Esempio
lettura di un trial clinico randomizzato (1)
Le misure epidemiologiche di frequenza
e di associazione
Il titolo
Istituti di appartenenza e competenze dei singoli professionisti
a cura di Paolo Pandolfi
La rivista
Esempio
lettura di un trial clinico randomizzato (1a)
Esempio
lettura di un trial clinico randomizzato (1b)
L’abstract
L’abstract
Il contesto
I risultati
(le evidenze, ciò che
si vorrebbe
comprendere, stato
delle conoscenze)
(riportate
informazioni su
variabili analizzate
con test di
significatività)
I metodi
(Tipo di studio,
trattamento
analizzato,
popolazione in
studio,
confrontabilità)
I commenti
(limiti studio e novità
conoscitive)
Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato (2)
Il disegno di studio ed il reclutamento
Materiali e metodi
Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato (2a)
I risultati: le
popolazioni
trattate
Valori
espressi in %
1 tr.
1 no tr.
2 tr.
3 tr.
2 no tr.
3 no tr.
3 tr.
3 no tr.
2 tr.
3 tr.
2 no tr.
3 no tr.
3 tr.
3 no tr.
1
Misure epidemiologiche di frequenza
Prevalenza
MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA
DI EVENTI
1) DESCRIZIONE DEL NUMERO DI EVENTI
2) RAPPORTI
3) PROPORZIONI
Incidenza
4) TASSI
5) ODDS
MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA
DI EVENTI
DESCRIZIONE DEL NUMERO DI EVENTI
La descrizione del numero di eventi soddisfa soltanto
un'esigenza amministrativa di quantificazione del
fenomeno ma non risponde a quesiti epidemiologici (il
numero dei casi non dà informazioni particolari se non
rapportato alla dimensione della popolazione).
MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA
DI EVENTI
MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA
DI EVENTI
Per presentare i dati ai fini epidemiologici occorre sempre
mettere in relazione il numero di eventi (NUMERATORE)
con la popolazione alla quale i casi appartengono
(DENOMINATORE).
NUMERATORE: nelle scienze biologiche è relativamente
semplice ottenerlo.
DENOMINATORE: è più difficile definirlo
appropriato (reclutamento non omogeneo).
in
modo
MODALITA' DI ANALISI DELLA FREQUENZA
DI EVENTI
RAPPORTI
Esprimono la relazione tra due quantità indipendenti tra
loro; sono rappresentati da una frazione in cui il
numeratore non è incluso nel denominatore (ad es.
rapporto uomini/donne, numero di morti da traffico per
100.000 veicoli circolanti).
ODDS
Rappresenta il rapporto tra la probabilità di un evento
(successo) e la probabilità del non evento (fallimento). (ad
es. numero nati maschi su numero nati femmine,
esposti/non esposti, malati/non malati, ecc.).
PROPORZIONE
E' un tipo di rapporto particolare in cui il numeratore è
sempre incluso nel denominatore e quindi indica una
relazione quantitativa tra una parte ed il tutto. Il
risultato può assumere valori da 0 ad 1, ovvero, se
espresso in percentuale da 0% a 100%. Non ha mai una
relazione con il tempo.
TASSI
Il tasso è un tipo particolare di proporzione che introduce
la variabile tempo quale caratteristica essenziale. Con il
tasso si intende indicare il numero di eventi che si
sviluppano in una popolazione specifica durante un
determinato periodo di tempo (t).
2
MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 2
MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 1
a) PREVALENZA PUNTUALE (t0)
Considera ed analizza l'evento in uno specifico istante.
La PREVALENZA è la proporzione della popolazione
affetta dalla malattia in esame in uno specifico momento
del tempo. Indica, pertanto, un'immagine fotografica
della popolazione al momento del rilievo. Come tutte le
proporzioni è rappresentata da un numero che può
assumere valori da 0 ad 1.
N° di soggetti malati in un dato istante
P =
N° di soggetti che costituiscono
popolazione nel medesimo tempo
In base all'intervallo di tempo analizzato si possono
calcolare due differenti tipi di prevalenza.
la
Tende a sovrastimare i casi a lunga durata.
MISURE DI FREQUENZA: PREVALENZA 3
MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 1
b) PREVALENZA PERIODALE (t1 - t0)
Considera ed analizza l'evento in uno specifico periodo.
L'INCIDENZA considera il numero di nuovi eventi in una
popolazione in un determinato periodo di tempo.
In pratica mentre la prevalenza descrive la proporzione di
individui di una popolazione affetti da una malattia in uno
specifico momento, l'incidenza descrive la velocità di
spostamento dallo stato di salute allo stato di malattia.
N° di soggetti malati nel periodo
P =
N° di soggetti che costituiscono
popolazione nel medesimo periodo
la
E’ la misura migliore per verificare l’efficacia
interventi preventivi o per indagare fattori di rischio.
di
MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 2
MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 3
L'incidenza può essere espressa come:
2) DENSITA' DI INCIDENZA
1) INCIDENZA CUMULATIVA
Indica la probabilità di contrarre la malattia in un
definito intervallo di tempo.
E' anche definito tasso di incidenza. Considera il numero
di casi che si verificano nel corso del periodo di
osservazione su una popolazione a rischio costituita dalla
somma dei tempi di osservazione di ciascun soggetto fra
la sua entrata nello studio e la sua uscita dal gruppo di
candidati alla malattia.
Numero di nuovi casi in un periodo di tempo
I.C. =
Popolazione priva di malattia ed a rischio
all'inizio del periodo
Essendo una proporzione la IC è una misura priva di
dimensioni e può assumere solo valori da 0 ad 1.
D.I. =
Numero di nuovi casi in un certo periodo (t0 - t1)
Somma dei periodi
rischio di malattia
individuali
di
tempo a
3
MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 4
MISURE DI FREQUENZA: INCIDENZA 5
La Densità di Incidenza (rappresentata in tempo-persona)
è particolarmente utile quando l'evento studiato si verifica
più volte nella stessa persona (ad es. incidente lavorativo)
o quando il gruppo osservato è un gruppo dinamico con
ingressi ed uscite che riducono il tempo complessivo di
partecipazione allo studio.
La DI non è una proporzione visto che il numeratore
consiste nel numero di casi di malattia ed il denominatore
è rappresentato da unità tempo-persona.
In pratica la DENSITA' DI INCIDENZA è il risultato di
tre fattori:
la dimensione della popolazione
la lunghezza del periodo
la forza della morbosità che opera in quella popolazione
La dimensione della DI assumerà solo valori superiori allo
zero fino all'infinito.
ATTENZIONE:
La densità di incidenza si utilizza in caso di studio su
popolazione aperta (dinamica).
Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato (2b)
I risultati
Misure epidemiologiche di associazione
Le misure
utilizzate
Rapporti tra rischi
Differenze tra rischi
LE MISURE DI ASSOCIAZIONE
(misure epidemiologiche di rischio)
ASSOCIAZIONE
in epidemiologia
Grado di dipendenza statistica
tra due o più eventi variabili
LE MISURE DI ASSOCIAZIONE
(misure epidemiologiche di rischio)
La forza dell’associazione rappresenta uno dei criteri da
prendere in considerazione nella definizione di causalità
(vedi criteri di Hill - 1971) ma da solo non è in grado
appunto di dimostrarla.
Altri
criteri:
consistenza,
specificità,
temporale e dose-risposta, plausibilità,
evidenza sperimentale, analogia.
relazione
coerenza,
ASSOCIAZIONE non implica comunque un rapporto di causalità.
4
LE MISURE DI ASSOCIAZIONE
(misure epidemiologiche di rischio)
LE MISURE DI ASSOCIAZIONE
(il rapporto tra tassi)
Gli studi di associazione tra esposizione e malattia
confrontano la frequenza di malattia tra individui con
differenti livelli di esposizione.
In generale esistono due modalità di confronto:
IL RAPPORTO TRA TASSI
Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato (2c)
LE MISURE DI ASSOCIAZIONE
(il rapporto tra tassi)
I risultati
In generale le misure di associazione si misurano in base a
dati sinteticamente riportati in tabelle 2x2 (di contingenza).
Il Rischio Relativo può essere stimato solo negli studi di
coorte.
Malato
Non malato
Totale
dove
I. exp = a/a+c
a
b
a+b
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
I. nexp = b/b+d
LE MISURE DI ASSOCIAZIONE
(differenze tra tassi)
LE MISURE DI ASSOCIAZIONE
(il rapporto tra tassi)
Nel caso dell’Odds Ratio la tabella di contingenza di
partenza si riferisce ad uno studio caso-controllo che non
è in grado di misurare l’incidenza.
OR =
Esposto Non Esposto totale
a/b
c/d
Rischio o
protezione?
Esposto Non Esposto totale
RR =
I. nexp
Il RISCHIO RELATIVO è definito come il rapporto tra i
tassi di incidenza (oppure tra le incidenze cumulative) di
soggetti esposti rispetto ad altri non esposti ad un fattore
in studio.
L’ODDS RATIO è definito come il rapporto tra gli odds.
Indica il rapporto tra esposti e non esposti di due gruppi,
rispetto alla probabilità del verificarsi o non verificarsi di
un evento oggetto di studio (malattia, morte, ecc.)
LA DIFFERENZA TRA TASSI
I. exp
Esistono due tipi di rapporti tra tassi: il Rischio Relativo e
l’Odds Ratio
Caso
a
b
a+b
Controllo
c
d
c+d
Totale
a+c
b+d
a+b+c+d
Si può dimostrare che l’Odds Ratio stima, nelle condizioni
di studio caso-controllo, il Rischio Relativo.
Le differenze tra tassi sono rappresentate da:
RISCHIO ATTRIBUIBILE INDIVIDUALE
RA = I exp – I nexp
rappresenta anche:
il concetto di incremento di rischio assoluto: ARI
il concetto di riduzione di rischio assoluto: ARR
Rappresenta una misura di impatto nella popolazione di
quel fattore di rischio mentre il RR è una misura
prettamente etiologica.
5
Altre due misure molto utili per la scelta basata sulle
prove di efficacia
NNT = “number needed to treat” è il numero di
soggetti da trattare necessario per osservare un
beneficio terapeutico. E’ dato dal rapporto inverso
della riduzione di rischio assoluto. (100 ARR)
Esempio: lettura di un trial clinico randomizzato (2d)
I risultati
Effetti delle
varie
combinazioni
NNH = “number needed to harm” è il numero di
soggetti da trattare necessario per osservare un
evento avverso. E’ dato dal rapporto inverso
dell’incremento di rischio assoluto. (100 ARI)
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