Microcitemia: ruolo del Medico di famiglia

ASSOCIAZIONE NAZIONALE PER LA LOTTA
CONTRO LE MICROCITEMIE IN ITALIA
Dott.ssa Roberta Piscitelli
TALASSEMIE ED EMOGLOBINOPATIE
Corso di formazione professionale per Medici e Pediatri di famiglia
Il ruolo del medico del territorio negli screening
per le emoglobinopatie:
presentazione di casi clinici
Fiumicino, 28 settembre 2013
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Screening sanitario
E’ un intervento sanitario che mira a mettere
in evidenza la presenza di un’eventuale
malattia nelle sue fasi iniziali
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Ruolo del medico del territorio
nel programma di screening
Al medico del territorio dovrebbero essere assicurate:
 Informazioni sulle evidenze scientifiche dell’efficacia dello
screening
 Possibilità di partecipare alle fasi della programmazione e della
valutazione del programma di screening
 Conoscenza delle strutture di riferimento di 1° livello, di
approfondimento diagnostico-terapeutico, di follow-up
 Informazione sugli esiti degli esami dei propri pazienti e sulle
indicazioni diagnostiche terapeutiche fornite
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Contributo del medico del territorio
al programma di screening
Il medico del territorio può operare attivamente in una
campagna di screening:
 Informando il centro di coordinamento sui soggetti non eleggibili
 Aumentando la partecipazione al programma agendo da tramite con i non
rispondenti
 Aumentando l’accettabilità riducendo l’ansia
 Segnalando le malattie osservate in soggetti non rispondenti alla
screening
 Contribuendo al controllo di qualità del programma di screening con la
segnalazione di difetti nelle procedure
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Interventi e obiettivi
Screening
Prevenzione
Diagnosi
precoce
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Screening per le malattie genetiche
E’ una metodologia che ha lo scopo di
identificare individui il cui genotipo sia causa
determinante di malattia nell’individuo oggetto
dello screening e/o nei suoi discendenti
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Interventi e obiettivi
Screening
Portatore
Informazione
Controllo
sulla
popolazione
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Screening per le malattie genetiche
 screening
 screening
 screening
 screening
 screening
neonatale
adolescenziale-scolastico
prematrimoniale
preconcezionale
prenatale
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Effetti legati allo screening
Effetti positivi:
 Diagnosi presintomatica di una malattia o la predisposizione a
sviluppare malattia genetica
 Identificazione dello stato di portatore sano di una malattia
genetica, con relative implicazioni sulla sfera riproduttiva
Effetti negativi:
 Ripercussioni psicologiche: stati di ansia, senso di colpa,
discriminazioni sociali
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Programma di prevenzione
della talassemia nel Lazio
 Screening scolastico
 Screening in popolazione giovane-adulta
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Protocollo applicato allo screening
scolastico
 STEP 1:
 esame morfologico eritrocitario su striscio sottile
 resistenze globulari osmotiche (Simmel test)
 STEP 2:
esame emocromocitometrico
 STEP 3:
determinazione della frazione emoglobinica HbA2
(elettroforesi su acetato di cellulosa a pH alcalino o HPLC)
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Protocollo applicato allo screening
della popolazione giovane-adulta
 Esame morfologico eritrocitario su striscio sottile
 Resistenze osmotiche globulari (Simmel test)
 Esame emocromocitometrico
 Tracciato cromatografico HPLC
 Metabolismo del ferro (sideremia, UIBC, ferritina)
 Bilirubina totale e frazionata
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Esami di 2° livello
 Studio familiare
 Sintesi globinica in vitro
 Studio del DNA dei geni globinici
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Adesione allo screening scolastico
Adesione media in 38 anni = 68,6 %
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1° caso clinico
Paziente V.M.
Età 36 aa
Sesso F Origini Romania
Bilirubina
Grav.
12a
sett.
RBC
(x1012/l)
Hb
(g/dl)
MCH
(pg)
MCV
(fL)
Morf. Emolisi HbA2 HbF Sider. Ferr.
Dir.
Eritr.
(%)
(%) (%) (γ%) (µg/L)
Tot.
(mg%)
4,37
10,2
23,4
74
++
90
3,3
1.6
91
52
0.08
0.46
Diagnosi: HbA2 limite alto della norma. Anemia in gravidanza
Consigli:
Globinosintesi e studio del DNA per forme silenti
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Dati ematologici, emoglobinici e
biochimici del partner
Bilirubina
12a
sett.
RBC
(x1012/l)
Hb
(g/dl)
MCH
(pg)
MCV
(fL)
Morf. Emolisi HbA2 HbF Sider. Ferr.
Dir.
Eritr.
(%)
(%) (%) (γ%) (µg/L)
Tot.
(mg%)
6,11
12,2
20,0
69
++
85
4,6
0.6
83
173
0.14
0.65
Diagnosi: Beta microcitemia
Consigli: Studio DNA
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Dati ematologici, emoglobinici e
biochimici della probanda
Grav.
15a
sett.
Bilirubina
RBC
(x1012/l)
Hb
(g/dl)
MCH
(pg)
MCV
(fL)
Morf. Emolisi HbA2 HbF Sider. Ferr.
Dir.
Eritr.
(%)
(%) (%) (γ%) (µg/L)
Tot.
(mg%)
4,51
10,3
22,8
72
++
85
3,3
1,5
81
27
0,06
0.31
Diagnosi: HbA2 limite alto della norma
Anemia in gravidanza
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Analisi molecolare dei geni globinici
(16a settimana)
Partner
Geni 
Geni 
IVS–I nt 110
WT
Diagnosi:  microcitemia
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Analisi molecolare dei geni globinici
Approccio urgente causa gravidanza inoltrata
(15a settimana)
Geni 
Geni 
Geni 
Probanda
IVS–I nt 110
-
3.7
cod 27
Diagnosi: Portatore sano di  +  microcitemia da:
delezione -3.7 e da mutazione IVS-I-110 (G→A)
in un gene  globinico
Presenza di mutazione cod 27 (G→T) in un gene
 globinico
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Hb nell’adulto sano
HbA (Alfa2 ; Beta2 ) 97 - 99 %
97 – 99 %
Alfa 2 – Beta
2
HbA2 (Alfa2 ; Delta2 ) 1 - 3,2 %
1 – 3,2 %
Alfa 2 – Delta2
HbF (Alfa2 ; Gamma2 ) Tracce
Alfa
2
Tracce
– Gamma
2
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Le emoglobine umane
La parziale o mancata sintesi di catene 
(nei portatori sani di  microcitemia)
% Hb adulta normale
% HbA2
Se però è ridotta o è assente anche
la sintesi delle catene 
(sempre nei portatori sani di  microcitemia)
l’aumento della % dell’ HbA2 viene ridimensionato.
Il mancato aumento della % dell’ HbA2, caratteristica fondamentale della 
microcitemia, rende più difficile la diagnosi
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β talassemie atipiche
(associazione + talassemia)
 microcitemia classica
Hb
g/dl
MCV
fl
MCH
pg
Alteraz.
Morfol.
RGO
HbA2
%
12,6
64,6
20,2
++/+++

5,0
 +  microcitemia
Hb
g/dl
MCV
fl
MCH
pg
Alteraz.
Morfol.
RGO
HbA2
%
12,7
68,0
21,2
++

3,2
+ codone 27
Hb
g/dl
MCV
fl
MCH
pg
Alteraz.
Morfol.
RGO
HbA2
%
14,2
86,0
27,7
/
N
1,8
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Fattori genetici che hanno
modificato il fenotipo della paziente
  globinici
  globinici
DIFETTI NEI GENI
attenuazione dei caratteri
riduzione valori dell’HbA2*
* Tra i fattori acquisiti in grado di modificare il fenotipo
dei portatori sani di β microcitemia c’è anche l’anemia
sideropenica che può determinare  dell’HbA2 fino a valori
borderline o addirittura normali
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2° caso clinico
Paziente L.M.
Età 1 aa
Sesso M Origini Italia
Anamnesi prossima: ospedalizzato per incidente domestico
Applicato saturimetro si è osservato una pulsossimetria (SpO2)pari
all’80% denotante grave deficit di ossigeno ai tessuti.
Ad un esame di emogasanalisi arterioso la saturazione del sangue
era perfettamente normale. I valori però sempre ridotti a livello
tessutale hanno fatto presupporre disturbi respiratori per
deficit di trasporto dell’ossigeno.
Modesta anemia microcitica ipocromica
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Dati ematologici, emoglobinici e
biochimici del probando
Bilirubina
RBC
(x1012/l)
Hb
(g/dl)
MCH
(pg)
MCV
(fL)
Morf. Emolisi HbA2 HbF Sider. Ferr.
Dir.
Eritr.
(%)
(%) (%) (γ%) (µg/L)
Tot.
(mg%)
4.10.12
3,74
9,3
24,8
80
+ ++
80
3,5
2,4
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
Diagnosi: Diagnosi non conclusa
Tracciato Cromatografico Emoglobinico Anomalo
Anemia microcitica
Siero non pervenuto
DNA in corso
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Dati ematologici, emoglobinici e
biochimici dei familiari
Bilirubina
RBC
(x1012/l)
Hb
(g/dl)
MCH
(pg)
MCV
(fL)
Morf.
Eritr.
Emolisi
(%)
HbA2
(%)
HbF
(%)
Sider.
(γ%)
Ferr.
(µg/L)
Dir.
Tot.
(mg%)
Padre
8.10.’12
5,01
14,8
29,5
89
+
99
2,8
0,4
94
Madre
8.10.’12
4,52
14,0
30,9
94
+
99
2,6
0,4
114
Fratello
29.01.13
4,39
12,6
28,7
87
/
99
2,6
0,6
67
0,07
0,32
26
0,06
0,30
28
0,07
0,39
Diagnosi: Assenza microcitemia
DNA in corso
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Dati ematologici, emoglobinici e
biochimici del probando
Bilirubina
RBC
(x1012/l)
Hb
(g/dl)
MCH
(pg)
MCV
(fL)
Morf.
Eritr.
Emolisi
(%)
HbA2
(%)
HbF
(%)
Sider.
(γ%)
Ferr.
(µg/L)
Dir.
Tot.
(mg%)
Probando
29.1.’13
3,86
9,8
25,3
79
++
92
3,3
1,8
79
19
0,31
0,08
Diagnosi: Presenza Hb abnorme lenta
Terapia marziale in corso
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Difetti molecolari dei geni
globinici del probando
Presenza Hb Cheverly da mutazione TTT > TCT
(Phe>Ser) al cod 45 di un gene beta globinico
evidenziata mediante sequenziamento genico
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Hb Cheverly
cod 45 Phe>Ser





Hb instabile
Diminuita affinità per l’ossigeno
Modesta anemia emolitica cronica
Presenza di corpi di Heinz
Reticolocitosi
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
3° caso clinico
Paziente A.E.
Età 36 aa
Sesso F Origini Italia
Anamnesi familiare: madre: n.d.r.
padre: splenectomizzato a 35 aa
anemia marcata
mai trasfuso
deceduto per infarto a 65 aa
Anamnesi prossima: Amenorrea da circa 9 mesi
Hb 7,9 g/dl - MCV 77 uc – G.R. 4.48 mil/mmc
Sideremia 77 mcg/dl - Ferritina 162 (mcg/l)
Splenomegalia (20 cm all’AC)
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Dati ematologici, emoglobinici e
biochimici della probanda
Bilirubina
RBC
(x1012/l)
Hb
(g/dl)
MCH
(pg)
MCV
(fL)
Morf.
Eritr.
Emolisi
(%)
HbA2
(%)
HbF
(%)
Sider.
(γ%)
Ferr.
(µg/L)
Dir.
Tot.
(mg%)
14.9.’94
(17aa)
3,72
9,0
24,1
75
+++
95
3,6
10,2
84
52
np
2.11.’11
3,72
8,5
22,9
75
+++
88
3,4
10,6
94
197
0,94
np
3,96
Diagnosi: Sospetta Talassemia Intermedia
DNA in corso
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Esame ecografico addome
superiore
Fegato: nei limiti
Colecisti: distesa, con modica presenza sabbia biliare
Milza:
notevolmente aumentata di dimensioni
(Diametro Bipolare cm 19,6) con ecostruttura
omogenea. Ectasia della vena splenica che
misura all’ilo 10,0 mm
N.d.r. a carico degli altri organi
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Analisi molecolare geni
globinici della probanda
Talassemia Intermedia, a trasmissione dominante,
da mutazione frameshift al codone 120 (-A) nel
terzo esone di un gene beta globinico,
evidenziata mediante sequenziamento genico
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Hb Filottrano
cod 120 (-A)
 Modesta anemia emolitica / anemia cronica
 Moderata microcitosi
 Moderata ipocromia
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
4° caso clinico
Paziente P.M.O Età 38 aa Sesso F Origini Bulgaria
Anamnesi remota: a 6 aa diagnosi di morbo di Cooley
(trasfusa fino al momento del TMO);
nel 1993 TMO e splenectomia;
nel 1995 rigetto di midollo tardivo trattato con
cortisonici;
nel 2004 epatite acuta di tipo A
(trasfusa con 4 sacche di emazie concentrate);
nel 2006 epatectomia sinistra per adenoma
epatico.
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Dati ematologici, emoglobinici e
biochimici della probanda e della sorella
%
HbF
%
Bilirub.
Totale
mg/dL
Ferritina
ng/ml
70
4,8
27,5
3,34
2,183
72
5,1
0,8
0,81
63
RBC
Mil/mmc
Hb
g%
MCH
pg
MCV
mc
Morf.
Eritr.
Emolisi
%
HbA2
probanda
2,72
7,4
27,2
85
+++
sorella
5,00
10,9
21,8
65
++
Diagnosi probanda: Pregressa Anemia Mediterranea
Soggetto sottoposto a TMO e splenectomizzato
DNA in corso
Diagnosi sorella:
Beta microcitemia
DNA in corso
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Difetti molecolari dei geni
globinici
β
α
γ
Probanda
β0 cod 39 / Hb Mississippi
Assenti
Assenti
Sorella
β0 cod 39
Assenti
assenti
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Hb Mississippi
cod 44 Ser>Cys
Questa variante emoglobinica, nel semplice eterozigote
 Non comporta modificazioni del quadro ematologico
 Non è associata ad evidenti anomalie cliniche
 Presenta lieve instabilità
 Difficilmente sono presenti i corpi di Heinz
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
β0 cod 39 / Hb Mississippi
L’alta concentrazione di questa variante, in associazione
con un gene β+ talassemico e in presenza di numerose α
catene libere, produrrebbe un danno eritrocitario
responsabile dell’espressione fenotipica della Talassemia
Intermedia.
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
β0 cod 39 / Hb Mississippi
La probanda potrebbe non necessitare di terapia
trasfusionale continua, nonostante il rigetto del TMO,
perché gode di una derepressione dell’attività dei geni
-globinici, che si manifesta con un’aumentata
produzione di HbF
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma
Grazie !!!
( a dopo )
A.N.M.I. Onlus - Centro Studi Microcitemie Roma