CHECK LIST 15A
NOME E COGNOME PZ:
SOCCORRITORE:
Scala NIHSS-5 modificata (CHUV)
(0 – 16 pti)
CRITERI DI INCLUSIONE ICTUS
IPERACUTO
(PRESENTE ALMENO UN CRITERIO SU QUATTRO)
OCULOMOTRICITÀ:
Normale
Può passare la linea mediana
Deviazione forzata oculare
CAMPO VISIVO:
Normale
Quadranopsia o negligenza
Emianopsia
Cecità bilaterale
MOTRICITÀ MS PARETICO:
Stabile
Non tocca letto prima di 10”
Sforzo contro la gravità
Movimenti solo in superficie
Assenza di movimenti
MOTRICITÀ MI PARETICO:
Stabile
Non tocca letto prima di 5”
Sforzo contro la gravità
Movimenti solo in superficie
Assenza di movimenti
AFASIA / DISARTRIA:
Parole normali
Afas./dis. moderata/comprensibile
Afas./dis. severa/incomprensibile
Mutismo
TOTALE
Paresi facciale
SCALA MRANKIN MODIFICATA
MEDICO/SPECIALISTA:
SERVIZIO:
DATA E ORA COMPILAZIONE:
CRITERI DI SELEZIONE AMD 15A
CRITERIO 1 (<12H O WAKE UP):
Orario esordio sintomi.:
CRITERIO 2:
Cincinnati Pre-H Stroke Scale
(Crociare se anormale)
Alterazione mimica facciale
Alterazione forza arti sup.
Disturbo del linguaggio
Disturbo visivo
CRITERIO 3:
Scala mRankin modificata
(minore di 3 pti)
(severa ed evidente)
Paresi arto sup. o inf.
Disturbo della parola
Disturbo della vista / campo
visivo
FIRMA RESPONSABILE COMPILAZIONE
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
1. Assenza di sintomi
2. Sintomi senza alcun handicap
3. Minimo handicap ma completamente indipendente
nelle attività quotidiane
4. Handicap moderato (non completamente
indipendente) ma può camminare da solo
5. Handicap importante, aiuto x igiene e camminare
6. Handicap severo con nursing continuo
7. Decesso
