Rosolia e Scarlattina e Eresipela
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09/07/2015 Rosolia e Scarlattina Caterina Sagnelli Dip Med.-Chir. di Internistica Clinica e Sperimentale “F. Magrassi e A. Lanzara” -SUN Modalità di formazione ed espressione clinica delle lesioni elementari epidermiche Lesione Modalità di formazione Manifestazione clinica Arrossamento diffuso della cute non rilevato Eritema Vasodilatazione Macula Vasodilatazione, edema, Arrossamento cutaneo a pigmentazione chiazza Papula Edema, infiltrazione cellulare Rilievo cutaneo circoscritto, solido Petecchia Lesione capillare, stravaso ematico Piccola emorragia subepidermica WWW.SUNHOPE.IT 1 09/07/2015 Modalità di formazione ed espressione clinica delle lesioni elementari epidermiche Lesione Modalità di formazione Manifestazione clinica Vescicola Necrosi cellulare, edema intra- ed intercellulare, acantolisi Piccola raccolta di liquido chiaro Bolla Aumento di volume della vescicola Raccolta di liquido chiaro di dimensioni maggiori Pustola Essudazione ed accumulo di leucociti in vescicola Raccolta purulenta circoscritta Crosta Formazione di residui essiccati di cellule ematiche, epiteliali e batteri Escara secca Paracheratosi e Esfoliazione cutanea in lamelle di vario spessore ed Squama Esantemi di tipo maculo-papuloso Invasione a livello delle mucose viremia localizzazione a molti organi II viremia esantema WWW.SUNHOPE.IT risposta immunitaria 2 09/07/2015 Malattie con esantema maculo-papuloso Morbillo Rosolia Megaloeritema (V malattia) Esantema critico (VI malattia) Malattie da ECHO virus (4-9-11-16) Malattie da virus Coxsackie A e B Malattie da Adenovirus (1-2-3-5-7 ecc) Mononucleosi infettiva Infezione da CMV Sindrome retrovirale acuta Scarlattina Eresipela Esantemi Tipo di esantema Distribuzione Sintomi associati Evoluzione Età Fattori di rischio Vaccinazioni WWW.SUNHOPE.IT 3 09/07/2015 Virus ad RNA con polarità positiva Flavivirus – Togavirus Coronavirus I Ribovirus a genoma negativo paramixovirus, orthomixovirus, rabdovirus, filovirus e bunyavirus Rosolia Malattia infettiva virale moderatmente contagiosa, caratterizzata da esantema maculopapuloso e tumefazioni linfoghiandolari retroauricolari, retronucali e cervicali posteriori. Contratta in gravidanza può indurre morte del feto o gravi malformazioni (rosolia congenita) WWW.SUNHOPE.IT 4 09/07/2015 Togavirus Virus ad RNA con polarità positiva (monocatenario) Forniti di peplomeri Eziologia: il virus della rosolia è un Virus ad RNA appartiene alla famiglia Togaviridae genere rubivirus Epidemiologia malattia endemica, incidenza stagionale mesi invernali e primaverili, colpisce bambini trai 6 e 12 anni. Episodi epidemici in scuole e comunità. Conferisce immunità quasi sempre permanente. Contagiosità: 5 gg prima a 5 gg dopo la comparsa dell’esantema. Il virus viene eliminato con le secrezioni rino-faringee e penetra nell’organismo attraverso le mucose delle vie respiratorie superiori e la congiuntiva. WWW.SUNHOPE.IT 5 09/07/2015 Incidenza della rosolia nella regione Europea Media quinquennale, 1996-2000 >100/100.000 51-100/100.000 21-50/100.000 1-20/100.000 <1/100.000 Dati non disponibili Rosolia in Italia; 1970-2001 WWW.SUNHOPE.IT 6 09/07/2015 Sieroprevalenza della rosolia per età e sesso: Italia, 1996 Grazie alla vaccinazione, negli ultimi 10 anni, l’incidenza del morbillo e rosolia è diminuita Le coperture vaccinali raggiunte finora non sono state sufficienti a interrompere la trasmissione Obiettivo: copertura vaccinale del 95% entro il 2007 Per la RC: screening e vaccinazione delle donne in età fertile sono ancora carenti Obiettivo: riduzione a 1 caso su 100.000 nati vivi entro il 2007 WWW.SUNHOPE.IT 7 09/07/2015 Eziologia della rosolia L’agente causale è un Togavirus (virus ad RNA) Il virus è rapidamente inattivato dal calore e dalla luce e dai comuni disinfettanti L’uomo è l’unico ospite Famiglia Coronaviridae Virus rotondeggianti di 80-160 nm di diam Formati da: rivestimento esterno glicoproteico formato da unità tozze e ben visibili (aspetto a corona) capside interno elicoidale di 20nm di diam genoma: RNA monocatenario non segmentato (+) infettante di 27-31.000 paia di basi WWW.SUNHOPE.IT 8 09/07/2015 Patogenesi della rosolia Trasmissione per via respiratoria Replicazione nel naso-faringe e nei linfonodi regionali Viremia nei 5-7 giorni seguenti l'esposizione Contagiosità: da 7 giorni prima a 5-7 giorni dopo l’esordio dell’esantema Il 25-50% delle infezioni è asintomatico Ab con immunità per tutta la vita. Le reinfezioni non comportano rischi in gravidanza epidemie ogni 5-10 anni, picchi in primavera Sono colpiti soprattutto i bambini di 5-10 anni di età ROSOLIA ROSOLIA: VIRUS AD RNA, famiglia TOGAVIRIDAE MODALITA’ DI CONTAGIO: VIA AEREA SINTOMATOLOGIA: •PERIODO PRODROMICO congiuntivite, cefalea, febbre, sintomi respiratori, linfoadenopatia post-auricolare e suboccipitale •RASH MACULO-PAPULOSO diffusione dal volto, al tronco ed alle estremità. Durata: 3-5 giorni •COMPLICANZE Trombocitopenia, encefalite, miocardite, pericardite, epatite, anemia emolitica WWW.SUNHOPE.IT 9 09/07/2015 Rosolia PI: Incubazione 12-23 giorni. Clinica: Febbre modesta, anoressia, cefalea, lievi mucositi. Linfoadenopatia (4-10 gg prima esantema), tumefazioni linfoghiandolari di media grossezza, non dolenti, localizzate soprattutto alle stazioni retroauricolari, retronucali, cervicali posteriori. Esantema maculoso o maculopapuloso, generalizzato, non confluente, roseo che diffonde dal volto al tronco ed arti, durata 2-5 gg. Né eruzione cutanea, né linfoadenopatia sono costanti. Se si manifesta l’esantema, le tumefazioni linfoghiandolari sono invariabilmente presenti. Altre manifestazioni: splenomegalia, lieve epatite. Caratteristiche cliniche della rosolia Incubazione: 14-23 giorni Linfoadenopatia durante la seconda settimana Esantema maculopapulare dopo 14-17 giorni dall'esposizione Esantema inizia a testa e collo, e dura 3-5 giorni WWW.SUNHOPE.IT 10 09/07/2015 Rosolia criteri di classificazione Caso clinico: a) rash maculo-papulare b) temperatura > 37.2 c) linfoadenopatia suboccipitale, post auricolare e cervicale d) congiuntivite Caso sospetto: rash • Diagnosi di laboratorio: presenza di IgM (4-5 giorni dopo il rash e persistenti fino a 6 settimane) II campione • Isolamento del virus (vie aeree respiratorio, sangue e urine) entro 4 giorni dal rash. Quadri esantematici rosolia WWW.SUNHOPE.IT 11 09/07/2015 Rosolia Complicanze Artralgia/Artrite Bambini Adulti ( soprattutto donne) rara ~70% Porpora trombocitopenica con manifestazioni emorragiche 1/3.000 Nevrassite (letalità elevata 20%) 1/6.000 Encefalite progressiva Neuriti rare Orchiti rare Complicanze della rosolia Artralgia o artrite di breve durata: bambini donne adulte rara 33-50% Porpora trombocitopenica 1/3.000 casi Encefalite 1/5.000 – 1/ 20.000 WWW.SUNHOPE.IT 12 09/07/2015 Infezioni in gravidanza Infezioni congenite: Infezione da toxoplasma Rosolia Infezione da Citomegalovirus Infezione da Herpes simplex Varicella Infezione da virus HIV Infezione da Listeria m. Infezione da Treponema pallidum Infezione da HBV TORCH Rosolia durante la gravidanza I trimestre di gravidanza (può colpire tutti gli organi in formazione con morte fetale e abnormalità congenite) Il 90% dei neonati colpiti durante le prime 11 settimane di gestazione possono sviluppare Rosolia congenita. Si arriva al 20% se l’infezione avviene nelle prime 20 settimane. Nella fase tardiva della gestazione non si presentano manifestazioni cliniche. I neonati infetti eliminano il virus per circa 1 anno Rosolia congenita: cecità (cataratta, retinopatia, glaucoma) Sordità (degenerazione cocleare) Microcefalia, ritardo mentale WWW.SUNHOPE.IT 13 09/07/2015 Infezioni in gravidanza Sono definite “congenite” le infezioni contratte durante la vita intrauterina per trasmissione transplacentare e connatali quelle acquisite durante l’espletamento del parto. Perinatali sono le infezioni contratte nel periodo che precede e segue immediatamente la nascita, dalla 28a sett. al 7 giorno della vita neonatale. Patogenesi della rosolia congenita (RC) Infezione fetale per via transplacentare durante la viremia materna Il rischio è elevato nel I° trimestre di gravidanza L’infezione cronica dell’embrione e feto ostacola la moltiplicazione cellulare causando un ritardo e un disordine nell’organogenesi, con esito in morte intrauterina o nascita di un bambino malformato. Il virus può infettare tutti gli organi fetali, in relazione al periodo della gravidanza in cui avviene l'infezione I bambini con RC possono diffondere virus per > 1 anno WWW.SUNHOPE.IT 14 09/07/2015 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Le percentuali di trasmissione transplacentare del virus in caso di prima infezione variano a seconda dell’età gestazionale: 90% fino a 10 settimane complete 25% fra 23 e 26 settimane 100% dopo le 37 settimane LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Il passaggio transplacentare del virus non sempre provoca embriofetopatia per questo bisogna sempre distinguere tra infezione e malattia. La trasmissione del virus al feto può avvenire anche per contatto attraverso il canale da parto (se la madre in quel momento è in fase viremica) o dopo il parto con l’allattamento. WWW.SUNHOPE.IT 15 09/07/2015 ROSOLIA IN GRAVIDANZA VIREMIA (RASH) REPLICAZIONE VIRALE NEI VILLI CORIALI (10 giorni dopo l’inizio del rah materno) LIBERAZIONE NEL LIQUIDO AMNIOTICO CIRCOLAZIONE FETALE INFEZIONE DEL CRISTALLINO (cataratta) ALTERAZIONE DELLA MORFOGENESI QUASI ESCLUSIVAMENTE NELL’INFEZIONE PRIMARIA ROSOLIA PROBABILITA’ DI TRASMISSIONE MATERNO- FETALE 90 % I TRIMESTRE 5% 10-40% II TRIMESTRE III TRIMESTRE PROBABILITA’ DI FETOPATIA GRAVE WWW.SUNHOPE.IT ETA’ GESTAZIONALE ALTERAZIONI oculari uditive 4 settimane 62% 85% 60% 55% 5-8 settimane 30% 74% 58% 60% 9-12 settimane 8% 68% 30% 22% 13-16 settimane <1% 50% 5% 10% cardiache neurologiche 16 09/07/2015 Infezioni in gravidanza Meccanismi di difesa del feto: Attività di barriera della placenta: la placenta raggiunge la completa maturazione entro il 4° mese. Anticorpopoiesi fetale: la produzione di IgM avviene a partire dalla 20a settimana. Passaggio Ab materni: meccanismo di trasporto delle IgG (e non IgM) raggiunge la massima intensità solo nella seconda metà della gravidanza. Sono definite “congenite” le infezioni contratte durante la vita intrauterina contratte che determinano danni evidenziabili alla nascita o a distanza di tempo. Rosolia Rosolia congenita: circa il 90% dei bambini la cui madre contrae l’infezione durante le prime 12 sett. di gestazione è colpito da rosolia congenita; si riduce nel II trimestre (50%), diviene trascurabile nel III. La viremia materna determina una infezione placentare che raggiunge la circolazione fetale. Il virus si moltiplica nei tessuti embrionali, provocando morte delle cellule, alterando i processi mitotici e lo sviluppo degli organi. L’interessamento dell’embrione e del feto risulta tanto maggiore quanto più precoce è l’infezione. WWW.SUNHOPE.IT 17 09/07/2015 Manifestazioni cliniche della rosolia congenita Sordità Cataratta Malformazioni cardiache Microcefalia Ritardo mentale Alterazioni ossee Danni al fegato e alla milza Rosolia congenita Embriopatia rubeolica ( I trimestre) Fetopatia rubeolica ( dopo I trimestre) WWW.SUNHOPE.IT 18 09/07/2015 Embriopatia rubeolica Triade di Gregg (1941) Cataratta Malformazioni cardiache Sordità Embriopatia Rubeolica • Cataratta • Retinopatia “sale e pepe” • Malformazioni cardiache • Sordità • Microcefalia ed anomalie encefalo Persistenza Botallo DIV, DIA Stenosi polmonare Agenesia/ipoplasia organo del Corti Dilataz. ventricoli Calcificazioni Agenesia corpo calloso WWW.SUNHOPE.IT 19 09/07/2015 Fetopatia rubeolica Nel 2°-3° trimestre si può instaurare una fetopatia evolutiva caratterizzata da: Alterazioni ossee: anomalie dell’osteogenesi e dell’ossificazione Alterazioni ematiche: anemia, porpora trombocitopenica Alterazioni viscerali: epatosplenomegalia, lesioni neurologiche. Fetopatia Rubeolica • Morte fetale e/o natimortalità • Forme sepsi simili Interessamento viscerale CID • “Late onset diseases” Calcificazioni endocraniche Minimal brain damage WWW.SUNHOPE.IT 20 09/07/2015 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia La prevenzione dell’infezione si articola in 2 fasi: Identificazione dei soggetti a rischio valutazione del titolo anticorpale in tutte le donne in età feconda (il 20-30% non risulta immunizzato). Protezione dei soggetti non immunizzati mediante la vaccinazione con virus vivo attenuato. La vaccinazione è controindicata in gravidanza e va ripetuta se il titolo anticorpale non cresce dopo 5-6 mesi. E’ consigliabile evitare il concepimento per almeno 3 mesi dopo la vaccinazione. LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Gestanti che non risultano immunizzate devono: evitare di esporsi al contagio almeno per le prime 16 settimane, in caso contrario potranno essere somministrate Ig iperimmuni specifiche. WWW.SUNHOPE.IT 21 09/07/2015 Quadri esantematici rosolia WWW.SUNHOPE.IT 22 09/07/2015 WWW.SUNHOPE.IT 23 09/07/2015 WWW.SUNHOPE.IT 24 09/07/2015 WWW.SUNHOPE.IT 25 09/07/2015 Complicanze della rosolia Artralgia o artrite di breve durata: bambini donne adulte rara 33-50% Porpora trombocitopenica 1/3.000 casi Encefalite 1/5.000 – 1/ 20.000 Patogenesi della rosolia congenita (RC) Infezione fetale per via transplacentare durante la viremia materna Il rischio è particolarmente elevato nel primo trimestre di gravidanza L’infezione cronica dell’embrione e del feto ostacola la moltiplicazione cellulare causando un ritardo e un disordine nell’organogenesi, con esito in morte intrauterina o nascita di un bambino malformato. Il virus può infettare tutti gli organi fetali Gli organi colpiti dipendono dal periodo della gravidanza in cui avviene l'infezione I bambini con RC possono diffondere virus per > 1 anno WWW.SUNHOPE.IT 26 09/07/2015 Rosolia Rosolia congenita: Morte dell’embrione 10% Malformazioni: - cardiovascolari (80%) - lesioni oculari: cataratta, retinopatia, microftalmia, retinopatia, glaucoma - alterazioni uditive e vestibolari - malformazioni del SNC - malformazioni apparato digerente e urinario Fetopatia: forma morbosa che prosegue dopo la nascita con ritardo di sviluppo, malformazioni ossee, porpora piastrinopenica, lesioni epatiche, miocardiche e polmonari. ROSOLIA SINDROME DA ROSOLIA CONGENITA: •DIFETTI OCULARI: cataratta congenita, glaucoma, retinopatia, microftalmia •MALFORMAZIONI CARDIACHE: persistenza del dotto di Botallo, stenosi arteria polmonare, difetto del setto interventricolare, stenosi aortica •IPOACUSIA NEUROSENSORIALE •RITARDO PSICOMOTORIO WWW.SUNHOPE.IT FETOPATIA RUBEOLICA EVOLUTIVA (malattia del feto risultante da infezione embrionale rimasta attiva senza danni all’embrione) •ALTERAZIONI OSSEE osteogenesi - ossificazione di metafisi •ALTERAZIONI EMATOLOGICHE anemia – porpora trombocitopenica •ALTERAZIONI VISCERALI epatosplenomegalia - ittero – diabete •RALLENTAMENTO DELLA CRESCITA FETALE 27 09/07/2015 ROSOLIA ABORTO o MORTE FETALE TARDIVA SEQUELE TARDIVE IN ASINTOMATICI: IPOACUSIA RITARDO MENTALE IPOTIROIDISMO GLAUCOMA DIABETE MELLITO PANENCEFALITE CRONICA PROGRESSIVA Sindrome della rosolia congenita (SRC) Infezione nel I trimestre di gravidanzaSRC nel 70% dei casi Infezione nel II trimestre di gravidanzaSRC nel 15% dei casi Infezione nel III trimestre di gravidanza %SRC trascurabile Quadro clinico: Triade di Gregg: 1) cardiopatia congenita (pervietà del dotto arterioso di Botallo) 2) cataratta 3) sordità Alla nascita può essere presente un quadro settico: ittero, porpora trombocitopenica, epatosplenomegalia. WWW.SUNHOPE.IT 28 09/07/2015 Rosolia Diagnosi: Esami di laboratorio: poco significativi, in genere si evidenzia leucopenia. Isolamento virale: richiede tempi lunghi Sierologia: ricerca degli anticorpi specifici La risposta immunitaria iniziale è di tipo IgM che scompare entro 2-3 mesi dal contagio sostituita dagli anticorpi IgG che persistono per tutta la vita. Un titolo di IgG > 1:32 è considerato indice di infezione pregressa e di immunità protettiva. Rosolia Diagnosi: L’esame di un unico campione di sangue non è sufficiente per porre diagnosi di esposizione recente al virus. E’ necessario l studio di 2 campioni, uno prelevato all’inizio dell’esantema, l’altro dopo 2-3 settimane. Sono indice di infezione recente: La sieroconversione Aumento del titolo di almeno 4 volte con riscontro di IgM specifiche WWW.SUNHOPE.IT 29 09/07/2015 Rosolia Diagnosi di Rosolia congenita: Caratteristiche teratologiche tipiche Presenza di IgM nei primi sei mesi di vita Diagnosi prenatale: Ricerca di anticorpi specifici IgM nel sangue fetale dalla 20a alla 26a settimana di gestazione Entro la 15 settimana ricerca del virus nei villi coriali ROSOLIA DIAGNOSI SIEROLOGIA (IgM e IgG anti-RUBEO) SE IgM POSITIVE: 1. RIPETIZIONE DOSAGGIO IgM ALTO INDICE DI AVIDITA’: INFEZIONE PREGRESSA 2. TEST DI AVIDITA’ BASSO INDICE DI AVIDITA’: INFEZIONE RECENTE 3. IMMUNOBLOT: Ab anti-PROTEINA E2 (COMPARSA TARDIVA, CIRCA 3 MESI DOPO L’INFEZIONE) WWW.SUNHOPE.IT 30 09/07/2015 ROSOLIA DIAGNOSI INFEZIONE PREGRESSA: • ALTO INDIgM NEGATIVE INFEZIONE RECENTE: • ICE DI AVIDITA’ • • PRESENZA DI Ab ANTIE2 IgM POSITIVE (confermate da un secondo test) • BASSO INDICE DI AVIDITA’ • ASSENZA DI Ab ANTI-E2 PROBABILE REINFEZIONE: • IgM POSITIVE (confermate da un secondo test) • ALTO INDICE DI AVIDITA’ ROSOLIA DIAGNOSI PRENATALE •PCR SU LIQUIDO AMNIOTICO: ALTAMENTE SENSIBILE….MA NEGATIVI FALSI (se effettuata troppo precocemente rispetto all’infezione) •ISOLAMENTO VIRALE E PCR SU LIQUIDO DI COLTURA (meno sensibile della PCR su liquido amniotico) •PCR SU VILLI CORIALI…MA •RICERCA IgM SU SANGUE FETALE…MA 20-22 SETTIMANE NON C’E’ CORRELAZIONE TRA INFEZIONE PLACENTARE E FETALE SE NEGATIVA, NON SI PUO’ ESCLUDERE LA TRASMISSIONE DELL’INFEZIONE LA DIMOSTRAZIONE DI TRASMISSIONE DELL’INFEZIONE NON PERMETTE DI VALUTARE E QUANTIFICARE IL DANNO FETALE O NEONATALE WWW.SUNHOPE.IT 31 09/07/2015 ROSOLIA DIAGNOSI NEL NEONATO •IgM + (FINO A 4 MESI) •IgM +/- •Anti-E2 – •Anti-E2 + •ISOLAMENTO VIRALE DALLE URINE+ •ISOLAMENTO VIRALE DALLE URINE- •PCR SU SANGUE O URINE + •PCR SU SANGUE O URINE +/- SINDROME DA ROSOLIA CONGENITA MANIFESTA O ALTO RISCHIO DI SEQUELE TARDIVE FORMA ASINTOMATICA, BASSO RISCHIO DI SEQUELE TARDIVE ROSOLIA DIAGNOSI DI INFEZIONE CONGENITA NEL BAMBINO WWW.SUNHOPE.IT • IgG PERSISTENTEMENTE A BASSA AVIDITA’ IN PIU’ CAMPIONI SEQUENZIALI FINO A 15 MESI DI ETA’ • PCR SU ASPIRATI DA CRISTALLINO RIMOSSO PER CATARATTA 32 09/07/2015 Rosolia Prognosi: eccellente per la rosolia acquisita. Nella forma congenita è in relazione alla gravità delle malformazioni. Nel primo anno di vita la letalità generale è del 20-35%. Terapia: sintomatica. Cortisonici in caso di porpora piastrinopenica o nevrassite. Nella rosolia congenita sonno necessari trattamenti chirurgici e riabilitativi. Rosolia Profilassi passiva: consigliata nella donna gravida quando non è possibile stabilire con rapidità il titolo degli anticorpi o quando viene rifiutata la possibilità di aborto terapeutico. Si utilizzano immunoglobuline specifiche. Profilassi attiva: vaccinazione con virus vivi e attenuati raccomandata per le bambine in età pre pubere e per le donne fertili sieronegative soprattutto se a rischio di contrarre l’infezione (maestre, infermiere), purché in grado di evitare il concepimento nei tre mesi successivi. Utili richiami ogni 10 anni Escludere dalla vaccinazione i soggetti affetti da deficit immunitari o da leucemie e linfomi. WWW.SUNHOPE.IT 33 09/07/2015 Diagnosi: 1) quadro clinico 2) indagini di laboratorio: leucopenia, plasmacellule e cellule di Turk (stato irritativo delle plasmacellule) 3) ricerca degli anticorpi specifici (Rub test): IgM specifiche cercando di valutare l’aumento del titolo. 4) Infezione congenita: ricerca di Ig M specifiche nel liquido amniotico, sangue cordonale o preso dai villi coriali Profilassi 1) Passiva: -globuline specifiche 2) Attiva: vaccino vivo attenuato in una unica dose (vaccinazione trivalente al 15° mese: anti-morbillo, rosolia, parotite) LA VACCINAZIONE ANTI MORBILLO, PAROTITE, ROSOLIA (MPR) measles, mumps, rubeola (MMR) WWW.SUNHOPE.IT 34 09/07/2015 Vaccinazione antirosolia • 1972: raccomandata per le ragazze in età prepubere • Inizio anni ’90: disponibilità MPR • 1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15 mesi (raccomandata) • La copertura vaccinale per i bambini nel 2° anno di vita, è sovrapponibile a quella del morbillo Composizione vaccino MPR ANTIMORBILLO: ceppi virali attenuati ottenuti da ceppo EDMOSTON (SCHWARZ, MORATEN, EDMOSTON-ZAGREB) ANTIROSOLIA: ceppo virale attenuato RA 27/3 ANTIPAROTITE: ceppi virali attenuati URABE AM/9 o JERYL LYNN e derivati (RIT 4385) WWW.SUNHOPE.IT 35 09/07/2015 Vantaggi dell’uso del vaccino combinato MPR • Minori disagi per i bambini e per le famiglie • Risparmio economico rispetto a vaccinazioni singole in 3 diverse sedute • L’immunogenicità e la sicurezza è sovrapponibile a quella ottenuta con le vaccinazioni monovalenti 3 Efficacia del vaccino antimorbillo • • • • • WWW.SUNHOPE.IT L’efficacia di una dose è del 95% circa Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose Il 95% dei non rispondenti alla prima dose è protetto dopo la seconda dose = efficacia 98-99% dopo 2 dosi La protezione dura presumibilmente tutta la vita Il vaccino è efficace nella profilassi post-esposizione, se somministrato entro 72 ore dall’esposizione 36 09/07/2015 Efficacia del vaccino antirosolia • L’efficacia di una dose è del 95-100% • La seconda anticorpale • La protezione dura presumibilmente per tutta la vita • Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione dose induce un aumento del titolo Efficacia del vaccino anti-parotite • L’efficacia di una dose è del 60-90% • La somministrazione di due dosi consente di raggiungere una riduzione dei casi del 99% • Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione WWW.SUNHOPE.IT 37 09/07/2015 Il vaccino MPR: gli eventi avversi e le controindicazioni WWW.SUNHOPE.IT 38 09/07/2015 Reazioni avverse al vaccino MPR Le reazioni avverse sono conseguenza della replicazione del virus vivo attenuato Le persone che hanno già avuto la malattia non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse a vaccino La reazione più comune è un interessamento dei linfonodi del capo, che si risolve in genere in pochi giorni Artralgie dopo vaccinazione antirosolia Frequenza: 0,5% bambini 25% donne in età fertile Caratteristiche cliniche: WWW.SUNHOPE.IT Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione Durano 1-3 settimane 39 09/07/2015 Meningiti asettiche dopo vaccinazione antiparotite 1/1000-1/20.000 dosi dopo somministrazione ceppo Urabe 20.000 TCID50 Non sono stati riportati esiti permanenti Dopo somministrazione di ceppo Urabe 5.000 TCID50 non è stata osservata una maggiore frequenza di meningiti asettiche Vaccinazione MPR, morbo di Crohn e autismo E’ stata avanzata l’ipotesi che la vaccinazione MPR fosse associata a malattie infiammatorie croniche intestinali ed autismo. Numerosi studi hanno mostrato correlazione tra questi eventi. Nel 2003 l’OMS ha effettuato una revisione della letteratura: gli studi effettuati NON hanno evidenziato una correlazione con la vaccinazione. WWW.SUNHOPE.IT l’assenza di 40 09/07/2015 Vaccino MPR: controindicazioni e precauzioni Malattie acute moderate o gravi (febbre >38°C) Reazioni allergiche gravi a precedenti vaccinazioni o a componenti del vaccino Gravidanza Immunosoppressione Recente somministrazione di emoderivati N.B.: il virus vaccinico non si trasmette ai contatti Reazioni anafilattiche a precedenti dosi di vaccino MPR o a suoi componenti La vaccinazione non va eseguita se si verifica: • una reazione anafilattica a dose precedente • una reazione anafilattica a costituenti del vaccino (neomicina, gelatina) N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche non controindicano la somministrazione WWW.SUNHOPE.IT 41 09/07/2015 MPR e allergia alla gelatina La gelatina è presente come stabilizzante in alcuni vaccini Sono state raramente descritte reazioni allergiche gravi attribuite a sensibilizzazione con gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi) MPR e allergia all’uovo I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti o cellule embrionali di pollo Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata con le proteine dell’uovo L’allergia all’uovo non è una controindicazione La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo WWW.SUNHOPE.IT 42 09/07/2015 Gravidanza • Come tutti i vaccini vivi attenuati, il vaccino MPR è controindicato in gravidanza • La gravidanza va evitata per il mese successivo alla vaccinazione • La somministrazione accidentale in gravidanza non è un’indicazione all’interruzione della gravidanza stessa • La donna deve però essere informata sul potenziale rischio per il feto Infezioni da steptococchi WWW.SUNHOPE.IT 43 09/07/2015 SCARLATTINA Eziologia: Streptococco -emolitico di gruppo A (S. Pyogenes) produttore della cd. tossina eritrogenica. Incubazione: 2-3 giorni. Fase prodromica: faringotonsillite (angina) con febbre elevata, cefalea, dolori addominali, vomito. La febbre (se non si usa adatta terapia antibiotica) dura 3-6 giorni. In caso di adatta terapia antibiotica la febbre scompare dopo 12-24-36 ore. WWW.SUNHOPE.IT 44 09/07/2015 Esantema: maculopapuloso (elementi piccoli 0,5-12 mm, rosso vivo, aspetto vellutato per la tendenza a confluire senza lasciare zone di cute indenne), inizia alla radice degli arti e diffonde a tutta la cute in modo uniforme. Coesiste enantema: lingua inizialmente bianca patinosa con margini rossirosso lampone. Linfoadenomegalia laterocervicale dolente. Dopo una settimana segue una desquamazione furfuracea soprattutto alle mani e ai piedi (attualmente si osserva raramente per la somministrazione della terapia antibiotica). SCARLATTINA Altri segni caratteristici 1) 2) 3) 4) L’esantema risparmia la regione periorale (maschera di Filatov) Segno della mano gialla: spingendo con la mano sull’addome l’esantema scompare e rimane l’impronta gialla Strie di Pastia: strie rubre nella regione flessoria degli arti (per fragilità vasale) Dermatografismo bianco: strisciando l’unghia sulla pelle rimane un segno bianco. Diagnosi 1) Quadro clinico 2) Tampone faringeo 3) Esame di laboratorio: Ves e TASL, leucocitosi neutrofila e eosinofilia. WWW.SUNHOPE.IT 45 09/07/2015 SCARLATTINA Complicanze 1) Precoci di tipo settico: Otite Osteomielite Artrite Miocardite Nefrite 2) Tardive: Malattia reumatica Glomerulonefrite WWW.SUNHOPE.IT 46 09/07/2015 WWW.SUNHOPE.IT 47 09/07/2015 SCARLATTINA Diagnosi differenziale Morbillo: che pero’ presenta le mucositi (rinite, congiuntivite, laringite, bronchite); l’esantema maculo-papuloso nel morbillo tende a rimanere con elementi staccati senza confluire. Terapia - Penicillina o meglio penicilline semisintetiche (amoxicillina o acido clavulanico) alla dose di 50-100 mg/Kg/die per 10 giorni; - oppure macrolidi (eritromicina, ecc) alla dose di 30-40 mg/Kg/die per 10 giorni (azitromicina per tre giorni?) WWW.SUNHOPE.IT 48 09/07/2015 IV MALATTIA (SCARLATTINETTA) Non rappresenta altro che una forma lieve di scarlattina. V MALATTIA: MEGALOERITEMA WWW.SUNHOPE.IT 49 09/07/2015 V MALATTIA: MEGALOERITEMA Eziologia: parvovirus B19 (DNA) individuato nel 1975; si moltiplica nelle cellule della serie rossa del midollo. Contagiosità piuttosto bassa (25%) Periodo di incubazione: 4-17 gg. Periodo prodromico: cefalea, febbricola o febbre, mialgia. Esantema: rosso, abbastanza rilevato, inizialmente a farfalla (aspetto di viso schiaffeggiato), poi diffonde in tutto il corpo con aspetto a festoni (simile ad una forma allergica). L’esantema puo’ durare anche 1-2-3 settimane. Complicanze: - Anemie aplastiche (anemia aplastica temporanea dopo contatto con B19 nei soggetti con condizione emolitica cronica); - Forme di artrite (nel 10% dei bambini, piu’ spesso negli adulti) Terapia: sintomatici (antipiretici) WWW.SUNHOPE.IT 50 09/07/2015 WWW.SUNHOPE.IT 51 09/07/2015 Infezioni da steprococchi E … Eresipela WWW.SUNHOPE.IT 52 09/07/2015 WWW.SUNHOPE.IT 53 09/07/2015 Genere Streptococcus Tre diversi schemi per caratterizzare il genere nell’ambito della specie : •Proprietà sierologiche (antigeni saccaridici per gruppi antigenici di Lancefield da A a H e da K fino a V) •Caratteristiche emolitiche (beta: emolisi completa; alfa: incompleta; gamma: non emolisi) •Caratteristiche biochimiche •Esempio: Streptococco beta emolitico di gruppo A (S. pyogenes) WWW.SUNHOPE.IT 54 09/07/2015 WWW.SUNHOPE.IT 55 09/07/2015 Classificazione degli streptococchi Gruppo D: enterococchi S. pneumoniae e viridanti: manca l’antigene di Lancefield WWW.SUNHOPE.IT 56 09/07/2015 Streptococcus beta emolitico di gruppo A o Streptococcus pyogenes WWW.SUNHOPE.IT 57 09/07/2015 Recentemente sono stati sequenziati gli interi genomi di diversi ceppi di S.pyogenes con differenti proprietà sierologiche e di virulenza. Un carattere distintivo è la presenza di genomi fagici completi, che costituiscono il 10% del genoma totale. Sono i fagi i protagonisti del trasferimento genico orizzontale in S.pyogenes, e della sua complessiva evoluzione, col continuo emergere di nuovi cloni con nuove caratteristiche e nuovi profili di virulenza. Streptococcus pyogenes Cocchi a catenella del diametro di 0.5-1 micron colonie dopo 24h beta-emolisi WWW.SUNHOPE.IT 58 09/07/2015 Proteine tipo specifiche Proteina M di classe I e II: principale proteina tipo specifica dei ceppi virulenti. L’estremità amminica è responsabile di più di 80-100 sierotipi Proteina T (tripsina-resistente): è il secondo marcatore epidemiologico Le proteine M sono le proteine che costituiscono le fibrille Le proteine M di tipo I hanno sequenze omologhe con proteine dell’ospite (autoimmunita’) La proteina M promuove l’aggregazione delle cellule batteriche, l’adesione e lega fattori del complemento WWW.SUNHOPE.IT 59 09/07/2015 Altre proteine e componenti di superficie Proteina F e acidi lipotecoici: legano la fibronectina Proteine di tipo M: sono codificate da un complesso di circa 20 geni che costituiscono la superfamiglia del gene emm, geni deputati alla sintesi della proteina M, tipo M ed altre che si legano alle IgG. Capsula: di acido ialuronico, simile a quello del tessuto connettivo WWW.SUNHOPE.IT 60 09/07/2015 Fattori di virulenza degli streptococchi di gruppo A FATTORI DI VIRULENZA Capsula: di acido ialuronico, simile a quello del tessuto connettivo, non produce opsonizzazione Proteina M: lega il fattore H serico che destabilizza il C3b: Sierotipi M di tipo I sono associati alla febbre reumatica e glomerulonefrite WWW.SUNHOPE.IT 61 09/07/2015 PROTEINE di tipo M Come la proteina A di stifilococco, impedisce l’opsonizzazione legando il frammento Fc delle IgG WWW.SUNHOPE.IT 62 09/07/2015 FATTORI DI VIRULENZA-2 Proteina tipo M: lega il frammento Fc delle IgG e IgA e la macroglobulina alfa 2, un inibitore della proteasi che inibisce gli enzimi dei fagociti Proteina F: recettore per la fibronectina. Principale adesina per le cellule epiteliali della faringe e della pelle. WWW.SUNHOPE.IT 63 09/07/2015 FATTORI DI VIRULENZA-3 ESOTOSSINE PIROGENE STREPTOCOCCICHE (Spe), dette anche tossine eritrogeniche sono prodotte da ceppi lisogeni •La Spe A, B e C sono superantigeni: mediano lo shock e il collasso che caratterizza alcune malattie streptococciche •Sono responsabili dell’eritema della scarlattina Streptococcus pyogenes WWW.SUNHOPE.IT Esotossine pirogeniche streptococciche ( Spe) dette anche tossine eritrogeniche: Sono 3: SpeA, SpeB, SpeC Agiscono da superantigeni. Prodotti da ceppi lisogeni Permettono il rilascio di grosse quantità di citochine che mediano diversi effetti biologici, tra cui lo shock, insufficienza d’organo e il collasso. Sono responsabili dell’eritema della scarlattina. 64 09/07/2015 FATTORI DI VIRULENZA-4 Streptolisina S : è l’emolisina ossigeno-stabile, non immunogena, lisa eritrociti, leucociti e piastrine. Può stimolare il rilascio di contenuti lisosomiali con morte del fagocita Streptolisina O: ossigeno-labile, lisa i leucociti. E’ immunogena ed utilizzata per individuare una infezione streptococcica FATTORI DI VIRULENZA-5 Streptochinasi : due forme, lisano i coaguli di sangue e favoriscono la diffusione nei tessuti infetti Desossiribonucleasi: 4 tipi di DNAsi che depolimerizzano il DNA libero presente nel pus. Ciò riduce la viscosità del materiale dell’ascesso e facilita la diffusione. Anticorpi contro DNAsi B sono marcatori di infezione di streptococco di gruppo A WWW.SUNHOPE.IT 65 09/07/2015 FATTORI DI VIRULENZA-6 Peptidasi C5a: inattiva il processo infiammatorio degradando il C5a (media l’infiammazione reclutando ed attivando i fagociti) Altri enzimi: ialuronidasi come fattore di diffusione Fattori di virulenza WWW.SUNHOPE.IT 66 09/07/2015 WWW.SUNHOPE.IT 67 09/07/2015 Principali quadri patologici sostenuti da Streptococcus pyogenes WWW.SUNHOPE.IT 68 09/07/2015 Patogenesi e immunità La virulenza degli streptococchi di gruppo A è determinata dalla capacità dei batteri di aderire alla superficie delle cellule epiteliali dell’orofaringe, invadere i tessuti, evitare opsonizzazione e fagocitosi e indurre il danno con una varieta’ di tossine e enzimi. Patogenesi e immunità Adesione: più di 10 differenti antigeni batterici mediano l’adesione alla cellule ospite, tra cui l’acido lipotecoico, la proteina M e la proteina F. L’adesione iniziale è una interazione debole tra l’acido lipotecoico ed i siti di legame dell’acido grasso sulla fibronectina e sulle cellule epiteliali. L’adesione che ne consegue e’ dovuta alle interazioni della proteina M, della proteina F e di altre adesine con specifici recettori della cellula ospite. Invasione: mediata dalla proteina M e proteina F. L’ingresso nella cellula si pensa sia importante per il mantenimento delle infezioni persistenti, ad es. faringite streptococcica ricorrente, come pure per l’invasione nei tessuti profondi WWW.SUNHOPE.IT 69 09/07/2015 Patogenesi e immunità Evitare l’opsonizzazione la fagocitosi : Proteina M , inoltre si lega al fattore H del Complemento. Produzione di una C5a peptidasi: inattiva il C5a e blocca la chemiotassi dei PMN e macrofagi. Principali quadri patologici sostenuti da Streptococcus pyogenes WWW.SUNHOPE.IT 70 09/07/2015 Faringo-tonsillite E’ implicato lo S.pyogenes di gruppo A Interessa i bambini di 5-15 anni Il contagio avviene per via aerea, goccioline di Flugge. Periodo d’incubazione di 2-4 gg Sintomi: gola infiammata, febbre, malessere,cefalea Faringe posteriore edematosa con essudato bianco-giallastro, sulle tonsille, ugola, palato molle, linfoadenopatia cervicale. Faringo-tonsillite o angina streptococcica acuta Processo infiammatorio del faringe, ipofaringe, ugola, tonsille. WWW.SUNHOPE.IT 71 09/07/2015 Faringo-tonsillite o angina streptococcica acuta. Nella farigite streptococcica si può osservare edema accompagnato da petecchie del palato molle e dell’ugola Faringo-tonsillite o angina streptococcica acuta •Senza trattamento la faringite risolve in 3 o 4 giorni •Ma può essere seguita dalla malattia reumatica in quei casi in cui la faringite sia provocata da ceppi reumatogeni •Diagnosi tempestiva: tampone faringeo, isolamento e caratterizzazione (beta emolisi, resistenza bacitracina, prove sierologiche per individuare il ceppo: gruppo A) •Antibiogramma obbligatorio WWW.SUNHOPE.IT 72 09/07/2015 Faringo-tonsillite o angina streptococcica acuta Da faringite può scatenarsi il caratteristico esantema “scarlattina” (eruzione cutanea con macchie o vescicole di un rosso intenso che caratterizza anche altre esantematiche come morbillo, rosolia, varicella o anche vaiolo) Complicazione della faringite Sono responsabili i ceppi produttori di tossina eritrogenica. E’ codificata da un fago lisogeno. Periodo d’incubazione di 1-2gg Rash eritematoso, dolore al torace, addome, diffusione del rash all’estremità Pallore circumorale attorno alla bocca, mani, piedi. Lingua a fragola ( piccole emorragie ricoperte da essudato). Il rash scompare dopo 5-7gg ed è seguito da desquamazione. Rari ascessi peritonsillari Complicazioni rare interessano il cervello, cuore, ossa ed articolazioni. WWW.SUNHOPE.IT Scarlattina 73 09/07/2015 Scarlattina La scarlattina inizia alle estremità per poi propagarsi al tronco. L’area intorno alla bocca viene generalmente risparmiata (pallore circolare) così come il palmo della mano e la pianta dei piedi •Spesso accompagnata da caratteristico enantema (eruzione che compare sulle mucose e che corrisponde all’esantema della cute) “lingua a fragola” (patina bianco-giallastra che copre la lingua che più tardi si spella e rivela una superficie rossa e scorticata) Scarlattina-2 •E’ legata a ceppi beta emolitici di gruppo A produttori di tossine pirogeniche (ceppo infettante è lisogenizzato con un fago temperato) •L’eruzione cutanea scompare in 5-7 giorni ed è seguita da desquamazione •In rari casi ascessi delle aree peritonsillari e retrofaringee WWW.SUNHOPE.IT 74 09/07/2015 Evoluzione di segni e sintomi della scarlattina IMPETIGO (impetigene) O PIODERMITE (da pyo: purulenta e derma:pelle) •Infezione con vescicola come lesione iniziale che va incontro a pustole (vescicole piene di pus) •In seguito a rottura di pustole si ha fuoriuscita di un essudato sieroso che essicandosi da luogo ad una crosta giallastra •PUS: essudato di una infiammazione purulenta. E’ formato da siero, leucociti più o meno degenerati e da detriti cellulari WWW.SUNHOPE.IT 75 09/07/2015 IMPETIGO O PIODERMITE-2 •L’essudato e la crosta contengono numerosi streptococchi che possono infettare zone contigue di cute •E’ tipica la diffusione secondaria dell’infezione causata dal grattarsi. Spesso sovrapposizione di infezioni da S. aureus •L’infezione può propagarsi per uso promiscuo di indumenti o asciugamani •Non è associata a comparsa di febbre reumatica (i ceppi che producono infezioni della pelle non danno generalmente faringiti) ERISIPELA (erytros: rosso; pella: pelle) •Infezione acuta della pelle che si diffonde rapidamente sul volto e sugli arti inferiori •Edema della cute (tipicamente sollevata), eritema marcato, dolori e segni sistemici di infezione quali febbre e linfoadenopatia •Infezione intradermica, batteri non presenti sulla superficie cutanea •Negli anziani è un quadro grave da trattare immediatamente WWW.SUNHOPE.IT 76 09/07/2015 Stadio acuto di erisipela della gamba WWW.SUNHOPE.IT 77 09/07/2015 CELLULITE •Infiammazione acuta del tessuto connettivo sottocutaneo caratterizzata da dolore localizzato, eritema, edema. L’area eritematosa è di un colore rosa pallido rispetto a quella che si osserva nell’erisipela •Si scatena in seguito a lesioni cutanee o da focolai vicini (come nel caso di foruncolo o follicolite) FASCITE NECROTIZZANTE •Causate da alcuni stipiti di S. pyogenes di gruppo A produttori di tossine pirogeniche •Infezione profonda nel tessuto sottocutaneo è caratterizzata da una distruzione estensiva del muscolo e del grasso che si diffonde lungo i piani fasciali •Lo streptococco (chiamato anche batterio mangiacarne) penetra nei tessuti da piccoli tagli, traumi, scottature, lesioni chirurgiche WWW.SUNHOPE.IT 78 09/07/2015 FASCITI NECROTIZZANTI-2 •Inizialmente c’è segno di cellulite, poi bolle, gangrena (necrosi di tessuti: le infezione generano una occlusione arteriosa) •Rapida progressione fino a morte che interviene nel quadro di uno shock tossico in seguito a massiccia necrosi delle fasce muscolari OSTEOMIELITE ACUTA •Infezione ossea generalmente ematogena •Nei neonati (<1 mese): streptococchi di gruppo B •Negli adulti: S. Pyogenes dopo infezioni, traumi o interventi chirurgici •Nei pazienti diabetici: gruppo D (enterocochhi) WWW.SUNHOPE.IT 79 09/07/2015 Sindrome streptococcica da shock tossico •Infezioni caratterizzate da tossicità multisistemica •Inizialmente infiammazione dei tessuti molli con febbre, brividi, malessere, nausea, vomito •La malattia progredisce verso lo shock e il collasso degli organi (reni, polmoni, fegato, cuore) Sindrome streptococcica da shock tossico •Se lo shock si instaura generando MOFS (Multiple Organs Failure Syndrome, Sindrome da Insufficienza Multipla di Organi) la mortalità può raggiungere anche il 70% dei pazienti colpiti •Infezione simile a quella della Sindrome da shock stafilococcica WWW.SUNHOPE.IT 80 09/07/2015 Malattie streptococciche non-suppurative Febbre reumatica o Reumatismo articolare acuto Alterazioni infiammatorie • Cuore (danno cronico e progressivo delle valvole cardiache) • articolazioni • tessuti sottocutanei Febbre reumatica •E’ una malattia autoimmune evocata dall’infezione streptococcica dove alcuni epitopi della proteina M del batterio sono comuni con proteine del tessuto cardiaco (miosina, fosforilasi ed altre) e nei confronti del quale si scatena una risposta immunitaria anticorpale e cellulo-mediata (lesioni dei tessuti valvolari) indotta dal batterio WWW.SUNHOPE.IT 81 09/07/2015 Febbre reumatica-2 •La febbre reumatica è associata a faringite, ma non a infezioni cutanee. Spesso un’infezione asintomatica o lieve •E’ comune in età scolastica. Febbre reumatica-3 •5 manifestazioni principali: •eritema marginato •noduli sottocutanei •còrea (sindrome nervosa con movimenti involontari) •poliartrite •cardite WWW.SUNHOPE.IT 82 09/07/2015 Febbre reumatica-4 •La malattia insorge dopo 3-4 settimane dall’infezione acuta. Spesso ricorrente se non si effettua terapia antibiotica •La ricerca di anticorpi contro la streptolisina O è utile per la diagnosi di infezioni recenti soprattutto nel sospetto di malattia reumatica Post-infectious diagnosis (sierologia) antibodies WWW.SUNHOPE.IT to streptolysin O important if delayed clinical sequelae occur 83 09/07/2015 TAS: titolo antistreptolisinico Malattie streptococciche non-suppurative Glomerulonefrite acuta: Infiammazione acuta dei glomeruli renali con edema, ipertensione, ematuria (sangue nelle urine), iperazotemia (sostanze azotate nel sangue) WWW.SUNHOPE.IT 84 09/07/2015 Glomerulonefrite acuta: Da pregressa infezione streptococcica acuta (generalmente cutanea) Abnorme risposta anticorpale contro antigeni dello streptococco (esoenzimi, tossine, acidi tecoici) Complessi antigene-anticorpo che si depositano a livello del filtro renale Processo Distruzione WWW.SUNHOPE.IT infiammatorio del parenchima renale 85 09/07/2015 Glomerulonefrite acuta-2: Ipotesi autoimmunitaria per la presenza di omologie antigeniche fra la membrana basale del glomerulo renale e strutture della parete cellulare batterica Caratteristiche epidemiologiche della glomerulonefrite acuta streptococcica WWW.SUNHOPE.IT 86 09/07/2015 Malattie streptococcihe non-suppurative Eritema nodoso (noduli eritematosi a livello degli arti inferiori): Deposizione di complessi antigene-anticorpo a livello dei capillari del derma e del sottocutaneo Processi infiammatori localizzati con vasculite (infiammazione di un vaso sanguigno o linfatico) Streptococcus di gruppo B Meningite neonatale purulenta Sindrome polmonare acuta Setticemia TRASMISSIONE: WWW.SUNHOPE.IT componente della flora vaginale: si contrae durante il parto a causa del canale infetto S. agalactiae, beta emolitici, antigeni capsulari polisaccaridici capsulari simili al pneumococco 87 09/07/2015 Streptococcus di gruppo B Malattia neonatale ad esordio precoce Acquisita nell’utero o alla nascita, si sviluppa nella prima settimana di vita E’ caratterizzata da batteremia, polmonite o meningite Mortalità minore del 5%, ma il 15-30% dei neonati ha sequele neurologiche (sordità, cecità, ritardi mentali) Streptococcus di gruppo B Malattia neonatale ad esordio tardivo In neonati di alcuni mesi acquisita da fonte esogena (ad es., madre o altro neonato) Batteremia con meningite. Infezioni del tratto urinario in donne gravide o puerpere WWW.SUNHOPE.IT 88 09/07/2015 Reazione CAMP per streptococchi di gruppo B •FATTORE CAMP: gli streptococchi di gruppo B producono una proteina diffusibile e stabile al calore che potenzia la beta-emolisi di S. aureus. •Sono beta emolitici S. pneumoniae WWW.SUNHOPE.IT 89 09/07/2015 Colorazione di Gram di S. pneumoniae WWW.SUNHOPE.IT Cocco gram+, capsulato, catalasi negativo 90 09/07/2015 Fattori di virulenza dello Streptococcus pneumoniae SOSTANZA C •Fa parte della parete cellulare (è una colina che contiene acido tecoico) •Reagisce selettivamente con la proteina C-reattiva (CRP) dell’ospite (una globulina non anticorpale: la beta globulina) •La CRP è presente in elevate concentrazioni in pazienti affetti da malattie infiammatorie acute WWW.SUNHOPE.IT 91 09/07/2015 BRONCHITE •Infiammazione della mucosa bronchiale •Si presenta con tosse con o senza secrezione •È preceduta da una infezione acuta delle vie aeree superiori WWW.SUNHOPE.IT 92 09/07/2015 POLMONITE ACUTA •Infezione infiammatoria del parenchima polmonare •I batteri si moltiplicano negli spazi alveolari •Crescono rapidamente nel liquido edematoso ricco di nutrienti •Sintomo precoce è tosse produttiva (per danni all’epitelio bronchiale) con formazione dell’escreato con materiale purulento ricco di leucociti polimorfonucleati •In alcuni casi escreato con strie ematiche di color ruggine e dolore al torace (pleurite) POLMONITE ACUTA-2 •Il riempimento degli alveoli con liquido essudatizio e cellule infiammatorie si apprezza all’auscultazione (scomparsa del murmure vescicolare) •La consolidazione dell’essudato provoca ottusità alla percussione •MURMURE: caratteristico fruscio nel torace sano sia nella respirazione superficiale che profonda WWW.SUNHOPE.IT 93 09/07/2015 POLMONITE ACUTA-2 •Il quadri più comune è la broncopolmonite (infiltrati densi dovuti a foci multipli di infezione che circondano i bronchioli) •Questo quadro può progredire ad interessare un intero lobo polmonare (polmonite lobare franca) POLMONITE ACUTA-3 •La polmonite si verifica quando batteri presenti nel cavo orale vengono aspirati •E’ spesso associata e scatenata da una precedente malattia respiratoria virale come influenza, morbillo •O scatenata da condizione che interferiscono con l’eliminazione dei batteri come malattie polmonari croniche, alcolismo, diabete mellito etc. WWW.SUNHOPE.IT 94 09/07/2015 Sinusite ed otite media •E’ causa di comuni infezioni acute dei seni paranasali e dell’orecchio •Dopo infezione del tratto respiratorio MENINGITE •Neonati e adulti immunodepressi •Dopo batteremia, infezioni all’orecchio o dei seni nasali •Generalmente pediatrica WWW.SUNHOPE.IT 95 09/07/2015 Principali patologie da pneumococco DIAGNOSTICA •Colorazione gram: classico diplococco gram positivo (anche per immunofluorescenza) •Catalasi negativo •Ricerca antigeni capsulari WWW.SUNHOPE.IT 96 09/07/2015 Colorazione di Gram di S. pneumoniae Identification Not optochin sensitive optochin sensitive = pneumococco WWW.SUNHOPE.IT 97 09/07/2015 DIAGNOSTICA •Solubilità alla bile •Ceppi di S. pneumoniae vengono rapidamente lisati quando le autolisine batteriche sono attivate dopo esposizione alla bile Therapy • S. pneumoniae – – WWW.SUNHOPE.IT most strains susceptible to penicillin resistance is common 98 09/07/2015 Streptococchi viridanti Diverse specie, alfa emolisi e non emolitici Sono presenti nell’orofaringe, gastroenterico e genitourinario carie dentali Principalmente S. mutans endocarditis tooth extraction Group D streptococcus Growth on bile esculin agar black precipitate 6.5% saline grow enterococci no growth non-enterococci WWW.SUNHOPE.IT 99 09/07/2015 Diagnostica microbiologica • emolisi + una caratteristica biochimica •è sufficiente per una identificazione presuntiva Reazioni emolitiche, biochimiche e colturali degli streptococchi più comuni WWW.SUNHOPE.IT 100 09/07/2015 Identificazione presuntiva di streptococchi Colorazioni di Gram di streptococchi di gruppo A WWW.SUNHOPE.IT 101 09/07/2015 Beta emolisi (freccia) e sensibilità alla bacitracina Streptococchi Streptococchi -emolitici: alone ristretto di emolisi incompleta, con colorazione verdastra (trasformazione metabolica dell’emoglobina) Streptococchi -emolitici: alone evidente di emolisi completa Streptococchi -emolitici: nessuno alone di emolisi http://www.lf3.cuni.cz/ustavy/mikrobiologie/rep/stpy.h tm WWW.SUNHOPE.IT 102 09/07/2015 Streptococcus pyogenes emolitico 1. 2. 3. 4. Manifestazioni infiammatorie acute Angina streptococcica e Scarlattina Infezioni cutanee Sindrome da shock tossico Infezioni post-partum 1. 2. 3. Sequele non suppurative (poche settimane dopo l’episodio acuto) Glomerulonefrite post-streptococcica (ceppi M) Febbre reumatica acuta Eritema nodoso Angina streptococcica e scarlattina Rinofaringite con tonsillite, febbre elevata e adenopatia satellitare. L’angina strepotococcica, nei casi in cui lo stipite infettante sia in grado di produrre tossina eritrogenica, si accompagna ad un caratteristico esantema e prende il nome di scarlattina. Complicanze localizzate: ascesso peritonsillare. Complicanze a distanza: otite media, mastoidite, polmonite meningite, endocardite acuta ulcerativa. WWW.SUNHOPE.IT 103 09/07/2015 Infezioni cutanee e sindrome da shock tossico Impetigene, erisipela, piodermiti Le infezioni cutanee da stipiti produttori di tossina eritrogenica possono provocare, in soggetti con elementi predisponenti, una sindrome da shock tossico, clinicamente non distinguibile da quella provocata da Staphilococcus aureus, estese lesioni infiammatorie e necrotiche dei tessuti sottocutanei (fascite necrotizzante) Streptococcus pyogenes b emolitico: strutture superficiali La cellula batterica presenta una capsula (acido ialuronico) ben evidente, dotata di potere antifagociario, ma non di potere antigene e le fibrille, formate dalla proteina M, la quale complessata con acidi lipoteoici, si proiettano all’esterno. Fibrille (adesione alle mucose) Proteina M (azione antifagocitaria, fattore di virulenza) Acido lipotecoico La presenza della capsula è correlata al potere patogeno: presente nel 3% degli Streptococchi isolati da faringiti, nel 21% dagli streptococchi isolati da infezioni gravi e nel 42% degli stipiti isolati da pazienti con febbre reumatica WWW.SUNHOPE.IT 104 09/07/2015 Streptococcus pyogenes emolitico: caratteri antigeni Proteina M: fattore di virulenza: in grado di promuovere l’accumulo dei batteri nel sito di infezione (fenomeno di co-aggregazione di cellule batteriche. Classe I: possiedono sequenze ripetute con analogie di sequenza aminoacidica con numerose proteine fibrillari umane (febbre reumatica). Base teorica della presenza di (auto)anticorpi cross reattivi con tessuti dell’ospite nelle sequele autoimmuni. Classe II: produzione di O.P. (opacity factor): lipoproteasi. I V K Proteina F: (adesina): adesione alle cellule epiteliali (interazione con la fibronectina presente nello spazio intra-cellulare). Angina streptococcica: meccanismo dell’azione patogena: forme piogeniche acute Azione antifagocitaria, proteina M e proteina F, esotossine, esoenzimi, tossine pirogene ESOTOSSINE: Streptolisina O (ossigeno labile) viene prodotta in vivo, la sua produzione si evidenzia in vitro in piastre di agar sangue ( emolisi). Azione sulla membrana cellulare [(formazione di pori con conseguente apoptosi. Potere immunogeno. Azione sui cheratinociti (risposta infiammatoria localizzata della cute)] Streptolisina S (ossigeno stabile): scarso o assente potere antigene. Citotossica WWW.SUNHOPE.IT 105 09/07/2015 Angina streptococcica: meccanismo dell’azione patogena: forme piogeniche acute Azione antifagocitaria, proteina M, proteina F, esotossine, esoenzimi, tossine pirogene. ESOENZIMI. Streptochinasi in grado di catalizzare la trasformazione del plasminogeno in plasmina. Ialuronidasi: permette la diffusione del batterio nei tessuti circostanti. C5a-peptidasi distrugge il C5a del complemento eliminando, quindi, l’azione di fattore chemiotattico positivo. Nadasi: danneggia i leucociti che hanno fagocitato il batterio. Dnasi: depolimerizza gli accumuli viscosi di DNA che si formano nelle lesioni ascessuali, favorendo la diffusione del batterio. Neuroaminidasi: depolimerizza le secrezioni mucose presenti nelle I vie aeree respiratorie favorendo la colonizzazione degli epiteli. Angina streptococcica: meccanismo dell’azione patogena: forme piogeniche acute Azione antifagocitaria, Proteina M, Proteina F, esotossine, esoenzimi, tossine pirogene TOSSINE PIROGENE o SPE Superantigene streptococcico: presente solo in alcune varianti di Streptococco (responsabile di shock tossico). SPE-A (tossina eritrogenica) potente azione pirogena e responsabile dell’eritema caratteristico e SPE-C: responsabili della scarlattina in grado di indurre, nei soggetti predisposti un incremento della risposta di ipersensibilità di tipo ritardato a vari prodotti streptococcici ai quali l’organismo si era sensibilizzato (la scarlattina non è mai la conseguenza della prima infezione). SPE-B: è in grado di attaccare la fibronectina e la vitronectina e il precursore della IL-1 (potenziamento del processo infiammatorio e genesi dello shock). SPE-F: azione lesiva sugli endoteli polmonari (insufficienza respiratoria acuta) WWW.SUNHOPE.IT 106 09/07/2015 Angina streptococcica: meccanismo dell’azione patogena: sequele non suppurative 1. Glomerulonefrite post-streptococcica: conseguente alla formazione di una notevole quantità di complessi antigeneanticorpo solubili, che si depositano a livello del filtro renale con richiamo e attivazione del complemento (processo infiammatorio localizzato) 2. Febbre reumatica acuta: estese lesioni dei tessuti o delle articolazioni: localizzazione di auto anticorpi in tessuti connettivali o articolari 3. Malattia cardiaca reumatica: lesioni dei tessuti connettivali e/o muscolari con probabile componente autoimmune 4. Eritema nodoso: deposito di immunocomplessi a livello dei capillari cutanei 8prcesso infiammatorio localizzato) Diagnosi di infezione Materiale patologico: essudato faringeo o prelievi di zone cutanee infette Isolamento: agar sangue Identificazione: sensibilità alla bacitracina WWW.SUNHOPE.IT Reazioni sierologiche: Ricerca di anticorpi prodotti nei confronti della streptolisina O = titolo antistreptolisinico (evidenziabile dopo 23 settimane dall’avvenuta infezione e positivo per un lungo periodo di tempo: utilizzabile nella diagnosi delle sequele non suppurative malattia reumatica, glomeronefrite) 107 09/07/2015 Streptococcus pneumoniae Gram +, generalmente appaiati a due a due in corte catenelle, di forma lanceolata. Capsulati, immobili asporigeni, a-emolitici in presenza di O2 , b-emolitici in assenza di O2 E’ un ospite frequente delle prime vie respiratorie (30-70% dei soggetti umani sono portatori faringei del batterio) http://textbookofbacteriology.net/S.pneumoniae. html Streptococcus pneumoniae Portatore prime vie respiratorie seni e orecchio medio concause predisponenti mastoiditi e meningiti Vie respiratorie profonde polmonite (lesioni polmonari) linfonodi mediastinici circolazione generale e localizzazione dell’infezione (pericardio, miocardio, peritoneo, meningi) WWW.SUNHOPE.IT 108 09/07/2015 Meccanismo dell’azione patogena Capsula: potere antifagocitario La sopravvivenza del pneumococco alla superficie delle mucose è favorito dalla produzione di una IgA-1 proteasi in grado di distruggere gli anticorpi secretori IgA di classe 1. Pneumolisina citolisine tiol-dipendenti Neuroaminidasi attacco delle glicoproteine e glicolipidi della membrana cellulare Jaluronidasi : diffusione dell’infezione nei tessuti. Autolisina potenzia l’azione tossica, in quanto la lisi della parete cellulare libera frammenti di peptidoglicano e acidi tecoici, dotati a loro volta di potere tossico. Streptococcus pneumoniae Negli Usa le infezioni da Streptococcus pneumoniae causano ogni anno: •100.000- 135.000 ospedalizzazioni per polmonite •6 milioni di casi di otite media •più di 60.000 casi di malattia invasiva, tra cui 3.300 casi di meningite. L'incidenza di mortalità tra i pazienti adulti, ospedalizzati, con malattia invasiva , è del 14%. Sequele neurologiche e/o danni nell'apprendimento possono presentarsi nei pazienti con meningite, mentre i soggetti che manifestano otite media possono andare incontro a danni all'udito. I soggetti a più alto rischio di infezione da Streptococcus pneumoniae sono gli anziani ed i bambini al di sotto dei 2 anni. Gli anziani possono trarre vantaggio vaccinandosi con il vaccino polisaccaridico WWW.SUNHOPE.IT 109 09/07/2015 Diagnosi di infezione Materiale patologico: espettorato di origine profonda, materiale purulento o liquor Semina in agar sangue (i globuli rossi sono fonte di catalasi -non posseduta dagli streptococchi) Agglutinazione con sieri polivalenti Test dell’optochina Streptococcus pneumoniae Esistono 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae; il vaccino polisaccaridico 23-valente comprende l'88% dei sierotipi di pneumococco, mentre il vaccino 7-valente comprende l'80% dei sierotipi responsabili dell' infezione nei bambini al di sotto dei 5 anni. WWW.SUNHOPE.IT 110 09/07/2015 Streptococcus mutans e il cavo orale Popolazione microbica del cavo orale: batteri potenzialmente patogeni, causa di fenomeni morbosi, se riescono ad accedere a tessuti profondi (ascessi dell’osso alveolare) o al circolo ematico (ascessi del polmone, dell’encefalo) attraverso traumi o ferite chirurgiche Streptococchi viridanti: possono essere introdotti in circolo in seguito ad avulsioni dentali o al trattamento di lesioni del parodonto Tessuti profondi Circolo ematico Streptococcus mutans e il cavo orale La carie dentale: processo di demineralizzazione dello smalto dentale e successiva alterazione della dentina con la colonizzazione batterica fino alla polpa dentale Il punto di partenza del processo è rappresentato dalla placca dentale (formata da batteri, materiali organici salivari e prodotti batterici extracellulari, che insieme costituiscono un complesso biofilm, saldamente adeso alla superficie dello smalto) WWW.SUNHOPE.IT La specie batterica predominante è rappresentata da Streptococcus mutans 111 09/07/2015 Streptococcus mutans e/o Streptococcus sanguis produzione acido lattico abbassamento del pH, solubilizzazione dei cristalli di idrossiapatite formazione di una breccia nello smalto II invasione di altri batteri Lesione della dentina Infiammazione della polpa dentaria Compromissione delle radici nervose WWW.SUNHOPE.IT 112
