Con il termine di audiometria protesica si intende l`insieme delle

AUDIOMETRIA INFANTILE
Test Soggettivi e Obiettivi
Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Tecnico Audiometrista
Ruberto Rosanna
TEST SOGGETTIVI
I test audiometrici infantili diagnostici sono eseguiti per accertare la presenza di
una ipoacusia sia essa di natura neurosensoriale sia di natura trasmissiva,
pertanto distinguiamo:
- esame audiometrico tonale infantile (VRA, Play Audiometry);
- impedenzometria con studio del riflesso stapediale;
TEST OBIETTIVI
Se il paziente è un bambino gli esami diagnostici da eseguire sono:
- TEOAE
- ABR a soglia
L’esame audiometrico tonale è un momento fondamentale di indagine della funzione
uditiva in quanto ci fornisce delle informazioni utili sulla condizione uditiva del
paziente sia dal punto di vista quantitativo con la determinazione del grado della
sordità, della sede di lesione limitata all’orecchio medio o l’orecchio interno, sia dal
punto di vista qualitativo anche se limitatamente. E’ possibile eseguire anche dei test
sopraliminari rappresentati nel nostro caso dalla determinazione della soglia del
disagio che si rivela basilare ai fini protesici, infatti attraverso questa prova è
possibile determinare l’intensità di un segnale acustico che risulta intollerabile al
paziente.
Dal punto di vista protesico l’esame audiometrico tonale viene eseguito in cabina
silente e in campo libero mediante la presentazione di stimoli acustici erogati da due
casse acustiche poste a 45° e di fronte al paziente a circa un metro di distanza, è
importante aver eseguito la calibrazione degli strumenti mediante un fonometro per
misurare frequenza per frequenza il livello di pressione sonora che arriva prima
dell’esecuzione dell’esame. L’esame va eseguito prime senza protesi per valutare la
capacità uditiva globale, successivamente con le protesi per determinarne il guadagno
protesico. È possibile eseguire l’esame anche con prima la protesi destra, poi la
sinistra per determinare il guadagno per ciascun orecchio. Lo stimolo utilizzato è
costituito da un rumore a banda stretta (NBN) o toni vobulati (stimoli tonale modulati
in frequenza: warble tones), mentre è sconsigliato l’utilizzo di toni puri in quanto sono
facilmente riflessi dalle pareti della cabina silente, ed anche perché causano delle
variazione di soglia per piccoli movimenti della testa da parte del paziente rispetto
all’altoparlante.
L’esame impedenzometrico ci da delle informazioni sulle condizione dell’orecchio
medio, la sua esecuzione ci permette di identificare la presenza di processi flogistici a
carico dell’O.M. quali otite catarrale, perforazione MT, otosclerosi, anomalie
ossiculari, tutte patologie che danno una ipoacusia. È utile anche lo studio del riflesso
stapediale, quando possibile. Infatti la soglia del riflesso stapediale può essere
valutata qualora l’orecchio medio risulti integro e ben funzionante, la sua contrazione
avviene ad una intensità compresa tra 10 e 20 dB prima della soglia del dolore. La sua
utilità in ambito protesico è rappresentata dalla possibilità di regolazione della protesi
in modo che l’amplificazione risulti sopportabile per il paziente, specie se affetto da
cocleopatia con recruitment, mediante l’utilizzo di sistemi di compressione del suono.
L’audiometria vocale va solitamente eseguita nel momento in cui ci si è accertati della
presenza di ipoacusia rilevata con l’esame audiometrico. Ci da importanti informazioni
su quello che il paziente percepisce visto che si tratta di stimoli sonori complessi. Gli
stimoli utilizzati in audiometria vocale sono rappresentati da parole o frasi che
vengono inviate al paziente a diverse intensità in cuffia o in campo libero. Dal punto di
vista protesico le prove di audiometria vocale costituiscono i test più importanti
perché con essi è possibile ricreare le condizioni di ascolto della vita quotidiana. La
presentazione di stimoli avrà come scopo quello di ricercare la soglia di detezione,
quella di percezione o SRT (Speech Reception Threshold) che corrisponde all’intensità
alla quale si ha il 50% di risposte corrette, e la soglia di intelligibilità massima
corrispondente all’intensità a cui si ha il massimo numero di risposte corrette. Il
guadagno protesico sarà espresso come differenza in dB tra i valori delle prove
d’intellegibilità effettuate con e senza protesi.
Nel bambino non tutte le prove audiometriche finora considerate possono essere
applicate, bisogna in primo luogo considerarne l’età.
Per ogni età c’è una tecnica affidabile per stilare una soglia audiometria, a tal
proposito distinguiamo:
- TEOAE (emissioni otoacustiche da transienti) eseguite gia dal 2°/3° giorno dalla
nascita, ci danno informazioni sulla funzionalità e integrità delle cellule cocleari, sono
sensibili a perdite fino a 25/30 dB e risultano assenti oltre i 30 dB. Attraverso una
sonda posta nel CUE si inviano dei click per generare degli echi cocleari che vengono
poi captati da un microfono sensibile e trattato, preamplificato, filtrato con filtro
passabanda, amplificato ed infine studiato con analizzatori a banda stretta FFT (Fast
Fourier Transform).
- ABR soglia eseguiti quando le TEOAE risultano alterate o in bambini anche di età
avanzata che non danno collaborazione agli esami audiometrici infantili per problemi
neuropsichiatrici.
Come ben sappiamo vanno eseguiti in sonno spontaneo o indotto farmacologicamente,
l’obiettivo principale è quello di capire a quale intensità sente il bambino studiando la
presenza/assenza dell’onda V. La tecnica di esecuzione prevede l’utilizzo di click come
stimoli sonoro, una polarità alternata, in rate di stimolazione pari a 33 rate (nella
nostra U.O.), un’intensità di partenza pari a 70 dB HL, 50 dB HL, 30 dB HL (in caso di
assenza di tracciato 90 dB HL), filtri LFF 30 o 100 Hz, HFF 5000 Hz.
- Le prove di audiometria infantile sebbene difficoltose risultano interessanti quanto
interessante è la scelta della metodica e dello stimolo da utilizzare. Più il bambino è
piccolo, più sarà necessario utilizzare uno stimolo acustico semplice e nel contempo
reattogeno, come il rumore a banda stretta o i toni vobulati, mentre di difficile
esecuzione risulta un’audiometria vocale in quanto subordinata oltre che all’età
soprattutto al grado di maturità del bambino. La prova di audiometria che meglio si
adatta ad un bambino dai 5 mesi di vita ai 9 mesi di vita è il VRA (Visual
Reinforcement Audiometry), tale prova viene impiegata anche in audiometria
protesica, in sostanza la tecnica e la metodica di esecuzione è la stessa. La base di
utilizzo del VRA consiste nel fatto che i bambini sviluppano normalmente la capacità di
girare la testa verso una sorgente sonora verso i 5-6 mesi di vita; uno stimolo uditivo
associato ad un rinforzo visivo provoca una risposta da parte del bambino con
localizzazione della sorgente sonora. Il rinforzo è costituito da giocattoli, stimoli in
movimento, colori, cartoni animati, segnali luminosi. Nella prima fase si presentano
stimoli acustici ad intensità sopraliminare, lo scopo è quello di condizionare il bambino;
nella seconda fase inizia l’esame vero e proprio con diminuzione dello stimolo acustico
fino al raggiungimento della soglia uditiva.
Nei bambini più grandi e precisamente dai 2 anni e mezzo in su viene utilizzata un’altra
metodica rappresentata dalla play audiometry (applicabile solo a bambini che non
abbiano turbe neuropsichiatriche). In questo contesto il bambino impara ad interagire
in un’attività quando sente lo stimolo test. L’obiettivo nella play audiometry è quello di
insegnare al bambino di aspettare, ascoltare e solo successivamente rispondere al
segnale. È possibile con questa metodica ottenere un esame audiometrico completo
con soglia binaurale per via aerea ed ossea in grado di indirizzare l’iter diagnostico.
Per l’efficacia della protesi acustica questo esame non viene utilizzato in quanto
sostituito dall’esame audiometrico in campo libero.
Sia il VRA sia la Play Audiometry devono essere eseguite da personale tecnico con
provata esperienza e abilità acquisite.
Il bambino in età scolare è un paziente collaborante nella maggior parte dei casi.
Quando siamo in presenza di un bambino con scarsa collaborazione dove non è
possibile quantificare un danno uditivo o dove si sospetti una sordità, le tecniche di
audiometria obiettiva sopra descritte (ABRs, TEOAE e in misura minore le prove di
audiometria infantile VRA) risultano essere l’unico mezzo per la rilevazione di una
soglia uditiva.