9) Domanda di adesione al Comitato word

Comitato “Il Giardino del Cuore”
Cimitero degli Animali S. Francesco
patrocinato da Interact Club Rieti e Leo Club Rieti Varrone
presso V Comunità Montana Montepiano Reatino - Via Manzoni 10 – 02100 Rieti
www.ilgiardinodelcuore.org – email: [email protected]
C.F: 90076080572 - IBAN : IT79I0200814606000104609570
(Domanda di adesione da compilare in stampatello ed inviare
via email a: [email protected] o consegnare a mano)
Domanda N° ………. in data ………………
(non compilare – riservato alla Segreteria)
Al Consiglio Direttivo del Comitato “Il Giardino del Cuore”
Cimitero degli Animali S. Francesco
Via Manzoni 10 - 02100 Rieti
Oggetto: Domanda di adesione
Io sottoscritt… Sig…….………………………..………………………………...……………………………………..
Nat…. A …………………………………………………………………………… il …………………………………..
e residente in …………………………..………Via……………………………………..………………………………
C.F. ………………………………………………..… di professione: ……………………………..…………………..
Titolo di Studio e qualifica: ………………………………………......………………………………………………….
Tel. …………………………………………………. Mail …………………………………………………………...…..
Documento identità …………………………...… N° …………….……………....….. data ril…….. ……………….
CHIEDO
di aderire al Comitato Cittadino “Il Giardino del Cuore” - Cimitero degli Animali San Francesco - ai sensi e
per gli effetti dell’art. 3 dello Statuto. Dichiaro di aver preso visione dello Statuto e di essere a conoscenza
che la domanda è sottoposta insindacabilmente ad approvazione del Consiglio Direttivo.
Verso la quota una tantum di € …………………(diconsi euro ………………………….………..……….…….)
a mezzo O pagamento in contanti oppure O bonifico bancario sul conto del Comitato
(l’importo della quota di adesione è fissata in € 30,00 per gli adulti e di € 10,00 under 18 ed è interamente
devoluta alla causa del Comitato). In caso di mancata approvazione mi verrà restituito quanto versato.
Dichiaro di essere interessato a collaborare, con particolare interesse ai seguenti ambiti di attività (barrare le
opzioni di interesse anche più opzioni):
O Banchi di piazza ed e venti di sensibilizzazione O Attività divulgativa O Campagne a favore degli animali
O Altro …………………………………………………………………………………………………………………….
Allego fotocopia o immagine scansionata del documento d’identità in corso di validità.
Rieti, lì ………………………………
In fede, …………………………….……………..
INFORMATIVA E DICHIARAZIONE DI CONSENSO (D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 ) e successive modificaz.
Avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, l'informativa sul trattamento
dei dati personali, in particolare essendo stato informato che il Comitato “Il Giardino del Cuore” effettuerà il trattamento
dei dati personali forniti dal sottoscritto nel rispetto della normativa sopra richiamata, che tale trattamento avrà ad oggetto
i dati eventualmente anche di natura sensibile necessari all’iscrizione negli archivi forniscono il consenso per le finalità
strettamente connesse anche con mezzi informatici. Rilascia dichiarazione liberatoria a titolo gratuito all’effettuazione
delle riprese video e fotografiche per finalità divulgative e di sensibilizzazione a favore del Comitato o collegate.
Responsabile del trattamento dei dati è il Segretario pro tempore del Comitato Maria Elisa Nobili.
Rieti, lì ………………………………
In fede, …………………………….……………..
RICEVUTA N° ……………..………. Comitato Cittadino - Il Giardino del Cuore - Cimitero degli Animali San
Francesco, Via Manzoni 10 – 02100 Rieti - C.F: 90076080572 - IBAN : IT79I0200814606000104609570
Riceviamo in data odierna dal Sig. ……………………………….……………………..… in contanti la somma di
O € 30,00 quota adulti oppure O € 10,00 quota under 18 – quale quota una tantum per l’adesione al Comitato Il
Giardino del Cuore - Cimitero degli Animali (in caso di pagamento con bonifico la contabile stessa costituirà ricevuta)
Rieti, lì ………………………………
Il Tesoriere – Gian Lorenzo Marchioni
Per Ricevuta , …………………………….……………..
INFORMATIVA PRIVACY
Comitato “Il Giardino del Cuore”
Cimitero degli Animali S. Francesco
patrocinato da Interact Club Rieti e Leo Club Rieti Varrone
presso V Comunità Montana Montepiano Reatino - Via Manzoni 10 – 02100 Rieti
www.ilgiardinodelcuore.org – email: [email protected]
C.F: 90076080572 - IBAN : IT79I0200814606000104609570
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART 13 DLGS 196/03
Il Comitato “Il Giardino del Cuore” – Cimitero degli Animali San Francesco, la informa che tratterà i dati
personali da Lei forniti per le finalità connesse l’attività associativa, la formazione e la gestione delle attività
di previste dallo Statuto del Comitato e disponibile sul sito internet www.ilgiardinodelcuore.org
Potranno essere effettuate riprese video e fotografiche per finalità divulgative e di sensibilizzazione a favore
del Comitato o collegate.
Le informazioni, saranno trattate con modalità strettamente necessarie al perseguimento delle predette
finalità e verranno conservate in archivi cartacei ed informatici per il periodo necessario alle finalità del
trattamento.
Le informazioni che La riguardano potranno, altresì, essere utilizzate dalla Commissione preposta e da
coloro che ricoprono la qualifica di Responsabili o di Incaricati del trattamento, per il compimento delle
operazioni connesse alla finalità sopra descritte. Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/03,
quali il diritto di accesso, di rettifica, di integrazione, di opposizione, rivolgendosi direttamente al Titolare del
trattamento – Maria Elisa Nobili.
Il Presidente del Comitato “Il Giardino del Cuore”
Beatrice Veglianti