Il ruolo del trattamento riabilitativo in pazienti con morbo di

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Il ruolo del trattamento riabilitativo in pazienti
con morbo di Parkinson
A.M. RIVIGNANI VACCARI1, A. SPIEZIA2, C. FERRARO3, G. FERRARO4, F. GALEONE4, F. MIRANDA5, C. ESPOSITO6, S. BOCCIA7,
M. ROCCO8, V. BELARDO3
Vari studi hanno rilevato che la riabilitazione appare essenziale
per il recupero ed il mantenimento motorio e cognitivo del malato
parkinsonico, migliorando la qualità della vita.
L’incidenza media di questa malattia è di circa 20 nuovi casi per
anno per 100.000 abitanti, con un picco di insorgenza della malattia
su 7-75 abitanti.
La prevalenza media, invece, è compresa tra valori che vanno da
80 a 130 casi per 100.000 abitanti.
Analizzando i vari studi epidemiologici si può osservare che il
Morbo di Parkinson è presente in tutti i paesi del mondo. Differenze
significative sull’incidenza/prevalenza si riscontra nelle varie popolazioni: la malattia è meno presente tra i neri, cinesi e giapponesi.
Per quanto riguarda il sesso quello maschile è più colpito, con un
rapporto di 1.2/1 su quello femminile, anche se negli ultimi anni
non sono state riscontrate differenze di sesso. La malattia esordisce
tra i 50 e i 60 anni. All’esordio i pazienti possono presentare disturbi
psicopatologici (depressione) o muscolo-scheletrici (cervicalgie,
lombalgia) oppure disturbi cardiovascolari.
Nella maggior parte dei casi il sintomo d’esordio è il tremore, ma
talvolta l’esordio è caratterizzato da impaccio motorio, senso di rigidezza.
La triade cardine della malattia è costituita da: tremore, rigidità ed
acinesia con variabile gravità. Il tremore è tipicamente “a riposo”
scompare durante i movimenti volontari, peggiora nelle situazioni di
stress emozionale ed assente nel sonno. Nelle fasi iniziali è localizzato soprattutto all’estremità distale degli arti (è descritto come «contar
monete»).
La rigidità è segno caratteristico e costante ed a volte costituisce
per lungo tempo il solo segno di malattia
Colpisce tutti i distretti muscolari, anche se in genere esordisce ai
muscoli assiali e successivamente è prevalente ai muscoli flessori ed
adduttori determinando il caratteristico atteggiamento “campotocormico” ove il capo è flesso sul tronco, gli avambracci sono semiflessi ed
intraruotati, le cosce addotte ed in leggera flessione rispetto al tronco.
L’acinesia è la riduzione della motilità volontaria ed involontaria e
si associa a lentezza dei movimenti (bradicinesia)
L’instabilità posturale, interessa sia la stazione eretta che la deambulazione e molto spesso è causa di caduta. Altro frequente fenomeno che si osserva è l’acatisia, ossia l’impossibilità di stare fermo o
seduto per un po’ di tempo.
Il decorso è cronico progressivo, con evoluzione in vari stadi
(Fig. 1).
Inizialmente il pz. può presentare un lieve tremore ad un arto
superiore ed un rallentamento della deambulazione, successivamenVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
1Dirigente medico,Fisiatra, UOAR Distretto 77-78-79,ASL
2Prescrittore Fisiatra , UO Riabilitazione, Distretto 66 ASL
3Terapiasta della Riabilitazione Centro Neapolisanit ASL
NA 4;
NA 3;
NA 4;
4Dirigente medico responsabile UOAR Distretto 77-78-79, ASL NA 4;
5Ortopedico Prescrittore, UOAR Distretto 77-78-79, ASL NA 4;
6Sociologo, Servizio di Programmazione,
Pianificazione strategica e controllo interno ASL NA 4;
7Fisiatra Prescrittore, UOAR Distretto 77-78-79, ASL NA 4;
8Laureanda,Facoltà di Medicina e Chirurgia, Federico II, Napoli
Figura 1.
te con l’aumentare il tono, il tremore, il tronco assumerà l’atteggiamento in flessione e la marcia diventerà a piccoli passi.
Col tempo, l’instabilità posturale diventerà più evidente con tendenza alle cadute mentre l’acinesia comporterà la scomparsa delle
competenze motorie al punto tale che il paziente sarà immobile sulla carrozzina incapace di effettuare il minimo gesto. La diagnosi riabilitativa è di fondamentale importanza poiché rappresenta il punto
di partenza per l’elaborazione di un corretto progetto riabilitativo e
dei relativi programmi riabilitativi.
A questo punto diventa importante definire, quantificare il tipo di
disturbo, il livello di gravità: le alterazioni devono essere misurate
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RIVIGNANI VACCARI
IL RUOLO DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI CON MORBO DI PARKINSON
Tabella I.
Tabella II.
per poter poi stabilire il valore dell’intervento riabilitativo. Gli strumenti di cui di avvale il fisiatra, nel tentativo di quantificare ed
obiettare i deficit sono le scale di valutazione.
Materiali e metodi
I pazienti trattati sono stati 6, omogenei per età, di cui quattro
maschi e due femmine, durata della malattia, gravità dei sintomi
(secondo la Scala di Hoehn-Yahr (Tab. I) presentavano un grado di
malattia compreso tra il primo ed il terzo stadio) ed erano in fase On.
Lo studio è durato un anno, dal mese di Aprile 2007 ad Aprile 2008.
Il programma riabilitativo/abilitativi, definito per obiettivi, il cui
raggiungimento sarà valutato periodicamente, i risultati saranno
quantificati attraverso scale di “outcome”. Il paziente sarà inserito in
un follow-up in modo da verficare l’evoluzione clinica con un conseguente adeguamento della strategia terapeutica.
Infatti, i pazienti sono stati valutati inizialmente dopo tre dal trattamento riabilitativo in regime ambulatoriale e dopo sei mesi di trattamento abilitativi nel proprio domicilio con la somministrazione di
diverse scale di valutazione, in particolare ci si è soffermati sulla FIM
ed UPDRS. Successivamente, dopo sei mesi con il prosieguo del
programma riabilitativo nel proprio domicilio, per verificare gli effetti del trattamento riabilitativo raggiunti e mantenuti nel tempo.
Le scale scelte per la valutazione del danno del pz parkinsoniano:
– MRC (la forza muscolare), Ashworth (tono muscolare), Wexler (i
riflessi), Tinetti (equilibrio), VAS (dolore), NMSE (funzioni cognitive), GDS (tono dell’umore);
– scale per la disabilità: Modified Barthel index , FIM ( Tab. IIa) ma
la scala più completa, sia di danno che di disabilità è l’UPDRS
(Tab. IIb);
Nel nostro studio, ai pazienti venivano somministrata la scala
UPDRS per la sezione di Valutazione motoria (*) e la FIM in modo da
controllare nel tempo gli effetti del trattamento riabilitativo/abilitativi.
In particolare abbiamo agito su diverse aree:
– Aree delle funzioni sensitivo-motorie:ROM, forza muscolare, equilibrio, movimento involontario, dolore;
– Aree dei trasferimenti, deambulazione, locomozione e passaggi
posturali;
– Aree delle competenze comunicativo-relazionali e cognitivo-comportamentali: capacità comunicative di base, contatto ambientale,
responsività linguaggio, attenzione e memoria;
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Ogni seduta viene suddivisa in diversi momenti terapeutici (non
solo al tappeto, nei vari decubiti, ma anche in posizione assisa ed in
stazione eretta in base ai deficit riscontrati.
Sono diversi gli obiettivi da raggiungere e mantenere:
– presa coscienza corporea: il pz è reso consapevole della propria
postura ed è pertanto stimolato a correggerla.
– favorire lo stiramento ed allungamento muscolare attraverso a)
esercizi di mobilizzazione passiva dei singoli distretti articolari. E’
indispensabile la mobilizzazione passiva soprattutto in quei soggetti con retrazioni capsulo-legamentose ancora riducibili. Sono
utili anche esercizi di svincolo dei cingoli atti a contrastare l’atteggiamento camptocormico tipico del pz. parkinsonico; b) esercizi
di mobilizzazione della colonna con particolare attenzione al tratto cervicale: pompage del rachide cervicale in modo da effettuare
esercizi di tensione rilasciamento capsulo-miofasciale;
– preservare la funzionalità respiratoria attraverso esercizi di respirazione toracica, addominale e combinata;
– recuperare e mantenere le ampiezze articolari assiali e segmentarie e la stessa forza muscolare attraverso esercizi di mobilizzazione attiva /assistita;
– favorire il controllo posturale attraverso esercizi di coordinazione
e di equilibrio sia al tappeto che in posizione assisa;
– rieducazione della deambulazione attraverso a) esercizi di correzione della deambulazione, eseguiti con difficoltà crescente
davanti ad uno specchio allo scopo di evidenziare e quindi correggere eventuali atteggiamenti viziati; b) esercizi di gruppo con
ausili quali palla o bastone;
– intensificare la capacità di eseguire, con minima assistenza, taluni
passaggi posturali attraverso esercizi al tappeto nei vari decubiti,
– favorire, il più possibile, le autonomie personali nei trasferimenti,
– favorire il mantenimento a) della produzione verbale con particolare attenzione al linguaggio funzionale, per esprimere i bisogni
elementari, b) del controllo della disfagia, c) della memoria e l’attenzione selettiva e sostenuta, d) del tono dell’umore attraverso
esercizi specifici per deficit linguistici-cognitivi rilevanti; esercizi
che enfatizzano il controllo della respirazione,
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October 2008
IL RUOLO DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI CON MORBO DI PARKINSON
RIVIGNANI VACCARI
Figura 2.
Figura 3.
– durante i mesi dello nostro studio ci sono stati colloqui frequenti
con il pz. ed i suoi familiari non solo per comunicare l’andamento dei programmi riabilitativi in relazione ai specifici obiettivi prefissati ma anche per rassicurare pazienti e parenti.
Durante il periodo di trattamento, il riabilitatore istruirà il paziente ad effettuare a domicilio taluni esercizi acquisiti.
Dopo tre mesi ed una nuova valutazione i pazienti sono stati
dimessi dal centro di riabilitazione e sono stati invitati a continuare nel proprio domicilio gli esercizi appresi durante il periodo di
riabilitazione. Tali esercizi, di facile esecuzione, eseguiti quotidianamente, almeno due volte al giorno, per almeno un’ora, miravano all’allungamento e mobilizzazione dei vari distretti articolari,
alla coordinazione motoria ed all’equilibrio in posizione assisa ed
in stazione eretta anche di fronte ad uno specchio, alla respirazione.
interagire con gli altri e nel trovare le soluzioni dei problemi relativi
alla vita quotidiana.
Molti studi hanno rilevato che diversi pazienti quando rientrano
nel proprio domicilio non continuano il programma di esercizi a
loro assegnati.Tenendo presente ciò, da indagini mensili svolta, è
stata data la possibilità ai soggetti reclutati di poter ester (Fig. 3).
Risultati
Al follow-up, dopo tre mesi, i pz. hanno riferito un miglioramento del proprio stile di vita, in particolare si sono sentititi più sciolti
nei movimenti quotidiani (Fig. 2).
Dopo sei mesi, e con proseguimento di un intervento misto farmacologico/riabilitativo domiciliare i pazienti presentavano miglioramento del parametro della rigidità, dei movimenti delle mani,
soprattutto dx (destrezza), ed un miglioramento delle capacità di
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Conclusioni
Il trattamento neuro-riabilitativo nel Morbo di Parkinson trova sempre più ampia applicazione. L’obiettivo primario è quello di prevenire
le alterazioni del quadro patologico in tutte le fasi della malattia
mediante un progetto e un programma riabilitativi/abilitativo finalizzati al miglioramento del deficit funzionale, della rigidità, dei movimenti
e del tremore e della stessa stabilità posturale in modo da consententire una maggiore autonomia nell’esecuzione delle attività di vita quotidiana, lavorativa e ludiche e nello stesso tempo ridurre l’isolamento.
Bibliografia
Chery-Waters. Malattia di Parkinson, diagnosi e trattamento. Ed Professional
Comunications nc, 2003.
Hartmann. Parkinson, l’approccio riabilitativo multidisciplinare. Ed Editrice
Speciale Riabilitazione, 2000.
Stocchi F. Morbo di Parkinson. Strategie terapeutiche e qualità della vita del
malato. Roma: Il pensiero scientifico Editore, 1998.
Stocchi. Morbo di Parkinson. Ed Il Pensiero Scientifico Editore, 1998.
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