Mod.08_did. liberatoria immagini maggiorenni

LICEI STATALI
FRANCESCO ANGELONI
TERNI
DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA
PER RIPRESE VIDEO
Maggiorenni
Mod.08 –did.
Io sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a ______________________
il __________________, residente in _______________________________________________________
Tel.___________________________________ Codice fiscale ___________________________________
DICHIARO
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Di autorizzare i Licei Statali “F. Angeloni” con sede in Via C. Battisti , 100 - Terni, e per esso i suoi cessionari
aventi causa ad utilizzare liberamente, in tutto o in parte, le prestazioni da me rese ai fini della trasmissione senza
limite di tempo, di spazio e/o di passaggi, con qualsivoglia mezzo conosciuto e/o di futura invenzione ed in ogni
forma e modo ( e così a titolo esemplificativo ma non esaustivo:
free tv, cavo, etere, satellite, pay per view, VOD, NVOD, DVD, home video,web video, ecc.) riconoscendo
espressamente che nulla mi è dovuto dai Licei Statali “Angeloni” e per esso dai suoi aventi causa a fronte di detta
autorizzazione e delle prestazioni da me rese nell’ambito del programma essendo il tutto a titolo gratuito, come
sopra specificato.
Di autorizzare i Licei Statali “F. Angeloni” Terni e per esso i suoi concessionari e/o aventi causa ad utilizzare
liberamente in tutto o in parte la mia immagine e/o la mia voce nell’ambito delle suddette riprese video, sempre
senza che alcun corrispettivo e/o indennizzo mi sia dovuto dai Licei Statali “F. Angeloni” con sede in Via C.
Battisti , 100 - Terni e per esso dai suoi aventi causa.
Di assumere ogni responsabilità su quanto da me affermato nel corso delle riprese suddette, obbligandomi
espressamente fin d’ora a sollevare e tenere indenni i Licei Statali “F. Angeloni” con sede in Via C. Battisti , 100 Terni e i suoi concessionari e/o aventi causa da qualsiasi conseguenza.
Di prendere atto che i Licei Statali “F. Angeloni” con sede in Via C. Battisti , 100 - Terni e per esso, i suoi aventi
causa, non assumono e non hanno assunto alcun obbligo circa l’effettiva utilizzazione delle mie prestazioni e di non
avere conseguentemente nulla a pretendere né a titolo di indennizzo, nei confronti i Licei Statali “F. Angeloni” con
sede in Via C. Battisti , 100 - Terni e per esso i suoi aventi causa a fronte di tale eventuale mancata utilizzazione.
Di prendere altresì atto che spettano ai Licei Statali “F. Angeloni” con sede in Via C. Battisti , 100 - Terni e per
esso ai suoi concessionari e/o aventi causa anche tutti i diritti esclusivi di sfruttamento economico delle riprese di
cui sopra, in tutto o in parte, ivi incluso lo sfruttamento pubblicitario, pertanto con la sottoscrizione della presente
io riconosco e prendo atto che le riprese e i programmi in cui saranno inserite, in tutto o in parte, ivi inclusi quelli
realizzati con la mia prestazione, potranno costituire veicolo di pubblicità, ai sensi della normativa vigente, senza
alcun indennizzo e/o compenso a mio favore, poiché spettano ai Licei Statali “F. Angeloni” con sede in Via C.
Battisti , 100 - Terni e per essa ai suoi aventi causa, tutti i proventi derivanti dallo sfruttamento pubblicitario delle
riprese medesime.
Di conferire ai Licei Statali “F. Angeloni” con sede in Via C. Battisti , 100 - Terni la facoltà di cedere a terzi i
diritti con la presente.
Di prendere atto che ogni informazione e/o dato che mi riguarda potrà costituire oggetto di trattamento ai sensi del
D.Lgs 30/6/2003 n.196 e di autorizzare espressamente i Licei Statali “F. Angeloni” con sede in Via C. Battisti , 100
- Terni e per esso i suoi concessionari e/o aventi causa al trattamento dei miei dati personali e alla comunicazione a
terzi dei dati stessi, purché effettuati al fine di adempiere agli obblighi di natura fiscale, assicurativa, retributiva,
assistenziale, previdenziale, e/o a ogni altro onere di legge connesso all’esecuzione di quanto stabilito.
In fede (firma leggibile)
Terni, _________________
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