09/07/2015
Rosolia e Scarlattina
Caterina Sagnelli
Dip Med.-Chir. di Internistica Clinica e Sperimentale “F. Magrassi e A. Lanzara” -SUN
Modalità di formazione ed espressione
clinica delle lesioni elementari
epidermiche
Lesione
Modalità di formazione
Manifestazione clinica
Arrossamento diffuso della
cute non rilevato
Eritema
Vasodilatazione
Macula
Vasodilatazione, edema, Arrossamento cutaneo a
pigmentazione
chiazza
Papula
Edema, infiltrazione
cellulare
Rilievo cutaneo circoscritto,
solido
Petecchia
Lesione capillare,
stravaso ematico
Piccola emorragia subepidermica
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1
09/07/2015
Modalità di formazione ed espressione clinica
delle lesioni elementari epidermiche
Lesione
Modalità di formazione
Manifestazione clinica
Vescicola
Necrosi cellulare, edema
intra- ed intercellulare,
acantolisi
Piccola raccolta di liquido
chiaro
Bolla
Aumento di volume della
vescicola
Raccolta di liquido chiaro di
dimensioni maggiori
Pustola
Essudazione ed
accumulo di leucociti in
vescicola
Raccolta purulenta
circoscritta
Crosta
Formazione di residui
essiccati di cellule
ematiche, epiteliali e
batteri
Escara secca
Paracheratosi e
Esfoliazione cutanea in
lamelle di vario spessore ed
Squama
Esantemi di tipo maculo-papuloso
Invasione a livello delle mucose
viremia
localizzazione a molti organi
II viremia
esantema
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risposta immunitaria
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Malattie con esantema
maculo-papuloso
Morbillo
Rosolia
Megaloeritema
(V malattia)
Esantema critico
(VI malattia)
Malattie da ECHO virus
(4-9-11-16)
Malattie da virus
Coxsackie A e B
Malattie da Adenovirus
(1-2-3-5-7 ecc)
Mononucleosi infettiva
Infezione da CMV
Sindrome retrovirale acuta
Scarlattina
Eresipela
Esantemi
Tipo
di esantema
Distribuzione
Sintomi associati
Evoluzione
Età
Fattori di rischio
Vaccinazioni
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3
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Virus ad RNA con polarità
positiva
Flavivirus – Togavirus Coronavirus
I Ribovirus a genoma negativo
paramixovirus, orthomixovirus, rabdovirus, filovirus e bunyavirus
Rosolia
Malattia infettiva virale moderatmente
contagiosa, caratterizzata da esantema
maculopapuloso e tumefazioni linfoghiandolari
retroauricolari, retronucali e cervicali posteriori.
Contratta in gravidanza può indurre morte del
feto o gravi malformazioni (rosolia congenita)
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Togavirus
Virus ad RNA con polarità positiva
(monocatenario)
Forniti di peplomeri
Eziologia: il virus della rosolia è un Virus ad RNA
appartiene alla famiglia Togaviridae genere
rubivirus
Epidemiologia
malattia endemica, incidenza stagionale mesi invernali e
primaverili, colpisce bambini trai 6 e 12 anni.
Episodi epidemici in scuole e comunità.
Conferisce immunità quasi sempre permanente.
Contagiosità: 5 gg prima a 5 gg dopo la comparsa
dell’esantema.
Il virus viene eliminato con le secrezioni rino-faringee e
penetra nell’organismo attraverso le mucose delle vie
respiratorie superiori e la congiuntiva.
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Incidenza della rosolia nella regione Europea
Media quinquennale, 1996-2000
>100/100.000
51-100/100.000
21-50/100.000
1-20/100.000
<1/100.000
Dati non disponibili
Rosolia in Italia; 1970-2001
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Sieroprevalenza della rosolia per età
e sesso: Italia, 1996
Grazie alla vaccinazione, negli ultimi 10 anni,
l’incidenza del morbillo e rosolia è diminuita
Le coperture vaccinali raggiunte finora non
sono state sufficienti a interrompere la
trasmissione
Obiettivo: copertura vaccinale del 95% entro il
2007
Per la RC: screening e vaccinazione delle
donne in età fertile sono ancora carenti
Obiettivo: riduzione a 1 caso su 100.000 nati
vivi entro il 2007
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Eziologia della rosolia
L’agente causale è un Togavirus (virus ad RNA)
Il virus è rapidamente inattivato dal calore e dalla
luce e dai comuni disinfettanti
L’uomo è l’unico ospite
Famiglia Coronaviridae
Virus rotondeggianti di 80-160 nm di diam
Formati da:
rivestimento esterno glicoproteico formato da unità
tozze e ben visibili (aspetto a corona)
capside interno elicoidale di 20nm di diam
genoma: RNA monocatenario non segmentato (+)
infettante di 27-31.000 paia di basi
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Patogenesi della rosolia
Trasmissione per via respiratoria
Replicazione nel naso-faringe e nei linfonodi regionali
Viremia nei 5-7 giorni seguenti l'esposizione
Contagiosità: da 7 giorni prima a 5-7 giorni dopo
l’esordio dell’esantema
Il 25-50% delle infezioni è asintomatico
Ab con immunità per tutta la vita.
Le reinfezioni non comportano rischi in gravidanza
epidemie ogni 5-10 anni, picchi in primavera
Sono colpiti soprattutto i bambini di 5-10 anni di età
ROSOLIA
ROSOLIA: VIRUS AD RNA, famiglia TOGAVIRIDAE
MODALITA’ DI CONTAGIO: VIA AEREA
SINTOMATOLOGIA:
•PERIODO PRODROMICO
congiuntivite, cefalea, febbre, sintomi respiratori,
linfoadenopatia post-auricolare e suboccipitale
•RASH MACULO-PAPULOSO
diffusione dal volto, al tronco ed alle estremità. Durata: 3-5 giorni
•COMPLICANZE
Trombocitopenia, encefalite, miocardite, pericardite, epatite, anemia
emolitica
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Rosolia
PI: Incubazione 12-23 giorni.
Clinica: Febbre modesta, anoressia, cefalea, lievi mucositi.
Linfoadenopatia (4-10 gg prima esantema), tumefazioni
linfoghiandolari di media grossezza, non dolenti, localizzate
soprattutto alle stazioni retroauricolari, retronucali, cervicali
posteriori.
Esantema maculoso o maculopapuloso, generalizzato, non
confluente, roseo che diffonde dal volto al tronco ed arti,
durata 2-5 gg.
Né eruzione cutanea, né linfoadenopatia sono costanti.
Se si manifesta l’esantema, le tumefazioni linfoghiandolari
sono invariabilmente presenti.
Altre manifestazioni: splenomegalia, lieve epatite.
Caratteristiche cliniche della rosolia
Incubazione: 14-23 giorni
Linfoadenopatia durante la seconda settimana
Esantema maculopapulare dopo 14-17 giorni
dall'esposizione
Esantema inizia a testa e collo, e dura 3-5 giorni
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Rosolia criteri di classificazione
Caso clinico:
a) rash maculo-papulare
b) temperatura > 37.2
c) linfoadenopatia suboccipitale, post auricolare e cervicale
d) congiuntivite
Caso sospetto: rash
• Diagnosi di laboratorio: presenza di IgM (4-5 giorni dopo il
rash e persistenti fino a 6 settimane) II campione
• Isolamento del virus (vie aeree respiratorio, sangue e urine)
entro 4 giorni dal rash.
Quadri esantematici
rosolia
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Rosolia
Complicanze
Artralgia/Artrite
Bambini
Adulti ( soprattutto donne)
rara
~70%
Porpora trombocitopenica con manifestazioni emorragiche
1/3.000
Nevrassite (letalità elevata 20%)
1/6.000
Encefalite progressiva
Neuriti
rare
Orchiti
rare
Complicanze della rosolia
Artralgia o artrite di breve durata:
bambini
donne adulte
rara
33-50%
Porpora trombocitopenica
1/3.000 casi
Encefalite
1/5.000 – 1/ 20.000
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Infezioni in gravidanza
Infezioni congenite:
Infezione da toxoplasma
Rosolia
Infezione da Citomegalovirus
Infezione da Herpes simplex
Varicella
Infezione da virus HIV
Infezione da Listeria m.
Infezione da Treponema pallidum
Infezione da HBV
TORCH
Rosolia durante la gravidanza
I trimestre di gravidanza (può colpire tutti gli organi in formazione
con morte fetale e abnormalità congenite) Il 90% dei neonati colpiti
durante le prime 11 settimane di gestazione possono sviluppare
Rosolia congenita.
Si arriva al 20% se l’infezione avviene nelle prime 20 settimane.
Nella fase tardiva della gestazione non si presentano manifestazioni
cliniche.
I neonati infetti eliminano il virus per circa 1 anno
Rosolia congenita: cecità (cataratta, retinopatia, glaucoma)
Sordità (degenerazione cocleare)
Microcefalia, ritardo mentale
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Infezioni in gravidanza
Sono definite “congenite” le infezioni contratte
durante la vita intrauterina per trasmissione
transplacentare e connatali quelle acquisite durante
l’espletamento del parto.
Perinatali sono le infezioni contratte nel periodo che
precede e segue immediatamente la nascita, dalla
28a sett. al 7 giorno della vita neonatale.
Patogenesi della rosolia congenita (RC)
Infezione fetale per via transplacentare durante la
viremia materna
Il rischio è elevato nel I° trimestre di gravidanza
L’infezione cronica dell’embrione e feto ostacola
la moltiplicazione cellulare causando un ritardo e
un disordine nell’organogenesi, con esito in
morte intrauterina o nascita di un bambino
malformato.
Il virus può infettare tutti gli organi fetali, in relazione al
periodo della gravidanza in cui avviene l'infezione
I bambini con RC possono diffondere virus per > 1 anno
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LE INFEZIONI VIRALI IN
GRAVIDANZA
Infezione da Virus della rosolia
Le percentuali di trasmissione transplacentare del virus in caso di prima infezione
variano a seconda dell’età gestazionale:
90% fino a 10 settimane complete
25% fra 23 e 26 settimane
100% dopo le 37 settimane
LE INFEZIONI VIRALI IN
GRAVIDANZA
Infezione da Virus della rosolia
Il passaggio transplacentare del virus non
sempre provoca embriofetopatia per questo
bisogna sempre distinguere tra infezione e
malattia.
La trasmissione del virus al feto può avvenire
anche per contatto attraverso il canale da
parto (se la madre in quel momento è in fase
viremica) o dopo il parto con l’allattamento.
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ROSOLIA
IN GRAVIDANZA
VIREMIA (RASH)
REPLICAZIONE VIRALE NEI VILLI CORIALI
(10 giorni dopo l’inizio del rah materno)
LIBERAZIONE NEL
LIQUIDO AMNIOTICO
CIRCOLAZIONE FETALE
INFEZIONE
DEL
CRISTALLINO
(cataratta)
ALTERAZIONE DELLA MORFOGENESI
QUASI ESCLUSIVAMENTE NELL’INFEZIONE PRIMARIA
ROSOLIA
PROBABILITA’ DI TRASMISSIONE MATERNO- FETALE
90
%
I TRIMESTRE
5%
10-40%
II TRIMESTRE
III TRIMESTRE
PROBABILITA’ DI FETOPATIA GRAVE
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ETA’
GESTAZIONALE
ALTERAZIONI
oculari
uditive
4 settimane
62%
85%
60%
55%
5-8 settimane
30%
74%
58%
60%
9-12 settimane
8%
68%
30%
22%
13-16 settimane
<1%
50%
5%
10%
cardiache neurologiche
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Infezioni in gravidanza
Meccanismi di difesa del feto:
Attività di barriera della placenta: la placenta raggiunge
la completa maturazione entro il 4° mese.
Anticorpopoiesi fetale: la produzione di IgM avviene a
partire dalla 20a settimana.
Passaggio Ab materni: meccanismo di trasporto delle
IgG (e non IgM) raggiunge la massima intensità solo nella
seconda metà della gravidanza.
Sono definite “congenite” le infezioni contratte durante la
vita intrauterina contratte che determinano danni
evidenziabili alla nascita o a distanza di tempo.
Rosolia
Rosolia congenita: circa il 90% dei bambini la cui madre
contrae l’infezione durante le prime 12 sett. di gestazione
è colpito da rosolia congenita; si riduce nel II trimestre
(50%), diviene trascurabile nel III.
La viremia materna determina una infezione placentare
che raggiunge la circolazione fetale.
Il virus si moltiplica nei tessuti embrionali, provocando
morte delle cellule, alterando i processi mitotici e lo
sviluppo degli organi.
L’interessamento dell’embrione e del feto risulta tanto
maggiore quanto più precoce è l’infezione.
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Manifestazioni cliniche della rosolia
congenita
Sordità
Cataratta
Malformazioni cardiache
Microcefalia
Ritardo mentale
Alterazioni ossee
Danni al fegato e alla milza
Rosolia congenita
Embriopatia rubeolica
( I trimestre)
Fetopatia rubeolica
( dopo I trimestre)
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Embriopatia rubeolica
Triade di Gregg (1941)
Cataratta
Malformazioni
cardiache
Sordità
Embriopatia Rubeolica
• Cataratta
• Retinopatia “sale e pepe”
• Malformazioni cardiache
• Sordità
• Microcefalia ed anomalie encefalo
Persistenza Botallo
DIV, DIA
Stenosi polmonare
Agenesia/ipoplasia
organo del Corti
Dilataz. ventricoli
Calcificazioni
Agenesia corpo
calloso
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Fetopatia rubeolica
Nel 2°-3° trimestre si può instaurare una fetopatia
evolutiva caratterizzata da:
Alterazioni ossee: anomalie dell’osteogenesi e
dell’ossificazione
Alterazioni ematiche: anemia, porpora
trombocitopenica
Alterazioni viscerali: epatosplenomegalia, lesioni
neurologiche.
Fetopatia Rubeolica
• Morte fetale e/o natimortalità
• Forme sepsi simili
Interessamento
viscerale
CID
• “Late onset diseases”
Calcificazioni
endocraniche
Minimal brain damage
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LE INFEZIONI VIRALI IN
GRAVIDANZA
Infezione da Virus della rosolia
La prevenzione dell’infezione si articola in 2 fasi:
Identificazione dei soggetti a rischio valutazione del
titolo anticorpale in tutte le donne in età feconda (il
20-30% non risulta immunizzato).
Protezione
dei soggetti non immunizzati mediante
la vaccinazione con virus vivo attenuato. La
vaccinazione è controindicata in gravidanza e va
ripetuta se il titolo anticorpale non cresce dopo 5-6
mesi. E’ consigliabile evitare il concepimento per
almeno 3 mesi dopo la vaccinazione.
LE INFEZIONI VIRALI IN
GRAVIDANZA
Infezione da Virus della rosolia
Gestanti che non risultano immunizzate
devono:
evitare
di esporsi al contagio almeno per le
prime 16 settimane,
in
caso
contrario
potranno
essere
somministrate Ig iperimmuni specifiche.
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Quadri esantematici
rosolia
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Complicanze della rosolia
Artralgia o artrite di breve durata:
bambini
donne adulte
rara
33-50%
Porpora trombocitopenica
1/3.000 casi
Encefalite
1/5.000 – 1/ 20.000
Patogenesi della rosolia congenita (RC)
Infezione fetale per via transplacentare durante la
viremia materna
Il rischio è particolarmente elevato nel primo trimestre di
gravidanza
L’infezione cronica dell’embrione e del feto ostacola la
moltiplicazione cellulare causando un ritardo e un
disordine nell’organogenesi, con esito in morte
intrauterina o nascita di un bambino malformato.
Il virus può infettare tutti gli organi fetali
Gli organi colpiti dipendono dal periodo della
gravidanza in cui avviene l'infezione
I bambini con RC possono diffondere virus per > 1 anno
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Rosolia
Rosolia congenita:
Morte
dell’embrione 10%
Malformazioni:
- cardiovascolari (80%)
- lesioni oculari: cataratta, retinopatia,
microftalmia,
retinopatia, glaucoma
- alterazioni uditive e vestibolari
- malformazioni del SNC
- malformazioni apparato digerente e urinario
Fetopatia: forma morbosa che prosegue dopo la nascita con
ritardo di sviluppo, malformazioni ossee, porpora
piastrinopenica, lesioni epatiche, miocardiche e polmonari.
ROSOLIA
SINDROME DA ROSOLIA
CONGENITA:
•DIFETTI OCULARI:
cataratta congenita,
glaucoma, retinopatia,
microftalmia
•MALFORMAZIONI
CARDIACHE:
persistenza del dotto di
Botallo, stenosi arteria
polmonare, difetto del setto
interventricolare, stenosi
aortica
•IPOACUSIA NEUROSENSORIALE
•RITARDO PSICOMOTORIO
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FETOPATIA
RUBEOLICA EVOLUTIVA
(malattia del feto risultante da
infezione embrionale rimasta
attiva senza danni all’embrione)
•ALTERAZIONI OSSEE
osteogenesi - ossificazione di
metafisi
•ALTERAZIONI EMATOLOGICHE
anemia – porpora
trombocitopenica
•ALTERAZIONI VISCERALI
epatosplenomegalia - ittero –
diabete
•RALLENTAMENTO DELLA
CRESCITA FETALE
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ROSOLIA
ABORTO
o
MORTE FETALE
TARDIVA
SEQUELE TARDIVE IN
ASINTOMATICI:
IPOACUSIA
RITARDO MENTALE
IPOTIROIDISMO
GLAUCOMA
DIABETE MELLITO
PANENCEFALITE CRONICA
PROGRESSIVA
Sindrome della rosolia congenita (SRC)
Infezione nel I trimestre di gravidanzaSRC nel 70% dei casi
Infezione nel II trimestre di gravidanzaSRC nel 15% dei casi
Infezione nel III trimestre di gravidanza %SRC trascurabile
Quadro clinico: Triade di Gregg:
1) cardiopatia congenita (pervietà del dotto arterioso di Botallo)
2) cataratta
3) sordità
Alla nascita può essere presente un quadro settico: ittero,
porpora trombocitopenica, epatosplenomegalia.
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Rosolia
Diagnosi:
Esami di laboratorio: poco significativi, in genere si
evidenzia leucopenia.
Isolamento virale: richiede tempi lunghi
Sierologia: ricerca degli anticorpi specifici
La risposta immunitaria iniziale è di tipo IgM che scompare
entro 2-3 mesi dal contagio sostituita dagli anticorpi IgG
che persistono per tutta la vita.
Un titolo di IgG > 1:32 è considerato indice di infezione
pregressa e di immunità protettiva.
Rosolia
Diagnosi:
L’esame di un unico campione di sangue non è sufficiente
per porre diagnosi di esposizione recente al virus.
E’ necessario l studio di 2 campioni, uno prelevato all’inizio
dell’esantema, l’altro dopo 2-3 settimane.
Sono indice di infezione recente:
La sieroconversione
Aumento del titolo di almeno 4 volte con riscontro di IgM
specifiche
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Rosolia
Diagnosi di Rosolia congenita:
Caratteristiche teratologiche tipiche
Presenza di IgM nei primi sei mesi di vita
Diagnosi prenatale:
Ricerca di anticorpi specifici IgM nel sangue fetale dalla
20a alla 26a settimana di gestazione
Entro la 15 settimana ricerca del virus nei villi coriali
ROSOLIA
DIAGNOSI
SIEROLOGIA (IgM e IgG anti-RUBEO)
SE IgM POSITIVE:
1. RIPETIZIONE DOSAGGIO
IgM
ALTO INDICE DI AVIDITA’:
INFEZIONE PREGRESSA
2. TEST DI
AVIDITA’
BASSO INDICE DI AVIDITA’:
INFEZIONE RECENTE
3. IMMUNOBLOT:
Ab anti-PROTEINA E2
(COMPARSA TARDIVA, CIRCA 3 MESI DOPO L’INFEZIONE)
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ROSOLIA
DIAGNOSI
INFEZIONE PREGRESSA:
•
ALTO INDIgM NEGATIVE
INFEZIONE RECENTE:
•
ICE DI AVIDITA’
•
•
PRESENZA DI Ab ANTIE2
IgM POSITIVE
(confermate da un secondo
test)
•
BASSO INDICE DI AVIDITA’
•
ASSENZA DI Ab ANTI-E2
PROBABILE REINFEZIONE:
•
IgM POSITIVE
(confermate da un secondo
test)
•
ALTO INDICE DI AVIDITA’
ROSOLIA
DIAGNOSI PRENATALE
•PCR SU LIQUIDO AMNIOTICO:
ALTAMENTE SENSIBILE….MA
NEGATIVI
FALSI
(se effettuata troppo precocemente
rispetto all’infezione)
•ISOLAMENTO VIRALE E PCR SU LIQUIDO DI COLTURA
(meno sensibile della PCR su liquido amniotico)
•PCR SU VILLI CORIALI…MA
•RICERCA IgM SU SANGUE FETALE…MA
20-22 SETTIMANE
NON C’E’ CORRELAZIONE
TRA INFEZIONE
PLACENTARE E FETALE
SE NEGATIVA, NON SI PUO’
ESCLUDERE LA TRASMISSIONE
DELL’INFEZIONE
LA DIMOSTRAZIONE DI TRASMISSIONE DELL’INFEZIONE NON PERMETTE
DI VALUTARE E QUANTIFICARE IL DANNO FETALE O NEONATALE
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ROSOLIA
DIAGNOSI NEL NEONATO
•IgM + (FINO A 4 MESI)
•IgM +/-
•Anti-E2 –
•Anti-E2 +
•ISOLAMENTO VIRALE DALLE
URINE+
•ISOLAMENTO VIRALE DALLE
URINE-
•PCR SU SANGUE O URINE +
•PCR SU SANGUE O URINE +/-
SINDROME DA ROSOLIA
CONGENITA MANIFESTA
O ALTO RISCHIO DI
SEQUELE TARDIVE
FORMA
ASINTOMATICA,
BASSO RISCHIO DI
SEQUELE TARDIVE
ROSOLIA
DIAGNOSI DI INFEZIONE CONGENITA
NEL BAMBINO
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•
IgG PERSISTENTEMENTE A BASSA AVIDITA’
IN PIU’ CAMPIONI SEQUENZIALI FINO A 15
MESI DI ETA’
•
PCR SU ASPIRATI DA CRISTALLINO RIMOSSO
PER CATARATTA
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Rosolia
Prognosi: eccellente per la rosolia acquisita.
Nella forma congenita è in relazione alla gravità delle
malformazioni.
Nel primo anno di vita la letalità generale è del 20-35%.
Terapia: sintomatica. Cortisonici in caso di porpora
piastrinopenica o nevrassite.
Nella rosolia congenita sonno necessari trattamenti
chirurgici e riabilitativi.
Rosolia
Profilassi passiva: consigliata nella donna gravida quando
non è possibile stabilire con rapidità il titolo degli anticorpi o
quando viene rifiutata la possibilità di aborto terapeutico. Si
utilizzano immunoglobuline specifiche.
Profilassi attiva: vaccinazione con virus vivi e attenuati
raccomandata per le bambine in età pre pubere e per le
donne fertili sieronegative soprattutto se a rischio di contrarre
l’infezione (maestre, infermiere), purché in grado di evitare il
concepimento nei tre mesi successivi.
Utili richiami ogni 10 anni
Escludere dalla vaccinazione i soggetti affetti da deficit
immunitari o da leucemie e linfomi.
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Diagnosi:
1) quadro clinico
2) indagini di laboratorio: leucopenia, plasmacellule e
cellule di Turk (stato irritativo delle plasmacellule)
3) ricerca degli anticorpi specifici (Rub test): IgM specifiche
cercando di valutare l’aumento del titolo.
4) Infezione congenita: ricerca di Ig M specifiche nel liquido
amniotico, sangue cordonale o preso dai villi coriali
Profilassi
1) Passiva: -globuline specifiche
2) Attiva: vaccino vivo attenuato in una unica dose
(vaccinazione trivalente al 15° mese: anti-morbillo,
rosolia, parotite)
LA VACCINAZIONE
ANTI
MORBILLO, PAROTITE,
ROSOLIA
(MPR)
measles, mumps, rubeola
(MMR)
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Vaccinazione antirosolia
•
1972: raccomandata per le ragazze in età prepubere
•
Inizio anni ’90: disponibilità MPR
•
1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15
mesi (raccomandata)
•
La copertura vaccinale per i bambini nel 2° anno di
vita, è sovrapponibile a quella del morbillo
Composizione vaccino MPR
ANTIMORBILLO: ceppi virali attenuati ottenuti da
ceppo
EDMOSTON
(SCHWARZ,
MORATEN,
EDMOSTON-ZAGREB)
ANTIROSOLIA: ceppo virale attenuato RA 27/3
ANTIPAROTITE: ceppi virali attenuati URABE AM/9
o JERYL LYNN e derivati (RIT 4385)
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Vantaggi dell’uso del vaccino
combinato MPR
•
Minori disagi per i bambini e per le famiglie
•
Risparmio
economico
rispetto
a
vaccinazioni singole in 3 diverse sedute
•
L’immunogenicità
e
la
sicurezza
è
sovrapponibile a quella ottenuta con le
vaccinazioni monovalenti
3
Efficacia del vaccino antimorbillo
•
•
•
•
•
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L’efficacia di una dose è del 95% circa
Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose
Il 95% dei non rispondenti alla prima dose è protetto
dopo la seconda dose = efficacia 98-99% dopo 2
dosi
La protezione dura presumibilmente tutta la vita
Il vaccino è efficace nella profilassi post-esposizione,
se somministrato entro 72 ore dall’esposizione
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Efficacia del vaccino antirosolia
•
L’efficacia di una dose è del 95-100%
•
La seconda
anticorpale
•
La protezione dura presumibilmente per tutta la vita
•
Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione
dose induce
un aumento del titolo
Efficacia del vaccino anti-parotite
• L’efficacia di una dose è del 60-90%
• La somministrazione di due dosi consente di raggiungere
una riduzione dei casi del 99%
• Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione
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Il vaccino MPR:
gli eventi avversi e le
controindicazioni
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Reazioni avverse al vaccino MPR
Le
reazioni avverse sono conseguenza della
replicazione del virus vivo attenuato
Le persone che hanno già avuto la malattia
non hanno un rischio aumentato di reazioni
avverse a vaccino
La reazione più comune è un interessamento
dei linfonodi del capo, che si risolve in
genere in pochi giorni
Artralgie dopo vaccinazione antirosolia
Frequenza:
0,5% bambini
25% donne in età fertile
Caratteristiche cliniche:
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Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione
Durano 1-3 settimane
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Meningiti asettiche dopo vaccinazione
antiparotite
1/1000-1/20.000 dosi dopo somministrazione ceppo
Urabe 20.000 TCID50
Non sono stati riportati esiti permanenti
Dopo somministrazione di ceppo Urabe 5.000 TCID50
non è stata osservata una maggiore frequenza di
meningiti asettiche
Vaccinazione MPR, morbo
di Crohn e autismo
E’ stata avanzata l’ipotesi che la vaccinazione MPR
fosse associata a malattie infiammatorie croniche
intestinali ed autismo.
Numerosi studi hanno mostrato
correlazione tra questi eventi.
Nel 2003 l’OMS ha effettuato una revisione della
letteratura: gli studi effettuati NON hanno evidenziato
una correlazione con la vaccinazione.
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l’assenza
di
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Vaccino MPR: controindicazioni e
precauzioni
Malattie acute moderate o gravi (febbre >38°C)
Reazioni allergiche gravi a precedenti vaccinazioni o a
componenti del vaccino
Gravidanza
Immunosoppressione
Recente somministrazione di emoderivati
N.B.: il virus vaccinico non si trasmette ai contatti
Reazioni anafilattiche a precedenti dosi di
vaccino MPR o a suoi componenti
La vaccinazione non va eseguita se si verifica:
• una reazione anafilattica a dose precedente
• una reazione anafilattica a costituenti
del
vaccino (neomicina, gelatina)
N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche non
controindicano la somministrazione
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MPR e allergia alla gelatina
La
gelatina è presente come stabilizzante in alcuni
vaccini
Sono
state raramente descritte reazioni allergiche
gravi attribuite a
sensibilizzazione
con
gelatina
(anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi)
MPR e allergia all’uovo
I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti
o cellule embrionali di pollo
Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata
con le proteine dell’uovo
L’allergia all’uovo non è una controindicazione
La vaccinazione MPR è stata eseguita senza
conseguenze
anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo
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Gravidanza
• Come tutti i vaccini vivi attenuati, il vaccino MPR è
controindicato in gravidanza
• La gravidanza va evitata per il mese successivo alla
vaccinazione
• La somministrazione accidentale in gravidanza non è
un’indicazione all’interruzione della gravidanza stessa
• La donna deve però essere informata sul potenziale
rischio per il feto
Infezioni da
steptococchi
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SCARLATTINA
Eziologia: Streptococco -emolitico di gruppo A
(S. Pyogenes) produttore della cd. tossina eritrogenica.
Incubazione: 2-3 giorni.
Fase prodromica:
faringotonsillite (angina) con febbre
elevata, cefalea, dolori addominali,
vomito. La febbre (se non si usa adatta
terapia antibiotica) dura 3-6 giorni. In caso
di adatta terapia antibiotica la febbre
scompare dopo 12-24-36 ore.
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Esantema: maculopapuloso (elementi piccoli 0,5-12 mm, rosso vivo, aspetto vellutato per la tendenza a
confluire senza lasciare zone di cute indenne), inizia
alla radice degli arti e diffonde a tutta la cute in modo
uniforme.
Coesiste enantema: lingua inizialmente bianca
patinosa con margini rossirosso lampone.
Linfoadenomegalia laterocervicale dolente.
Dopo una settimana segue una desquamazione
furfuracea soprattutto alle mani e ai piedi
(attualmente si osserva raramente per la
somministrazione della terapia antibiotica).
SCARLATTINA
Altri segni caratteristici
1)
2)
3)
4)
L’esantema risparmia la regione periorale (maschera di
Filatov)
Segno della mano gialla: spingendo con la mano
sull’addome l’esantema scompare e rimane l’impronta
gialla
Strie di Pastia: strie rubre nella regione flessoria degli arti
(per fragilità vasale)
Dermatografismo bianco: strisciando l’unghia sulla pelle
rimane un segno bianco.
Diagnosi
1) Quadro clinico
2) Tampone faringeo
3) Esame di laboratorio: Ves e TASL, leucocitosi neutrofila
e eosinofilia.
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SCARLATTINA
Complicanze
1)
Precoci di tipo settico:
Otite
Osteomielite
Artrite
Miocardite
Nefrite
2) Tardive:
Malattia reumatica
Glomerulonefrite
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SCARLATTINA
Diagnosi differenziale
Morbillo: che pero’ presenta le mucositi (rinite, congiuntivite,
laringite, bronchite); l’esantema maculo-papuloso nel morbillo
tende a rimanere con elementi staccati senza confluire.
Terapia
- Penicillina o meglio penicilline semisintetiche (amoxicillina
o acido clavulanico) alla dose di 50-100 mg/Kg/die per 10
giorni;
- oppure macrolidi (eritromicina, ecc) alla dose di 30-40
mg/Kg/die per 10 giorni (azitromicina per tre giorni?)
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IV MALATTIA (SCARLATTINETTA)
Non rappresenta altro che una forma lieve di scarlattina.
V MALATTIA: MEGALOERITEMA
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V MALATTIA: MEGALOERITEMA
Eziologia: parvovirus B19 (DNA) individuato nel 1975; si
moltiplica nelle cellule della serie rossa del midollo.
Contagiosità piuttosto bassa (25%)
Periodo di incubazione: 4-17 gg.
Periodo prodromico: cefalea, febbricola o febbre, mialgia.
Esantema: rosso, abbastanza rilevato, inizialmente a farfalla
(aspetto di viso schiaffeggiato), poi diffonde in tutto il corpo con
aspetto a festoni (simile ad una forma allergica). L’esantema puo’
durare anche 1-2-3 settimane.
Complicanze:
- Anemie aplastiche (anemia aplastica temporanea dopo contatto
con B19 nei soggetti con condizione emolitica cronica);
- Forme di artrite (nel 10% dei bambini, piu’ spesso negli adulti)
Terapia: sintomatici (antipiretici)
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Infezioni da
steprococchi E …
Eresipela
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Genere Streptococcus
Tre diversi schemi per caratterizzare il genere
nell’ambito della specie :
•Proprietà sierologiche (antigeni saccaridici per
gruppi antigenici di Lancefield da A a H e da K fino
a V)
•Caratteristiche emolitiche (beta: emolisi completa;
alfa: incompleta; gamma: non emolisi)
•Caratteristiche biochimiche
•Esempio: Streptococco beta emolitico di gruppo A
(S. pyogenes)
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Classificazione
degli streptococchi
Gruppo D: enterococchi
S. pneumoniae e viridanti: manca l’antigene di Lancefield
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Streptococcus beta emolitico di
gruppo A
o Streptococcus pyogenes
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Recentemente sono stati sequenziati gli interi
genomi di diversi ceppi di S.pyogenes con
differenti proprietà sierologiche e di virulenza.
Un carattere distintivo è la presenza di genomi
fagici completi, che costituiscono il 10% del
genoma totale. Sono i fagi i protagonisti del
trasferimento genico orizzontale in
S.pyogenes, e della sua complessiva
evoluzione, col continuo emergere
di nuovi cloni con nuove caratteristiche e
nuovi profili di virulenza.
Streptococcus pyogenes
Cocchi a catenella del
diametro di 0.5-1
micron
colonie dopo 24h
beta-emolisi
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Proteine tipo specifiche
Proteina M di classe I e II: principale proteina tipo specifica
dei ceppi virulenti. L’estremità amminica è responsabile di più
di 80-100 sierotipi
Proteina T (tripsina-resistente): è il secondo marcatore
epidemiologico
Le proteine M sono le proteine che costituiscono le fibrille
Le proteine M di tipo I hanno sequenze omologhe con proteine dell’ospite
(autoimmunita’)
La proteina M promuove l’aggregazione delle cellule batteriche, l’adesione
e lega fattori del complemento
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Altre proteine e componenti di superficie
Proteina F e acidi lipotecoici: legano la fibronectina
Proteine di tipo M: sono codificate da un complesso di circa
20 geni che costituiscono la superfamiglia del gene emm,
geni deputati alla sintesi della proteina M, tipo M ed altre che
si legano alle IgG.
Capsula: di acido ialuronico, simile a quello del tessuto
connettivo
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Fattori di
virulenza degli
streptococchi di
gruppo A
FATTORI DI VIRULENZA
Capsula: di acido ialuronico, simile a quello del
tessuto connettivo, non produce opsonizzazione
Proteina M: lega il fattore H serico che destabilizza
il C3b: Sierotipi M di tipo I sono associati alla febbre
reumatica e glomerulonefrite
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PROTEINE di tipo M
Come la proteina A di stifilococco,
impedisce l’opsonizzazione legando il
frammento Fc delle IgG
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FATTORI DI VIRULENZA-2
Proteina tipo M: lega il frammento Fc delle IgG e
IgA e la macroglobulina alfa 2, un inibitore della
proteasi che inibisce gli enzimi dei fagociti
Proteina F: recettore per la fibronectina. Principale
adesina per le cellule epiteliali della faringe e della
pelle.
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FATTORI DI VIRULENZA-3
ESOTOSSINE PIROGENE STREPTOCOCCICHE
(Spe), dette anche tossine eritrogeniche sono
prodotte da ceppi lisogeni
•La Spe A, B e C sono superantigeni: mediano lo
shock e il collasso che caratterizza alcune malattie
streptococciche
•Sono responsabili dell’eritema della scarlattina
Streptococcus pyogenes
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Esotossine pirogeniche
streptococciche ( Spe) dette
anche tossine eritrogeniche:
Sono 3: SpeA, SpeB, SpeC
Agiscono da superantigeni.
Prodotti da ceppi lisogeni
Permettono il rilascio di grosse
quantità di citochine che
mediano diversi effetti biologici,
tra cui lo shock, insufficienza
d’organo e il collasso.
Sono responsabili
dell’eritema della scarlattina.
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FATTORI DI VIRULENZA-4
Streptolisina S : è l’emolisina ossigeno-stabile, non
immunogena, lisa eritrociti, leucociti e piastrine.
Può stimolare il rilascio di contenuti lisosomiali con
morte del fagocita
Streptolisina O: ossigeno-labile, lisa i leucociti. E’
immunogena ed utilizzata per individuare una
infezione streptococcica
FATTORI DI VIRULENZA-5
Streptochinasi : due forme, lisano i coaguli di
sangue e favoriscono la diffusione nei tessuti infetti
Desossiribonucleasi: 4 tipi di DNAsi che
depolimerizzano il DNA libero presente nel pus. Ciò
riduce la viscosità del materiale dell’ascesso e
facilita la diffusione. Anticorpi contro DNAsi B sono
marcatori di infezione di streptococco di gruppo A
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FATTORI DI VIRULENZA-6
Peptidasi C5a: inattiva il processo infiammatorio
degradando il C5a (media l’infiammazione
reclutando ed attivando i fagociti)
Altri enzimi: ialuronidasi come fattore di diffusione
Fattori di virulenza
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Principali quadri
patologici
sostenuti da
Streptococcus
pyogenes
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Patogenesi e immunità
La virulenza degli streptococchi di gruppo A è
determinata dalla capacità dei batteri di aderire
alla superficie delle cellule epiteliali dell’orofaringe,
invadere i tessuti, evitare opsonizzazione e
fagocitosi e indurre il danno con una varieta’ di
tossine e enzimi.
Patogenesi e immunità
Adesione: più di 10 differenti antigeni batterici mediano l’adesione alla
cellule ospite, tra cui l’acido lipotecoico, la proteina M e la proteina F.
L’adesione iniziale è una interazione debole tra l’acido lipotecoico ed i
siti di legame dell’acido grasso sulla fibronectina e sulle cellule
epiteliali. L’adesione che ne consegue e’ dovuta alle interazioni della
proteina M, della proteina F e di altre adesine con specifici recettori
della cellula ospite.
Invasione: mediata dalla proteina M e proteina F. L’ingresso nella
cellula si pensa sia importante per il mantenimento delle infezioni
persistenti, ad es. faringite streptococcica ricorrente, come pure per
l’invasione nei tessuti profondi
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Patogenesi e immunità
Evitare l’opsonizzazione la fagocitosi : Proteina M ,
inoltre si lega al fattore H del Complemento.
Produzione di una C5a peptidasi: inattiva il C5a e blocca
la chemiotassi dei PMN e macrofagi.
Principali quadri
patologici
sostenuti da
Streptococcus
pyogenes
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Faringo-tonsillite
E’ implicato lo S.pyogenes di
gruppo A
Interessa i bambini di 5-15 anni
Il contagio avviene per via
aerea, goccioline di Flugge.
Periodo d’incubazione di 2-4 gg
Sintomi: gola infiammata,
febbre, malessere,cefalea
Faringe posteriore edematosa
con essudato bianco-giallastro,
sulle tonsille, ugola, palato
molle, linfoadenopatia cervicale.
Faringo-tonsillite o angina streptococcica acuta
Processo infiammatorio del faringe, ipofaringe,
ugola, tonsille.
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Faringo-tonsillite o angina streptococcica acuta.
Nella farigite streptococcica si può osservare edema
accompagnato da petecchie del palato molle e
dell’ugola
Faringo-tonsillite o angina streptococcica acuta
•Senza trattamento la faringite risolve in 3 o 4 giorni
•Ma può essere seguita dalla malattia reumatica in
quei casi in cui la faringite sia provocata da ceppi
reumatogeni
•Diagnosi tempestiva: tampone faringeo, isolamento
e caratterizzazione (beta emolisi, resistenza
bacitracina, prove sierologiche per individuare il
ceppo: gruppo A)
•Antibiogramma obbligatorio
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Faringo-tonsillite o angina streptococcica acuta
Da faringite può scatenarsi il caratteristico
esantema “scarlattina” (eruzione cutanea con
macchie o vescicole di un rosso intenso che
caratterizza anche altre esantematiche come
morbillo, rosolia, varicella o anche vaiolo)
Complicazione della faringite
Sono responsabili i ceppi
produttori di tossina
eritrogenica.
E’ codificata da un fago
lisogeno.
Periodo d’incubazione di 1-2gg
Rash eritematoso, dolore al
torace, addome, diffusione del
rash all’estremità
Pallore circumorale attorno alla
bocca, mani, piedi.
Lingua a fragola ( piccole
emorragie ricoperte da
essudato).
Il rash scompare dopo 5-7gg ed
è seguito da desquamazione.
Rari ascessi peritonsillari
Complicazioni rare interessano
il cervello, cuore, ossa ed
articolazioni.
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Scarlattina
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Scarlattina
La scarlattina inizia alle estremità per poi propagarsi
al tronco. L’area intorno alla bocca viene
generalmente risparmiata (pallore circolare) così
come il palmo della mano e la pianta dei piedi
•Spesso accompagnata da caratteristico enantema
(eruzione che compare sulle mucose e che
corrisponde all’esantema della cute) “lingua a
fragola” (patina bianco-giallastra che copre la lingua
che più tardi si spella e rivela una superficie rossa e
scorticata)
Scarlattina-2
•E’ legata a ceppi beta emolitici di gruppo A
produttori di tossine pirogeniche (ceppo infettante è
lisogenizzato con un fago temperato)
•L’eruzione cutanea scompare in 5-7 giorni ed è
seguita da desquamazione
•In rari casi ascessi delle aree peritonsillari e
retrofaringee
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Evoluzione di segni e sintomi della
scarlattina
IMPETIGO (impetigene) O PIODERMITE (da pyo:
purulenta e derma:pelle)
•Infezione con vescicola come lesione iniziale che
va incontro a pustole (vescicole piene di pus)
•In seguito a rottura di pustole si ha fuoriuscita di un
essudato sieroso che essicandosi da luogo ad una
crosta giallastra
•PUS: essudato di una infiammazione purulenta. E’
formato da siero, leucociti più o meno degenerati e
da detriti cellulari
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IMPETIGO O PIODERMITE-2
•L’essudato e la crosta contengono numerosi
streptococchi che possono infettare zone contigue
di cute
•E’ tipica la diffusione secondaria dell’infezione
causata dal grattarsi. Spesso sovrapposizione di
infezioni da S. aureus
•L’infezione può propagarsi per uso promiscuo di
indumenti o asciugamani
•Non è associata a comparsa di febbre reumatica (i
ceppi che producono infezioni della pelle non danno
generalmente faringiti)
ERISIPELA (erytros: rosso; pella: pelle)
•Infezione acuta della pelle che si diffonde
rapidamente sul volto e sugli arti inferiori
•Edema della cute (tipicamente sollevata), eritema
marcato, dolori e segni sistemici di infezione quali
febbre e linfoadenopatia
•Infezione intradermica, batteri non presenti sulla
superficie cutanea
•Negli anziani è un quadro grave da trattare
immediatamente
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Stadio acuto di erisipela della gamba
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CELLULITE
•Infiammazione acuta del tessuto connettivo
sottocutaneo caratterizzata da dolore localizzato,
eritema, edema. L’area eritematosa è di un colore
rosa pallido rispetto a quella che si osserva
nell’erisipela
•Si scatena in seguito a lesioni cutanee o da focolai
vicini (come nel caso di foruncolo o follicolite)
FASCITE NECROTIZZANTE
•Causate da alcuni stipiti di S. pyogenes di gruppo A
produttori di tossine pirogeniche
•Infezione profonda nel tessuto sottocutaneo è
caratterizzata da una distruzione estensiva del
muscolo e del grasso che si diffonde lungo i piani
fasciali
•Lo streptococco (chiamato anche batterio
mangiacarne) penetra nei tessuti da piccoli tagli,
traumi, scottature, lesioni chirurgiche
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FASCITI NECROTIZZANTI-2
•Inizialmente c’è segno di cellulite, poi bolle,
gangrena (necrosi di tessuti: le infezione generano
una occlusione arteriosa)
•Rapida progressione fino a morte che interviene
nel quadro di uno shock tossico in seguito a
massiccia necrosi delle fasce muscolari
OSTEOMIELITE ACUTA
•Infezione ossea generalmente ematogena
•Nei neonati (<1 mese): streptococchi di gruppo B
•Negli adulti: S. Pyogenes dopo infezioni, traumi o
interventi chirurgici
•Nei pazienti diabetici: gruppo D (enterocochhi)
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Sindrome streptococcica da shock tossico
•Infezioni caratterizzate da tossicità multisistemica
•Inizialmente infiammazione dei tessuti molli con
febbre, brividi, malessere, nausea, vomito
•La malattia progredisce verso lo shock e il collasso
degli organi (reni, polmoni, fegato, cuore)
Sindrome streptococcica da shock tossico
•Se lo shock si instaura generando MOFS (Multiple
Organs Failure Syndrome, Sindrome da Insufficienza
Multipla di Organi) la mortalità può raggiungere anche
il 70% dei pazienti colpiti
•Infezione simile a quella della Sindrome da shock
stafilococcica
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Malattie streptococciche non-suppurative
Febbre
reumatica o Reumatismo
articolare acuto
Alterazioni infiammatorie
• Cuore (danno cronico e progressivo
delle valvole cardiache)
• articolazioni
• tessuti sottocutanei
Febbre reumatica
•E’ una malattia autoimmune evocata
dall’infezione streptococcica dove alcuni epitopi
della proteina M del batterio sono comuni con
proteine del tessuto cardiaco (miosina, fosforilasi
ed altre) e nei confronti del quale si scatena una
risposta immunitaria anticorpale e cellulo-mediata
(lesioni dei tessuti valvolari) indotta dal batterio
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Febbre reumatica-2
•La febbre reumatica è associata a faringite, ma
non a infezioni cutanee. Spesso un’infezione
asintomatica o lieve
•E’ comune in età scolastica.
Febbre reumatica-3
•5 manifestazioni principali:
•eritema marginato
•noduli sottocutanei
•còrea (sindrome nervosa con movimenti
involontari)
•poliartrite
•cardite
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Febbre reumatica-4
•La malattia insorge dopo 3-4 settimane
dall’infezione acuta. Spesso ricorrente se non si
effettua terapia antibiotica
•La ricerca di anticorpi contro la streptolisina O è
utile per la diagnosi di infezioni recenti soprattutto
nel sospetto di malattia reumatica
Post-infectious diagnosis
(sierologia)
antibodies
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to streptolysin O
important if delayed clinical
sequelae occur
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TAS: titolo antistreptolisinico
Malattie streptococciche non-suppurative
Glomerulonefrite
acuta:
Infiammazione acuta dei glomeruli renali
con edema, ipertensione, ematuria
(sangue nelle urine), iperazotemia
(sostanze azotate nel sangue)
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Glomerulonefrite
acuta:
Da pregressa infezione streptococcica
acuta (generalmente cutanea)
Abnorme
risposta anticorpale contro
antigeni dello streptococco (esoenzimi,
tossine, acidi tecoici)
Complessi
antigene-anticorpo che si
depositano a livello del filtro renale
Processo
Distruzione
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infiammatorio
del parenchima renale
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Glomerulonefrite
acuta-2:
Ipotesi autoimmunitaria per la presenza
di omologie antigeniche fra la
membrana basale del glomerulo
renale e strutture della parete
cellulare batterica
Caratteristiche
epidemiologiche della
glomerulonefrite acuta
streptococcica
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Malattie streptococcihe non-suppurative
Eritema
nodoso (noduli eritematosi a
livello degli arti inferiori):
Deposizione di complessi antigene-anticorpo a
livello dei capillari del derma e del sottocutaneo
Processi infiammatori localizzati con vasculite
(infiammazione di un vaso sanguigno o linfatico)
Streptococcus di gruppo B
Meningite neonatale purulenta
Sindrome polmonare acuta
Setticemia
TRASMISSIONE:
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componente della flora vaginale: si contrae
durante il parto a causa del canale infetto
S. agalactiae, beta emolitici, antigeni capsulari
polisaccaridici capsulari simili al pneumococco
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Streptococcus di gruppo B
Malattia
neonatale ad esordio precoce
Acquisita
nell’utero o alla nascita, si
sviluppa nella prima settimana di vita
E’
caratterizzata da batteremia, polmonite
o meningite
Mortalità
minore del 5%, ma il 15-30% dei
neonati ha sequele neurologiche (sordità,
cecità, ritardi mentali)
Streptococcus di gruppo B
Malattia
neonatale ad esordio tardivo
In
neonati di alcuni mesi acquisita da
fonte esogena (ad es., madre o altro
neonato)
Batteremia
con meningite.
Infezioni
del tratto urinario in donne
gravide o puerpere
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Reazione CAMP per streptococchi di gruppo B
•FATTORE CAMP: gli
streptococchi di gruppo B
producono una proteina
diffusibile e stabile al calore
che potenzia la beta-emolisi
di S. aureus.
•Sono beta emolitici
S. pneumoniae
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Colorazione di Gram di S.
pneumoniae
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Cocco gram+, capsulato,
catalasi negativo
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Fattori di virulenza dello Streptococcus pneumoniae
SOSTANZA C
•Fa parte della parete cellulare (è una colina che
contiene acido tecoico)
•Reagisce selettivamente con la proteina C-reattiva
(CRP) dell’ospite (una globulina non anticorpale: la
beta globulina)
•La CRP è presente in elevate concentrazioni in
pazienti affetti da malattie infiammatorie acute
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BRONCHITE
•Infiammazione della mucosa bronchiale
•Si presenta con tosse con o senza secrezione
•È preceduta da una infezione acuta delle vie aeree
superiori
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POLMONITE ACUTA
•Infezione infiammatoria del parenchima polmonare
•I batteri si moltiplicano negli spazi alveolari
•Crescono rapidamente nel liquido edematoso ricco di
nutrienti
•Sintomo precoce è tosse produttiva (per danni
all’epitelio bronchiale) con formazione dell’escreato con
materiale purulento ricco di leucociti polimorfonucleati
•In alcuni casi escreato con strie ematiche di color
ruggine e dolore al torace (pleurite)
POLMONITE ACUTA-2
•Il riempimento degli alveoli con liquido essudatizio e
cellule infiammatorie si apprezza all’auscultazione
(scomparsa del murmure vescicolare)
•La consolidazione dell’essudato provoca ottusità alla
percussione
•MURMURE: caratteristico fruscio nel torace sano
sia nella respirazione superficiale che profonda
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POLMONITE ACUTA-2
•Il quadri più comune è la broncopolmonite (infiltrati
densi dovuti a foci multipli di infezione che
circondano i bronchioli)
•Questo quadro può progredire ad interessare un
intero lobo polmonare (polmonite lobare franca)
POLMONITE ACUTA-3
•La polmonite si verifica quando batteri presenti nel
cavo orale vengono aspirati
•E’ spesso associata e scatenata da una precedente
malattia respiratoria virale come influenza, morbillo
•O scatenata da condizione che interferiscono con
l’eliminazione dei batteri come malattie polmonari
croniche, alcolismo, diabete mellito etc.
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Sinusite ed otite media
•E’ causa di comuni infezioni acute dei seni
paranasali e dell’orecchio
•Dopo infezione del tratto respiratorio
MENINGITE
•Neonati e adulti immunodepressi
•Dopo batteremia, infezioni all’orecchio o dei seni
nasali
•Generalmente pediatrica
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Principali patologie da pneumococco
DIAGNOSTICA
•Colorazione gram: classico diplococco gram positivo (anche per
immunofluorescenza)
•Catalasi negativo
•Ricerca antigeni capsulari
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Colorazione di Gram di S. pneumoniae
Identification
Not optochin sensitive
optochin sensitive =
pneumococco
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DIAGNOSTICA
•Solubilità alla bile
•Ceppi di S. pneumoniae vengono rapidamente
lisati quando le autolisine batteriche sono attivate
dopo esposizione alla bile
Therapy
•
S. pneumoniae
–
–
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most strains susceptible to
penicillin
resistance is common
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Streptococchi viridanti
Diverse specie, alfa emolisi e non emolitici
Sono presenti nell’orofaringe, gastroenterico e
genitourinario
carie dentali
Principalmente S. mutans
endocarditis
tooth extraction
Group D streptococcus
Growth on bile esculin agar
black precipitate
6.5% saline
grow
enterococci
no growth
non-enterococci
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Diagnostica microbiologica
• emolisi + una caratteristica biochimica
•è sufficiente per una identificazione
presuntiva
Reazioni
emolitiche,
biochimiche e
colturali degli
streptococchi più
comuni
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Identificazione
presuntiva di
streptococchi
Colorazioni di Gram
di streptococchi di
gruppo A
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Beta emolisi
(freccia) e
sensibilità alla
bacitracina
Streptococchi
Streptococchi -emolitici: alone ristretto di emolisi incompleta, con
colorazione verdastra (trasformazione metabolica
dell’emoglobina)
Streptococchi -emolitici: alone evidente di emolisi completa
Streptococchi -emolitici: nessuno alone di emolisi
http://www.lf3.cuni.cz/ustavy/mikrobiologie/rep/stpy.h
tm
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Streptococcus pyogenes emolitico
1.
2.
3.
4.
Manifestazioni infiammatorie acute
Angina streptococcica e Scarlattina
Infezioni cutanee
Sindrome da shock tossico
Infezioni post-partum
1.
2.
3.
Sequele non suppurative (poche settimane dopo l’episodio acuto)
Glomerulonefrite post-streptococcica (ceppi M)
Febbre reumatica acuta
Eritema nodoso
Angina streptococcica e scarlattina
Rinofaringite con tonsillite, febbre elevata e adenopatia satellitare.
L’angina strepotococcica, nei casi in cui lo stipite infettante sia in grado di
produrre tossina eritrogenica, si accompagna ad un caratteristico esantema e
prende il nome di scarlattina.
Complicanze localizzate: ascesso peritonsillare.
Complicanze a distanza: otite media, mastoidite, polmonite meningite,
endocardite acuta ulcerativa.
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Infezioni cutanee e sindrome da
shock tossico
Impetigene, erisipela, piodermiti
Le infezioni cutanee da stipiti
produttori di tossina eritrogenica
possono provocare, in soggetti con
elementi predisponenti, una sindrome
da shock tossico, clinicamente non
distinguibile da quella provocata da
Staphilococcus aureus, estese lesioni
infiammatorie e necrotiche dei tessuti
sottocutanei (fascite necrotizzante)
Streptococcus pyogenes b emolitico: strutture
superficiali
La cellula batterica presenta una capsula (acido ialuronico) ben
evidente, dotata di potere antifagociario, ma non di potere antigene
e le fibrille, formate dalla proteina M, la quale complessata con acidi
lipoteoici, si proiettano all’esterno.
Fibrille (adesione alle mucose)
Proteina M (azione antifagocitaria,
fattore di virulenza)
Acido lipotecoico
La presenza della capsula è correlata al potere patogeno: presente nel 3%
degli Streptococchi isolati da faringiti, nel 21% dagli streptococchi isolati da
infezioni gravi e nel 42% degli stipiti isolati da pazienti con febbre
reumatica
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Streptococcus pyogenes emolitico: caratteri
antigeni
Proteina M: fattore di virulenza: in grado di promuovere
l’accumulo dei batteri nel sito di infezione (fenomeno di
co-aggregazione di cellule batteriche.
Classe I: possiedono sequenze ripetute con analogie di
sequenza aminoacidica con numerose proteine fibrillari
umane (febbre reumatica). Base teorica della presenza di
(auto)anticorpi cross reattivi con tessuti dell’ospite nelle
sequele autoimmuni.
Classe II: produzione di O.P. (opacity factor):
lipoproteasi.
I
V
K
Proteina F: (adesina): adesione alle cellule epiteliali
(interazione con la fibronectina presente nello spazio
intra-cellulare).
Angina streptococcica: meccanismo dell’azione
patogena: forme piogeniche acute
Azione antifagocitaria, proteina M e proteina F, esotossine, esoenzimi, tossine
pirogene
ESOTOSSINE:
Streptolisina O (ossigeno labile) viene prodotta in vivo, la sua produzione si
evidenzia in vitro in piastre di agar sangue ( emolisi). Azione sulla membrana
cellulare [(formazione di pori con conseguente apoptosi. Potere immunogeno.
Azione sui cheratinociti (risposta infiammatoria localizzata della cute)]
Streptolisina S (ossigeno stabile): scarso o assente potere antigene. Citotossica
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Angina streptococcica: meccanismo dell’azione
patogena: forme piogeniche acute
Azione antifagocitaria, proteina M, proteina F, esotossine, esoenzimi,
tossine pirogene.
ESOENZIMI.
Streptochinasi in grado di catalizzare la trasformazione del
plasminogeno in plasmina.
Ialuronidasi: permette la diffusione del batterio nei tessuti
circostanti.
C5a-peptidasi distrugge il C5a del complemento eliminando,
quindi, l’azione di fattore chemiotattico positivo.
Nadasi: danneggia i leucociti che hanno fagocitato il batterio.
Dnasi: depolimerizza gli accumuli viscosi di DNA che si formano
nelle lesioni ascessuali, favorendo la diffusione del batterio.
Neuroaminidasi: depolimerizza le secrezioni mucose presenti nelle
I vie aeree respiratorie favorendo la colonizzazione degli epiteli.
Angina streptococcica: meccanismo dell’azione
patogena: forme piogeniche acute
Azione antifagocitaria, Proteina M, Proteina F, esotossine, esoenzimi,
tossine pirogene
TOSSINE PIROGENE o SPE
Superantigene streptococcico: presente solo in alcune varianti di
Streptococco (responsabile di shock tossico).
SPE-A (tossina eritrogenica) potente azione pirogena e responsabile
dell’eritema caratteristico e SPE-C: responsabili della scarlattina
in grado di indurre, nei soggetti predisposti un incremento della
risposta di ipersensibilità di tipo ritardato a vari prodotti
streptococcici ai quali l’organismo si era sensibilizzato (la
scarlattina non è mai la conseguenza della prima infezione).
SPE-B: è in grado di attaccare la fibronectina e la vitronectina e il
precursore della IL-1 (potenziamento del processo
infiammatorio e genesi dello shock).
SPE-F: azione lesiva sugli endoteli polmonari (insufficienza
respiratoria acuta)
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Angina streptococcica: meccanismo dell’azione
patogena: sequele non suppurative
1.
Glomerulonefrite post-streptococcica: conseguente alla
formazione di una notevole quantità di complessi antigeneanticorpo solubili, che si depositano a livello del filtro renale
con richiamo e attivazione del complemento (processo
infiammatorio localizzato)
2.
Febbre reumatica acuta: estese lesioni dei tessuti o delle
articolazioni: localizzazione di auto anticorpi in tessuti
connettivali o articolari
3.
Malattia cardiaca reumatica: lesioni dei tessuti connettivali e/o
muscolari con probabile componente autoimmune
4.
Eritema nodoso: deposito di immunocomplessi a livello dei
capillari cutanei 8prcesso infiammatorio localizzato)
Diagnosi di infezione
Materiale patologico: essudato faringeo o prelievi di zone cutanee
infette
Isolamento: agar sangue
Identificazione: sensibilità alla bacitracina
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Reazioni sierologiche: Ricerca di anticorpi prodotti nei confronti
della streptolisina O = titolo antistreptolisinico (evidenziabile dopo 23 settimane dall’avvenuta infezione e positivo per un lungo periodo di
tempo: utilizzabile nella diagnosi delle sequele non suppurative malattia reumatica, glomeronefrite)
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Streptococcus pneumoniae
Gram +, generalmente appaiati a due a due in corte catenelle, di
forma lanceolata. Capsulati, immobili asporigeni, a-emolitici in
presenza di O2 , b-emolitici in assenza di O2
E’ un ospite frequente delle prime vie respiratorie (30-70% dei
soggetti umani sono portatori faringei del batterio)
http://textbookofbacteriology.net/S.pneumoniae.
html
Streptococcus pneumoniae
Portatore prime vie respiratorie
seni e orecchio medio
concause predisponenti
mastoiditi e meningiti
Vie respiratorie profonde
polmonite (lesioni polmonari)
linfonodi mediastinici
circolazione generale e localizzazione dell’infezione
(pericardio, miocardio, peritoneo, meningi)
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Meccanismo dell’azione patogena
Capsula: potere antifagocitario
La sopravvivenza del pneumococco alla superficie delle mucose è favorito
dalla produzione di una IgA-1 proteasi in grado di distruggere gli anticorpi
secretori IgA di classe 1.
Pneumolisina citolisine tiol-dipendenti
Neuroaminidasi attacco delle glicoproteine e glicolipidi della membrana
cellulare
Jaluronidasi : diffusione dell’infezione nei tessuti.
Autolisina potenzia l’azione tossica, in quanto la lisi della parete cellulare
libera frammenti di peptidoglicano e acidi tecoici, dotati a loro volta di
potere tossico.
Streptococcus pneumoniae
Negli Usa le infezioni da Streptococcus pneumoniae causano ogni anno:
•100.000- 135.000 ospedalizzazioni per polmonite
•6 milioni di casi di otite media
•più di 60.000 casi di malattia invasiva, tra cui 3.300 casi di meningite.
L'incidenza di mortalità tra i pazienti adulti, ospedalizzati, con malattia
invasiva , è del 14%.
Sequele neurologiche e/o danni nell'apprendimento possono presentarsi nei
pazienti con meningite, mentre i soggetti che manifestano otite media possono
andare incontro a danni all'udito.
I soggetti a più alto rischio di infezione da Streptococcus pneumoniae sono gli
anziani ed i bambini al di sotto dei 2 anni.
Gli anziani possono trarre vantaggio vaccinandosi con il vaccino
polisaccaridico
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Diagnosi di infezione
Materiale patologico: espettorato di origine profonda, materiale purulento o
liquor
Semina in agar sangue (i globuli rossi sono fonte di catalasi -non posseduta
dagli streptococchi)
Agglutinazione con sieri polivalenti
Test dell’optochina
Streptococcus pneumoniae
Esistono 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae;
il vaccino polisaccaridico 23-valente comprende l'88% dei sierotipi di
pneumococco, mentre il vaccino 7-valente comprende l'80% dei sierotipi
responsabili dell' infezione nei bambini al di sotto dei 5 anni.
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Streptococcus mutans e il cavo orale
Popolazione microbica del cavo orale: batteri potenzialmente patogeni,
causa di fenomeni morbosi, se riescono ad accedere a tessuti profondi
(ascessi dell’osso alveolare) o al circolo ematico (ascessi del polmone,
dell’encefalo) attraverso traumi o ferite chirurgiche
Streptococchi viridanti: possono essere introdotti in circolo in seguito ad
avulsioni dentali o al trattamento di lesioni del parodonto
Tessuti profondi
Circolo ematico
Streptococcus mutans e il cavo orale
La carie dentale: processo di demineralizzazione dello smalto dentale e
successiva alterazione della dentina con la colonizzazione batterica fino alla
polpa dentale
Il punto di partenza del processo è rappresentato dalla placca dentale
(formata da batteri, materiali organici salivari e prodotti batterici
extracellulari, che insieme costituiscono un complesso biofilm, saldamente
adeso alla superficie dello smalto)
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La specie batterica predominante è rappresentata da Streptococcus mutans
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Streptococcus mutans e/o Streptococcus sanguis
produzione acido lattico
abbassamento del pH,
solubilizzazione dei cristalli di idrossiapatite
formazione di una breccia nello smalto
II invasione di altri batteri
Lesione della dentina
Infiammazione della polpa dentaria
Compromissione delle radici nervose
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