiche (con au medio
funzionante), Audiometria comportamentale, Audiometria comportamentale, Ascolto Baha
Softband, Valutazione logopedica
BAHA SOFTBAND
Utilizzato in bambini troppo piccoli per l’intervento.
E’ una fascia elastica con un processore acustico BAHA collegato ad un disco connettore
snap in plastica cucito all’interno della fascia. Questo viene premuto contro la pelle dietro
l’orecchio (Baha Headband viene indossato contro la mastoide).
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA OTOLOGICS MET CARINA™.
Rilevo preoperatorio e postoperatorio della soglia tonale per via aerea e per via ossea,
misurazione della soglia uditiva in campo libero con e senza protesi Carina™, audiometria
vocale e test di percezione verbale in campo libero con e senza protesi Carina™.
Nel post-operatorio il rilievo della soglia uditiva sia per via aerea sia per via ossea, fornisce
conferma di assenza di danno alle strutture cocleari.
COLLAUDO
Il collaudo rappresenta il momento più significativo per verificare l’appropriatezza del
processo riabilitativo audioprotesico e se l’obiettivo stabilito al momento della prescrizione
è stato conseguito e in quale grado.
Espressione di un obbligo legislativo strettamente correlato alla concessione delle protesi
acustiche attraverso il SSN: il nomenclatore tariffario non definisce un protocollo
standardizzato per verificare l’efficacia protesica sia delle protesi tradizionali sia di quelle
impiantabili
Il Medico Specialista Prescrittore è responsabile e competente del collaudo e si avvale
anche dell’apporto e delle competenze specifiche offerte dai Tecnici Audiometristi e
Audioprotesisti; firmando il collaudo il Medico Specialista garantisce la “congruenza clinica
e rispondenza tecnica del presidio ai termini dell’autorizzazione” alla Pubblica
Amministrazione.
A tal fine deve essere valutata la resa protesica (guadagno funzionale protesico) con
metodiche d’audiometria soggettiva, confrontando le soglie uditive tonali e vocali, ottenute
prima e dopo l’intervento (a volume d’uso) in campo libero. I metodi strumentali forniscono
informazioni sulla capacità di discriminare in specifiche condizioni di stimolo, ma sono
piuttosto limitati nel predire la capacità di comunicazione globale dell’Utente nella
moltitudine di condizioni d’ascolto incontrate nella vita quotidiana. I metodi clinici, invece,
utilizzando metodiche di tipo psicometrico (questionari), riescono a rilevare il reale grado di
soddisfazione soggettiva percepita dal paziente derivante dalla riduzione della disabilità e
dell’handicap fornendo un indice di appropriatezza della protesizzazione.
VALUTAZIONE SOGGETTIVA
Audiometria Soggettiva
Verifica effetti chirurgia a dimostrazione che non si danneggia OM
Valuta la resa protesica in specifiche condizioni di stimolo.
Esame Tonale in campo libero con processore acceso/spento
Esame Vocale in campo libero con processore acceso/spento
Test Psicometrici
Consentono il rilievo, la verifica e la registrazione del beneficio e del grado di
soddisfazione “soggettiva” percepita dal paziente
Possono essere utilizzati nelle varie fasi della protesizzazione
Questionari somministrati dall’esaminatore di autovalutazione
QUESTIONARI standardizzati
•QUESTIONARIO APHAB: individua i problemi comunicativi e i benefici relativi all’utilizzo
dell’apparecchio acustico
•QUESTIONARIO IOI-HA: è stato svilippato per la ricerca clinica e per facilitare la
comparazione di diversi studi clinici
•QUESTIONARIO GBI: indaga sulle modificazioni generali, sociale e fisiche portate da un
presidio terapeutico.
QUESTIONARI specifici per VSB
•QUESTIONARIO HDSS: indaga il grado di soddisfazione in diverse condizioni di ascolto.
• QUESTIONARIO della Clinica Clichy di Parigi: indaga il grado di soddisfazione legato a
motivi di comfort, estetici e qualitativi del suono
Bibliografia
L. Bruschini, F. Forli, P. Bruschini, S. Berrettini Risultati funzionali dell’impianto
Vibrant Soundbridge (VSB) Atti XXXI Convegno Nazionale di Aggiornamento CERNOBBIO (Como) • 12-13
ottobre 2007 121-141.
L. Bruschini, F. Forli, P. Bruschini, S. Berrettini La protesi totalmente impiantabile
otologics Met Carina™ per il trattamento dell’ipoacusia neurosensoriale: la nostra
esperienza chirurgica e clinica. ACTA OTORHINOALRYNGOLOGICA ITALICA Volume 29 Fascicolo 2
April 2009
A. Casolino, D.Padovani, G.Banzola, D. Salsi, S. Tigli, D. Casolino Le protesi
impiantabili di orecchio medio: aspetti medico-legali. Atti XXXI Convegno Nazionale di
Aggiornamento CERNOBBIO (Como) • 12-13 ottobre 2007 143-156.
Federspil PA Bone anchored hearing aids (BAHA).
HNO. 2009 Mar;57(3):216-22.
C. Giordano Linee guida in tema di protesizzazione acustica dei pazienti affetti da
ipoacusia non rimediabile con la terapia medica e/o chirurgica
Argomenti di Acta
Otorinolaringologica Italica PAG 13-29 Vol 1 No. 1 Maggio 2007
Lustig LR. et al. Hearing rehabilitation using the BAHA bone-anchored hearing aid:
results in 40 patients. Otol Neurotol. 2001 May;22(3):328-34.
Martin C, Deveze A, Richard C, Lefebvre PP, Decat M, Ibañez LG, Truy E, Mom T,
Lavieille JP, Magnan J, Dubreuil C, Tringali S. European results with totally
implantable carina placed on the round window: 2-year follow-up. Otol Neurotol. 2009
Dec;30(8):1196-203.
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