Domanda di partecipazione_14_

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L’ASSEGNAZIONE DEI PREMI DI STUDIO
”MARIO LORENZINI” – QUARTA EDIZIONE.
AL MAGNIFICO RETTORE
DELL' UNIVERSITA' DEGLI
STUDI DI PADOVA
c/o Segreteria Didattica del Dipartimento di Scienze
del Farmaco
___ l ___ sottoscritt ___ Dott. __________________________________________________________
Cognome
Nome
codice fiscale(obbligatorio)
sesso
M
F
nat ___ a ______________________ (__________________) il _______________________________
Comune
Provincia
residente in: Via _____________________________________________________________________
C.A.P. _______________ Comune __________________________ Provincia____________________
Telefono fisso _______/ ___________________________________
Telefono mobile__________________________________________
e-mail__________________________________________________
recapito eletto ai fini del concorso (al quale indirizzare la corrispondenza):
Via________________________________________________________________________________
C.A.P.________Comune___________________________________ Provincia____________________
Telefono fisso_______/ ____________________________________
Telefono mobile__________________________________________
e-mail__________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al concorso per l’assegnazione dei premi di studio “Mario Lorenzini”
DICHIARA,
ai sensi dell’ a r t . 4 6 del D . P . R . 4 4 5 d e l 2 8 / 1 2 / 2 0 0 0 :
di essere in possesso della laurea in ________________________________________________ conseguita
presso l’Università degli Studi di Padova, il ______________ con punti___________________
Dichiara inoltre di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso.
Dichiara, infine, di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo 30
giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Allegati alla domanda:
- copia tesi di laurea;
- un sunto della tesi (max. 5 pagine) in cui sia messo in evidenza (eventualmente con breve
presentazione del relatore) il contributo più caratterizzante e originale del lavoro svolto;
. copia di un documento d’identità (solo per chi non presenta personalmente la domanda anche nel
caso di spedizione);
. ______________________________________________________________________________
_________________ , _______________
Luogo
data
________________________________
Firma dell’interessato
N.B.: la tesi dovrà essere presentata in originale o in copia accompagnata da dichiarazione dello scrivente
attestante la conformità della copia all’originale