DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L’ASSEGNAZIONE DEI PREMI DI STUDIO ”MARIO LORENZINI” – QUARTA EDIZIONE. AL MAGNIFICO RETTORE DELL' UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PADOVA c/o Segreteria Didattica del Dipartimento di Scienze del Farmaco ___ l ___ sottoscritt ___ Dott. __________________________________________________________ Cognome Nome codice fiscale(obbligatorio) sesso M F nat ___ a ______________________ (__________________) il _______________________________ Comune Provincia residente in: Via _____________________________________________________________________ C.A.P. _______________ Comune __________________________ Provincia____________________ Telefono fisso _______/ ___________________________________ Telefono mobile__________________________________________ e-mail__________________________________________________ recapito eletto ai fini del concorso (al quale indirizzare la corrispondenza): Via________________________________________________________________________________ C.A.P.________Comune___________________________________ Provincia____________________ Telefono fisso_______/ ____________________________________ Telefono mobile__________________________________________ e-mail__________________________________________________ CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare al concorso per l’assegnazione dei premi di studio “Mario Lorenzini” DICHIARA, ai sensi dell’ a r t . 4 6 del D . P . R . 4 4 5 d e l 2 8 / 1 2 / 2 0 0 0 : di essere in possesso della laurea in ________________________________________________ conseguita presso l’Università degli Studi di Padova, il ______________ con punti___________________ Dichiara inoltre di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso. Dichiara, infine, di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Allegati alla domanda: - copia tesi di laurea; - un sunto della tesi (max. 5 pagine) in cui sia messo in evidenza (eventualmente con breve presentazione del relatore) il contributo più caratterizzante e originale del lavoro svolto; . copia di un documento d’identità (solo per chi non presenta personalmente la domanda anche nel caso di spedizione); . ______________________________________________________________________________ _________________ , _______________ Luogo data ________________________________ Firma dell’interessato N.B.: la tesi dovrà essere presentata in originale o in copia accompagnata da dichiarazione dello scrivente attestante la conformità della copia all’originale