Donazione e trapianto di rene: le dimensioni del problema
Giovanni Gambaro
Diapositiva 1
Corso di formazione
“IL TRAPIANTO DI RENE
DA DONATORE VIVENTE”
LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
Giovanni Gambaro
UOC Nefrologia e Dialisi
Complesso Integrato ColumbusPoliclinico Gemelli
Roma
Diapositiva 2
EVIDENZE
Le evidenze a sostegno dei punti elencati
• Il trapianto è la miglior terapia dell’uremia
nella diapositiva saranno discusse nello
• La mortalità dei pazienti in dialisi è nettamente superiore di
quella dei pazienti che vengono trapiantati
stesso ordine in questa relazione.
• La durata della dialisi influenza l’esito del trapianto
• In Italia il numero di reni disponibili per trapianto è
assolutamente insufficiente rispetto alle necessità
• I risultati del trapianto da donatore vivente, nel lungo
termine, sono migliori
• I risultati del trapianto da donatore vivente non consanguineo
sono sovrapponibili
• Il trapianto costa meno della dialisi
IL TRAPIANTO D’ORGANO MIGLIORA
LA QUALITA’ DELLA VITA ?
Dew et al. Transplantation 1997
Diapositiva 3
Il trapianto è una terapia migliore di
qualsiasi altra terapia di insufficienza
SI
d’organo (sia essa renale che di altri
organi). Una metanalisi su quasi 15 mila
Miglioramento nel 100% degli studi
pazienti trapiantati ha dimostrato che il
Miglioramento nel
86%
Physical Functioning
61.8% Mental Health
67.4% Social Functioning
METANALISI
218 studi
14.750 pazienti
Non differenze tra i diversi organi trapiantati
trapianto migliora le condizioni fisiche,
nonchè il benessere psicologico e le
relazioni sociali dei pazienti trapiantati.
Diapositiva 4
EVIDENZE
• Il trapianto è la miglior terapia dell’uremia
• La mortalità dei pazienti in dialisi è nettamente superiore
di quella dei pazienti che vengono trapiantati
• La durata della dialisi influenza l’esito del trapianto
• In Italia il numero di reni disponibili per trapianto è
assolutamente insufficiente rispetto alle necessità
• I risultati del trapianto da donatore vivente, nel lungo
termine, sono migliori
• I risultati del trapianto da donatore vivente non consanguineo
sono sovrapponibili
• Il trapianto costa meno della dialisi
Diapositiva 5
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
IN CORSO DI INSUFF RENALE CRONICA
I pazienti in dialisi hanno una mortalità,
Foley RN , Am J Kidney Dis 1998; 32, S112 – S119
in particolare quella da cause
cardiovascolari, molto superiore rispetto
a quella dei coetanei non in dialisi.
Questa è infatti ca. 500 volte superiore
nei 25-34enni, e perfino negli
ultraottantenni é 2-3 volte superiore.
MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
Popolazione Generale vs pazienti dialisi
Diapositiva 6
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Il trapianto riporta quasi alla norma la
mortalità cardiovascolare. Questo
Globale maschi femmine bianchi
neri
diabetici non-diabetici
miglioramento si osserva sia nei maschi
che nelle femmine, nei diabetici e nei non
Popolazione
generale
diabetici, ed è indipendente dalla razza.
Emodialisi
Peritoneale
Trapianto
Mortalità cardiovascolare
in differenti popolazioni di pazienti
(% mortalità annua)
Diapositiva 7
EVIDENZE
• Il trapianto è la miglior terapia dell’uremia
• La mortalità dei pazienti in dialisi è nettamente superiore di
quella dei pazienti che vengono trapiantati
• La durata della dialisi influenza l’esito del trapianto
• In Italia il numero di reni disponibili per trapianto è
assolutamente insufficiente rispetto alle necessità
• I risultati del trapianto da donatore vivente, nel lungo
termine, sono migliori
• I risultati del trapianto da donatore vivente non consanguineo
sono sovrapponibili
• Il trapianto costa meno della dialisi
Diapositiva 8
IL TEMPO DI ATTESA IN DIALISI E’
UN FATTORE DI RISCHIO PER L’ESITO DEL TRAPIANTO
Qualsiasi sia la provenienza dell’organo
Meier-Kriesche HU Transplantation 2002; 74, 1377 - 1381
(da donatore cadavere o vivente), più
prolungato è il tempo trascorso in dialisi,
minore è la sopravvivenza. La miglior
sopravvivenza si ottiene quando il
trapianto viene eseguito prima dell’inizio
della terapia dialitica (cosiddetto trapianto
Donatore Cadavere
Donatore vivente
preemptive)
IL TRAPIANTO PRE-EMPTIVE
(prima della dialisi)
Kasiske BM, Snyder JJ, et al J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1358-64
Donatore cadavere
Donatore vivente
Diapositiva 9
Questo studio conferma che sia la
sopravvivenza del paziente che del rene
è migliore se il trapianto è preemptive.
Sopravv
paziente
Sopravv
organo
EVIDENZE
• Il trapianto è la miglior terapia dell’uremia
• La mortalità dei pazienti in dialisi è nettamente superiore
di quella dei pazienti che vengono trapiantati
• La durata della dialisi influenza l’esito del trapianto
• In Italia il numero di reni disponibili per trapianto è
assolutamente insufficiente rispetto alle necessità
• I risultati del trapianto da donatore vivente, nel lungo
termine, sono migliori
• I risultati del trapianto da donatore vivente non
consanguineo sono sovrapponibili
• Il trapianto costa meno della dialisi
Diapositiva 10
Diapositiva 11
Nonostante il miglioramento
dell’efficienza organizzativa del sistema
Tempo medio di
attesa in lista 2.8 anni
Mortalità in lista
1.87%
di recupero di organi da donatori
cadavere, il numero dei trapianti di rene
da cadavere ha raggiunto un massimo
che non sembra migliorabile, anzi pare di
assistere ad un lieve declino negli ultimi
anni.
Diapositiva 12
Alla fine del 2011 vi erano ancora oltre
6500 pazienti in attesa di trapianto di rene,
con un’attesa media di quasi 3 anni. Alcuni
di questi pazienti, ca. il 2% muoiono
nell’attesa. Rispetto alla fine del 2010 il
numero dei pazienti in attesa di trapianto
di rene è all’incirca lo stesso. Vengono
quindi eseguiti molti meno trapianti di
quanti sarebbero necessari. Per
incrementane il numero una opzione è
quella del trapianto di rene da donatore
vivente. La donazione da vivente offre
alcuni significativi vantaggi rispetto alla
donazione di rene da cadavere.
Diapositiva 13
EVIDENZE
• Il trapianto è la miglior terapia dell’uremia
• La mortalità dei pazienti in dialisi è nettamente superiore
di quella dei pazienti che vengono trapiantati
• La durata della dialisi influenza l’esito del trapianto
• In Italia il numero di reni disponibili per trapianto è
assolutamente insufficiente rispetto alle necessità
• I risultati del trapianto da donatore vivente, nel
lungo termine, sono migliori
• I risultati del trapianto da donatore vivente non
consanguineo sono sovrapponibili
• Il trapianto costa meno della dialisi
SOPRAVVIVENZA DELL’ORGANO
CASISTICA NIT 2001 - 2008
Diapositiva 14
I dati del North Italian Transplant (NIT)
dimostrano che la sopravvivenza
dell’organo a distanza di 1 e 3 anni dal
1 anno
3 anni
trapianto è migliore se il trapianto di rene
• Trapianto da vivente
96.2 %
95.3 %
avviene da donatore vivente. Questo
• Trapianto da cadavere
94.3 %
91.1 %
vantaggio poteva essere già osservato
negli studi riportati nelle diapositive 8 e 9.
trapianti di rene da Vivente
trapianti di rene da Cadavere
331
4440
SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE
CASISTICA NIT 2001 - 2008
Diapositiva 15
Migliore è anche la sopravvivenza del
paziente come già evidenziato nelle
diapositive 8 e 9.
1 anno
3 anni
• Trapianto da vivente
98.7 %
98.3 %
• Trapianto da cadavere
98.0 %
96.3 %
trapianti di rene da Vivente
trapianti di rene da Cadavere
331
4440
Diapositiva 16
EVIDENZE
• Il trapianto è la miglior terapia dell’uremia
• La mortalità dei pazienti in dialisi è nettamente superiore
di quella dei pazienti che vengono trapiantati
• La durata della dialisi influenza l’esito del trapianto
• In Italia il numero di reni disponibili per trapianto è
assolutamente insufficiente rispetto alle necessità
• I risultati del trapianto da donatore vivente, nel lungo
termine, sono migliori
• I risultati del trapianto da donatore vivente
non consanguineo sono sovrapponibili
• Il trapianto costa meno della dialisi
SOPRAVVIVENZA DELL’ORGANO
(in relazione al donatore)
Diapositiva 17
I dati del registro statunitense di dialisi e
trapianto dimostrano che non vi sono
1.0
0.9
sostanziali differenze di sopravvivenza
Percent surviving
0.8
0.7
dell’organo sia che il rene provenga da
0.6
0.5
0.4
Cadaveric
(t½=9.7)
Cadavere
Living
relatedcorrelato
(t½=15.2)
Vivente
Vivente
non-correlato
Living
distant/unrelated
(t½=15.5)
un donatore vivente correlato (cioè
0.3
consanguineo) che da un non correlato
0.2
0.1
(coniuge, amico, trapianto samaritano) e
0.0
12
24
36
48
60
72
84
Months
96
USRDS, Annual Report 2001
108
120
132
144
che in entrambi i casi la sopravvivenza è
superiore a quella dell’organo
proveniente da un donatore cadavere.
Diapositiva 18
EVIDENZE
• Il trapianto è la miglior terapia dell’uremia
• La mortalità dei pazienti in dialisi è nettamente superiore
di quella dei pazienti che vengono trapiantati
• La durata della dialisi influenza l’esito del trapianto
• In Italia il numero di reni disponibili per trapianto è
assolutamente insufficiente rispetto alle necessità
• I risultati del trapianto da donatore vivente, nel lungo
termine, sono migliori
• I risultati del trapianto da donatore vivente
non consanguineo sono sovrapponibili
• Il trapianto costa meno della dialisi
COSTI (euro) DELLA DIALISI IN ITALIA
Diapositiva 19
Questa diapositiva riporta i costi medi
Emodialisi in Ospedale
36.660 - 54.440
annuali del trattamento dialitico, del
Emodialisi in Centro Assist limitata
32.222 - 45.563
ricovero per eseguire il trapianto e i costi
Dialisi Peritoneale Continua
28.724
per anno della immunosoppressione nei
pazienti trapiantati.
DRG Ricovero per trapianto renale (n. 302)
40.356
Costo annuale Terapia immunosoppressiva
9.000
Diapositiva 20
COSTI (euro) DEL TRAPIANTO DI RENE DA VIVENTE
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL DONATORE DI RENE
•
•
•
•
Esami immunologici
Esami bioumorali
Esami strumentali
Visite specialistiche
567,65
256,80
1298,75
123,0
Anche tenendo conto dei costi per le
indagini diagnostiche eseguite per la
valutazione dell’idoneità alla donazione
del donatore vivente, nonché dei costi per
• Totale
2.246,20
DRG RICOVERO PER PRELIEVO DI RENE
4.394,81
Totale
6.641,01
il prelievo dell’organo vi è un significativo
vantaggio economico del trapianto renale
rispetto alla terapia dialitica.
Diapositiva 21
I rischi per il donatore
• Il rischio di mortalità peri-operatoria è intorno allo 0,02-0,03%.
• I soggetti sottoposti a nefrectomia a scopo di trapianto non
presentano una diversa sopravvivenza rispetto alla popolazione
generale
• Il rischio di sviluppare ipertensione arteriosa è sovrapponibile.
• Il rischio di comparsa di proteinuria e/o di riduzione della funzione
renale in soggetti sottoposti a nefrectomia monolaterale seguiti
per oltre 20 anni è risultato correlato prevalentemente alla
presenza di obesità
• Secondo i dati dell’United Network of Organ Sharing solo 56 su
oltre 50.000 (≈1/1000) donatori di rene svilupparono insufficienza
renale avanzata, soprattutto causata dall’insorgenza, indipendente
dalla nefrectomia, di malattie come diabete o aterosclerosi.
Di fronte ai vantaggi del trapianto da
donatore vivente rispetto alla terapia
dialitica, vi sono svantaggi per il
donatore? La risposta è che non vi sono
effetti sfavorevoli né in termini di
sopravvivenza, né di sviluppo di
complicanze ipertensive e renali. Infine la
mortalità peri-operatoria è piuttosto
bassa.
Diapositiva 22
La vita del donatore, dopo la donazione
• Numerosi studi psicologici hanno dimostrato che la qualità
di vita dei donatori è superiore, o comunque non inferiore,
a quella della popolazione generale.
• Non esistono limitazioni lavorative o di attività fisica per un
soggetto nefrectomizzato.
• Una donatrice di rene può affrontare serenamente una
gravidanza. Non vi sono evidenze che una donna gravida
nefrectomizzata corra maggiori pericoli di complicazioni per
sé o per il feto rispetto ad una gravida normale.
Anche la qualità di vita del donatore non
viene influenzata sfavorevolmente dalla
donazione, così come non subiscono
limitazioni la sua attività lavorativa e fisica
e, nelle donne, la possibilità di procreare.
Diapositiva 23
Il trapianto renale da donatore vivente è
quindi una concreta ed efficace
IL TRAPIANTO RENALE DA DONATORE VIVENTE
possibilità per il trattamento del paziente
con insufficienza renale cronica
Un’opzione concreta ed efficace
per il paziente con I.R.C.
avanzata.
Diapositiva 24
Donazioni da vivente e da cadavere negli Stati Uniti
1998 - 2007
rene da donazioni da vivente è quasi dello
8087
9,000
8,000
Number of Donors
Negli Stati Uniti il numero dei trapianti di
stesso ordine di grandezza dei trapianti
7,000
6307
6,000
5,000
eseguiti da donatore cadavere. Qualche
anno fa è stato addirittura superiore.
4,000
3,000
Deceased Donor
2,000
Living Donor
1,000
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Year
OPTN
*Newsletter Transplant Vol. 14 N°1
Living Kidney Transplant P.M.P.
Year 2008
Diapositiva 25
In Europa vi è una notevole disomogeneità
nelle donazioni di rene da vivente. Qui
sono indicate le donazioni per milione di
cittadini (pmp). Si va da oltre 20 pmp in
Norvegia ed Islanda, a valori intorno a 2
pmp come in Italia.
Diapositiva 26
TRAPIANTO DI RENE IN EUROPA
Anche la percentuale di trapianti di rene
da vivente rispetto al totale è molto
100
variabile nei diversi paesi europei. L’Italia
90
80
si pone in una posizione di retroguardia.
70
60
50
40
30
20
10
an
ce
IT
AL
Y
Au
s
UK tria
+I
re
la
nd
G
er
m
an
y
De
nm
ar
Ne
k
th
er
la
nd
s
Sw
ed
en
No
rw
Sw
ay
it z
er
la
nd
G
re
ec
e
nl
an
d
Fr
Fi
iu
m
ug
al
Po
rt
Be
lg
Sp
ai
n
0
Donatore vivente
Donatore cadavere
Diapositiva 27
Ciononostante la situazione Italiana negli
ultimi anni sta migliorando. Sebbene non
ancora soddisfacente, dal 2008 si sta
infatti assistendo ad un trend in aumento
della percentuale di trapianti da vivente
rispetto al totale.
Diapositiva 28
RAPPORTO TRAPIANTO VIVENTE/CADAVERE
Nel 2011 il 12% dei trapianti di rene
eseguiti in Italia è stato effettuato da
100%
98%
96%
8,4%
7,8%
7,3%
6,2%
5,6%
donatore vivente. Il dato è certamente
6,1%
7,6%
8,8%
8,10%
11%
94%
12,00%
migliore rispetto al 5.6% del 2006, ma è
92%
90%
ancora lontano dalle percentuali
88%
86%
84%
raggiunte da paesi Europei come la
82%
2001
2002
2003
2004
2005
cadavere
2006
2007
2008
vivente
Scarsa informazione per i pazienti affetti da
insufficienza renale cronica e per i medici che
li hanno in cura
Germania e la Gran Bretagna con i quali
ci dobbiamo confrontare. Probabilmente
l’insufficienza di questi risultati dipende
dal fatto che l’opzione del trapianto di
rene da vivente e le sue modalità non
sono sufficientemente conosciute sia dai
pazienti che dal personale sanitario.
