L’efficacia dei probiotici e dei prebiotici Dott. Raffaele Minella Le dimensioni del problema… L’apparato digerente nella storia Ippocrate (460-377 a.C.) “Tutte le patologie iniziano dall’intestino” “Lascia che la medicina sia il tuo cibo e il cibo sia la tua medicina” L’organismo e l’ambiente • L’organismo e l’ambiente 65% del Tessuto Immunitario risiede nell’apparato digerente 80% dei tessuti producenti Immunoglobuline si trovano nell’apparato digerente L’APPARATO DIGERENTE COSTITUISCE L’INTERFACCIA PRESENTE TRA ORGANISMO ED AMBIENTE ESTERNO Tutto inizia dalla nascita… PARTO SPONTANEO TAGLIO CESAREO Lactobacillus Prevotella Sneathia spp Staphylococcus aureus Corynebacterium Propionebacterium species Il MICROBIOTA PERINATALE avvia una vera e propria REGOLAZIONE EPIGENETICA con effetti diretti sull’attività del sistema immunitario Dominguez-Bello MG et al., Proc Natl Acad Sci 2010 E prosegue nelle epoche successive… Neonati allattati al seno mostrano un differente Microbiota (Lactobacillus, Strptococcus, Corynebacterium, Propionibacerium) rispetto ai neonati allattati artificialmente (L. Delbrueki, L. reuteri, L. Acidophlus) Sampson HA et al., J Clin Gastroenterol 2004 E se si tentasse di agire sul Microbiota… PROBIOTICI “Live microrganisms which, when administered in adequate amounts, confer health benefit on the host” . Health and nutritional properties of probiotics in food including powder milkwith live lactic acid bacteria; 2001 www.fao.org. Gli effetti sull’immunità innata INFLUENZA SULL’ATTIVITA’ DELLE CELLULE DENDRITICHE (DC) Attraverso l’adesione all’epitelio intestinale e stimolo diretto nelle Placche del Peyer: le DC mature stimolate inducono l’attivazione delle cellule NK attraverso la produzione di IL-12 e IL-15 e quindi la produzione di IFN-gamma. Zeuthen LHet al., Immunology 2008 Mohamadzadeh M et al., Proc Natl Acad Sci 2005 ADESIONE AI TOLL-LIKE RECEPTORS Attraverso CpG DNA (TLR9), petptidoglicano, acido lipoteicoico e LPS (TLR2, TLR1 e TLR4) con effetto sulla maturazione cellulare e la produzione di citochine. Salpietro C et al., Int J Immunopathol Pharmacol 2011 Gli effetti sull’immunità cellulare DECREMENTO ATTIVITA’ LINFOCITI Th2 (Riduzione produzione IL-4, IL-5, IL-13) Jang So et al., Allergy Asthma Immunol 2012 INCREMENTO DELL’ATTIVITA’ DEI LINFOCITI Treg (Incremento produzione IL-10, TGF-beta) Feleszko W et al., Clin Exp Allergy 2007 INDUZIONE RISPOSTA LINFOCITI B: nella lamina propria le cellule B sono indotte a differenziarsi in plasmacellule ed a produrre IgA secretorie che vengono rilasciate nel lume intestinale con importanti effetti immunomodulatori Iliev ID et al., Scand J Immunol 2008 Il meccanismo di azione Azione probiotici sulla mucosa intestinale AZIONE MICROBIOLOGICA 1) Modulazione della composizione del Microbiota 2) Adesione competitiva ai recettori con prevenzione di invasione di patogeni 3) Produzione di Batteriocina con prevenzione di crescita di patogeni AZIONE EPITELIALE 1) Modulazione delle cellule della barriera epiteliale 2) Espressione di proteine delle Tight Junction 3) Produzione di SCFA (Acidi Grassi a catena breve) con miglioramento della barriere epiteliale e azione antiinfiammatoria AZIONE IMMUNOLOGICA 1)Modulazione dell’Immunità innata(Maturazione Cellule Dendritiche) 2)Modulazione del bilancio Th1/Th2 3)Incremento del numero e dell’attività delle cellule Treg Uso e Abuso dei Probiotici Ed invece che cosa sono i “PREBIOTICI”? Si definisce PREBIOTICO ogni sostanza che, presente nel cibo, non viene assorbita dall'organismo ma è utilizzata dalla flora intestinale. I prebiotici furono identificati nel 1993 da Marcel Roberfoid. Sono nella grande maggioranza carboidrati, in particolare oligosaccardi. Gibson GR and Robertfroid MB, J Nutr 1995 Nel latte umano si ritrovano ad alte concentrazioni (Human Milk Olighosaccarides, HMOS, 12-15 g/l), mentre il latte in formula ne contiene solo delle tracce. In alcuni latti in formula vengono quindi addizionati: FOS: Fruttooligosaccaridi GOS: Galattooligosaccaridi AOS: Oligosaccaridi Acidici I prebiotici e i TLR De Kivit et al., Frontiers in Immunology 2014 Probiotici e NEC r1: velocità di crescita dei BL r2: velocità di crescita dei BPB,L K1: capacità di trasporto dei BL K2: capacità di trasporto dei BPB,L Alfa1: parametro di competizione BPB,L Alfa2: parametro di competizione BL Arciero Julia C. et al. Using a mathematical model to analyze the role of probiotics and inflammation in necrotizing enterocolitis.PLoS ONE 2010 BL(0) = 10 * 10 cellule/g BL(0) = 15,5 * 10 cellule/ g BL(0) = 20 * 10 cellule/g Per un parametro soglia, il trasporto di batteri oltre la barriera epiteliale è determinato da 2 fattori: 1) Concentrazione delle 2 colonie di batteri nel lume 2) Permeabilità della barriera epiteliale Se la velocità di trasporto dei batteri oltre il lume non supera il coefficiente di competizione, la presenza di batteri probiotici migliora lo steady state. La stabilità della barriera diminuisce la risposta infiammatoria. Il modello matematico chiarisce perché partire da una più elevata concentrazione di batteri probiotici (bambini nati da parto eutocico) costituisca un fattore sfavorente la comparsa di NEC. Probiotici e NEC 24 RCT che arruolavano neonati pretermine (E.G.< 37 settimane o di peso alla nascita < 2500 g) dal 1966 ad ottobre 2013. La supplementazione enterale di Probiotici previene lo sviluppo di NEC severa nei neonati pretermine. AlFaleh K et al. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Probiotici e coliche gassose Il meccanismo ipotizzato Lactobacilli nei primi mesi di vita 12 trials esaminati (1825 lattanti) Alterazione profilo degli acidi grassi intestinali. In 6 studi i Probiotici riducevano la durata del pianto In 6 studi i Probiotici NON riducevano la durata del pianto COLICHE GASSOSE INFANTILI In 3 studi il Lactobacillus reuteri riduceva la durata del pianto nei pazienti allattati al seno (differenza mediana, −65 minuti/giorno; 95%CI, da −86 a −44). “There is still insufficient evidence to support probiotic use to manage colic, especially in formula-fed infants, or to prevent infant crying. Results from larger rigorously designed studies applicable to all crying infants will help draw more definitive conclusions.” Sung V et al. Probiotics to prevent or treat excessive infant crying: systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. 2013 Lactobacillus reuteri Vs Simeticone Il Lactobacillus reuteri ha migliorato i sintomi delle coliche gassose entro 1 settimana di trattamento paragonato al Simeticone. Limiti dello studio!! 1) Popolazione esigua 2) Pazienti solo con allattamento materno 3) Disegno dello studio non in cieco Savino F et al. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics. 2007 Forse ci avviciniamo alla verità… 17 articles met the inclusion criteria for this review Probiotics, in particular L reuteri, and preparations containing fennel oil appear effective for reducing colic, although there are limitations to these findings. Our meta-analysis also supports that L reuteri is effective for the treatment of infant colic, for exclusively breast-fed infants. Further well-designed studies, with standardized definitions of colic are needed to strengthen the evidence base for colic interventions. Presently, there is significant heterogeneity between studies, and several limitations exist within the intervention studies examined herein. Harb T et al. Infant Colic-What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Ed i Prebiotici nelle coliche? 12 prebiotics studies (N = 1563) were included. The studied prebiotics were FOS, GOS, acidic oligosaccharide or a mixture of GOS and FOS. Prebiotics increased stool frequency but had no impact on stool consistency, the incidence of colic, spitting up / regurgitation, crying, restlessness or vomiting. Mugambi MN et al. Synbiotics, probiotics or prebiotics in infant formula for full term infants: a systematic review. Nutr J. 2012 Probiotici e Helicobacter pylori 7 RCT esaminati (508 pazienti trattati con triplice terapia) 1) Migliore potenziale di eradicazione 2) Minori effetti collaterali nei pazienti trattati con Probiotici “Our results should be interpreted with caution for the heterogeneity across the included studies (I2=71.9 %). Further well- designed and large-scale trials on this topic are needed to confirm these findings” Li S et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy in children. Eur J Pediatr. 2014 Probiotici e diarrea da antibiotici 1) Non è ben chiaro quale probiotico utilizzare a questo scopo. 2) L ’ eccessiva eterogeneità degli studi non consente di trarre conclusioni definitive. 3) Appare utile raccomandare l ’ uso di Probiotici ai pazienti che riferiscono storia precedente di diarrea da antibiotici o nei pazienti con fattori di rischio di sviluppo di infezione da Clostridium difficile. Issa I, Moucari R. Probiotics for antibiotic-associated diarrhea: do we have a verdict? World J Gastroenterol. 2014 Probiotici e Disturbi funzionali I Dolori Addominali Ricorrenti (Pediatric Functional Abdominal Pain): dolori addominali parossistici, con ricorrenza almeno mensile, per almeno tre mesi consecutivi, della durata usualmente inferiore alle tre ore e tali da modificare le normali attività del bambino (Apley J and Naish Arch Dis Child 1958). Sono presenti tra l’8 ed il 25% dei bambini in età scolare. “Our meta-analysis showed that the use of LGG, L. reuteri DSM 17 938 and VSL#3 significantly increases treatment success in children with abdominal pain-related Functional gastrointestinal disorder, particularly among children with IBS. In addition, LGG and L. reuteri DSM 17 938 significantly decrease the intensity of abdominal pain.” Korterink JJ et al. Probiotics for childhood functional gastrointestinal disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2014 Probiotici e Gastroenterite Acuta 1) Reidratazione orale con soluzione ipoosmolare 2) Prosecuzione allattamento materno 3) Somministrazione Diosmectite o Racecadotril per ottenere diminuzione scariche diarroiche 4) Somministrazione Probiotici: Lactobacillus GG o Saccharomyces boulardii 5) Somministrazione Ondansetron in casi selezionati per ottenere remissione del vomito Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Probiotici e Malattia Celiaca Probiotici specifici sono in grado di digerire il glutine o alterarne i peptidi. Alcune specie batteriche (del genere Lactobacillus e Bifidobacterium) , inoltre, esercitano proprietà protettive nei confronti dell’epitelio nei confronti della gliadina. de Sousa Moraes LF et al. Intestinal microbiota and probiotics in celiac disease. Clin Microbiol Rev. 2014 La somministrazione di B. longum CECT 7347 riduce la concentrazione di Bacteroides fragilis (P= 0·020). B. longum CECT 7347 potrebbe aiutare a migliorare lo stato dei pazienti celiaci anche a dieta priva di glutine. Olivares M et al. Double-blind, randomised, placebo-controlled intervention trial to evaluate the effects of Bifidobacterium longum CECT 7347 in children with newly diagnosed coeliac disease. Br J Nutr. 2014 Lo studio suggerisce che B. infantis potrebbe alleviare la sintomatologia nella Malattia Celiaca non trattata. Questo probiotico non sembra migliorare la permeabilità intestinale, ma attuare delle modificazioni nell’attività del sistema immunitario mucosale. Smecuol E et al. Exploratory, randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effects of Bifidobacterium infantis natren life start strain super strain in active celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2013 I prebiotici possono migliorare gli alimenti privi di glutine Experimental calcium-fortified gluten-free bread (GFB) of improved calcium bioavailability could increase calcium content in the diets of coeliac disease patients, allowing them to obtain the amount of calcium they need for therapeutic use. Prebiotics, including inulin-type fructans (IFs) have a beneficial effect on calcium bioavailability. The results obtained suggest that the applied IFs affected differentially calcium uptake and absorption from the experimental calcium-enriched GFB, therefore a further study is needed to assess whether these observations made in vitro contribute to IF effects on calcium absorption from experimental GFB in vivo. Krupa-Kozak U et al. Inulin and fructooligosaccharide affect in vitro calcium uptake and absorption from calcium-enriched gluten-free bread. Food Funct. 2016 Probiotici e NAFLD La dieta ricca di grassi e zuccheri induce infiammazione con attivazione dell’immunità innata e quindi anche di NAFLD. Il ripristino della normale flora intestinale riduce la permeabilità intestinale, incrementa la produzione di acidi grassi a corta catena (SCFAs) e di ormoni intestinali anoressizzanti (GLP-1, GLP-2), incrementa la sensiblità all’insulina. Un ciclo breve di VSL#3 migliora significativamente la steatosi epatica e il BMI nei bambini affetti da NAFLD. L’effetto a lungo termine di questa terapia deve ancora essere valutato. Alisi A et al. Randomised clinical trial: The beneficial effects of VSL#3 in obese children with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Prebiotici e NAFLD Diets enriched with prebiotic fibre at a dose of 10 % have been shown to reduce weight gain and fat mass development in rats. Our findings suggest that prebiotics chiefly affect energy balance by reducing energy intake. Both satiety hormone levels and numerous gut bacterial groups not previously described in supplemented obese models are modulated by prebiotics in a dosedependent manner. Parnell JA, alter BactReimer RA. Prebiotic fibres dose-dependently increase satiety hormones and eroidetes and Firmicutes in lean and obese JCR:LA-cp rats. Br J Nutr. 2012 Negli adulti un RCT è iniziato… In a double blind, placebo controlled, parallel group study, adults (BMI ≥25) with confirmed NAFLD will be randomized to either a 16 g/d prebiotic supplemented group or isocaloric placebo group for 24 weeks (n = 30/group). Lambert JE et al. NCT02568605 Probiotici e Colangite Sclerosante Non sono state riscontrate differenze tra i pazienti trattati con Probiotici o Placebo per: - Bilirubina (-13 vs. -15%; P=0.89) - Fosfatasi Alcalina (-9 vs. -9%; P=0.99) - Gamma-GT (-11 vs. -5%; P=0.60) - AST (-16 vs. -15%; P=0.99) - ALT (-27 vs. -26%; P=0.97) - Tempo di Protrombina - Albumina - Sali biliari Dal punto di vista clinico non miglioramenti per: prurito, astenia, frequenza delle evacuazioni Vleggaar FP et al. Probiotics in primary sclerosing cholangitis: a randomized placebo-controlled crossover pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Probiotici e IBD - Tutti gli studi dedicati all’uso di Probiotici nella Malattia di Crohn mostrano delle significative limitazioni. - Nella Rettocolite Ulcerosa molte specie sembrano mostrare un buon trend nell’induzione della remissione e nel suo mantenimento. - Nella pouchite le evidenze sembrano supportare l’impiego di VSL#3 nel mantenimento della remissione. Ghouri YA et al. Systematic review of randomized controlled trials of probiotics, prebiotics, and synbiotics in inflammatory bowel disease. Clin Exp Gastroenterol. 2014 Non ci sono evidenze che dimostrano che i Probiotici sono superiore al Placebo o agli Aminosalicilati nel mantenimento della remissione nella Malattia di Crohn ottenuta con terapia medica o chirurgica. Rolfe VE et al. Probiotics for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 I Probiotici nell’allergia HYGIENE HYPOTHESIS L’esposizione ad infezioni può risultare protettivo per la comparsa di allergie Risposta Th1 Risposta Th2 Strachan DP, Thorax 2000 MICROBIAL HYPOTHESIS Il tipo di flora microbica che colonizza l’intestino in epoca perinatale influenza la maturazione del Sistema Immunitario modificando il rischio di allergie Blaser MJ, Nat Rev Microbiol 2009 Applicazioni nelle allergopatie ASMA ALLERGICO Studi su modelli murini mostrano incremento di linfociti T CD4+ CD25+ e Treg FOXP3+ Studi in vivo mostrano incremento dei fenomeni di Wheezing e mancato miglioramento della sensibilizzazione ad allergeni inalanti Kopp MV et al., Pediatrics 2008 RINITE ALLERGICA Riduzione infiltrazione eosinofila nella mucosa nasale. Purtroppo non esistono metanalisi per l’eccessiva eterogeneità degli studi. Ouwehand AC et al. World J Gastroenterol 2009 DERMATITE ATOPICA Non esiste sufficiente evidenza statistica per l’uso dei probiotici nella dermatite atopica del lattante. Osborn DA et al., Cochrane Database Syst Rev 2007 La posizione EAACI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PAZIENTI NON SELEZIONATI (Pazienti con almeno un parente con storia di malattia allergica) (Pazienti con famiglie con o senza malattie allergiche) Ci sono scarse evidenze che supportano l’efficacia dei probiotici nel trattamento delle allergie alimentari. Quattro RCT non hanno mostrato benefici nei confronti della sensibilizzazione nei confronti di allergeni alimentari. Morisset M et al., Eur J Clin Nutr 2011 Kukkonen AK et al., Clin Exp Allergy 2011 Kuitunen M et al. J Allergy Clin Immunol 2009 Marschan E et al, Clin Exp Allergy 2008 Una systematic review ha trovato insufficienti evidenze di beneficio nelle formule contenenti probiotici. Due systematic reviews ed un RCT non hanno trovato benefici nell’uso di probiotici in queste popolazioni. Osborn DA et al., Cochrane Database Syst Rev 2007 Tang LJ et al., Zhonghua Er Ke Za Zhi 2012 Prescott SL, H et al. Allergy 2008 Nei differenti studi sono stati utilizzati differenti ceppi microbici. Ogni ceppo potrebbe condurre differenti effetti giustificando l’inconsistenza dei risultati ottenuti. I prebiotici nei modelli murini L’uso dei prebiotici è stato studiato a lungo su modelli murini per la vaccinazione anti-influenzale, l’asma allergico e l’allergia alle proteine del latte vaccino. E’ stato dimostrato che una supplementazione con scGOS, lcFOS e pAOS induce una risposta Th1 più pronunciata ed una maggiore produzione di IgA secretorie a livello della mucosa intestinale. Bouladoux N et al., Mucosal Immunol 2012 L’impiego di prebiotici nella fase pre e durante sensibilizzazione alla caseina ha prodotto una forte riduzione della risposta allergica, a conferma di un importante effetto immunomodulatore sulle mucose. Campeau JL et al., Infect Immun 2012 I prebiotici nell’uomo Numerosi Clinical trials dimostrano che latti in formula addizionati con miscele di scGOS e IcFOS conducono alla diffusione di un microbiota simile a quello di lattanti allattati al seno con elevata presenza di Bifidobacteria e Lactobacilli. Akdis CA et al., J Allergy Clin Immunol 2011 Ryan CA, Annu Rev Phytopathol 1990 Cordain L, Rev Nutr Diet 1999 Al contrario latti addizionati con pAOS con o senza scGOS+IcFOS non hanno mostrato miglioramento dal punto di vista del pianto, del vomito o dei rigurgiti paragonati ai lattanti trattati con placebo. O’Hara JR et al., Infect Immun 2012 Conclusioni 1) I Probiotici possono avere sull’apparato digerente un’azione microbiologica, epiteliale ed immunologica. 2) La supplementazione enterale di Probiotici previene lo sviluppo di NEC severa nei neonati pretermine. 3) Appare utile raccomandare l’uso di Probiotici ai pazienti che riferiscono storia precedente di diarrea da antibiotici o nei pazienti con fattori di rischio di sviluppo di infezione da Clostridium difficile. 4) Le Linee Guida ESPGHAN per il trattamento della gastroenterite acuta raccomandano l’uso di Lactobacillus GG o Saccharomyces boulardii. 5) Nella Rettocolite Ulcerosa molte specie sembrano mostrare un buon trend nell’induzione della remissione e nel suo mantenimento. 6) Nella pouchite le evidenze sembrano supportare l’impiego di VSL#3 nel mantenimento della remissione. 7) Un ciclo breve di VSL#3 migliora significativamente la steatosi epatica e il BMI nei bambini affetti da NAFLD. Conclusioni 1) Non ci sono sufficienti evidenze per l’uso dei Probiotici e dei Prebiotici nel management delle coliche gassose del lattante. 2) Sembra incerto il miglioramento del potenziale di eradicazione nella terapia per Helicobacter pylori. 3) Nella colangite sclerosante l’uso di probiotici non sembra dare miglioramenti clinici e degli indici ematochimici. 4) Tutti gli studi dedicati all’uso di Probiotici nella Malattia di Crohn mostrano delle significative limitazioni. 5) Secondo l ’ EAACI scarse evidenze supportano l ’ efficacia dei probiotici nel trattamento delle allergie alimentari. Grazie per l’attenzione