Percorsi didattici
L’insegnamento post-laurea
della Medicina Interna negli Stati Uniti
Federico Perosa, Franco Dammacco
The structure and organization of post-graduate training in Internal Medicine in the United States
is described as compared to the Italian situation. The main differences are highlighted and discussed, with particular emphasis on the central role that education in Internal Medicine has in
the United States for medical subspecialties as well.
(Ann Ital Med Int 2003; 18: 111-116)
Key words: Internal Medicine; Medical specialties; Medical training.
disciplinati da un altro organo competente che è l’American
Board of Medical Specialties (ABMS) (http://
www.abms.org/searchsite.htm).
Il GME ha una durata di 3-5 anni e viene svolto in università o in ospedali (questi ultimi convenzionati con l’università) che siano stati certificati da un altro organo (governativo) competente qual è l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) (http://www.acgme.
org). Senza questa certificazione, né le università né gli ospedali possono attivare dei programmi per GME. L’ACGME
prepara e supervisiona i curricula che possono essere seguiti dai tirocinanti. Qualsiasi modificazione apportata ad
un curriculum dal direttore di programma nell’ambito di
una singola università deve ricevere l’approvazione dell’ACGME.
Introduzione
Il tirocinio post-laurea in Medicina Interna (Graduate
Medical Education-GME) negli Stati Uniti è una tappa
obbligatoria per tutti coloro che desiderino raggiungere un
elevato livello di qualificazione professionale non solo in
Medicina Interna o nelle sua sottospecialità d’organo o
settore (immunologia clinica, medicina d’urgenza, terapia
intensiva, medicina sportiva), ma anche in specialità quali ortopedia, odontoiatria, oculistica, ecc. Nell’ambito del
GME sono comunque ammessi curricula di studio, che sono seguiti da medici già orientati verso una branca specialistica. Il candidato che ha completato il GME con profitto, dopo aver superato un esame finale, riceve la certificazione in Medicina Interna (Certification of Examination in
Internal Medicine-CEIM), indipendentemente dal curriculum selezionato durante il tirocinio. Questa certificazione viene rilasciata da un organo competente che è
l’American Board of Internal Medicine (ABIM) (http://
www.abim.org). Solo successivamente il candidato si potrà ulteriormente specializzare seguendo dei programmi
L’American Board of Internal Medicine
L’ABIM è un’istituzione privata senza scopi di lucro,
fondata nel 1936 e costituita da membri eletti ogni 2 anni da un consiglio di medici altamente qualificati. L’ABIM
non riceve fondi pubblici o privati e non ha alcuna autorità.
I principi a cui l’ABIM si ispira sono: a) assicurare
sempre al pubblico le più elevate prestazioni professionali;
b) garantire una buona professionalità nella pratica medica;
c) offrire prestazioni in Medicina Interna basate su riscontri scientifici e sul rigore intellettuale, con elevata capacità valutativa; d) garantire al medico un’autonomia
professionale che gli permetta di salvaguardare i sopraccitati valori.
Come già detto, l’ABIM è preposto al rilascio della
certificazione CEIM al termine del GME. Tale attestato,
che ha durata decennale, sebbene stia ad indicare un’eccellente preparazione in Medicina Interna ovvero nelle sue
sottospecialità, non rappresenta un requisito per la pratica clinica e non conferisce privilegi.
Sezione di Medicina Interna e Oncologia Clinica, Dipartimento di
Scienze Biomediche e Oncologia Umana (Direttore: Prof. Franco
Dammacco), Università degli Studi di Bari
© 2003 CEPI Srl
L’articolo di Perosa e Dammacco che compare in questo numero di
Annali si inserisce nel percorso che abbiamo delineato nel n. 4-2002
quando pubblicammo il testo di Durante Mangoni “L’insegnamento post-laurea della Medicina Interna nel Regno Unito: spunti per una riflessione comparativa”, in cui si analizza la situazione
della formazione dei medici nel Regno Unito.
Il lettore potrà chiedersi, e chiedere a noi, quali siano le conclusioni che si vogliono trarre da una disamina analitica di situazioni diverse e distanti dalla nostra realtà; lo preghiamo di percorrere con
noi il cammino che abbiamo preconizzato: analisi di alcune realtà
europee ed extraeuropee, analisi della realtà italiana che si è delineata
con le ultime disposizioni legislative ad opera di Giovanni Danieli
ed infine valutazione critica dello sviluppo dell’idea e della realtà
della Medicina Interna. Alla conclusione di questo iter dovremmo
avere tutti gli elementi per inquadrare il problema della formazione medica italiana nel contesto internazionale.
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Ann Ital Med Int Vol 18, N 2 Aprile-Giugno 2003
Secondo le linee guida imposte dall’ACGME, i 36 mesi di tirocinio post-laurea devono includere quanto segue:
1. un minimo di 30 mesi di tirocinio devono essere svolti in reparti di Medicina Interna Generale e delle sue sottospecialità quali medicina intensiva, geriatria e d’urgenza. Inoltre, almeno 4 di questi 30 mesi possono essere svolti in aree quali la neurologia, dermatologia, ginecologia ovvero ortopedia;
2. un massimo di 3 mesi possono essere dedicati ad altre
attività elettive, approvate dal direttore del programma di
Medicina Interna;
3. un massimo di 1 mese/anno di astensione dal lavoro sono concessi al tirocinante per vacanza, malattia ovvero per
altri motivi familiari.
Inoltre, devono essere soddisfatti i seguenti requisiti
per quanto riguarda le responsabilità dirette nei confronti dei pazienti:
• almeno 24 dei 36 mesi di tirocinio devono svolgersi in
situazioni nelle quali il tirocinante deve supervisionare tirocinanti più giovani nell’impostazione di terapie a pazienti
ospedalizzati ovvero ambulatoriali;
• almeno 6 mesi del primo anno devono essere svolti in
modo che il tirocinante svolga mansioni di responsabilità
diretta nei confronti del paziente.
In ogni università americana il direttore del programma
di GME si deve attenere a queste linee guida. Inoltre,
sempre nell’ambito di tali linee, è ammessa l’attivazione
di altri sottoprogrammi (sempre finalizzati al conseguimento della certificazione CEIM). Tra questi, ricordiamo
i sottoprogrammi combinati e il research pathway (tutti
accreditati dall’ACGME). Questi programmi sono stati
ideati per assecondare, già in questa fase, eventuali aspirazioni del tirocinante verso una peculiare specialità medica ovvero verso una clinica orientata alla ricerca. Esempi
di programmi “combinati” sono medicina interna/dermatologia, medicina interna/medicina d’urgenza, medicina interna/neurologia, medicina interna/medicina nucleare,
medicina interna/psichiatria, ecc. Il programma research
pathway (vedi paragrafo successivo) è scelto da coloro che
siano più orientati per la ricerca applicata alla clinica.
Per dare un risvolto pratico a quanto detto seguirà, come esempio, una descrizione dettagliata dei programmi relativi al GME attivati presso l’Università Jackson Memorial
Center in Florida (http://www.med.miami.edu/med/residency/residency_overview.html). Nella Facoltà di Medicina
di questa università sono attivati tre curricula, che possono essere scelti dal candidato:
• programma classico in Medicina Interna,
• programma preliminare in Medicina Interna,
• programma combinato in Medicina Interna e Pediatria.
Certificazione in Medicina Interna
I medici che possono aspirare a tale certificazione devono aver regolarmente completato e superato: a) il corso di studi universitari (educazione medica pre-laurea), b)
il tirocinio post-laurea (Residency o GME), e c) l’esame
CEIM.
Educazione medica pre-laurea (pre-doctoral medical
education)
Per essere valido, il corso di studi universitari deve essere svolto in scuole di medicina presenti sul territorio statunitense o canadese, che siano in possesso (alla data del
conseguimento della laurea da parte del candidato) di una
certificazione denominata LCME, poiché rilasciata dal
Liaison Committe on Medical Education, ovvero dal
Committee of Canadian Medical School per le scuole canadesi.
I candidati che hanno seguito gli studi universitari in paesi diversi dai due precedentemente menzionati, devono superare un esame e conseguire una certificazione rilasciata dall’Educational Council for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Tale esame equivarrebbe grosso modo al
nostro Esame di Stato e il candidato è chiamato a rispondere su tutte le materie studiate nel corso degli studi in medicina (dalla fisica, chimica e anatomia sino, ovviamente, alla Medicina Interna). Questo esame prevede, inoltre,
un test in lingua che attesti la buona conoscenza della terminologia medica, la capacità del candidato di comprendere i sintomi e segni riferiti da pazienti provenienti da diversi stati, e pertanto con accento diverso. Senza questa
certificazione, un laureato straniero non può entrare nel programma GME o di Residency. La certificazione ECFMG
fornisce pertanto al direttore del programma GME di una
data università l’assicurazione che il candidato possiede
i requisiti minimi essenziali per entrare nel programma.
Inoltre, superare l’esame ECFMG rappresenta, per la
maggior parte degli Stati, un requisito essenziale per esercitare la professione medica.
Tirocinio post-laurea (Residency ovvero Graduate
Medical Education) e conseguimento della
certificazione di specializzazione in Medicina Interna
Per essere ammessi all’esame CEIM, i medici devono aver
completato, entro il 31 agosto dell’anno in cui si desidera
sostenere l’esame, almeno 36 mesi di GME in università od
ospedali che siano riconosciuti dall’ACGME (per gli Stati
Uniti), dal Royal College of Physicians and Surgeons of
Canada (per il Canada) ovvero dalla Professional
Corporation of Physicians of Quebec, per il Canada francofono.
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Terapia
intensiva
Medicina
d’urgenza
Unità
coronarica
Ambulatorio
Medicina
d’urgenza
Terapia
intensiva
Reparto
PGY-3
GME = tirocinio post-laurea; PGY = post-graduate year.
Medicina Interna (Reparto)
PGY-2
Medicina
sociale
Medicina Interna (Reparto)
PGY-1
Ambulatorio
Insegnamento
ai residenti
Servizio di
consultazione
medica
Attività elettive
Unità
coronarica
Insegnamento
ai residenti
Attività elettive
Medicina
d’urgenza
Terapia
intensiva
Ricerca per
pianificare tesi
Neurologia
(Ambulatorio)
Oncologia
Cardiologia
10
9
8
7
2
3
4
5
6
Mesi
1
PGY-1. Il primo anno di tirocinio (Residency) ha la finalità di mettere in contatto il tirocinante con una serie di
problematiche del paziente. Una parte significativa di
questo anno si svolge in un reparto di Medicina Interna,
con una squadra costituita da un residente più anziano e
due tirocinanti del primo anno. Il tirocinante impara ad inquadrare i pazienti, formulare la diagnosi ed impostare la
terapia. Il tirocinante deve inoltre svolgere un servizio di
guardia notturna ogni 3 giorni. Sono anche previste rotazioni in reparti di oncologia (1 mese) e cardiologia (1
mese).
Nel mese svolto nell’unità di terapia intensiva, il tirocinante è il referente principale di 1 o 2 pazienti, sui quali svolgerà le procedure più appropriate sempre sotto l’attento controllo di un medico più anziano. Al termine di questo mese, egli avrà imparato le tecniche di ventilazione assistita, l’uso di farmaci vasoattivi e saprà eseguire procedure invasive. Il servizio di guardia notturna sarà svolto
ogni 42 ore.
Un altro mese di tirocinio è svolto nel reparto di medicina d’urgenza. Questo periodo permette al tirocinante di
inquadrare rapidamente un paziente ed impostare un’adeguata terapia.
Anno
TABELLA I. Rappresentazione schematica del programma GME-sottoprogramma “classico” di Medicina Interna, presso l’università Jackson Memorial Center in Florida.
11
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Il primo è il programma tradizionale di 3 anni, che prepara il tirocinante alla specializzazione in Medicina Interna.
Si prefigge di dare loro sempre maggiori responsabilità sino alla completa preparazione nella pratica della Medicina
Interna e delle sue principali sottospecialità.
Il secondo concentra nel primo anno tutte le attività relative alla Medicina Interna ed il residente usufruisce di
tutte le attività cliniche che hanno i tirocinanti del primo
sottoprogramma. I successivi 2 anni sono dedicati alle sottospecialità. Per questo motivo, tale programma è scelto
da coloro che desiderino specializzarsi successivamente
in oculistica, neurologia, dermatologia, radiologia, sempre dopo aver conseguito la certificazione di specializzazione in Medicina Interna.
Il terzo programma, infine, è uno dei possibili programmi “combinati” ammessi dall’ACGME, che ogni
università può attivare. Nel caso della Jackson University,
il programma “medicina interna/pediatria” è svolto in
cooperazione con il dipartimento di pediatria. Tale programma, di durata quadriennale, fornisce ai residenti la possibilità di aspirare alla specializzazione in Medicina Interna
e pediatria.
Vediamo in maniera dettagliata cosa è previsto nel
triennio del programma classico di Medicina Interna
(Tab. I). Per semplicità espositiva chiameremo ogni anno con l’acronimo PGY (post-graduate year) -1, -2, -3 riferiti rispettivamente al primo, secondo o terzo anno.
Ambulatorio
Federico Perosa - Franco Dammacco
Ann Ital Med Int Vol 18, N 2 Aprile-Giugno 2003
La medicina ambulatoriale è parte essenziale di questo
programma. Ad essa viene in genere dedicato un periodo
di 1-2 mesi durante i quali sono tenuti seminari correlati
ai casi clinici. In questo periodo non sono previsti turni di
guardia notturni o diurni.
Il tirocinante può dedicare alla ricerca 1 mese, che serve a pianificare un progetto di studio i cui risultati dovranno
essere presentati alla fine dei 3 anni. Questo mese rappresenta l’unica differenza tra il sottoprogramma classico di Medicina Interna e il preliminary program.
Infine, è prevista la frequenza in un ambulatorio di neurologia (1 mese), per permettere al tirocinante di acquisire un’esperienza fondamentale in questa disciplina.
cui tutti i direttori di programma devono attenersi per attivare questo programma sono indicate nella tabella II.
Da essa si evince che durante il tirocinio quinquennale, il
20% di ciascun anno deve essere dedicato ad attività clinica e il rimanente 80% ad attività di ricerca. Sia la prima
che la seconda devono essere certificate annualmente.
Criteri di valutazione del candidato
Al termine di ogni anno, il tirocinante viene valutato per
tutte le attività svolte dal direttore del programma GME.
Queste valutazioni sono necessarie affinché il comitato di
valutazione dell’ABIM possa decidere se ammettere il tirocinante all’esame di certificazione. Il direttore del programma può formulare giudizi del tipo “soddisfacente, sufficiente, insoddisfacente” relativi ai seguenti criteri:
1. competenza clinica generale,
2. comportamento morale ed etico,
3. singole componenti della competenza clinica quali: a) capacità di raccogliere dati anamnestici, esame obiettivo,
competenze di procedura; b) conoscenza medica; c) acquisizioni basate sulla pratica clinica e capacità di migliorare; d) capacità di comunicare e qualità dei rapporti interpersonali, ecc.
La tabella III mostra i gradi di giudizio adottati dal direttore di programma. Inoltre, per ottenere la certificazione
il tirocinante al termine dei 3 anni deve essere giudicato
competente dal direttore del programma nelle seguenti procedure:
1. interpretare un ECG;
2. saper eseguire e capire le indicazioni, controindicazioni, complicanze, nonché interpretare i risultati di quanto segue: paracentesi, prelievo arterioso, artrocentesi, inserimento di un catetere venoso centrale, rachicentesi,
intubazione nasogastrica, pap-test, toracentesi.
L’ABIM raccomanda che il candidato, per essere giudicato competente, abbia eseguito almeno 3-5 volte in maniera corretta le sopraindicate procedure.
PGY-2. Tutta l’esperienza acquisita nel primo anno
viene tradotta in pratica nel secondo anno. Il tirocinante
assume maggiori responsabilità come caporeparto (team
leader). Oltre a continuare ad apprendere, svolge funzioni di insegnamento relative alla pratica clinica nei confronti
dei tirocinanti del primo anno e degli studenti di medicina. In tutti i casi nei quali sia necessario, viene assistito
da un medico più anziano che deve essere sempre disponibile per consultazione. Svolge inoltre la sua attività come indicato in tabella I e precisamente tra pronto soccorso, reparto di terapia intensiva e ambulatorio, con responsabilità sempre più elevate. È prevista anche una rotazione nei reparti che afferiscono a sottospecialità (attività elettive) scelti dal tirocinante stesso.
PGY-3. In questo periodo il tirocinante ha responsabilità sempre maggiori nell’inquadramento del paziente e
nell’impostare la terapia, anche se all’occorrenza può essere coadiuvato da un medico più anziano. Oltre alle rotazioni nei reparti di pronto soccorso, ambulatorio e terapia intensiva, svolge la sua attività prevalente in corsia dove segue almeno 20 pazienti, regolandone giornalmente
le ammissioni e le dimissioni. In quest’anno è previsto 1
mese da passare nel servizio di “Consultazione medica”
dove si discute sui casi clinici e vengono prese le decisioni
terapeutiche più importanti. È previsto anche per quest’anno una rotazione nei reparti di medicina specialistica scelti dal tirocinante stesso.
TABELLA II. Rappresentazione del programma GME-sottoprogramma research pathway secondo le indicazioni dell’Accreditation
Council for Graduate Medical Education.
Attività
Specializzazione in Medicina Interna secondo
il programma orientato per la ricerca
Tirocinio in Medicina Interna
Mansioni con responsabilità diretta
sul paziente
Attività di ricerca (80%)
Ambulatorio durante l’attività
di ricerca (10%)
Ulteriore tirocinio clinico durante
l’attività di ricerca (20%)
Tirocinio totale
L’ABIM ha preparato un altro programma, di durata
quinquennale, denominato research pathway, concepito per
coloro che intendono svolgere un’attività clinica orientata verso la ricerca. Questo programma integra un tirocinio
in Medicina Interna con 3 anni di ricerca. Il direttore di programma deve documentare ogni anno all’ABIM l’attività
clinica e di ricerca svolta dal tirocinante. Le linee guida a
GME = tirocinio post-laurea.
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Mesi
24
20
36
Mezza giornata/settimana
Mezza giornata/settimana
60 (5 anni)
Federico Perosa - Franco Dammacco
TABELLA III. Parametri di valutazione annuali adottati dal direttore del programma GME.
Componenti e gradi di valutazione
Competenza clinica complessiva
Soddisfacente
Marginale
Insoddisfacente
Comportamento etico
Soddisfacente
Insoddisfacente
Singole componenti della competenza clinica
Soddisfacente
Insoddisfacente
PGY-1 e PGY-2
(passaggio all’anno successivo)
PGY-3
Sì, con pieno credito
Sì, con pieno credito
Sì, se marginale solo un anno.
Ripete un anno se sia PGY-1 che PGY-2
sono giudicati marginali
Deve ripetere l’anno
Non applicabile
Deve ripetere l’anno
Sì, con pieno credito
Sì, con pieno credito
Ripete l’anno, ovvero viene richiesto
un ulteriore periodo di osservazione
a discrezione del comitato
Ripete l’anno, ovvero viene richiesto
un ulteriore periodo di osservazione
a discrezione del comitato
Sì, con pieno credito
Sì, con pieno credito
Sì, con pieno credito
Deve ripetere l’anno
GME = tirocinio post-laurea; PGY = post-graduate year.
Medicina Interna. Il programma curriculare attuale, infatti,
non prevede sottoprogrammi o attività elettive ed è svolto quasi esclusivamente in un’unica struttura. Quando
previste, le rotazioni nei vari reparti comportano acquisizioni prevalentemente teoriche e mancano le acquisizioni interdisciplinari pratiche che garantiscono una maturazione professionale più rapida e completa. Tali carenze sono aggravate dal fatto che in Italia gli specializzandi dell’area medica non assumono mai ruoli di responsabilità primaria nei confronti dei pazienti. Anche se questo può essere il risultato di differenze tra la figura giuridica dello specializzando in Italia (molto vicina a quella
dello studente) e quella del tirocinante negli Stati Uniti (medico che svolge un lavoro a tempo pieno con un proprio
salario e una propria assicurazione professionale), non possiamo non ammettere che il ruolo di responsabilità primaria
contribuisce in maniera consistente ad una più rapida crescita professionale del tirocinante.
In questo contesto, va sottolineata l’importanza che
viene data alla ricerca, del tutto trascurata in Italia. Nel sottoprogramma research pathway negli Stati Uniti, la ricerca
è considerata un elemento di importanza pari all’attività
clinica nella formazione del medico internista che abbia
una maggiore propensione per la medicina applicata alla
ricerca. Ovviamente, tali programmi comportano più sacrifici e durano più a lungo, e al tirocinante non vengono
risparmiate le attività cliniche ed ambulatoriali previste nei
sottoprogrammi esclusivamente clinici.
È auspicabile che quanto detto possa offrire spunti di riflessione critica riguardo al sistema attualmente in vigore in Italia e che nell’ambito delle riforme attualmente in
Discussione e conclusioni
Le principali differenze tra gli Stati Uniti ed il nostro
Paese, relative alla formazione internistica post-laurea, possono essere discusse relativamente ai seguenti punti:
• ruolo delle Medicina Interna in relazione alla medicina
specialistica,
• strutturazione dei corsi di specializzazione,
• ruolo della ricerca.
Negli Stati Uniti, come nel Regno Unito1, la Medicina
Interna occupa un ruolo centrale nella formazione del
medico, poiché rappresenta un percorso obbligato anche
per coloro che siano orientati verso la medicina specialistica. In Italia, la formazione che offre la scuola di specializzazione in Medicina Interna è prerogativa solo di coloro che scelgono questa specializzazione e, paradossalmente, in alcuni ambienti specialistici (spesso affini alla
Medicina Interna) si discute persino se la Medicina Interna
possa avere ancora un ruolo. La carenza nella formazione internistica per chi, dopo la laurea, si specializza in branche subspecialistiche della medicina si traduce in difficoltà
pratiche nel saper valutare globalmente il paziente, ovvero
nel trattare situazioni di emergenza internistica, con il risultato che i pazienti affetti da pluripatologie sono costretti
a ruotare tra diversi specialisti con pluriprescrizioni e
scarsa compliance da parte del paziente. Tuttavia, se da un
lato imporre una formazione internistica a tutti i medici
specialisti in Italia rappresenta una priorità assoluta,
dall’altro sarebbe auspicabile che tale formazione sia disciplinata da un programma diverso da quello attualmente in vigore nella stessa scuola di specializzazione in
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discussione per la riorganizzazione delle scuole di specializzazione in Medicina Interna ed in tutta l’area medica si possa prevedere l’inserimento di un tronco comune
di formazione internistica con attività pratiche interdisciplinari, che diano allo specializzando il giusto ruolo di responsabilità che gli compete.
Uniti. Sono inoltre identificate e discusse le principali
differenze con il percorso formativo post-laurea attualmente in vigore in Italia.
Riassunto
Bibliografia
Sono descritte la struttura e l’organizzazione del percorso
formativo post-laurea in Medicina Interna negli Stati
1. Durante Mangoni E. L’insegnamento post-laurea della Medicina
Interna nel Regno Unito: spunti per una riflessione comparativa.
Ann Ital Med Int 2002; 17: 265-70.
Parole chiave: Medicina Interna; Specializzazioni; Tirocinio.
Manoscritto ricevuto il 6.5.2003, accettato l’11.6.2003.
Per la corrispondenza:
Prof. Franco Dammacco, Sezione di Medicina Interna e Oncologia Clinica, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana,
Università degli Studi, Policlinico, Piazza Giulio Cesare 11, 70124 Bari. E-mail: [email protected]
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